成人腹横面块的临床意义

文摘

腹横平面(TAP)块是一种相对较新的区域麻醉技术提供镇痛腹膜壁层以及前腹壁的皮肤和肌肉。它有一个高安全系数和技术上是简单的执行,特别是超声指导下。越来越多的证据支持使用自来水块各种腹部手术,然而,广泛采用的治疗辅助缓慢。在一定程度上,这可能与麻醉医师的有限资源开发一个升值的解剖学基础及临床应用的多功能性。因此,我们提供了一个简短的历史视角水龙头块,描述相关的解剖学,审查当前技术,讨论药物因素,总结现有文献关于其临床效用强调最近发表的研究没有包括在其他系统评价和荟萃分析。

1。介绍

腹横平面(TAP)块区域麻醉技术,提供镇痛腹膜壁以及前腹壁的皮肤和肌肉1]。第一次描述了仅仅十年前,它经历了几次修改,这凸显了其潜在效用越来越数组的手术(2]。尽管并发症的风险相对较低和高成功率使用现代技术,利用块仍然是充分利用(3]。虽然块技术简单,有惯性关于其应用到临床实践。在一定程度上,这可能与麻醉医师来源有限发展全面了解腹横平面。因此,我们提供了一个简短的历史视角水龙头块,描述相关的解剖学,审查当前技术,讨论药物因素,总结现有文献关于其临床效用。

2。历史

拉菲在2001年第一次描述了利用块(2]。他被描述成一种精制腹块,进行有针对性的单发射击麻醉交付到水龙头,一个网站靠相关的神经分支。这是一个重要的策略,需要多次注射(早些时候从4]。在这种方法中,利用表面解剖标志,水龙头了,首先识别腰椎的三角形小(图1),一个内侧区域封闭腹外斜肌,背阔肌的后方,和下级髂骨(2]。24-gauge blunt-tipped, 2英寸针当时先进的垂直于前通过一个皮肤切口,直到一个确认“流行”是感激。这种感觉被认为表明适当的针深度麻醉交付。2004年,麦克唐奈等人提出了初步工作利用块在尸体和健康志愿者在美国麻醉医师协会科学会议(5]。虽然被称为区域腹部领域渗透(拉菲)技术,作者提出了初步证据支持利用块的解剖基础和演示感觉损失跨越的剑状的耻骨联合实施局部麻醉后通过小三角形的水龙头。的研究,发表在2007年完成,麦克唐纳和他的同事们已经采用这个词块和证明其镇痛效用在接受开放retropubic前列腺切除术的患者6- - - - - -8]。

3所示。解剖学

侧腹部的肌肉组织有三层(图2)。从浅到深,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌。课程从内侧到外侧,腹内斜肌肌肉斜坡向上并创建一个小的缺口上方的髂嵴。正是这种倾斜的边缘,在髂嵴,定义了腰椎的内侧方面的三角形小(图1)。基于尸体的解剖,扬科维奇等人指出,三角形的内侧边缘的位置不同个体之间,但总是位于一个点后腋中线(10]。的后边缘三角形是背阔肌肌。是很常见的三角形很小或定义糟糕的。通常,腹外斜肌可能重叠的内侧边缘背阔肌肌肉。三角形的劣质方面是髂嵴,和腹膜休息直接深最里面的肌肉。水龙头是筋膜层之间的腹内斜肌和腹横肌。它的存在是一个连续的平面位于上任意一点的腹部两个内层的肌肉层存在。的胸腰椎神经前支刺激活动前腹壁通过这架飞机小,但明确的神经束。此外,Rozen等人描述一个广泛的筋膜层,不依从腹内斜肌的深面,结合神经的深面,浅腹横肌(11]。他们还观察到,虽然神经段从T6-L1可靠地刺激腹壁,单个神经段分支和广泛交流与其他神经段作为他们旅行在水龙头。此外,他们指出,神经段进入水龙头从肋缘下侧的分布,从T6段进入相邻的白线,而段T9进入前腋窝线附近(图3)。沿着前腋窝线,肋弓下缘和回肠,附近小的三角形,神经都运行在水龙头从T9-L1严格。

