硬膜外镇痛的最新进展

文摘

轴索麻醉是一个术语,表示一切形式的中央块,涉及脊髓硬膜外,尾空格。硬膜外麻醉是一个通用的技术广泛应用于麻醉实践。其潜在的减少术后发病率和死亡率已被大量研究证明。其围手术期的收益最大化,同时尽量减少潜在的不利结果,影响成功的因素的知识块的位置是至关重要的。本文将概述的相关解剖、药理,免疫,和技术方面的硬膜外麻醉在成人和儿科人口和将讨论最近的进展,相关的罕见但潜在破坏性的并发症,以及当前建议使用抗凝血剂的轴索的块的设置位置。

1。介绍

轴索麻醉是中央的词块涉及脊髓硬膜外,尾空格。虽然现在是一个无价的兼职,甚至偶尔全身麻醉的替代品,它的使用并不是一个新现象。医生如康宁公司发表的研究记录成功和轴索的块早在1885年(1]。更加雄心勃勃的作为治疗如棺材成为了解脊髓麻醉,特别是通过self-investigation [2]。不幸的是也通过这种类型的奉献,他变得太熟悉postdural穿刺头痛。尽管早期使用,不过,大部分的收益我们和轴索的块并没有发生,直到1900年代早期。限制在这个特定区域麻醉仅限于缺乏药物多样性和缺乏足够的设备。1904年之前,只有药物用于轴索的使用可卡因,和硬膜外技术的发展仍在与一个更大的一个方式。药物基地和设备进步来扩大轴索麻醉麻醉实践的作用。

不包括显而易见的事实主要决定执行的类型的麻醉手术条件,大多数操作轴索麻醉下脖子可以执行以下。各种研究表明减少甚至术后发病率和死亡率与全身麻醉或单独使用时。轴索的街区甚至已经被证明能降低静脉血栓形成和肺栓塞的发生率,同时减少输血需求和胸部和上腹部手术后呼吸道妥协。减少应激反应也被指出这可能积极的心脏好处,如减少围手术期及术后缺血。尽管有这些提议的优点轴索的街区,会发生不良反应和并发症。这些可以从自限性酸痛永久性神经功能障碍甚至死亡。因为轴索的街区的一个广泛的审查是超出了本文的范围,我们选择硬膜外麻醉和尾专注我们的讨论。在这一过程中,我们将回顾相关的硬膜外的知识,和现在的特定于硬膜外麻醉和尾前沿进展。

2。解剖学为硬膜外放置

的解剖位置的硬膜外超越硬膜外腔本身。正是因为这一原因,本节将不仅覆盖这个空间的解剖学,但是周围的解剖结构也很重要。

硬膜外空间扩展基础的骶管裂孔的头骨。其横向边界椎状,而前部和后部的界限是硬脑膜和韧带flavum,分别。空间的内容包括脂肪、淋巴管和血管神经根交叉。硬膜外脂肪的决定因素包括年龄和身体体质肥胖病人有最大数量的硬膜外脂肪(2]。硬膜外脂肪的含量在空间只是一个必要的因素,确定体积足够的麻醉或镇痛。

在硬膜外腔静脉丛称巴特森的静脉丛。这些静脉与髂和奇静脉静脉和重要,因为缺少阀门常见静脉。它是缺乏这些阀门与一个压缩从妊娠子宫下腔静脉,导致硬膜外静脉静脉充血的产妇中找到。

传统思想对硬膜外解剖,这是一个连续的空间。最近的一个思想是它的概念与隔膜或潜在的空间裂缝形成的硬膜外内容的分层(脂肪)。硬膜外的解剖层次和纹理内容创建路径不一致,最终使流经它不统一3]。这些隔膜或裂缝形成变量流路径的一个解决方案是单边或部分硬膜外阻滞(人员的理由4]。

帮助定义中线椎尖尖的过程。颈椎和腰椎地区的水平,而在胸椎(特别是通过T9 T4)他们是尾使成角。这些尾之间的空间使成角尖尖的进程通常很难访问一些喜欢胸硬膜外的靠近中央的方法与传统的中线位置的方法。虽然手术部位规定硬膜外的水平位置,最安全的地点是,无意的脊髓损伤是可以避免的。在成人中,脊髓通常结束的下边界L1椎在孩子在边境L3水平低。8岁,一个可以安全目标相同的腰椎水平安全硬膜外放置的成年人,在7年的时代,一个尾硬膜外空间是最安全的方法。一个普遍接受的具有里程碑意义的评估腰椎水平硬膜外放置髂骨的优越的方面。画一条水平线之间的上边界的髂骨对应L4椎体或L4-5空隙。胸硬膜外放置,下边界的网站通常是肩胛骨T7椎体棘突、胸和通常用于近似水平的硬膜外放置胸或腹部手术。近似距离皮肤80%的个体是4 - 6厘米的硬膜外腔的警告薄,这个范围之外的肥胖病人可能不同5]。

