文摘
病态肥胖患者可能在气道管理提出了挑战。当气道管交流是必需的,它甚至可以比主插管更具挑战性。病态肥胖的患病率增加在过去的几年里,将会有越来越多的病人提供手术,包括那些需要气管内管交流。因此重要的麻醉医师熟悉选项和气道管换热器技术的局限性。
1。介绍
肥胖已经成为一个公共健康危机在美国。肥胖的流行率1976 - 1980和1999 - 2000年之间翻了一番,从15.1%增加到30.9%1]。结果2007 - 2008年全国健康和营养调查(NHANES)表明,估计有34.2%的美国20岁及以上的成人超重,33.8%肥胖,5.7%是极其肥胖(2]。肥胖和病态肥胖的流行率在上升,所有医疗专业将会看到越来越多的病人。将会有越来越多的肥胖患者外科手术,包括那些需要气管内管交流。
肥胖病人可能在气道管理提出了挑战。然而,一个争论继续病态肥胖患者是否比一般人更加难以把管子插进。插管困难Juvin等人报道的发生率在病态肥胖患者中,15.5%与2.2%相比控制(3]。冈萨雷斯等人发现了困难插管率14.3%的肥胖病人和3% nonobese患者(4]。相比之下,掌管等人和Lundstrøm等人报道,BMI是弱相关的困难插管在病态肥胖患者中,相比nonobese患者(5,6]。病态肥胖患者,布罗斯基等人,Neligan等人表明,BMI增加插管困难的不是一个独立的危险因素(7,8]。
病态肥胖患者功能容量下降(FRC),增加alveolar-to-arterial(一)氧梯度9,10,增加耗氧量(11]。因此,即使气道管理,包括气道管交换是不困难的,他们将稀释速度比精简对应后停止通风。病人的气道管理很难将更加稀释的风险。
由于担心可能的困难气道和/或快速稀释后停止自发通风,一些麻醉医师选择执行清醒插管(AFI)病态肥胖患者,尤其是在那些非常大的bmi指数或者与其他相关特征预测困难插管(12]。当主插管AFI,完成一个错过的机会测试的难度面具通风,以及喉镜检查和插管。如果一个选择为主要执行AFI插管首先因为担心传统喉镜检查可能是困难的,它将是不合逻辑的假设气道与传统喉镜检查会很容易交流。
至于使用直接喉镜检查气道管理,它已经表明,使用直接喉镜检查插管时,“增加”的位置或者帮助(高喉镜检查位置:头部、肩膀,和上身升高,胸骨上切迹和外耳道在同一水平假想线)提供了显著提高laryngoscopic观点在这个病人人口,相比标准嗅探的位置(13,14]。增加主喉镜检查的病人,通常的办法是把毯子,或者任何高度的枕头15之前),在手术台上的病人。这个坡道必须移除对大多数外科手术。当气道设备需要交换,重新插入下面的斜坡的麻醉,气管插管病态肥胖患者可能非常困难,导致气道的损失,以及麻醉医师和或人员受伤。当斜坡是不可能再插入,nondifficult主要插管在“增加”的位置可能会变成一个困难当病人在嗅探的位置。
从上面的示例中,当主插管成功与其他方法比传统喉镜检查标准嗅探的位置,每个人都应该记住,管交换可能比主插管困难得多。
介绍气道管交换技术,除了传统的直接喉镜检查,在病态肥胖患者中,为了确保气道和成功变化之间的单腔管(SLT)和double-lumen管(DLT)在必要的时候。
要么是气道的一些参考资料的情况下交换技术在nonobese其它原因造成的困难气道患者或主要在病态肥胖患者插管技术。没有文学专门致力于病态肥胖患者的气道管交换技术;因此需要一些推断从现有证据。
情况的例子,当气道管需要交换包括,但不限于以下几点:(1)一个LMA需要升级到一个气管内管;(2)需要更改一个SLT的DLT肺隔离(例如,由于麻醉师对肺隔离的偏爱或支气管拦截器未能提供足够的隔离);(3)SLT的DLT需要交换(例如,术后机械通气后要求术中肺隔离DLT)。
应该注意的是,当肺隔离是必需的,一个SLT不必总是DLT交换。使用支气管与留置SLT拦截器是另一个选择,和气管导管将不需要交换。
2。使用气管导管交换
呼吸道交换导管(AEC)可以用来促进交换从SLT DLT,反之亦然。这个设备有一个中心中空通道和一个通用适配器通过氧气吹气或射流通风可以允许更多的时间管理管交换过程(图1)。文学是没有关于氧气的有效性通过这个空心通道在病态肥胖患者补充。可以推测它可能不是那么有效nonobese人口降低肺合规将减少氧气流量通过原子能委员会(16]。
(一)
(b)
