实时超声引导下脊髓麻醉:前瞻性观察性研究的一种新方法

文摘

识别的蛛网膜下腔历来通过盲landmark-guided方法或使用prepuncture超声波协助。评估的可行性进行脊髓麻醉实时超声指导下在日常临床实践中,我们进行了一项单中心前瞻性研究中患者下肢骨科手术。一个脊椎穿刺针插入无助的超声波传感器成像平面内使用靠近中央的方法(即。,操作员的传感器和脊髓针)。主要结果测量指标是脑脊液采集实时超声指导下的成功率与CSF位于97 100个连续的患者的平均三针(差1 - 6)。CSF中没有获得三个病人。随后尝试结合具有里程碑意义的触诊和pre-puncture超声波扫描导致成功的脊髓麻醉患者两个第三个病人需要全身麻醉。中位数时间从脊椎穿刺针插入直到鞘内注射完成1.2分钟(IQR 0.83 - -4.1)与常规临床实践证明该技术的可行性。

1。介绍

自从第一次描述人类脊髓麻醉的棺材在1898年(1)的识别蛛网膜下腔历来是通过一个解剖具有里程碑意义的指导方法。虽然表面解剖标志是有用的,不过他们是代理标记。他们可能很难触诊在肥胖病人水肿。Landmark-based方法不考虑所有解剖变化或异常,并经常导致错误识别给定腰椎的空隙(2]。蛛网膜下腔至关重要的准确识别多个针位置的尝试可能导致患者不适,脊髓血肿的发生率更高(3),postdural穿刺头痛(4,5),和创伤神经结构(6- - - - - -8]。有替代方法可能有助于改善成功和缓解当前技术的局限性。

轴索的超声允许操作员预览脊柱解剖结构,确定中线,并确定针插入的空隙。即使初步童子军扫描已经被证明是有用的(9),一个实时超声引导方法可能进一步改善的限制ultrasound-assisted pre-puncture技术。特别是这种技术避免潜在的错误的过程中不得不“记住”的程度向头部地向尾部和横向pre-puncture后内侧角需要皮肤标记。到目前为止我们只能找到一个病例报告10)和一份报告的一系列10位病人(11)技术的实时超声引导脊髓麻醉工作。这个单中心前瞻性观察性研究的目的是调查的可行性进行一个系统的方法,实时超声引导靠近中央的访问与脊髓蛛网膜下腔针插入在平面上(平面)的超声束由一个操作符。

2。方法

伦理批准后(多伦多学术健康科学网络),登记在Clinicaltrials.gov (NCT01326988),获得知情同意,我们招募了100名患者将接受脊椎选修下肢手术的麻醉在2011年5月和9月之间。其他入选标准18岁到90岁,亚撒》,能够提供书面知情同意。脊髓麻醉的标准排除标准包括凝血障碍,INR≥1.5,血小板计数< 75×10⁹/ L,本地感染在注射部位出现的、不确定的神经系统疾病,或局部麻醉药过敏。常规监测(心电图、心率、无损伤的动脉压、动脉氧饱和度)成立并与咪达唑仑静脉麻醉(1 - 2毫克)。任何外围神经阻滞过程适合病人的手术前进行脊髓麻醉(例如,连续股神经阻滞膝关节置换手术)。脊髓麻醉管理是通过员工麻醉师或2区域麻醉学者之一,每一个有经验的30多个轴索的ultrasound-assisted程序。

块程序执行与患者,在运营商的自由裁量权,在坐或侧卧位。完整的无菌技术与手套,礼服,面具,和无菌传感器电缆护套被雇佣。标准曲线2 - 5 MHz传感器附加超声波设备(一个Sonosite M涡轮,十分华盛顿或菲利普斯HD11Xe十分华盛顿)应用于病人的背部,外侧中线(靠近中央的矢状扫描)在首选的运营商。脊椎穿刺针在相反的手,视线的超声定位在屏幕操作符(见图1)。美国形象优化通过设置一个适当的扫描深度(6 - 10厘米),选择一个换能器频率,并调整增益获得最好的形象。

骶骨被确定,然后调查感动向头部地在靠近中央的轴10 - 15度倾斜向中线。腰椎板被识别和目标空间L2-3和L5-S1之间选择。探测器定位的中线点的正上方选择空间。当时换能器旋转45度向中线,斜,靠近中央的矢状视图(图1)。这个策略提供一个视图的棘突椎体上部和较低的叶片同时椎体。这两个结构之间的角度是靠近中央的窗口进入椎管。选择这种方法减少关节的风险方面妨碍针路径是经常发生在靠近中央的针插入内横向扫描平面。

