硬膜外腔深度的测量使用现有的CT扫描与阻力损失在胸硬膜外导管放置深度

文摘

背景。胸硬膜外导管为主要提供最优质的术后疼痛缓解腹部和胸腔外科手术,但是位置是最具挑战性的程序之一的麻醉师。大多数患者表现为一个过程,将受益于胸硬膜外导管已经高分辨率成像可能有用的协助导管的位置。方法。这项回顾性研究使用的数据来自168个病人检查协会和预测能力的epidural-skin距离(ESD)计算机断层扫描(CT)来确定阻力损失获得深度在硬膜外放置。此外,麻醉医师的能力来衡量这个距离与放射科医生,专门从事脊柱成像。结果。CT测量之间有一个强大的协会和阻力损失深度();病态肥胖的存在()改变这种关系()。麻醉医师的能力,使CT测量是类似于黄金标准放射学家(所有人)。结论。整体而言,本研究支持最近的检查CT扫描有助于胸硬膜外导管的位置。利用这些扫描可能会导致更快的硬膜外配售,减少意外硬脑膜穿刺,和更好的硬膜外阻滞。

1。介绍

局部麻醉剂和阿片类药物由胸硬膜外导管为主要提供最优质的术后疼痛缓解腹部和胸腔外科手术1]。的过程将导管放入胸椎之间的硬膜外腔可以挑战由于胸脊柱解剖学和狭窄的椎间空间的变化。随之而来的风险之一是过度深位置的针与硬脑膜穿刺头痛和潜在的并发症很少,针引起的脊髓损伤,使胸比腰椎硬膜外硬膜外放置一个高风险的过程。

麻醉医师越来越多地使用超声波成像引导针的位置进身体为目的的医疗程序。骨脊柱基本上排除了使用床边超声陡峭的角度轴索的过程由于缺乏超声波传播的骨头。这些挑战中放大轴索的过程是最困难的病人与病态肥胖或脊柱畸形(那些)。虽然大多数麻醉师已经大致在什么深度他们应该期待遇到硬膜外腔,可以有一个广泛的个体间差异(2]。硬膜外腔的深度从皮肤都受到病人因素包括体重指数(3)和程序性因素如针角需要输入后的元素之间的硬膜外腔椎骨(4]。对于任何个别患者是很有帮助的知道具体深度前硬膜外腔硬膜外针位置。

与计算机断层扫描(CT)的利用率的增加不仅诊断而且术前规划,大多数病人接受硬膜外导管放置大胸和腹部手术后疼痛控制将最近的腹部和胸腔成像可用于评估术前。

本研究的目的是比较由麻醉医师从CT成像测量的深度阻力损失记录在硬膜外放置。本研究的次要目标是比较麻醉医师的能力来衡量这个距离在放射科医生的CT扫描。

2。材料和方法

2.1。病人的选择

当地IRB批准后,我们进行了一项回顾性队列研究使用电子医疗记录来确定符合条件的患者。个别病人记录评估文档位置的胸硬膜外导管之间的2011年3月和8月,华盛顿大学医疗中心。患者被排除在外,如果没有相应的脊髓水平的CT扫描前6个月或在住院后硬膜外导管放置。如果病人有不止一个适当的成像研究,最近的扫描,使用硬膜外放置日期。鉴于高比例的胸放在靠近中央的硬膜外注射方法,我们排除了胸放在一个硬膜外注射中线从这种分析方法。我们最初检测295份病历,包括168条记录在我们的研究中(图1)。

2.2。测量成像距离

所有图片都是使用制度在线pac(查看企业网络中心性;通用电气医疗集团,沃基肖,WI)工具与测量程序内。识别的图像优化后的视图的上部椎状空间访问时将硬膜外导管(例如,T7椎T7-T8硬膜外导管放置),一条是中线之间的皮肤和最后椎管(图的一部分2)。这个epidural-skin距离(ESD)测量了轴面(图2),从自动生成的值记录pac软件当画连接线。测量所有168年由该研究的第一作者是硬膜外注射用于分析。

