联合对低血压的发生的影响,为选择性剖腹产新生儿参数在脊髓麻醉:前瞻性、随机、对照、双盲研究

文摘

为剖腹产预防低血压在脊髓麻醉,我们评估静脉联合入侵产妇血流动力学和胎儿gazometric参数。

1。介绍

脊髓麻醉已成为黄金标准选择性剖腹产手术的麻醉技术。这是一个简单,快速,强大,可靠的技术。主要问题是低血压与心输出量减少,子宫胎盘流可能引起胎儿的发病率(1]。因此预防和/或治疗的关键它迅速和有效。

剖腹产的脊髓麻醉的确需要一个感官块直到T5,这总是会导致延长同情块和低血压发生在55%到90%的情况下,尽管部分左侧卧位(有限制的目的aortocaval压缩引起的妊娠子宫)。

主要的治疗是血管充盈与晶体或淀粉和使用升压。然而,许多研究[2- - - - - -5)表明,这是低效的,最近发现没有干预可靠地防止低血压在脊髓麻醉剖腹产(6]。

physiopathological机制参与低血压的发生是全身血管阻力和中央静脉压力从交感神经阻断血管舒张(7- - - - - -11]。心动过缓可以从转变发生在心脏自主神经平衡向副交感神经系统,从激活左心室机械突然减少左心室体积(Bezold-Jarisch反射)(BJR)。

药理和动物研究12]表明5 -(5 -羟色胺)可能与诱导BJR相关联的一个重要因素,这种效应可以阻止5-HT3受体(13]。

基于这些考虑,这个随机、对照、双盲研究进行调查后低血压的使用静脉联合预防脊髓麻醉在定于选择性剖腹产产妇及其影响新生儿的参数。

2。材料和方法

当地伦理委员会批准后(由突尼斯提供军事医院伦理委员会,突尼斯,突尼斯),记录在澳大利亚新西兰临床试验注册中心的分配数量ACTRN12613000036718,和书面知情同意,ASA物理状态类我primipare产妇择期剖腹产在术语进入了这个前瞻性,随机、对照、双盲研究。

排除标准是呕吐子痫,禁忌脊髓麻醉(病人拒绝,不稳定的血流动力学,凝血异常),慢性高血压或子痫前期,病态的肥胖,和/或任何研究药物过敏。

病人被随机分配(preanesthetic磋商期间)2组使用一个随机序列(https://www.random.org/):集团O收到10毫升生理盐水静脉注射4毫克联合,脊椎穿刺前5分钟,和对照组收到10毫升的盐水以同样的方式和相同的时间。

到达手术室,标准监测应用和动脉导管放入后桡动脉渗透的利多卡因(10 - 20毫克)。基线()测量noncalibrated入侵SAP,衣冠楚楚,地图,和人力资源都被记录下来。

中风量(SV)、心输出量(CO)、全身血管阻力(SVR),和其他估计变量基于连续动脉波形分析系统(马克斯,心动周期效率(CCE)和脉压变化(PPV))记录,使用MOSTCARE (MOSTCARE;Vytech健康、法国)。这个新的low-invasive方法能够从动脉脉搏波的分析推导有限公司(脉冲轮廓法(PCM)),并允许beat-by-beat血流动力学参数的测定使用一个未校准的PCM名叫压力记录分析方法(婴儿车)。

然后,快速输液10毫升/公斤的盐溶液的麻醉前约5分钟完成。

麻醉病人的麻醉医师负责和执行是盲人患者组和所有其他参与人员除了护士准备注射器和注射的解决方案根据随机表使用免费互联网软件(https://www.random.org/)。

患者坐姿,脊髓麻醉L2-L3或执行L3-L4 25 G Whitacre针(VYGON、法国),5分钟后联合管理/安慰剂的解决方案,患者接受2毫升的高压5毫克/毫升bupivacaine解决方案(bupivacaine UNIMED突尼西亚)和0.5毫升的5μg / mL舒芬太尼的解决方案。