3所示。选择硬膜外注入

局部麻醉药的支柱疗法获得镇痛或硬膜外麻醉。了解当地的药理学麻醉剂因此派拉蒙。具体来说,手术的位置和持续时间等因素,渴望有一个感觉和/或运动块,或一个特定的预期效果和持续时间应考虑局部麻醉代理之前放置一个硬膜外块。选择使用哪一个局部麻醉代理可以分类基于行动所需的长度。不管类的局部麻醉,这些药物可以分为那些短,中间,或者长期代理。chloroprocaine shortest-acting局部麻醉的代理商。其短长度为短手术提供了充足的麻醉,及其快速消除不再需要长时间的恢复室放电。

利多卡因历来的经纪人选择略长需要一个intermediate-acting局部麻醉的手术。的利多卡因,一些中心也采用了使用mepivacaine长的长度的行动与类似的发作概要文件。中间可以延长长度的行动或者代理的肾上腺素。值得注意的是潜在的低血压的发生率增加由于静脉池包含解决方案从β肾上腺素的影响。这种现象似乎接受腰椎硬膜外镇痛的患者尤其如此。

Longer-acting局部麻醉剂用于硬膜外阻滞通常由bupivacaine或ropivacaine在不同浓度。更大的浓度将产生一个更大的电动机块除了感觉块通常所需的。Ropivacaine mepivacaine的模拟,一个较小的强烈和较短时间运动块除了毒性低于一个均等的剂量的bupivacaine [6]。的心脏毒性bupivacaine是最高的在所有局部麻醉剂的选择。这是由于高度蛋白结合和心脏钠离子通道阻塞影响更大。

已经多次尝试找到各种添加剂提高硬膜外块的开始和持续时间。与碳酸氢钠碱化已经证明有效的剂量1毫克当量/ 10毫升chloroprocaine局部麻醉,利多卡因或mepivacaine。较低浓度的碳酸氢钠(0.1毫克当量/ 10毫升的局部麻醉)是必要bupivacaine和ropivacaine由于沉淀浓度较高的潜力。局部麻醉的增加肾上腺素增加行动的持续时间减少血管吸收。虽然这一现象已被证明是真正的短期和intermediate-acting局部麻醉代理,它与代理longer-acting似乎不那么有效。与低剂量通常用于硬膜外腔,总体心血管反应似乎血管舒张(导致平均动脉压下降),除了增加心率和收缩性。这些影响最终导致心输出量的维护。去甲肾上腺素也被用于延长轴索的局部麻醉剂的影响。与肾上腺素的使用在硬膜外腔,它会导致外周血管阻力的增加而增加的额外好处chronotropy或收缩性。结果心输出量下降的原因是大多数麻醉师避免苯肾上腺素在硬膜外腔。

阿片类药物仍然是镇痛的首选辅助增加局部麻醉剂在硬膜外腔的影响。芬太尼硬膜外管理处理可以显著减少挥发剂需求超过两个在某些情况下(7]。尽管轴索的阿片类药物的好处,副作用发生。的一些比较常见的副作用是瘙痒mid-facial地区(特别是)、恶心、尿潴留。低血压也会发生这是归因于减少通过阿片受体在交感神经节交感传出。

另一类镇痛佐剂包括受体激动剂者。可乐定是这门课的主要药物由于其生产不含防腐剂的制备。硬膜外注射氯压定的影响被认为早在20分钟后注入,峰值的影响发生在1小时。镇痛效力被描述为与硬膜外注射吗啡(8]。添加氯压定在硬膜外腔阿片类药物有累加效应,从而导致较低剂量的麻醉所需最佳的疼痛控制。这因此减少呼吸道抑郁症的发病率和轴索的阿片类药物,可能发生。可乐定是亲脂性的,因此很快就重新分配系统尽管轴索的注入。因此,既有中央和边缘效应。在低剂量,中央sympatholysis导致低血压造成影响,而外围的影响在高剂量引起血管收缩。可乐定低胸或腰地区管理通常会产生血压效果类似与静脉管理(9]。在中期或胸上部地区时,硬膜外注射氯压定会导致一个更大的降低血压(10]。更实质性的血压下降是由于阻塞胸麻醉导致交感神经纤维支配心脏。除了可乐定的低血压的潜力,心动过缓,恶心有或没有呕吐也是潜在的副作用。心动过缓的原因是双重的。可乐定有vagomimetic效果除了抑制去甲肾上腺素释放。额外的副作用,如镇静和口干是可能的,但似乎剂量相关。更深奥的化合物如新斯的明、氯胺酮,ketorolac,咪达唑仑,地塞米松与希望正在研究开发额外的工具来补充甚至取代轴索的镇痛和麻醉的局部麻醉剂。在这里讨论的重点是硬膜外使用这些药物,临床使用可能有更大的应用程序。当前的研究不仅是调查这些代理的急性疼痛,但也用于各种慢性疼痛疾病。