4所示。技术

4.1。解剖Landmark-Based方法

拉菲的水龙头的经典描述块,表面解剖标志被用来确定针插入在腰椎的三角形小网站,和一个“流行”的感觉作为一个端点为适当的针深度(2]。病人被安置在仰卧位,手指被从髂前上棘走在髂嵴的顶部,直到内略有下降。进一步后运动,指尖感到滑到背阔肌的外侧边缘,它连接到外部髂骨的唇。在这个位置,皮肤是第一次穿前的指尖18-gauge切割针的外部唇,然后紧接着24-guage, blunt-tipped, 2英寸针,插入垂直于皮肤,直到它触及的骨外部唇。针然后慢慢先进的过渡带髂骨,直到明确的“流行”的感受。这一个“流行”的方法不同于描述的“双重流行”方法O ' donnell等人插入针向头部地髂骨和先进到两个截然不同的“弹出”欣赏(8]。作者解释说,“双流行”的钝针穿过“腹壁肌肉筋膜扩展(外部和内部斜)在小的三角形的地板12]。点击“所有解剖landmark-based方法利用blunt-tipped针改善触觉敏感性和欣赏不同的“流行”的感觉。

4.2。超声引导的方法

一种超声引导的方法是在2007年第一次描述了Hebbard et al。13]。作者应用面向横向超声波探测器的前外侧的腹壁肌肉三层是最明显的。经过鉴定的水龙头在腹内斜肌和腹横肌、探测器感动后外侧的躺在腋中线优于髂骨(即。小的三角形)。块针然后在前面介绍了先进的在一个平面的方法(图4)。实时超声促进容易针可视化方法和筋膜飞机到达目标。呈层,由注射局部麻醉,也容易可视化(图5)。Hebbard等人还指出,“流行”的感觉在经典的方法可能是不精确的解剖变异,特别是在大型BMI和患者,因此,得出的结论是,局部麻醉的实时可视化传播可能是一个更明确的端点,通常情况下与其他区域块技术。这种超声引导技术通常被称为后的方法。2008年,Hebbard描述另一个超声引导下利用块技术用于上腹部手术称为斜肋下的方法(14]。在这个变化中,针进入皮肤在剑突的附近的一个地区,先进的下侧的局部麻醉,是送到水龙头沿肋弓下缘(图6)。重要的是,给一个腱膜内侧侧腹部肌肉层,利用这个地区由不同肌肉层定义。在一些患者中,腹横肌延长内侧,水龙头的屋顶是由腹直肌肌。在其他病人,腹横肌没有扩展到当地的注入,所以飞机腹直肌和腹直肌鞘之间是有针对性的。Børglum等人最近发现了一种超声引导下,四点,单发技术相结合后,斜肋下的技术,以提供更广泛的双边镇痛报道(15]。肋下利用块执行的方式类似于被Hebbard时腹横扩展内侧腹直肌(下14]。这种方法被称为内侧肋间利用块。时腹横弓下缘终止外侧,肋下块水龙头内执行而不是在最外侧的腹横。这种方法被称为横向肋间利用块。此外,执行后利用块肋弓下缘和髂嵴前腋窝线。重要的是要注意,小的三角形是腋中线后,,因此,后利用本研究中描述的是在一个位置前的原始描述(2]。

4.3。Surgeon-Assisted方法

虽然大多数发表的文献利用阻止纯粹是麻醉医师的角度来看,越来越多的报道表明,外科医生可以帮助促进这些块。Chetwood等人描述laparoscopic-assisted技术中一个典型的利用块(基于解剖标志)进行同时注射区域与腹腔腹腔镜观察相机(16]。腹膜凸起的部分面积注射局部麻醉后被认为是在水龙头,这视觉担任这项技术所需的端点。这种直接可视化有助于避免腹腔内注射,主要利用块的潜在风险之一。最近,一个手术利用块利用腹膜腔的方法也被描述。执行处理,blunt-tipped块针从腹壁内先进通过腹膜壁层,然后腹横肌,到水龙头的一个流行的感觉(17,18]。此外,Araco等人描述一个外科利用块通过外部和内部斜肌肌肉钝性剥离导致注射局部麻醉到水龙头下直接可视化(19]。

