脂质乳剂局部麻醉全身毒性

文摘

局部麻醉剂的意外过量可能是致命的。常用的酰胺局部麻醉剂对心肌产生不同的负面影响,超过一定剂量都能致人死亡。局部麻醉剂麻醉之间最常用的药物,虽然罕见,局部麻醉系统性毒性占高比例的死亡率,与当地anaesthetic-induced心脏骤停特别耐标准复苏方法。在过去的十年里,已经有令人信服的证据的静脉注射脂肪乳剂在当地anesthetic-cardiotoxicity救援,和麻醉组织,在全球开发了这种药物的使用指导方针。尽管如此,从业者之间似乎缺乏认识。所有使用局部麻醉剂的人在他们的实践中应该有一个升值的高危患者的毒性、中毒的早期症状和体征,预防措施在使用局部麻醉剂,和初始管理的系统性毒性与静脉注射脂肪乳剂。在本文中,我们打算讨论局部麻醉剂的药理和病理生理学和毒性,和脂质乳剂治疗的基本原理。

1。介绍

局部麻醉药(LAs)可以被定义为可逆的药物阻止神经冲动传输,而不影响意识。使用局部麻醉代理开始从秘鲁隔离后的几年可卡因古柯在1860年代。机会在1884年被发现弗洛伊德在使用可卡因让吗啡成瘾导致科勒成功地使用可卡因在眼科手术局部麻醉。霍尔斯特德和大厅了入侵步骤通过直接注入可卡因口腔为了产生麻醉神经切除智齿(1]。

然而,兴奋,随后成瘾和死亡病例的临床使用天然酯可卡因的发展创造了一个驱动有毒新的氨基酯越少。Einhorn 1905年普鲁卡因的合成是主导LA使用接下来的四十年,但随着氨基酯出现行动缓慢和过敏原的潜力,这种低致敏性的氨基酰胺逐渐与利多卡因出现在1948年生效,仍是最常用的拉在牙科。

氨基酰胺mepivacaine、丙胺卡因和bupivacaine都由1963和所有角色在现代牙科。1969年,articaine被化学家Muschaweck合成,其效力和安全性是现在最常见的LA牙科手术在欧洲大部分地区2]。

尽管有这些努力,所有的酰胺LAs港口不同程度的心血管(CVS)和中枢神经系统(CNS)毒性,今天看到的仍然是一个主要的并发症。政府8月以来也进展的方法棺材在1908年第一次进行静脉注射局部麻醉,让整个肢体麻醉的帮助下止血带和洛杉矶3]。

同时,丛麻醉是在1900年代初与臂神经丛块上肢手术,这些外围技术近几十年来更精致的延长块通过连续灌注区域麻醉使用导管和泵(4]。

轴索麻醉中使用的是另一个重要的发展始于1885年詹姆斯·康宁的实验脊髓麻醉狗的5),但它直到1899年才在临床上使用8月棺材(6]。腰椎硬膜外麻醉是在1921年晚些时候由西班牙军事外科医生菲德尔页面。这是在1930年代由意大利外科医生Dogliotti推广(7]。