4所示。麻醉技术对免疫功能的影响

手术与广泛的代谢,内分泌,血液,和炎症/免疫反应,统称为手术应激反应。手术应激反应已被确定为一个主要的因素占围手术期免疫抑制(11]。这种适应性反应的程度可以修改似乎依赖于所使用的麻醉、镇痛技术,和关于术后的结果,一直得到广泛的研究(12,13]。有证据表明,区域麻醉,特别是硬膜外封锁,减弱或抑制手术压力通过阻断传入神经刺激进入中枢神经系统,以及通过阻断传出的激活交感神经系统(14,15]。神经系统占主要的共同途径调解手术应激反应(16]。免疫反应是受神经内分泌调控和抒发神经内分泌的变化(17),增强或削弱的神经内分泌反应。因此影响术后免疫功能,最终长期结果(18,19]。

5。围手术期免疫抑制和麻醉技术对术后结果的影响

围手术期免疫受损神经内分泌应激反应有关。证据表明,与免疫抑制相关的因素在手术过程中手术应激反应,全身麻醉,阿片类药物镇痛。

手术本身的创伤引起儿茶酚胺的释放,促肾上腺皮质激素、皮质醇,抑制了细胞介导免疫反应包括自然杀伤细胞和细胞毒性t细胞功能(13,19- - - - - -21),并促进肿瘤血管化(22,23]。此外,风险因素,比如疼痛(24],输血[25),体温过低(26),和高血糖27),进一步影响免疫力。疼痛激活下丘脑轴,并可能诱导加速淋巴细胞凋亡(28]。体温过低影响中性粒细胞氧化杀死导致体温调节血管收缩,从而减少氧气供应(29日]。围术期高血糖损害吞噬活性和氧化破裂,NADPH供应减少由于NADPH消费多元醇通路的激活30.- - - - - -32]。早期的研究表明,细胞介导免疫功能(33,34)是减少外源的输血。输血最近一直建议促进宿主T_h2细胞产生免疫抑制il - 4和il - 10;然而,因果关系的确切机制还不清楚(25]。

全身麻醉也被认为是免疫抑制,通过直接影响免疫机制,或通过激活肾上腺(HPA)轴和交感神经系统(12,29日]。挥发性麻醉剂,只是部分阐明机制,损害NK细胞、T细胞、树突状细胞、嗜中性粒细胞和巨噬细胞的功能。此外,阿片类止痛药抑制细胞和体液免疫功能被发现在人类35,36]。问题和他的同事们表明,氯胺酮、硫喷妥钠和氟烷,但不是异丙酚,抑制对NK细胞活性的影响,增加转移性负担在老鼠37]。

阿片类药物抑制先天和适应性免疫反应(38,39]。而神经和神经内分泌反应也参与(40),存在opioid-related免疫细胞表面的受体增加的可能性直接immune-modulating效应(41]。德瓦尔和同事们发现不同的阿片类药物有不同的免疫抑制效果(42]。合成的阿片类药物,然而,并没有减弱免疫反应(43,44]。

这些免疫抑制因素同时发生在手术和术后立即。因此围手术期处理是一个决定性的时期,干预措施,促进宿主防御可能尤其受益患者(11]。这可能是特别感兴趣的病人接受肿瘤切除。而手术是至关重要的减少肿瘤负荷,以及各种治疗方法,它被认为是最有效的治疗实体肿瘤;传播和快速增长的恶性组织通常观察到肿瘤切除术后(45]。癌症手术,即使有最好的技术,通常是与传播相关的恶性肿瘤细胞通过淋巴管和体循环,手术的时候,许多病人已经建立了微转移(46]。这个微小残留病的临床表现是一个函数的宿主免疫能力(特别是NK细胞功能)和肿瘤的增殖和血管生成能力22,23,45,47]。区域麻醉减少所需的术中麻醉,阿片类药物保留效果,明显变弱的神经内分泌应激反应手术以及保护NK细胞和T的函数_h1细胞活性比全身麻醉[48]。假设区域麻醉和镇痛保护控制肿瘤进展。修改麻醉管理可能会因此降低复发的风险(18]。

6。成像技术在硬膜外导管

正确识别硬膜外腔和新手麻醉师针定位通常是具有挑战性的。硬膜外导管位置被认为是最困难的技术来获得(49),成功率低至60%的第一次尝试(50),和一个整体成功率近90% (51]。成功或失败的因素导管放置相关可以手术,手术的类型决定了特定区域块脊柱的位置(52];病人的依赖,如身体体质,存在与否可识别的解剖标志,或脊柱解剖;或依赖运营商,如个人经验的程度,病人定位、针头大小,或者使用传统的“盲目”与成像制导技术(53]。先前的报道表明,传统的“抵抗”损失技术用于胸腰椎地区可能有一个假阳性的成功率高达30%,而且,虽然通常被认为是可靠的硬膜外麻醉,使用时作为唯一的工具,这种临床症状可能不提供相同的潜在的精确确定硬膜外腔,当补充的成像工具(54,55]。可视化的层间的空间,准确估计硬膜外腔的深度,和最优针插入角已知促进硬膜外块位置(50,56,57]。与快速发展的成像技术,越来越兴趣各种成像工具的使用,提高成功率的轴索的街区。几项研究表明两种超声引导的有效性和fluoroscopically引导导管插入技术(49,58,59]。