这个视图可以显示文本的板,椎间空间,后纵向ligament-vertebral身体复杂(视为一个白线深处椎间空间)。与之前描述的实时技术,这提供了一个符合人体工程学的优势同时针专门处理,因为针之间创建更多的空间入口点和床面。它还允许方法更接近传统针靠近中央的技术以及所有其他的优势,靠近中央的方法已被证明负担当使用轴索的超声波(12]。最后操纵探针移动对病人的中线(craniomedial)在同一轴已经建立。针的入口点否则太使用曲线时横向调查。调查的最终位置和脊柱的形象提供了图中可以看到2。

超声波凝胶直接在传感器被放在后面。选择附近的任何超声波凝胶皮肤穿刺网站仔细删除之前使用无菌纱布针插入。作为进一步预防措施的针通过皮肤进入身体外的足迹区域的传感器。利多卡因1%,(2 - 3毫升)被用于皮肤渗透过程之前。标准的脊椎穿刺针(90毫米长)是选择的自由裁量权运营商提供最优平衡所需的特征超声可见性和在组织引导的能力,同时考虑postdural穿刺头痛的风险。针被插入飞机尾结束的超声波换能器提示针对层间的空间。针插入的角度,即针插入的轨迹,然后优化而脊椎穿刺针仍在安装工spinae肌肉(图3)。

针逐渐进入层间的空间,在实时平面我们的指导下,直到提示被认为已经突破了韧带flavum /硬脑膜complex-frequently截然不同的“给”通常可以感觉到这一点。根据图像的质量和层间的空间的大小,针尖端从视图如果偶尔失去进入棘突形成的声影。此时操作员会觉得针进入韧带flavum和进入膜的空间是通常在不到1厘米。根据计划剂量不同手术平原0.5% bupivacaine与芬太尼(5 - 15毫克)(5 - 15μg)注射15 - 20岁以上病人返回,或离开,侧卧位手术侧的。病人决心准备手术的决定参加麻醉师。

异丙酚(1 - 2毫克公斤⁻¹·人力资源⁻¹)是用于术中镇静,和氧气通过面罩(4 L / min)管理。脊髓麻醉被认为失败了,如果过程转化为全身麻醉鞘内注射后两小时内。手术后护理病房是完全的自由裁量权的整形外科医生除了镇痛管理是由急性疼痛管理团队。

主要结果测量指标是脑脊液采集成功率的实时超声指导。二次结果措施包括针的数量通过访问蛛网膜下腔。腹针的进步都视为“针通过“即使没有进一步皮肤穿刺。针通过仅限于最多6 /皮肤穿刺。皮肤穿刺仅限于最多3每个病人。尝试许多不同的脊髓水平,手术时间从第一针插入完成鞘内注射和单独的皮肤穿刺记录的数量。

分数也涉及以下方面的记录过程(1)Preprocedure临床评分的潜在预测困难时盲目的具有里程碑意义的基础方法(13,14]。(2)总结困难得分根据麻醉师的主观意见:简单/正常= 0,困难= 1。(3)骨具有里程碑意义的明白:0 =容易明显;1 =不明显;2 =无形的。(4)的脊柱弯曲异常:没有= 0;是的= 1。

如果允许数量的针刺尝试没有达成收购CSF然后实时我们技术被定义为一个失败者。在这种情况下,脊柱的块进行了使用传统的具有里程碑意义的基础方法和/或pre-puncture超声波协助参加麻醉师的自由裁量权。并发症的记录包括那些直接相关技术(如血管穿刺),不足的块,需要救援脊髓注射局部麻醉,或转换为全身麻醉后2小时内初始脊髓麻醉注射。所有的研究数据记录后,操作员执行程序和通过电话随访术后6周。

2.1。统计数据

100个连续的患者的便利样本计划为了代表典型的病人人口呈现选择性脊髓麻醉。所有变量的描述性统计计算利息。给出了正态分布数据平均值和标准提出了deviation-non-normally分布式数据的中位数(四分位范围(范围))。正常使用Shapiro-Wilk测试测试。Preprocedure临床评分之间的相关性预测困难时盲目的具有里程碑意义的基础的方法,测量了在针的穿刺总数等进步,总数皮肤穿刺和鞘内注射的时间来完成计算为非正态分布数据使用斯皮尔曼等级相关系数或皮尔逊积矩相关系数为正态分布的数据。所有计算都使用σ情节12为Windows(德国Systat软件Inc . GmbH)。

3所示。结果

100名患者和患者特征详细表完成1。使用实时超声指导CSF收购97%的病例在预定义的限制在研究方案中设置。有未能获得实时指导CSF的3例。随后尝试使用传统的组合具有里程碑意义的触诊法和pre-puncture超声波扫描导致成功的脊髓麻醉2患者。第三个病人接受选择性全身麻醉后多次失败的尝试收购CSF使用上面描述的所有方法的组合,两个不同的运营商。