产妇被置于仰卧位后立即注射完成。左横向倾斜应用默认情况下所有产妇和感官块是根据损失评估针刺的感觉(25 G皮下注射针)每5分钟15分钟,超过这个产妇如果感觉水平低于T6被排除在外。手术开始一旦T6皮片是麻醉;病人至少未能达到这一水平被排除在研究中,然后全身麻醉是在参加麻醉师的自由裁量权。

所有血液动力学参数记录每2分钟至20分钟,然后每5分钟直到皮肤关闭。

低血压,定义为减少从基线值≥20%的收缩期动脉压力或SAP < 80毫米汞柱,是被注入晶体(100毫升)和麻黄素丸(6毫克),直到恢复基线值。去甲肾上腺素的麻黄素被选中,是因为当地的不可用。

心动过缓,定义为人力资源或下降30%≤45 bpm,也是处理液体和麻黄素多达25毫克;如果心动过缓并没有解决在30秒内治疗,静脉注射阿托品0.5毫克每30秒,直到解决。我们注意到总剂量的阿托品和麻黄素。

临床症状(恶心或呕吐)和/或任何要求止吐剂药物(直到手术结束)被认为是恶心呕吐。

一位调查员并未参与执行的术中护理的脐动脉血气分析夹紧后立即脐胎儿血乳酸和博士的阿普加分数在1、3、5、10分钟(推荐在我们机构)和新生儿体重也会被记录下来。

分娩后,病人被建议请求止痛药就明显疼痛发达区域操作,与主观数值评定量表(NRS)评分> 3的10。他们规定第四对乙酰氨基酚1000毫克每天四次从他们的报告的疼痛;nefopam 20毫克静脉注射就可以在请求每6 h和注入慢慢超过20分钟。

3所示。样本计算和统计分析

Sahoo et al。14)发现安慰剂组的映射毫米汞柱。α误差的5%和80%,假设10%的力量减少地图,我们估计26患者需要在每一个组。因此,80名患者包括每组(40例)。

统计分析。我们分类数据相比,两组之间,利用皮尔森测试。分类数据被统计(百分比)。我们评估了使用Kolmogorov-Smirnov测试数据分布。我们通常用单向方差分析分布式连续变量。我们使用Kruskall-Wallis相比组测试为非正态的分布式连续变量(是由Mann-Whitney成对比较测试)。连续变量表示为平均值和标准偏差(SD)或中位数和四分位范围,根据常态分布的数据。一个值小于0.05被认为是显著的。所有数据都是通过使用R v.2.15.1 (R开发核心团队2012)。

4所示。结果

病人同意和招募的流程图如图1。组间没有明显差异的临盆的物理特性和新生儿的体重(表1)。

SAP、DAP和地图是在O组高于S组4至10分钟,没有发现差异,直到60分钟(数字2,3,4、职责)。

少O组低血压的患者相比,那些年代组:15(37.5%)和31例(77.5%)()。因此,麻黄素处理的平均消费mg组O时mg组有显著差异()。

小时两组相似,心动过缓观察6例O组(15%),而这是更频繁的年代组(15例,37.5%)显著差异()。阿托品组年代毫克。然而,没有要求在O组阿托品。

血流动力学参数与MOSTCARE记录如下。马克斯在O组显著提高()比组年代直到12分钟(图6(一))。此外,Cce稳定在O组虽然从基线到第十分钟下降到40%组(图6 (b))。

两组显示比较小的减少公司在第二和不超过28%(图12分钟6 (c))。另一方面,产妇在集团年代显示主要降低SV从基线到12分钟(不是观察O)组(图6 (d))。

PPV组更明显年代第三至12分钟(22%的峰值变化6分钟)。这种变化在O(图组不超过9%6 (e))。

关于后负荷,SVR组下降更显著的年代从5分钟到8分钟,然后两组之间没有差异被发现(图6 (f))。

更少的病人在O组经历了恶心和呕吐在S组相比:9(22.5%)和25(62.5%),分别为()。

阿普加分数在O组高于组年代到第五分钟出生后(图7)。此外,新生儿的母亲属于组的乳酸O低于新生儿的母亲属于集团(与、职责;)。还指出,脐动脉的血液pH值接近生理范围在O比S组(组与、职责;)。