2.3。评估麻醉医师的辐射能力

为了确保麻醉师能够可靠地测量距离皮肤硬膜外腔,成像测量由三个不同的麻醉医师(纳撒尼尔·h·格林,克里斯托弗·d·肯特和本杰明·g·科布)比较与放射科医生专攻成像的脊柱(Ken f . Linnau)。随机抽取50个病人的168名研究中被选为审查所有作者。每个作者独立epidural-skin距离的测量。协议之间的测量由麻醉医师和金本位放射科医师评估通过计算确切的和谐,和谐在5和10 mm,根均方误差(RMSE),和组内相关系数(ICC)为每一个麻醉师。

2.4。临床预测规则

基于简单的三角原则,我们假设委托人应是线性相关的路径在放置一个硬膜外针在一个靠近中央的方法。理论上可以估计所需的线性变换方法的使用角度轴面和矢状面(图2)。因此,用普通最小二乘法拟合的线性回归模型似乎最好近似真实的ESD和阻力损失之间的关系(卤)深度。最适合线将产生一个方程斜率和截距。鉴于三角原理证明我们的CT测量应该是直接失去抵抗深度成正比,有可能某种程度的组织压缩这将使我们预测先天的将会有一个积极的拦截价值占这个事实。很可能组织压缩病态肥胖患者会更高,更大比例的CT测量是可压缩的脂肪组织。因为我们的一些患者病态肥胖(体重指数> 35),我们在我们的模型中包括一个变量,反映了病态肥胖的存在。多变量线性回归假设稳健标准误差是使用卤深度作为因变量,ESD和病态肥胖的存在作为一个独立变量来测试协会。我们推测这CT测量会最有用的识别异常浅和异常患者硬膜外空间深处,接收机操作曲线(ROC)生成的两种结果,卤深度小于或等于4厘米,卤深度大于或等于8厘米。所有统计分析都使用占据中间冷却的12 (StataCorp;大学城,TX)。

3所示。结果

3.1。病人的特点

总共有166名患者(表分析1)。他们平均年龄57岁,从20到90岁不等。广泛的平均BMI是28日,代表了从15.5到53.9。大约13%的样本的BMI大于35。人口的51%男性和部分胸脊柱是代表是最常见的硬膜外注射放在T8-T9空隙(28%)。

3.2。评估麻醉医师的辐射能力

之间有显著的协议所有三个麻醉医师和放射科医生的测量结果与预期的差异就是明证缺乏协议的测量是相同的(表2)。此外,根均方误差一直低,最大误差为3.7,大约8%的平均测量47毫米。所有麻醉医师的测量也表现出了非常高的组内相关(> 0.9)与放射科医生的测量(金标准)。

3.3。临床预测规则

似乎有一个线性关系失去抵抗深度和epidural-skin距离(图3)。这种关系似乎略有不同的肥胖。线性回归表明一个强大的防静电和卤正中旁的硬模之间的关系。肥胖也显著相关的阻力损失深度调整后的CT测量。模型中的截距明显高于零(表3)。曲线下的面积(AUC)中华民国使用ESD预测生成卤大于或等于8厘米0.7876的AUC中华民国使用ESD预测生成卤小于或等于4厘米为0.8009(图4)。

4所示。讨论

我们发现一个强大的距离之间的关系皮肤的硬膜外腔测量CT成像和阻力损失的临床记录深度。线性模型为病态肥胖患者似乎是不同的。防静电测量识别很深,似乎表现得相对好阻力损失深处,可能要求使用非标准爵针,和深度很浅,可能提醒临床医生防止无意硬脑膜穿刺。麻醉医师的这段距离的测量非常类似于放射科医生的测量,指示麻醉医师可能不需要的帮助放射科医生测量皮肤和硬膜外腔之间的距离。