5%的患者接受了鞘内注射局部麻醉随后被转化为全身麻醉intraoperatively-2患者CSF差流注入期间,1没有阻止尽管2容易注射拉到自由流动的脑脊液,1例变得非常焦躁不安而镇静全膝关节置换术50分钟到患者和1块高度不足了手术用足够的时间来执行重复块。

针数的中位数将需要获得一个令人满意的CSF脊髓麻醉注射3(差1 - 6(范围队))。皮肤穿刺的平均次数是1(差1 - 2(范围1 - 3))。65%患者需要只有一个皮肤穿刺脑脊液收购12%患者需要的最大允许三个皮肤穿刺成功完成注射。脊髓水平穿刺中值为1的数量(差1 - 2))。30%的患者只需要单针通过脑脊液在6针在80%的情况下获得通过。平均1.46脊髓空隙被刺破。

无菌制剂所需的平均时间的超声波设备和初始pre-puncture扫描是3.9分钟(差2.7 - -5.2(范围1.4 - -15.3))。中值所需的时间从脊椎穿刺针插入直到完成鞘内注射1.2分钟(差0.8 - -4.1 (0.2 -15))。总手术时间(不包括病人定位和局部麻醉准备)是8分钟(差4.4 - -10.2(范围2.9 - -19.7))。患者在坐的位置在95%的情况下(5例侧卧位)——美国3例,实时指导未能找到CSF在侧卧位。CSF收购使用实时指导通过22 G针Quincke脊椎穿刺针在86%的情况下,其余25克Whitacre针(针使用的都是90毫米的长度)。所有患者随访电话面试在6周后手术手术并发症与电话响应率为67%。直立性硬脑膜穿刺后头痛是报告的一个病人在22 G Quincke针使用的是谁。

preintervention有关数据预测的困难表现脊髓麻醉展示在表2。之间没有显著相关性的总数皮肤穿刺,一次获得CSF,或针的总数进步和患者BMI,麻醉师的主观Preprocedure预测困难或骨性标志的明白。然而,之间的显著相关性观察脊柱曲线异常和皮肤穿刺的数量要求(相关系数0.251;)以及针进步所需的总数(相关系数0.307,)。总体63%的患者招募预测很难根据先前验证pre-procedural困难评分系统由Atallah et al。13]。

4所示。讨论

本研究表明,实时超声引导脊髓麻醉是临床可行的过程中没有患者下肢骨科手术的人口。这个病人组其中最大的好处是能得到结果从轴索的块15]。成功率97%脑脊液采集使用实时指导似乎大体相似,在其他研究的成年骨科患者人群使用传统地标(16]或超声引导pre-puncture [9脊髓麻醉的方法。脊髓麻醉管理实时超声指导下失败3例中指定的预定义的范围内实时研究协议。2这些病人最终成功的脊髓麻醉使用传统的具有里程碑意义的触诊和超声波pre-puncture扫描以外的实时研究协议(即。,根据常规临床实践在我们的机构没有预定义的限制数量的针插入/皮肤穿刺尝试)。作为non-comparative试验这是一个明确的结论不能从这些数据的实时指导方法的优缺点和地标或超声波pre-puncture技术。

收购CSF本身并不一定反映了所需要的针通过或皮肤穿刺数达到这个端点,因此可能不会反映实际过程困难encountered-assessment这种技术根据这些有用的临床相关的结果需要前瞻性随机试验比较这三种不同方法管理脊髓麻醉。

利用实时超声指导结合spinal-epidural插入作为随机对照试验的一部分,在一个年轻的产科人口曾发现,实时指导显著减少所需的针通过数量相比,传统的具有里程碑意义的基础方法(17]。我们对蛛网膜下腔的正确识别的成功率第一皮肤穿刺(65%)与他人类似之前报道(64%14),61.5% (18],[61.9 - -68.3%19])。最小化皮肤穿刺的数量很重要,因为风险与多个针位置如前所述的尝试(即。脊髓血肿的发生率更高,postdural穿刺头痛、神经结构和创伤)[3- - - - - -8]。

患者的坐姿在95%的情况下(5%是在横向位置),是典型的既存制度实践。我们执行实时引导脊髓麻醉的卧姿据李et al。11)可以让患者难以忍受,介绍其他实际问题。在这项研究中,病人的选择定位是留给个人运营商决定发现横向和坐的位置是人体工程学的可行性。