连续硬膜外麻醉注入的想法,然而,并没有开始,直到1942年,使用尾块紧急剖腹产(8),在最近几十年的引入小弹性导管已经提高了安全性,交付和硬膜外麻醉持续时间。

2。的作用机制

拉斯维加斯的理化性质决定其属性作为麻醉代理。他们有三个结构组,一个芳环,连接组(酯化或酰胺),和一个得氨基。这种脂溶性疏水芳基带电,亲水性酰胺基使他们能够发挥其影响通过两种机制:在他们的卸货(工会)状态他们脂溶性,能够遍历神经元细胞膜的脂质双分子层,然后获得一个氢离子,成为电离使他们能够结合细胞电压门控钠通道,渲染通道可逆不活跃,所以无法允许钠进入生成和传播动作电位(9)(见图1)。绑定也可以发生到封闭的钠离子通道保持其活性。其次,拉斯维加斯有直接影响脂质双分子层,破坏冲动通过结合到细胞膜,导致扩张(10,11]。神经纤维的敏感性取决于他们的轴突和髓鞘形成程度小,直径有髓纤维更容易。一般的小疼痛和温度纤维(- C无髓鞘的有髓)第一次被屏蔽和压力(A -更大的联系,- - - - - -)纤维和大型肌肉张力和姿势纤维。认为,延长动作电位的小纤维为入口,提供了更多的时间和更频繁地刺激神经敏感性增加的高度开放的渠道。故事并没有就此结束,然而,除了阻断钠通道,发现了新的氨基酰胺ropivacaine绑定到人类心脏钾通道(hKv 1.5)屏蔽膜的复极化(12]。麻醉剂,包括bupivacaine和ropivacaine也块l型钙^{2 +}渠道在老鼠cerebrocortical膜。从系统角度看,拉斯维加斯可能改善疼痛通过抑制局部炎症反应损伤通过减少炎性细胞因子释放中性粒细胞。

3所示。临床药理学

代理的效力取决于脂溶性,可以表示为一个脂质:水分配系数(LWPC),在每个阶段的数量的比率。高系数提高亲脂性的属性和允许容易进入细胞膜从而促进力量。行动是由电离常数或pKa价值,决定了电离工会形式的代理的比例在给定博士代理pKa值更接近生理pH值允许更多的LA工会,脂溶性形式进入细胞。所以也改变组织pH值影响因素的比例拉在工会的形式,因此可以缓慢的行动在酸性、感染伤口。表1演示了这些属性在某些常见的麻醉药物。

4所示。药物动力学和代谢

局部麻醉管理的主要目的是饱和目标神经而造成最小系统吸收。渗透皮肤、皮下组织、鞘内和硬膜外空间将导致不同的吸收进入体循环取决于吸收表面积和血管分布的区域。肋间肌和硬膜外政府是非常敏感的,在牙科上颌牙槽嵴的齿龈是容易诱导快速系统吸收。利多卡因vasodilatatory效应,所以常与肾上腺素和去甲肾上腺素混合减少血管吸收,从而延长行动和降低系统性毒性的风险。相反,可卡因是一种强有力的血管收缩剂。

高蛋白质绑定的LA血浆蛋白α1-glycoprotein将保护它从新陈代谢,从而延长其行动的持续时间。所有氨基酸酯除了可卡因被循环血浆酯酶迅速降解,并在尿液中排出。酰胺丙胺卡因也代谢extrahepatically。所有其他酰胺如利多卡因和bupivacaine更慢慢由肝脏代谢,因此积累的风险更高。

5。局部麻醉系统性毒性

5.1。发病率

在1981年之前,使用硬膜外分娩镇痛报道洛杉矶系统性毒性(去年)在100年每10000例(13]。

区域技术的改进和预防措施大大提高了安全性在过去的30年里,包括更高的浓度0.75%的撤军bupivacaine产科的准备工作。尽管发病率bupivacaine毒性自1980年以来已经下降它仍然给病人带来了一个可能致命的风险。流行病学报告已经临床不同和不同的结果的措施,但总体上的系统性毒性已被报道在法国0-20每10000人2002年和极大地依赖于周围神经的块(14]。布朗在1995年的一项研究显示,癫痫发作与interscalene和锁骨上臂丛在10000年高达79块(15]。

例如,牙医管理成千上万的局部麻醉注射每天和一些不良事件。然而,最后会发生即使最有经验的医生。人为错误误判剂量、解剖学、病人因素,或者运气不好会导致意想不到的发展严重的系统性并发症。利多卡因是最常见的LA用于牙科和报道引起系统性毒性(16,17]。Articaine,甚至以其良好的安全性,可能引起全身性中毒如果无意中血管内注射执行块:据报道,下牙槽神经阻滞的静脉注射率高达15.3% (18),由于可能发生口腔黏膜的血管化。