5。局部麻醉剂量

在他最初的报告中,拉菲描述使用20毫升的“局部麻醉代理”,每一方都需要镇痛(3]。随后,麦克唐奈等人报道20毫升0.5%利多卡因的使用每一方在健康的志愿者5]。表1提供了目前总结的各种代理和相关剂量用于发表的临床研究。

而局部麻醉代理、体积、浓度和交付之间的不同研究方法,这些方案尚未相互进行比较。因此,没有足够的证据来支持任何特定的组合代替另一个。当镇痛持续时间是一个问题,我们有充分的证据支持使用利用导管。该技术在2009年第一次描述了在一个小案例系列(42]。两年后,同一组硬膜外之间显示出类似的疼痛控制和利用导管镇痛随机研究(26]。在这两份报告,一个间歇丸使用协议。目前尚不清楚是否使用连续输液提供优于间歇给利用导管。

6。临床使用

利用块被描述为一个有效的多通道组件等各种各样的腹部手术术后镇痛大肠切除术,打开/腹腔镜阑尾切除术,剖腹产,行经腹全子宫切除术,腹腔镜胆囊切除术,开放前列腺切除术、肾移植手术,腹壁整形术有/没有侧面抽脂,髂骨植骨(8,15- - - - - -19,21- - - - - -48]。大多数报告演示的效果利用块通过强调减少术后阿片类药物的组合要求,降低疼痛分数,和/或减少opioid-related副作用。

彼得森等人回顾7随机、双盲临床试验的landmark-based ()和超声引导下()利用块术后疼痛管理腹部手术后切口水平以下的脐49]。所有7研究将导致的结果与利用块作为综合术后镇痛疗法的一部分。吗啡PCA±对乙酰氨基酚±非甾体类抗炎药是最常用的补块。在一项研究中,鞘内吗啡也镇痛疗法的一部分。这7项研究的元分析(180例病例和184例对照)展示了一个24小时的平均减少吗啡的消费22毫克(95%置信区间:31毫克−−13毫克)赞成利用块病人与标准管理。此外,利用块与减少术后早期视觉模拟评分(血管)都在休息和动员的4 7研究(1研究没有记录血管分数)。术后镇静,以及术后恶心呕吐(PONV),略减少患者利用块。在一个单独的荟萃分析使用的4 7所回顾的研究彼得森et al .,西迪基等人也展示了一种morphine-sparing效应的利用块在手术后的第一个24小时20.]。同样,另一个荟萃分析查尔顿et al .,从5研究回顾了236名参与者(包括地标-和超声引导下利用块),演示了一个24小时显著减少吗啡的需求(平均-22毫克,95%置信区间-38毫克到6毫克)相比,利用块病人控制(1]。术后镇静的显著差异,恶心和呕吐TAP-block和non-TAP块患者之间并不受欢迎。

一些新最近发表的临床研究利用利用块。Bharti等人随机40例结直肠手术标准治疗(双氯芬酸和静脉注射吗啡)和双边术中利用块与bupivacaine 0.25% ()或生理盐水()[17]。bupivacaine组显著减少24小时吗啡需求(6.45±3.26毫克和17.55±5.78毫克;月初)以及显著减少术后疼痛评分在休息和咳嗽。此外,早期术后镇静bupivacaine组的分数显著降低,和病人满意度高(6.8±1.1毫克和3.5±1.5毫克;)。尽管没有PONV发生率组间差异,而对照组的患者经历更严重的PONV,要求药理干预。Hivelin等人研究了利用块术后镇痛的影响患者的腹部腹壁下深穿支皮瓣乳房重建[23]。利用块组()要求大大减少吗啡(中位数和四分位范围:28毫克(27 mg-38毫克)和42毫克(36 mg-46毫克);比控制()手术后)在第一个24小时。术后早期数字疼痛量表评分也显著降低水龙头块组相比non-TAP-block病人。然而,观察组术后镇静,没有区别PONV, 48小时满意疼痛管理。斯福尔扎等人还研究了利用块对病人的影响在第12小时后腹壁整形术和报告重要的术后吗啡爱惜,改善疼痛分数,和移动早些时候在水龙头块组()与控制()[21]。重要的是要注意,两组收到10毫克的吗啡和1通用的对乙酰氨基酚处理。不幸的是,这项研究的信息很难解释和/或概括,因为数据是没有标准差和置信区间,报道和随访时间是缩写。然而,并非所有的报告演示一个止痛的好处相比,利用块标准治疗。格里菲斯等人随机的65名患者接受推测妇科恶性肿瘤手术的标准治疗(parecoxib、对乙酰氨基酚和吗啡)加上超声引导下利用块与ropivacaine ()或生理盐水()[33]。没有发现显著差异的两组24小时吗啡消费(34毫克±27毫克和36毫克±27毫克;),脉管分数静止(18毫米±19毫米和23毫米±22毫米;与咳嗽),脉管分数(39毫米±24毫米和48毫米±31毫米;)、病人满意度(9±2和8±3;),或发生恶心和瘙痒。作者推测,消极的研究可能是由于多种因素包括高发病率的研究人群的肥胖可能导致更多的技术故障,一个年龄范围广,18岁的脐上方的65患者切口延长假组(7和11个治疗组)。作者还推测,研究人口变化更大”手术的侮辱,“也就是说,某些情况下涉及更多器官操纵和解剖导致内脏疼痛,利用块的效果会减弱比壁/切口疼痛。