5。讨论

联合证明减弱动脉血压下降是由于脊髓麻醉手术一般人口的研究Owczuk et al。13),在产科人口Sahoo等的研究。14)(图5)。然而,它并不是在产科人口减少这种风险的研究Ortiz-Gomez et al。15]。一个更大的随机对照试验进行了这里为了进一步测试的假设预防性联合(5毫克)减少产妇低血压的发生率为选择性剖腹产后脊髓麻醉。可能的原因包括特定的人口,样本大小,研究设计和麻醉技术。

我们的研究相比,联合5毫克()和安慰剂(),Owczuk et al。13联合8毫克(相比))和安慰剂(),Sahoo et al。14联合4毫克(相比))和安慰剂(),而Ortiz-Gomez et al。(15]研究包括三个剂量的联合(2、4、8毫克和安慰剂)。

Owczuk et al。13研究人口一般手术而Sahoo et al。14)和Ortiz-Gomez et al。15]研究了产科病人接受剖腹产手术。

我们认为麻醉技术最重要的因素可能占研究之间的区别。

这三个研究使用不同剂量的高压bupivacaine:我们和Sahoo et al。14)使用10毫克和Owczuk et al。(13使用20毫克。相比之下,Ortiz-Gomez et al。15)每个剂量(平均剂量的个性化mg在安慰剂组和毫克的联合组)终于获得略小于10毫克的剂量使用。这是有趣的,可以避免过高或过少的使用上或下极端的女性高。

不同的设计应该注意的三个研究。第一个是低血压的定义。Owczuk et al。13)没有提供一个定义而Sahoo et al。14SBP)使用一个< 90 mmHg或类似< 60毫米汞柱。另一方面,我们(以及Ortiz-Gomez et al。15])中概述的标准使用Cochrane产科的低血压(6]。

另一个区别是,Sahoo等人管理静脉芬太尼如果病人感到疼痛和曲马多或异丙嗪治疗副作用。这些药物可以修改血压直接或间接,可能通过一个中央机制。

同时,我们经常使用鞘内阿片类药物改善脊髓麻醉的质量。这使直接比较的结果Sahoo et al。14)(但不是Ortiz-Gomez et al。(15]使用鞘内芬太尼)困难联合的作用机制可能是中央,因此受到鞘内阿片类药物的影响。最后,我们(以及Ortiz-Gomez et al。15])没有使用其他辅助镇痛,如果需要,这些女性被消除的研究。

既不是我们也不是Sahoo et al。14)报告了他们的催产素协议后脐带夹紧。这是很重要的解释结果,因为副作用的可能影响母体血液动力学。只有Ortiz-Gomez et al。15)详细的注射催产素。他们用低剂量的U(1),其次是注入2.5 U / h。我们的差异很大程度上从这个协议。事实上我们使用丸5 U在5分钟之后,注入2.5 U / h。

总之,我们的结果与Ortiz-Gomez et al .,尽管十分接近,不同因为不同的低血压的管理(装载液体的类型、血管加压的,催产素协议)。有时这是由于经济的限制。例如,独特的血管加压的我们已经在我国麻黄素(不能反映当前最佳实践)与胎儿酸中毒有关(16,17]。

我们研究的力量在于两个主题。第一个是“微创”监测血流动力学参数来解释这个联合的作用机制。我们知道MOSTCARE设备的使用(没有在产科分娩的验证)并不是过度(多角度相比),这表明它花了很长时间为当地伦理委员会给这项研究的协议。超声心动图是一种但不可用让我们选择MOSTCARE。

看来,联合可能在心脏水平(加强收缩性和效率)以及血管水平(稳定的SVR)通过血管和/或medullar特定的受体。研究包括更多侵入性(即血液动力学的技术。Swan-Ganz导管)可能是有帮助的。

第二个是新生儿参数,我们表明,联合可以帮助改善代谢和新生儿的重要参数,在任何情况下,在我们的天空。

6。结论

我们的研究表明,预防联合对低血压的发生率有显著的影响在健康产妇接受脊髓麻醉bupivacaine和选择性剖腹产交付舒芬太尼。

利益冲突

所有作者没有描述的产品或公司商业或经济利益。

承认

金融支持部门和机构提供的只有(突尼斯军队医院)资助。

引用

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