6.1。超声引导硬膜外导管放置

超声波是一种无辐射成像工具,已经广泛应用于临床实践。第一个成功的超声测量的硬膜外腔可以追溯到1980年代,当软木塞和他的同事们(60],柯里(61年能够定位和估计的距离皮肤硬膜外腔。最近,Bonazzi和德格雷西亚确定了韧带flavum腰椎椎地区(62年]。超声可视化技术改善,如以高分辨率数字描绘解剖结构的能力,更增加了超声的临床可行性硬膜外导管插入和可视化57,58]。的日益普及这项技术在过去的三十年里一直归因于硬膜外腔深度的估计更准确,更优的针插入点的确定,解剖学和插入的角度特别是在困难的情况下(如肥胖,尤其是在产科麻醉,或脊柱侧凸),或植入硬件的存在63年),减少了故障率(56]。虽然超声波的使用提供了更大的成功的可能性导管放置在肥胖病人,病态肥胖可能对脊椎解剖学的可视化技术困难和硬膜外腔。

除了这种无辐射技术的明显的好处相比,传统的“盲”的方法,有缺陷的超声波用于硬膜外块的设置位置。从技术上讲,很难同时稳定和推进爵针,和维护的透声窗,超声波探头的最佳位置。也很难保持连续的可视化爵针尖端在进步。成人使用超声有助于解剖识别,但有限的证据发表相同程度的有用的实时针插入,而儿科人口。Belavy和他的同事们最近的一项研究,评估实时四维超声的可行性硬膜外导管放置在尸体,发现4 d超声可能改善脊柱的运营商定位针的可见性的成本和解决(64年- - - - - -67年]。轻微的差异,利用超声和临床测量硬膜外腔深度应该预期,可能由于组织变形等因素在针通道,偏离中线,偏离的90度角插入发现最精确与利用超声测量skin-epidural空间距离。透视可视化相比,超声指导不提供将硬膜外导管的优势到底在期望的椎体水平;另外,插针的深度可能并不总是充分评估。

6.2。Fluoroscopically引导硬膜外导管放置

荧光镜的指导的有效性在硬膜外块放置在不同的地区建立了脊柱(49,55,61年]。之前的研究表明,超过50%的腰硬模,在缺乏适当的成像工具,实际上是执行另水平预测(68年]。伦弗鲁和他的同事们的研究发现,尾块不使用透视导致错误的发生率52%针位置(69年),可能由于subfascial舱提供低电阻注入。荧光镜的指导提供了精确的优点针测角和本地化的导管有针对性的椎水平即使在困难或不可靠的存在表面解剖,以及硬膜外腔的准确识别,或评估injectate分散,使用对比染料确认硬膜外放置。这些因素也可能排除并发症(59]。透视因此提高硬膜外块的成功率和提供了一个治疗的可靠传递物质进入硬膜外腔;然而,患者和操作者都暴露于辐射。此外,这种方法可能只是没有禁忌症的病人的安全使用对比染料或辐射本身。

而成像工具的使用硬膜外导管放置正在日益普及的潜力提高成功率,减少并发症,这些方法的潜在风险和收益应该彻底的评估,和成像技术的选择应在个体基础上决定。应该记住,使用超声指导并不能消除需要使用传统的“阻力损失”技术,它是在使用盲人插入技术一样重要。

7所示。考虑在儿科人口

随着高级技能的发展与超声波,引导技术吸引了兴趣增加其使用轴索的街区。识别的好处解剖学和直接可视化的针头和导管,与周边街区,发现可以很有价值的改进的成功和轴索的块的确认。因为每个病人的身体体质的大变化由于年龄,很难预测穿刺深度及硬膜外或鞘内空间(70年]。

在儿科人口,与超声检查解剖之前和在执行过程中收益和保证成功。可视化比成年人更清晰是因为少骨化的脊柱和从容预测硬膜外和/或鞘内空间。Loss-of-resistance技术确定硬膜外腔中可以非常具有挑战性的新生儿由于更少的纤维组织的存在限制了触觉反馈(71年]。

可见性传播的流体是一种很有前途的技术在注射针和导管,从而确认位置。使用一个硬膜外电刺激测试是另一种方法但在尾针电刺激的临床价值位置没有被广泛研究[72年]。

7.1。尾针和导管放置在超声波

尾麻醉是一种最受欢迎的区域集团在儿科人口提供围手术期镇痛。放置一枪尾块或胸腰/硬膜外导管通过尾硬膜外腔是一种先进的技能。这种技术变得更加复杂当考虑患者年龄的变化,体重,和不同程度的骨骨化。超声指导这个过程有助于识别潜在的解剖结构。最常见的利益包括骶管裂孔、骶角,尾骨,sacrococcygeal韧带。虽然调查方向可以通过使用横向或纵向中线,最好是典型的东方和评估执行过程(数据之前地标1,2,3,4,5)。

(一)

(b)