在另一项研究中,Baaj等人随机40名女性接受局部麻醉()或生理盐水()利用块除了平原bupivacaine脊椎块为选择性剖腹产(30.]。24小时显著减少吗啡的要求是在局部麻醉利用块组与对照组(26个毫克±5毫克和63毫克±5毫克;)。虽然作者报道低PONV, 24小时脉管的得分越低,和更高的满意度在局部麻醉利用块组,没有统计措施报告。这些结果与以往麦克唐奈等人报道和Belavy等人证明了优越的镇痛和显著降低24小时吗啡消费剖腹产后病人利用块除了普通局部麻醉脊椎块相比只是局部麻醉患者脊椎块(43,48]。鞘内吗啡的使用,另一方面,可以减少镇痛的优势,利用块当执行除了轴索的封锁。McMorrow等人随机4组80例(在每个臂),报告说,他们没有发现整体镇痛优势利用阻塞和没有增加的增量效益当病人收到鞘内吗啡(24]。他们也报告了类似的整体病人满意度组间尽管更频繁的瘙痒病人鞘内吗啡。报告这些数据难以解释,因为中位数不四分位范围(尽管显示框情节与胡须)之间只执行和比较每个类别的最高和最低分数。科斯特洛等人也利用块的增量效益评估除了鞘内吗啡在吗啡要求剖腹产,发现没有区别,脉管分数,或满足96名患者(所有收到鞘内吗啡但被随机分配接受局部麻醉或盐水利用块)(40]。值得注意的是,作者没有评估的恶心或瘙痒。同样,Kanazi等人相比,利用块没有鞘内吗啡()与鞘内吗啡虚假利用块()剖腹产,发现明显长时间先立即镇痛的要求以及降低术后血管鞘内吗啡组的分数(35]。然而,作者报道也明显较高的恶心和瘙痒鞘内吗啡组相比,利用块组。病人满意度组之间是相似的。再次,数据难以解释,因为只有组中位数和范围。

很少有研究利用块相比硬膜外镇痛。最近,Kadam和莫兰匹配进行了回顾性病例对照研究比较连续利用块导管(后和肋下的方法;)到胸硬膜外镇痛()[22]。除了评估postanesthesia病房,没有明显的疼痛分数两组之间的差异在为期3天的随访期内。虽然病人满意度之间的相似组,利用块组需要一个更高的突破芬太尼在研究期间。硬膜外组的治疗失败率较高(片状块4例)与水龙头导管组在2例(单侧块)。低血压是报道2例硬膜外组。与前面讨论的报告,这些研究结果难以解释,因为数据表不提供足够的信息来执行一个关键的评估。前瞻性分析,Niraj胸等人比较连续硬膜外镇痛对双边intermittent-bolus肋下利用导管在开放肝胆的和肾手术患者(26]。作者观察到在病人满意度无显著差异以及血管分数在休息或咳嗽在手术后8小时到72小时不等。然而,救援镇痛与曲马多高()利用导管组(400毫克,四分位范围300 - 500毫克)和硬膜外组(200毫克,四分位范围100 - 350毫克)超过72小时。虽然类似的治疗失败率是报道中组为硬膜外和丝锥(22%比30%),应该注意的是,8水龙头导管患者切口或下水道在肋下覆盖的位置不一定利用块。数据比较血流动力学后果没有报道。