5.2。临床表现

去年的迹象是药理作用的一个扩展。的经典描述是一个进步的“双向性”影响中枢神经系统CVS,两个区域组织电生理学变化高度敏感。中枢神经系统兴奋(激动,听觉改变和金属味)进展抑郁发作或中枢神经系统(嗜睡、昏迷和呼吸停止)。这是紧随其后的是CVS励磁(心动过速、心室性心律失常和高血压),那么抑郁症(心动过缓,传导阻滞,心搏停止,心脏抑郁症)(19]。

尤其重要的是自然的崩溃,LA-cardiac逮捕被耐药发生率高的标准使复兴的措施。

然而,回顾93年出版的案例报告发现,超过40%的报告不符合这个经典描述(20.]。这包括中枢神经系统的同步演示和CVS的迹象,和情况下只有CVS效果明显。CVS-only效应被认为在4 10例在全身麻醉或镇静,和更有可能显示延迟发作的迹象。

关于中枢神经系统症状,有前驱症状的功能,例如,口周的麻木、头晕、混乱,obtundation,频率和构音障碍总计只有18%的症状,发作在68%的病例和意识丧失和风潮也频繁。一半的CVS迹象心律失常,心动过缓/心搏停止在27%。

他们报告说,时间是可变的,针对单一注射虽然大多数出现去年发生“迅速”50秒或更少一半的情况下,25%是推迟了5分钟以上。有趣的是,去年的所有实例在连续注入大幅推迟,通常由一个起始后的天数。

5.3。有毒离子水平

系统性毒性从局部麻醉过量由于意外发生血管内注入,吸收从组织仓库,或重复剂量不平衡的消除。bupivacaine的浓度出现在等离子体直接相关的水部分心肌组织吸收,因此毒性(21]。因此毒性的程度依赖于等离子体水平的;与高度有氧组织容易缺氧是最脆弱的,也就是说,心肌、肺和中枢神经系统。区域块,利多卡因的血浆水平通常是3 - 5微克/毫升,用有毒的等离子体水平在6 - 10微克/毫升。

5.4。风险因素

直观地说,有人推测,给定的血浆水平剂量的药物有很强的相关性的体重和身体质量指数。在拉斯维加斯,这在很大程度上是真正的儿童,但成人我们看到的方法管理、药物制备、性质和病人的生理状况有更大的关联。血管注射部位不良的块,血管收缩神经活动的洛杉矶,和并发使用肾上腺素将系统性吸收缓慢,因此降低等离子体水平,但生理上,损害肝和肾功能参与代谢和消除可以维持等离子体水平产生深远影响。

意外的主要原因是血管内注射系统性毒性,例如,区域麻醉的脖子(interscalene块、颈丛块和星状神经节块)会导致直接从早期动脉内的注入和引起毒性快速进入脑循环。硬膜外麻醉的风险持有静脉注射到塞得满满的硬膜外静脉丛的产妇22,口腔黏膜也高度血管。关于网站的注入,快速吸收发生通过渗透高度血管组织如肋间肌、口腔黏膜和硬膜外腔。高心输出量州也促进系统性吸收通过保持扩散的梯度。

选择代理也有明确对毒性的影响。Longer-acting酰胺LAs bupivacaine改善手术后镇痛和等在皮肤的渗透,使用区域神经阻滞,硬膜外麻醉,脊髓麻醉。然而,bupivacaine比shorter-acting cardiotoxic利多卡因,与小剂量往往导致cardiotoxic症状事先中枢神经系统的影响(23]。增加血管收缩剂,如肾上腺素可以显著延缓拉斯维加斯的吸收的注入,提高他们的安全,延长麻醉,这就是为什么更高剂量的一些代理用血管收缩剂添加剂是可能的。

病人生理因素也影响毒性阈值。罗森的影响研究利多卡因和bupivacaine anesthetised羊,发现酸中毒、低氧和高碳酸血强cardiotoxic效应(24]。老年人在这个意义上是一个典型的例子的吸收和新陈代谢之间的不平衡的风险。