我们的分析的一个限制是它在本质上是回顾性的。没有办法验证每个从业者失去抵抗深度报道作为真正的阻力损失。在我们的经验中,临床医生可能并不总是完全准确值报告,作为文档位置的硬膜外可以有点时间从程序中删除。同时,我们的分析依赖于准确的识别的脊椎中间硬膜外导管。它已被证明5,6),临床医生通常有一个或两个空隙远离目标空间。相对CT ESD和卤深度测量的精度也不同。我们使用的放射软件给我们精确到毫米,而最好的电阻测量的精度通常公布在亏损程度降至0.5厘米。当把胸硬膜外,也有可能为临床医生开始在一个空隙,遍历一个或两个空隙如果使用一个陡峭的角度从而获得更深卤比更垂直的方法产生的。我们还不能确认假定的硬膜外导管在真正的硬膜外腔。168年“麻痹的检查,有超过20个不同的麻醉医师进行导管的位置。基于我们与这些麻醉医师临床经验,有几个不同的技术使用,可能导致不同角度的方法这是最可能的解释为什么还有这样的卤深度的变化对于一个给定的CT测量距离。

尽管有这些限制,这项研究显示了可用的潜在影响,仔细审查CT扫描可以提供。我们的研究结果与其他两个协议发表研究发现好的相关性CT扫描测量阻力损失深度(4,7]。信息来源于这些先前的研究比较有限的临床效用。这两项研究检查只有一个或两个空隙而硬模可以放置在几乎任何胸手术切口的位置所需的水平。在这两个以前的研究中,测量是如何制定的描述不够具体指示麻醉师如何复制和使用测量信息从CT扫描。本研究有助于支持检查CT扫描可以适用在不同空隙存在胸脊柱。此外,测量可以很容易地由麻醉师没有放射科医生的帮助。麻醉医师在这项研究中没有额外的正规训练以外的放射学是学到了什么在医学院麻醉学住院医师。

这项研究还增加了效益在解释肥胖病人的CT测量不同。散点图可以看出,最适合线,尽管病态肥胖患者往往有更深层次的卤深度和高防静电测量,关系是不同的。可以推断在线性回归模型中,系数为负表明浅卤深度比正常体重患者类似的CT测量。这是有道理的科学,正如预期的那样组织以病态肥胖患者更可压缩和调整需要。压缩的CT图像的真实程度也取决于空隙是CTs采取仰卧位和驼背脊椎的规定微分压力组织后脊椎可能导致微分压缩。

鉴于大量的病人检查在这项研究中,结果确实可概括的,尽管相对缺乏精确的模型。先天的,我们预测一个纯粹基于线性变换一个角度在30°的矢状面和一个角度的轴面15°估计比率为1.2。这条线可以绘制散点图和近似的一些数据,但是我们的普通最小二乘回归表明,这不是最适合的模型。真正的模型描述了CT ESD和卤深度之间的关系可能有拦截占组织压缩和系数是基于角度的方法,但我们不能预计,168年的一项研究在不同病人硬膜外注射相同角度的方法使系数总系数计算了不同角度的“平均”用于硬膜外。

的价值的距离开始一个过程之前硬膜外腔可能特别有用。例如,如果预测深度成像从未低于实际损失的阻力深度然后用虚假的阻力损失过于试探性的硬膜外安置在较浅的深度可以避免。仔细观察散点图几乎似乎揭示这种关系在这两个群体,虽然这个群体是不同的。在我们的示例中,8%的患者观察到的阻力损失的8厘米或更大的表明一个更长的标准针可能是有用的。在另一端的频谱,或许更重要的是,epidural-skin距离成像也似乎是有用的在预测异常浅阻力损失的深度,这可能将帮助人类预防硬脑膜穿刺,因此神经损伤与潜在的永久性损伤。

5。结论

总之,我们的结果表明,制作一个简单的测量病人的CT扫描前放置一个硬膜外导管可以帮助确定阻力损失深度。这个测量可以充分由麻醉师没有放射科医生的帮助。还需要进一步的前瞻性数据来确定精确的这个预测可以和未来的研究应该考虑单独解决肥胖的人群。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

承认

作者感谢巴拉Nair博士帮助提取数据从本地电子医疗记录。

引用

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