许多案例报告还强调了新的潜在临床场景整合利用块的使用。辛格等人证明了两国利用块除了无创正压通气是有效管理的一个74岁的即将导致的呼吸衰竭患者过度疼痛和麻醉后紧急剖腹手术(50]。同样,Børglum等人表明,利用块可能有效的抢救治疗无法控制的疼痛主要腹部手术后患者(15]。作者报道,他们4块是有效的疼痛管理,减少阿片类药物消费,促进更快postanesthesia保健单位放电,并改善动员。此外,越来越多的报道显示,利用块也可能是一种安全的选择轴索的封锁在患者anti-coagulated, coagulopathic或病人不会容忍血流动力学后遗症常与深刻的轴索的交感神经切除术(29日,51,52]。

7所示。并发症

利用块的并发症非常罕见。到目前为止,还没有报道发表在局部麻醉毒性后利用块的英语。格里菲斯等人报道意味着等离子ropivacaine峰值水平的2.54±0.75微克/毫升使用总剂量3毫克/公斤执行双边利用块(53]。虽然这个水平是高于先前建立最小有毒离子水平为2.2微克/毫升,一般是类似于其他水平达到利用末梢神经块(例如,2.58微克/毫升腋窝块)。卡托等人还指出,有毒离子水平可能达到在使用40毫升1%利多卡因54]。尽管直接血管内注射局部麻醉剂不太可能利用块,这些研究确实表明,系统性毒性是可能的,而且,因此,在药物输送应该小心谨慎。

肝脏撕裂伤的案例报告由右侧利用块也可以在文献中找到。Farooq和凯里描述肝裂伤后landmark-based利用块(55]。剖腹手术后,病人被发现有肝肿大,扩展到髂嵴。结果,作者建议常规触诊肝脏边缘之前landmark-based右侧利用块。兰开斯特和查德威克也报道了超声引导下肝裂伤后利用块,这可能是由于未能充分想象针过程中(56]。此外,至少在理论上,脾脏和肾脏在利用块也面临风险。尽管扬科维奇等人看到一个水龙头在腹膜腔导管在腹部的手术暴露开放肾切除术,没有发现这些器官损伤的报告在全面文献检索(57]。

虽然针放置不幸的可能性可能最小化的正确使用超声指导、股神经的潜在并发症块(部分或全部)可能不是完全可以避免的。transversalis筋膜组成的深筋膜飞机腹直肌的肌肉。这架筋膜飞机是连续的筋。局部麻醉剂注入腹水龙头可以理论上跟踪沿筋膜筋这样做,可能会阻止股神经,把病人的风险下降。

8。结论

水龙头块是一种有效和安全的兼职多通道对腹部手术术后镇痛。多项研究显示了它的优越性超过标准药物治疗术后疼痛控制。有限的数据还显示,在选择患者群体,利用块/导管可能提供可比镇痛以及病人满意度硬膜外治疗。然而,数据不太鼓励病人接受鞘内吗啡在剖腹产,利用块的除了没有出现改善术后疼痛控制。尽管如此,它可能是一个不错的选择策略,患者对阿片类药物高度敏感。

利用块的绝对禁忌症包括病人拒绝,腹壁和皮肤软组织感染,或异常针插入站点。凝固状态的不确定性,利用块,需要进一步调查。(即最佳给药方案。,single shot versus catheter, intermittent versus continuous catheter infusions, type of local anesthetic, use of adjuvants) will also need to be determined. Moreover, there remains considerable debate over which type of TAP block provides the best coverage for specific surgeries. While many believe that the posterior approach is ideal for incisions below the umbilicus, that the subcostal block is best suited for upper abdominal procedures, and that a combined approach provides the greatest analgesic coverage, supporting data is conflicting at best. Well-designed and adequately powered studies are needed to address these clinically relevant questions.

资金

有哈佛麻醉中心(5 t32gm007592-33)支持美国Quraishi。

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