减少肝血流的药物或低血压会减少肝酰胺拉斯维加斯的间隙,并减少心输出量和肾脏或肝脏功能不佳会导致长时间的吸收和药物积累,分别。这影响了使用最近的连续输注麻醉术后骨科和剧烈的疼痛4,25]。此外,用整形手术的术后疼痛泵可以涉及bupivacaine结合肾上腺素,可延长bupivacaine的半衰期3.5小时(5 - 7小时26]。

除此之外,潜在的心脏缺血性心脏病的病理,导电块,和心脏衰竭将另外呈现CVS老年人更容易受到不良影响。大多数在牙科病例发生在儿童,由于其体积小、剂量-重量比计算更加困难,所以过量更有可能。在逆境中也更容易进步,因为大量的街区与孩子做麻醉。感觉异常的早期征兆和精神状态的变化不会被发现26]。相反,一些研究表明,新生儿和儿童可以容忍更高的血浆水平bupivacaine相比成人(27,28]。登et al。29日)报道,两老老鼠(相当于3岁儿童)表现出致命剂量的4倍16-week-old动物,这种差异可以被视为不深刻的心脏萧条。他们推测这是由于不同细胞内肌浆网钙调节。然而,在临床实践中,Bosenberg et al。30.]报道使用3毫克/公斤的儿童ropivacaine没有观察系统性毒性症状或等离子体水平的ropivacaine一系列潜在风险的系统性毒性。

在怀孕,心输出量越高将加快吸收和降低血浆蛋白这将增加的免费分数拉的等离子体。血浆蛋白水平还可以具有不同的术后不同病理状态,有一个原因,在慢性疾病如癌症,还老,吸烟增加了释放提供免费的代理绑定到心脏细胞,造成毒性。Lerman et al。31日)表明,alpha -糖蛋白在新生儿和婴幼儿血浆水平较低但减少的临床意义还不清楚。

病人药物的相互作用是一个重要的要考虑的因素在确定毒性的风险。酰胺局部麻醉剂由肝脏代谢,特别是细胞色素p450系统潜在的药物相互作用的竞争代谢,或向下——监管系统的慢性接触某些药物。西咪替丁抑制细胞色素p450系统和允许等离子体水平的拉斯维加斯的积累。药物改变血浆酯酶活性有可能减少拉斯维加斯很少使用酯的水解。也提高警惕是必要的病人服用地高辛,钙拮抗剂或β受体阻断剂(32]。

有辩论是否从毒性全身麻醉提供了一些保护,全身麻醉的效果在羊引起等离子体浓度增加由于心血管抑郁,导致射流放缓visc-eral nonvisceral器官;然而,不太严重的中枢神经系统和心血管影响心律失常发生在这些羊33,34]。的临床意义尚不确定。最后的总结风险因素见表2。

5.5。离子通道和脂质双分子层

等有大量的离子通道和过程受到拉斯维加斯有风险被错过的有罪的毒性机制35]。拉斯维加斯被认为是一个扩展的病理生理学的用途,阻塞心脏电压门控钠通道,防止肌细胞去极化,通过钾离子通道阻断复极化,阻断肌浆网压敏电阻器钙通道限制细胞内钙的崛起可以兴奋收缩偶联(35,36]。绪等人描述失去敏感性大鼠心室肌作用的钙流失的基础calcium-activated张力在骨小梁的访问。此外,肌细胞ATP降低,因此限制了可用的能量耦合actin-myosin横桥周期(37]。研究离子通道参与广泛,但不一定符合毒性从不同的代理。研究生物膜支持增加脂质膜流动性的概念赋予力量的代理和毒性11]。