总手术时间是8±4.68分钟(平均±SD)。基于典型过程时报》报道一项具有里程碑意义的范围从4.4±3.2分钟(19(4.8±4.4)分钟16]。我们实时引导脊髓麻醉需要更长的时间,因为需要额外的时间来确定一个满意的透声窗加上需要维护needle-probe对齐。调查的时间来准备无菌和初始“童子军”扫描针插入之前(平均4.4分钟±2.6分钟)出现的时间比报道的超声波辅助轴索的技术由卡尼和亨特(2.7分钟(±0.6分钟))(20.]。但是所花费的平均时间实时扫描腰椎穿刺针鞘内注射的方法,直到完成平均3分钟(±3.5)——效果的持续时间实时扫描和“针刺”相结合。

4.1。失败率

脊髓麻醉失败被定义为需要转换为全身麻醉或重复鞘内注射后最初的阻止这发生在5%的病人在这个研究。有不同的报道的失败率脊髓麻醉文献中从< 1%到17% (21]。当代的报告脊髓麻醉失败率继续在11.6%的范围16]。

我们的技术有97%的成功率CSF收购在这项研究。的唯一其他实时超声引导轴索的过程这一结果被报道在两项研究结合spinal-epidural麻醉的失败率为22%(4/18例(22[])和14%(2/14患者23分别])。然而由于性质不同的技术和不同的原因失败(在最近的一次审查由库克(详细24)直接比较是不可能的。

4.2。困难的脊髓插入

触诊的缓解脊柱骨地标(分为容易、不佳或完全无形的尖尖的进程)已被证明是困难的最重要的独立预测因子与脊髓麻醉管理两个先前的研究(13,14]。

Atallah等人之前已经开发出了一个难度评分系统预测困难脊髓麻醉患者得分从0到4中给出了每个变量的年龄、BMI,表面地标明了,脊柱骨畸形,和放射学特征(13]。得分≥4是预测困难即使放射分数是省略。从这个角度说,63%的患者将是困难的。然而另一方面这个样本的平均BMI的病人并没有很大的不同,平均北美成人40 - 79岁的年龄范围。成年人的平均BMI在这个年龄范围2007 - 2009年期间在加拿大为27.7公斤/米²而美国人是29.1公斤/米²(25]。换句话说我们的病人并不总是“困难”,进一步数据需要困难的患者,其传统地标甚至pre-puncture扫描可能不如实时超声指导。

相反使用我们的指导技术只有7%的脊髓插入在这项研究中被发现是“困难”根据单独的难度标准提出的杂草et al .(即。,≥10针通过与脊柱相关针刺> 400秒时间或情况CSF未能获得)[26]。相比之下杂草等人发现,28%的病人是困难的,这些标准在使用一个基于里程碑式的方法。这个明显减少预测困难在使用我们的技术可能是由于改进针路径的可视化和指导提供的实时扫描而不是提前扫描或具有里程碑意义的技术。

4.3。脊椎穿刺针大小

审计脊髓麻醉实践进行了1年之前这个研究机构。收集有关数据的大小脊髓针用在那个阶段表明25 G·惠特克针被用于81%的病人(22 G Quincke用于其余部分)。这是明显不同的模式在我们的研究中,我们使用22 G针头在96%的病人。这种变化是出于这一事实22 G针硬和回波的多细25 G针头从而使他们更容易想象,引导超声波束内的目标。这种考虑但是可以通过使用较长的介绍人针进行削减基础超声波反射镜或者通过使用22 G针作为介绍人,然后没有硬脑膜之前插入一个25 G针通过腔所显示Medd et al。27]。但是尽管我们主要使用22 G针只有一个病人postdural穿刺头痛在后续给估计发病率为1%。

4.4。研究的局限性

我们的研究是一个单中心描述性观察研究我们的实时引导脊髓麻醉而不是比较的随机对照试验。因此,我们不能做出任何之间的直接比较这种方法只与pre-puncture超声波或具有里程碑意义的技术。为此我们正在计划一个随机对照试验比较这些技术直接特别重视的子集Preprocedure困难评分高的患者根据Atallah et al。

这不是可行的研究和个体经营者盲目自我报告的研究成果后直接表现过程。这介绍了观察者偏见的可能性26]。

5。结论

总之我们已经表明,实时超声引导下脊髓麻醉临床可行的过程。技术评估的性能在很大范围内的措施似乎类似于基于传统的具有里程碑意义的技术以及pre-puncture超声波辅助方法。

利益冲突

没有外部资金和利益冲突声明除了塞德里克博士Luyet世界卫生组织已收到咨询费用从Pajunk inc .)相关研究小说导管在地区anaesthesia-however这项研究没有关系/纸。

承认

作者希望感谢帕特里克Twohig提供他在脊髓麻醉的审计数据(2010年在荷兰进行骨科和关节炎的中心之前,这项研究)和帮助本研究数据输入。这项工作是支持的部门资源。

补充材料

引用

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