射流通风使用高压(10 - 50磅/平方英寸),有报导说,通过空心射流通风造成的张力pneumothoraces腔nonmorbidly肥胖病人的原子能委员会(17- - - - - -19]。即使氧气驱动压力可能会导致较低的公共环境气胸尤其是上呼吸道梗阻的存在,损害了吹进呼出的气体体积(20.]。病态肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停,或者只是与冗余的上呼吸道组织,可能是这种阻塞的例子之一。
原子能委员会在不同长度和尺寸商用,并仔细选择服务的目的是很重要的。它必须足够的长度(至少83厘米),确保气管的DLT (21]。尽管所需的长度,原子能委员会不应该先进的阻力或比24厘米深的唇,以避免气道撕裂或穿孔22,23]。
后将原子能委员会插入第一(内在的)管到适当的深度,然后管拔管。应该小心不要把原子能委员会从气管连同第一管。当第二个管(管将兑换)施加在原子能委员会进入气管,管的顶端可以在声门冲击,不会提前进入气管。减少冲击的机会,使用具有相对较大的原子能委员会外径(OD)相比,第二管的内部直径(ID) (24,25)(图2)。当从一个DLT SLT,原子能委员会适合通过一个腔的DLT(第一管)将相对较小而SLT的ID(第二管),可能会导致撞击。taper-tipped管(Flex-Tip;美国帕克医疗,恩格尔伍德有限公司)(图3)[26)可能是有用的在这种情况下(27]。另外,2可以使用原子能委员会通过气管腔和一个的支气管腔留置DLT(图4(一))。2的结合OD原子能委员会将相对较大而SLT的ID,将迫使他们,将有助于减少撞击的可能性28)(图4 (b))。的大小和适合DLT的原子能委员会和SLT之前必须测试体外。
(一)
(b)
(一)
(b)
(一)
(b)
当撞击发生时,90°逆时针的旋转管可能有助于解开它29日]。伴随使用喉镜帮助柔软的组织,否则会导致原子能委员会和第二管曲线和促进通过管在气管的原子能委员会(30.,31日]。
3所示。Videolaryngoscopes /光学喉镜的角色
没有文献证明videolaryngoscopes /光学喉镜的角色在促进病态肥胖患者的气管导管交换。然而,现有的证据表明,这种类型的设备,通过提供可视化的声带,可能用于这一目的。
已经有成功的案例报告气管导管交换,使用这样的设备,在nonobese困难插管患者。史密斯et al。32)报道,WuScope(美国加利福尼亚州圣何塞Achi公司)帮助他们成功从DLT交换一个SLT愿景下,无需使用原子能委员会。陈等人。33]使用GlideScope(土星生物医学系统有限公司,本拿比,公元前,加拿大)交换的SLT DLT超过一个原子能委员会。Poon et al。34]报道成功插管DLT的原子能委员会使用气道(宾得、东京、日本)范围。
各种类型的videolaryngoscopes /光学喉镜已被证明改善病态肥胖患者的插管条件(35- - - - - -39]。该设备提供了可视化的声带,以及气管导管推进到气管,并可能使气管内管与一个原子能委员会交流更加安全。
4所示。总结
病态肥胖患者的气道管理可能是一个挑战。首先安全是很重要的气道与直接喉镜检查脑袋抬高laryngoscopic位置,videolaryngoscope或AFI。当另一个不同类型的气道管需要术后机械通气中,单肺通气或的手术结束后,该技术主要用于插管麻醉病态肥胖患者可能并不可行。Videolaryngoscopes /光学喉镜可能是非常有用的在促进气道管交换。然而,使用原子能委员会仍然换取病态肥胖患者的主要方法,是麻醉医师必须熟悉使用这些设备。
应该注意的是,病态肥胖患者的气道管与一个原子能委员会交流不是一个良性的过程,仅在必要时应该做和极端谨慎。一个原子能委员会太深插入气管可以撕碎的支气管树。由于贫穷的呼吸力学和耗氧量增加,病态肥胖患者在交换过程中可能会迅速冲淡。当这种情况发生时,面罩通气的原子能委员会可能很困难。射流通风或氧气通过原子能委员会公共环境可能导致气胸的风险,特别是如果有上呼吸道阻塞,阻碍了呼气。定位/技术中使用的主要插管管期间可能不是可行的交换,使交流更困难videolaryngoscope /光学喉镜可以帮助缓解这个问题。第一次管拔管后,第二管可能不容易通过原子能委员会到声带,尤其是主插管是困难和痛苦的。在交流过程中,人们可能会不小心把原子能委员会最终从气管和气管切开,肿胀,困难气道患者迅速冲淡。