引入导管时到尾空间达到腰椎或胸椎,类似上述的技术用于插管。导管可以直接与超声可视化在进步在每一个级别以上的脊柱骶骨(数字2(一个),2 (b),3)。

一样在评估期间,纵向或横向轴可用于可视化底层结构和导管的位置。

确认导管位置可以通过可视化的进行局部麻醉传播以及通过直接可视化的硬膜外腔内导管。导管尖端能见度可能改进的注入bubble-based液体或局部麻醉传播和嗖的测试(使用听诊器听流体运动)。

7.2。隧道尾硬膜外导管

细菌殖民化被视为感染性并发症的诱发因素(儿童尾导管的73年]。除了常规的措施穿着个人防护设备(帽子、口罩和手套),准备区域的含酒精的解决方案,并维护一个无菌领域,另一个选择是隧道后导管放置。的近端部分的一小皮下放置导管不仅降低油管的长度可能暴露于污染,但它也有助于获得更安全的导管放置。这两种功能成为长期的硬膜外导管使用特别有利。

8。硬膜外麻醉的并发症

硬膜外麻醉和镇痛通常被认为是安全的对于不良帖子程序性事件,作为他们的并发症,导致永久性的赤字,是罕见的。除了他们的适应症和明显的好处,不良结果的知识还应该包括临床决策的重要组成部分。

并发症的中央轴索的封锁,更取决于病人的管理经验,以及材料、设备、和风险因素的存在,已报告发生在不同的频率(74年,75年]。在瑞典进行的流行病学研究的10年了增加的趋势(1 10000年轴索的麻醉剂)的中央轴索的封锁[后严重的并发症74年]。相对近期的文献表明,大多数的发生与围手术期使用硬膜外块(74年,76年]。主要并发症的发生率(永久性的伤害(包括死亡)的硬膜外麻醉和结合spinal-epidural至少两倍的脊椎和尾块,据库克和他的同事们。这项研究还发现,硬膜外导管相关的发病率严重的发病率和死亡率高于块放置在围手术期设置时,相对于导管放置在产科和儿科人口,当插入的慢性疼痛管理,或当放置non-anesthetists [77年]。虽然预后是很少报道,回顾评论报告在61 - 75%的病人完全康复,硬膜外血肿占三分之二的残余神经赤字(77年,78年]。严重的并发症,如果不是在早期识别和治疗,可能会因此导致永久丧失功能(74年,79年]。至于导管位置的时间,仍有很大争议:尽管许多麻醉提供者认为硬膜外导管应放置在清醒或轻度镇静病人能够提供反馈(80年],Horlocker的回顾性研究发现没有证据表明神经损伤的风险增加麻醉患者硬膜外麻醉(81年]。胸硬膜外的位置,然而,不应该试图麻醉病人。越来越成为关注的焦点,由于都严格遵守无菌,防止损伤的导管插入技术和管理,以及谨慎的风险-效益评估,主要现在硬膜外麻醉的并发症少见,尤其是那些不涉及感染或出血,和许多解决(6个月内74年]。所有不良的发病率估计结果,然而,往往是不准确的。

早期并发症可能发生如果与创伤性导管插入,或晚operative-postoperative课程如果由导管相关性脊髓占位性病变,如硬膜外血肿或脓肿形成,和在普通人群中罕见的。尽管其发病率低于当与脊髓麻醉相关(80年),瞬态神经损伤被发现占大多数的短期硬膜外导管相关并发症(1 6700年)Ruppen和同事的荟萃分析,其次是深硬膜外感染(1 145000年),硬膜外血肿(1 150000 - 168000年)和持续的神经损伤(1 257000年)在分娩妇女接受硬膜外导管82年,83年]。脊髓硬膜外血肿,然而,最近发生在速度高达1 3600年女性患者接受膝关节置换术(74年,84年,85年]。这些结果与以前报道的ASA关闭了李的索赔项目数据库分析等;的局限性,研究设计和数据库不允许风险量化特定区域麻醉技术或数量(86年]。

不良事件可能导致的直接机械损伤或不良的生理反应。神经系统并发症造成意外渗透的硬脑膜与脊髓麻醉发生的类似。无意的硬脑膜的穿刺和postdural穿刺头痛、直接神经损伤,全脊髓麻醉和硬膜下块被广泛报道。无意的发病率硬脑膜穿刺硬膜外导管位置的范围在0.19 - -0.5%之间。Postdural穿刺头痛(PDPH),描述为一个位置,双边frontal-occipital nonthrobbing疼痛,可能会高达75%的患者(87年- - - - - -89年]。PDPH被认为由于持续发展transdural脑脊液(CSF)泄漏速度高于脑脊液的生产。随后减少脑脊液体积和压力导致牵引脑膜和颅内血管,这疼痛指frontal-occipital地区,往往延伸到脖子和肩膀,在直立位置。可用的措施预防除了保守措施立即鞘内导管位置,预防硬膜外血补丁,硬膜外或鞘内的盐水,硬膜外吗啡管理(90年]。直接神经损伤的报道发生率为0.006% (82年期间,与感觉异常有关针位置和注射疼痛(80年]。全脊髓麻醉可能发生如果解决方案用于硬膜外麻醉意外管理大量囊内的空间。症状迅速引起蛛网膜下腔的块,可能导致心血管衰竭,呼吸暂停要求迅速复苏。提供即时,熟练的体征,完全恢复应该预期[91年]。而临床上并不总是与硬膜外阻滞区分开来,临床上的发病率公认的硬膜下块被发现0.024%的前瞻性研究(92年]。硬膜下块可能存在高感觉块,通常保留的电动机和交感神经纤维,在发病缓慢,封锁是不成比例的大量麻醉剂注射的体积。临床症状和体征可能被误认为是意外鞘内注射,硬膜外导管的迁移,或硬膜外块不足或不对称,不完整的。硬膜下放置被认为发生独立运营商的专业知识。虽然并没有建立风险因素,最近腰椎穿刺和针的旋转可能使硬膜下注射(93年]。