动物的毒性研究和案例报告显示区别短效代理利多卡因和longer-acting bupivacaine。对代理有剂量依赖性心脏抑郁但bupivacaine的毒性更大的潜力是不合理和不相关完全抑制心脏钠离子通道的效能。这种差异可以依赖bupivacaine另一种毒性机制,我们看到这个临床案例报告的CVS bupivacaine显示更重要比中枢神经系统毒性,通常与心律失常和心脏骤停发生没有发作。似乎有一个更强有力的机制发生心肌,在动物实验中利多卡因导致戏剧性的血流动力学抑郁而bupivacaine明显削弱这两个电生理学的和血液动力学的变量(38]。检查更具体地说,锐志和纳(39)直接注射利多卡因或bupivacaine进入冠状循环的狗,发现抑郁症的收缩性的差异比例相对效力,1:4。然而,影响心脏传导是1:16与复苏bupivacaine心电图长时间的在一个比1:8日确认的主要区别在毒性长效和shorter-acting代理之间对传导通过心轴的影响。克拉克森和Hondeghem表明bupivacaine这种明显的效果由于绑定的力量不活跃的钠离子通道(40]。

5.6。心脏线粒体

根据局部麻醉毒性的线粒体发病机制和信息研究和病例报告(41的孩子与肉碱缺乏症,线粒体异常似乎也带来增加易感性(42]。本研究肌肉疾病导致老鼠和人类细胞研究证明结构性改变肌肉,肌节,拉斯维加斯和钙稳态。高bupivacaine浓度引起的异常与线粒体含量减少,线粒体自噬抑制线粒体ATP合成酶的ATP生产行动,和抑制氧化磷酸化43]。在心脏组织,体内和体外研究老鼠的心脏展示bupivacaine和ropivacaine分开的能力在线粒体氧化磷酸化在复杂的我(44,阻止酶碱acylcarnitine转移酶用于运输acylcarnitines跨线粒体膜脂肪酸在有氧代谢(45,46]。重要的是,抑制呼吸链复合物被抗氧化剂治疗预防和逆转的麻醉从而暗示了oxidant-mediated反馈机制加强麻醉的主要抑制作用。最近的事态发展表明线粒体磷脂双磷脂酰甘油,参与呼吸,LA毒性的主要因素,建立了通过理论和结构生物学方法(47]。

5.7。Vasoactivity

其次这些直接作用于心肌,signif-icant低血压的原因是由于外围血管舒张血管直接行动。在临床剂量Bupivacaine和levobupivacaine引起血管舒张,但低剂量似乎引起血管收缩(45]。直接心脏萧条bupivacaine体内研究证明有害的双重打击的心输出量通过负性肌力作用和后负荷增加,这似乎是由1肾上腺素受体(48]。Ropivicaine和levobupivacaine有毒在这个意义上少得多。

第三,毒性的机制似乎是自主反应的抑制作用。有证据表明对压力感受性反射的抑制大鼠(49],皮克林等人显示bupivacaine选择性毒性脑干区域控制心脏交感传出,细胞核束solitarius,不影响呼吸,导致低血压和心律失常50]。丽达等人揭示了不同影响bupivacaine和ropivacaine狗脊软膜的血管直径、ropivacaine导致血管收缩和bupivacaine血管舒张(51]。人体皮肤上激光多普勒成像研究揭示了一氧化氮(NO)负责vasodilatatory局部麻醉药的影响,但是,没有似乎没有涉及血管时uninnervated如体外脐动脉(52,53]。

6。脂质乳剂治疗

20%的脂质灌注是第一个安全静脉注射脂肪乳剂(ILE)用于医学和自1962年以来一直在使用肠外营养。商业准备Intralipid费森尤斯公司生产的20%是Kabi, 1升200 g精制大豆油,12克净化蛋磷脂,22 g无水甘油,它是一个来源的欧米加3和6脂肪酸与总能量内容1。8.4焦(2000千卡)。ILEs使用在去年是温伯格于1998年从一个意想不到的发现。后carnitine-deficient病人的病例报告显示增加易感性bupivacaine毒性,他假定脂肪酸氧化受损的病因和开创性的工作,之前加载老鼠ILE bupivacaine希望建立。结果恰恰相反,意味着致命剂量的增加(LD50) 50%54]。他后来进一步证明的有效性ILE拯救狗从本研究心脏骤停55]。ILE疗法治疗最后早已确立的作物在19同行评议的案例报告出现自Rosenblatt ILE 2006年临床实践的成功应用56,支持使用ILE bupivacaine, levobupivacaine, ropivacaine毒性(56- - - - - -61年]。今年我们也看到一个成功的案例报告从看似棘手的lignocaine-induced心脏骤停(62年]。