出血性并发症严重不良结果可能出现的轴索麻醉。硬膜外血肿是一种罕见的,但潜在的毁灭性的并发症,需要紧急减压的临床恶化。它很少被归因于一个动脉来源,可以开发自然(94年,95年]。而瘫痪甚至可能发生血肿疏散后,它仍然是不准确的理解为什么与并发相关的脊髓硬膜外血肿的几个血液抗凝剂使用涉及低于注射量在执行治疗血补丁(85年]。临床上显著的出血更可能与先天或后天性凝血异常,血小板减少,血管异常或解剖异常,老年和女性性别,在导管插入重复尝试,创伤性块位置(74年,96年- - - - - -98年]。据报道,风险增加15倍时伴随使用抗凝血剂,和不采取适当的措施85年]。适当的时机抗凝管理在减少出血的风险是很重要的99年]。脊髓硬膜外血肿的常见表现症状是新的背部疼痛,神经根疼痛,和进步的下肢无力。症状很少出现后立即手术,但仍可能出现在导管。这些症状可能发生导管插入[15小时3天后78年,98年]。选择是MRI的诊断调查。延误诊断成像可能会导致灾难性的结果,是一种常见的错误,是展现神经症状和背部疼痛可能归因于使用局部麻醉,硬膜外注入和长期效应和肌肉骨骼的起源78年,One hundred.]。马尾综合征由于血肿形成,一种罕见的并发症的报告发病率2.7/100000硬膜外块,被发现导致永久性的赤字超过三分之二的情况下(74年]。典型的表现是腰痛,改变本体感受和感觉下降,针刺在腰椎和骶神经分布和温度,排尿和排便障碍,肌肉力量的逐步丧失。结果主要的函数间隔血肿和神经功能缺损的严重程度,是有利的,如果执行减压后8小时内症状的发展(98年]。

硬膜外导管相关性感染是罕见的并发症在成人和儿科患者。回顾数据库分析Sethna等人发现了一个预期发病率介于3-13/10,000导管(儿童101年]。硬膜外脓肿和脑膜炎据报道发生在1:1000和1:分别为50000导管位置(74年]。虽然硬膜外导管放置在无菌条件下,针或导管污染发生即使在无菌穿刺和无菌处理的设备(102年]。患者的危险因素、皮肤殖民沿着导管穿刺部位和细菌迁移是最可能的感染途径提出了;然而,免疫抑制74年,103年)、糖尿病(104年),慢性肾功能衰竭、类固醇管理、癌症、带状疱疹、类风湿性关节炎(105年)、系统性或当地败血症和长期输液时间也可识别的风险因素。的皮肤殖民穿刺网站报道是儿童比成人高,总发病率高达35% (101年]。感染的发生率增加三天后(106年]。经典的表现症状和体征是严重的中线背部疼痛,发烧,白细胞增多,有或没有神经症状(恶化下肢虚弱和截瘫,尿失禁,辐射疼痛,颈背的刚性,和头痛)。一般症状出现后的硬膜外导管(78年]。神经赤字被发现在超过50%的患者持续发展中硬膜外脓肿(105年]。障碍的预防措施、皮肤消毒(107年),以及硬膜外封闭系统的使用,和病人自控硬膜外镇痛101年)被认为是如何减少硬膜外catheter-associated感染的发生率。注射器变化频繁,另一方面,可能与较高的硬膜外感染(108年]。经常与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染生物体,金黄色葡萄球菌,Coagulase-negative葡萄球菌(101年,109年]。结果有利时及时诊断和治疗。胶粘剂蛛网膜炎,以各种形式呈现,是意外的无菌炎症反应蛛网膜下腔注射局部麻醉剂,防腐剂,清洁剂,或防腐剂110年- - - - - -112年),也导致创伤性穿刺或硬膜外脓肿。医学文献显示发病率极低(113年,114年]。

硬膜外麻醉的并发症非常罕见的事件可能会导致有害的后遗症。严格遵守及时预防措施和治疗是至关重要的,进一步降低发病率的不良结果。

9。硬膜外麻醉和Thromboprophylaxis

存在一些争议关于减少凝固和轴索麻醉和挑战是成为新代理商引入临床实践。脊髓硬膜外血肿,但仍然被认为是一种罕见的并发症发生在150000年之前报道率小于1硬膜外和小于1 220000年脊髓麻醉患者正常的凝血状态,现在建议出现在速度高达1 3000年在一些患者群体(84年,85年]。病人接受抗凝或抗血小板疗法更这潜在的戏剧性的不良事件的风险,特别是在侵入性程序(98年]。在美国,估计脊髓硬膜外血肿的发生率与并发政府抗血栓药(低分子量肝素)是1:40800年脊髓麻醉,1:6600年单发硬膜外麻醉,连续硬膜外麻醉和1:3100 (85年]。风险因素建立了硬膜外血凝血障碍、血栓形成或纤溶治疗,或使用任何代理干扰凝血,女性的性别、年龄、困难的椎或脊髓解剖学、困难或创伤性导管插入,和缺乏指导方针(96年,98年,115年,116年]。插入导管切除有几乎相同的风险(98年]。适当的抗凝血剂管理之间的时间间隔,轴索的块放置和导管清除血肿形成的预防至关重要(117年,118年]。

区域麻醉和疼痛医学的美国社会ASRA关于,和最近,欧洲社会的麻醉学(ESA)上发表了他们的共识声明轴索麻醉和抗凝和溶栓药物的使用99年,119年]。同时提供指南在临床决策,目的是减少出血并发症,这些建议并不能保证一个特定的结果,并允许变化基于麻醉师的判断。美国社会的指导区域麻醉和疼痛医学和麻醉学的欧洲社会是基于以前出版的国家建议,血液学,药理学,手术出血的危险因素,将更新的信息因为他们出版的时间。

关于硬膜外导管位置,ASRA建议患者接受溶栓治疗是查询和医疗记录了近代历史的腰椎穿刺或轴索的镇痛。轴索麻醉应避免,或者,如果收到与纤溶/溶栓疗法,同时关闭神经监测应该继续与轴索的管理解决方案,减少感觉和运动块。没有明确的推荐的硬膜外导管切除患者纤溶和溶栓治疗。溶栓,如果计划,应避免noncompressible血管穿刺[10天后99年]。

患者未分离肝素(能)一天三次,如果最近thromboprophylaxis指南推荐的,可能是在surgical-related出血的风险增加。ASRA建议患者潜在的日常审查simultaneous-anticoagulant和抗血小板药物。没有禁忌在病人接受皮下素能预防硬膜外阻滞每日剂量的2×5000 U。出血的风险可能增加在疲惫不堪的患者接受长期治疗,并可能减少了延迟肝素注入直到轴索的块位置。中枢神经的安全块在患者接受皮下给药方案的超高频每天超过10000 U尚未建立,和脊髓硬膜外血肿的风险增加也没有阐明。患者接受肝素大于4天应该评估肝素诱发的血小板减少症(打击)。患者的凝血障碍,轴索的技术结合术中肝素化然而,应该避免这种技术没有其他凝血障碍,患者是可以接受的(1)肝穿刺后政府推迟了1小时,(2)硬膜外导管被过去2到4小时后肝素剂量和患者的凝血状态评估。接下来的肝素剂量可能导管拔除后1小时服用,(3)病人密切监测神经功能障碍的早期迹象,而接收轴索的解决方案,减少术后感觉和运动块。

每ASRA指南,相比之下的ESA的建议,建议考虑推迟手术,困难或创伤性块位置应该不一定提示推迟手术;然而,潜在的好处应该仔细权衡每个人对所有潜在的有害的结果。至于完整的抗凝治疗的患者接受心脏手术,ASRA发现证据不足可用来确定轴索的血肿的风险增加。术后密切监测神经功能,以及轴索的管理解决方案,减少感觉和运动块便于检测脊髓压迫的症状和体征,但是建议(99年,119年]。

患者低分子量肝素(LMWH)抗凝没有被发现在高危人群的增加出血的风险,对比患者接受UFH-thromboprophylaxis。超高频相比,LMWH-therapy已经显著下降的风险,证明Warkentin和他的同事们(120年];尽管如此,lmwh禁忌在这种情况是由于大的高水平。为了避免出血并发症的风险升高,间隔10到12小时之间术前LMWH管理预防性剂量和针位置建议或导管切除。管理LMWH手术前一晚不因此影响硬膜外块放置在手术的日子。病人在治疗剂量LMWH,导管位置应该被推迟至少24小时后最后剂量。病人一般手术和接收LMWH 2小时手术前不理想候选人轴索的封锁,因此对轴索的推荐技术。患者术后LMWH thromboprophylaxis可能安全地管理单剂量和持续导管技术。关于管理时间的第一个术后剂量,剂量时间表,和每日总剂量是权威。关于管理病人接受LMWH, ASRA建议anti-Xa水平的常规监测和并发管理影响止血的药物,无论LMWH的给药方案(99年,119年]。