这证据强烈支持使用ILE在去年的复苏,因为这个功效,ILE已经纳入安全管理指南LA-induced毒性在英国自2007年以来,在美国自2008年以来,(63年,64年]。2010年,美国社会区域麻醉和疼痛医学ASRA关于公布了去年[实践咨询65年),强调气道管理的重要性和早期心肺复苏术的ILE疗法。2010年美国心脏协会合并脂质乳剂LAST-cardiac逮捕的acl的特殊情况部分指南(66年]。

6.1。机制

当前同意假说的ILE功效治疗cardiotoxicty,虽然不是定义良好的,但在体外研究的支持,是“脂质沉”的形成;即扩大血管内脂质吸收阶段,行为的循环亲脂性的毒素,因此减少释放自由毒素可以绑定到心肌。ILE一直有争议的影响不超过稀释效应从卷管理,在鼠模型(尤其突出67年]。然而,老鼠温伯格的研究令人信服的证据显示ILE减少水等离子体bupivacaine仅靠稀释浓度大于三次预测(68年),随后ILE治疗已经显示出明显的优势肾上腺素和/或血管加压素在大鼠与心肌组织的减少直接相关内容和改善心脏功能21]。对新陈代谢的影响似乎也赋予ILE的成功;有证据表明增加冲刷bupivacaine的老鼠心脏的ILE [69年]。ILE可以作为直接心肌能量来源,应对拉斯维加斯的有害影响脂肪酸交付作为脂质提供者,丰富的线粒体呼吸所需的脂肪酸衬底的心脏,因此ATP生产,从而提高心输出量(70年]。进一步倡导是作用机制提高了心脏的甘油三酸酯钙通道增加心肌钙离子浓度,因此加强心脏功能(71年]。除了使用在去年,但是超出了本文的范围,是一个讨论最近的但同样显著的发现ILE治疗的毒性范围的其他亲脂性的药物包括氯丙嗪、β-阻断钙通道拮抗剂,安非他酮(61年]。

6.2。养生法

AAGBI推荐ILE或心脏骤停后Intralipid方案从去年涉及大量的初始静脉丸注入20%的脂质乳剂在1.5毫升/公斤1分钟;其次是注入15 mL / kg / h。心肺复苏术应该贯穿。没有返回自然循环或恶化后5分钟,两丸(1.5毫升/公斤)可能在5分钟的间隔。静脉输注率也应该翻了一倍,达到30毫升/公斤/小时。最多三丸可以,12毫升/公斤的累积剂量不应超过(图2)。ASRA指南推荐的区别在于只有一个额外的丸,和输液应继续10分钟后血液动力学的稳定,最大剂量为10毫升/公斤超过30分钟72年]。

最初病例报告显示ILE经常成功标准复苏失败后,导致的建议ILE作为“最后贷款人”严重最后复苏的抵抗力。然而,有越来越多的证据支持其使用早期的管理与成功案例报告支持立即使用在心脏骤停73年- - - - - -76年]。