围手术期患者口服抗凝剂的管理仍然是有争议的。在美国,就像在欧洲,口服抗凝治疗被认为是一个禁忌的中央轴索的封锁。相对于欧洲,然而,围手术期thromboprophylaxis仍有可能在美国。根据建议的美国社会,区域麻醉和疼痛医学、华法林治疗必须停止理想情况下4 - 5天前预定的程序,和INR之前检查轴索的块位置。接收一个初始术前患者华法林的剂量,INR前应测量针穿刺,如果奥巴马政府的第一剂量超过24小时,或者如果一个剂量的抗凝管理。病人一个增强的风险应对口服抗凝血剂,应减少剂量的药物。在硬膜外镇痛的患者接受低剂量的华法林,INR应每天监测。硬膜外导管时应删除INR小于1.5。如果INR大于1.5,但小于3,内在的硬膜外导管应该谨慎处理。ASRA建议针对并发使用代理,如超高频、LMWH,或血小板聚集抑制剂,影响凝血系统的其他组件,因为这些,而不影响印度卢比、可能会增加出血的风险。 Medical records should be reviewed for such agents. Neurologic testing of sensory and motor function should be performed routinely during epidural analgesia for patients on oral anticoagulants, and should be continued for at least 24 hours after catheter removal, until the INR returns to the desired prophylactic range. In patients with INR greater than 3, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine recommends that the warfarin be held or reduced, without making a definitive recommendation regarding the management to facilitate catheter removal in these patients [99年,119年]。

血小板聚集抑制剂,如阿司匹林、thienopyridines(氯吡格雷,ticlopidine,普拉格雷)糖蛋白(GP) IIb / iii a拮抗剂(替非罗班、tirofiban abciximab),这部小说ADP P2Y12受体拮抗剂ticagrelor,和选择性磷酸二酯酶iii a抑制剂西洛地唑不同对血小板功能的影响。不存在完全接受测试指导抗血小板治疗。因此进行仔细的术前风险评估,以确定关键因素可能导致出血。尽管政府的非甾体类抗炎药物(包括阿斯匹林)似乎并不显著增加形成血肿的发生率,并发管理LMWH,超高频,或口服抗凝血剂导致较高的并发症手术和医疗的病人,使用非甾体抗炎药,包括阿斯匹林,因此不推荐。Cyclooxygenase-2抑制剂对血小板聚集的抑制作用最小,并应考虑需要抗炎治疗的病人抗凝的存在。脊髓硬膜外血肿的发生率相关thienopyridines和IIb GP / iii a抑制剂是未知的。管理应该基于标签的预防措施和经验的专业人士参与病人的临床护理。然而,随着最近提出的指导方针,ticlopidine和氯吡格雷治疗应该停止14和轴索的前7天,分别。如果针穿刺显示5至7天停用氯吡格雷,血小板功能正常化应该记录。IIb GP / iii a拮抗剂产生剂量依赖性对血小板聚集的影响。 After the last administered dose, the time to normal aggregation is 4 to 8 hours for eptifibatide and tirofiban, and 24 to 48 hours for abciximab. Neuraxial blockade should be avoided until normal platelet function is achieved. Should a patient, despite the contraindication, be administered GP IIb/IIIa inhibitors within 4 weeks of surgery, careful neurological monitoring should be performed [99年,119年]。

ASRA和ESA指南建议对草药制剂的强制中止(最常见的是:大蒜、紫锥菊、银杏、人参、芦荟、和矮棕榈麻黄),轴索的技术也不应该被避免,因为没有足够的证据表明这些,本身显著增加脊髓血肿形成的风险。没有足够的证据可以得出这样的结论,即凝血酶抑制剂,如lepirudin desirudin, bivalirudin,或argatroban,安全使用在病人接受脊髓和硬膜外麻醉;这些技术在这些代理的性能因而不予推荐。直到足够的证据是可用的,轴索的技术在病人接受fondaparinux只能如果单针通过执行,防止损伤的位置,和避免留置导管是可行的,或应考虑不同的预防方法99年,119年]。

10。总结

硬膜外麻醉和尾是一个多才多艺的轴索麻醉技术,不断扩大的迹象。它可以用于围手术期设置为唯一麻醉,或结合通用或脊髓麻醉。其潜在减少术后并发症率由其清楚地证实了有益的生理效应在几项研究。绝对禁忌症的使用一直是定义良好的。虽然罕见,但潜在的破坏性并发症,轴索麻醉被认为是安全的。执行这些程序在抗凝血剂的存在争议。与病人医疗条件,使临床明显的出血和增加数量的病人服用各种抗凝血剂,有更大的关心硬膜外血肿的发生率增加。最大化的关键的优点缺点最小化硬膜外麻醉和尾是熟悉解剖,生理、药理和技术方面的块位置。这里讨论的审查和进步让成人和儿科人口保健的一种形式,通常被认为是必不可少的。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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麻醉学研究与实践

疼痛管理技术和实践:新方法,修改的技术和未来的发展方向

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