发展的最佳给药方案对不同患者团体在地平线上,今年ILE推荐用于产科(77年]。支持在儿科ILE从最近的一个病例报告可以看到ropivacaine lignocaine-induced毒性的腰丛块(后一个13岁的女孩57]。室性心动过速是令人印象深刻的转化成丸后窦性心律的3毫升/公斤的脂质乳剂得到了超过3分钟。这是鼓励阅读,也会带来问题,我们是否需要开发儿童最佳给药方案。存在争论的使用升压ILE治疗的最后,组合,如果有的话,是有益的78年]。温伯格显示了更大的生存与ILE仅比肾上腺素和/或血管加压素在动物模型中,并结合ILE和肾上腺素通过损害心脏功能恶化的结果和代谢指标(79年),可能通过冠状动脉灌注恶化。这是反映在研究中使用肾上腺素和/或心脏骤停后叶加压素在人类导致早期生存但后来灭亡(80年,81年]。或许只有小剂量的肾上腺素,如果有的话,建议在治疗的最后和vasopressin-vasoconstriction可能恶化LA-induced心脏衰竭。还需要进一步的研究来阐明使用升压LA-induced心脏骤停,但目前不建议偏离标准复苏指南,外加ILE疗法。

感兴趣的,商业准备Intralipid可能不是最有效的乳液配方使用临床,所述电泳研究比较它与脂质体囊泡分散体。分散制剂增加了交互与当地麻醉药相比标准Intralipid [82年),所以当经济上可行的临床应用应考虑的。也有讨论具体的ω- 3脂肪酸的重要性(83年]。

7所示。预防毒性

预防胜于治疗,尽管没有一个预防措施可以消除发展中最后的风险,他们确实提供了改进的安全性。关于注射部位出现的,必须注意避免血管内注射和意识的组织倾向于快速吸收,如头部和颈部,是有用的。以来推出的措施,防止无意血管内注射肾上腺素试验剂量的劳动力开始1981年摩尔和巴特拉(硬膜外注射84年),最后的发病率下降10 - 100倍(85年]。下列方法,虽然异常未经证实的,可能促进安全。(我)增量注射3 - 5毫升整除的暂停一个循环时间之间,虽然针迁移的风险增加。注意在下肢循环时间更大。(2)送气音之前每个注射针(但2%的假阴性)。(3)大卷,第一次使用血管内标记,例如,肾上腺素10 - 15微克/毫升在成人和儿童0.5微克/公斤,观察任何CVS回应。

虽然这些方法有助于避免血管内注射,他们不预测的可能性从网站快速组织吸收。为此,重要的是不要超过安全涉及的局部麻醉剂量(86年]。酰胺cardiotoxic潜在的局部麻醉剂可以表示为政府(表的最大安全剂量3)。然而,肿起的吸脂等程序,皮下脂肪的相对无血管和epinephrine-induced血管收缩占利多卡因吸收缓慢,这允许剂量的利多卡因高达18毫克/公斤安全进行管理。

7.1。MLAC和协议

最低局部镇痛浓度(MLAC)局部麻醉临床模型在1995年引入的相对效能比较硬膜外bupivacaine和利多卡因的劳动妇女。试验按照上下顺序分配产生有效的局部麻醉镇痛的有效浓度在50%的受试者(EC50),提供一个等效的挥发性麻醉剂“MAC”价值87年]。采用该模型的最低允许足够的剂量方案和决心的LA保留兼职在产科镇痛药的功效[88年]。

7.2。US-Guided区域麻醉

超声(美国)可以用来指导准确位置拉注射针的软组织,避免血管内注入和损害周围结构,允许小卷的使用,直接应用到神经更有可能。然而,科克伦数据库的系统回顾发现没有区别之间的成功率和镇痛持续时间具有里程碑意义的/周围神经刺激器技术和US-guided块,大的和高质量的研究缺乏(89年]。减少发病率从我们去年也没有证明(90年),辩论是否缩小体积块实际上妥协术后镇痛(91年]。

7.3。新代理

立体异构现象导致局部麻醉药的不同效力。分子与一个不对称碳原子在三维形式存在镜像(对映体和立体异构体),区分他们如何旋转偏振光。条款R和S是用于两个不同的对映体,和一个克分子数相等的数量的R和S构成外消旋混合物。外消旋bupivacaine已经使用了几十年,但并非没有安全问题。bupivacaine的相对较高的毒性已经使它成为主要的代理与毒性研究。Ropivacaine和levobupivacaine s对映体pipecoloxylidines外消旋bupivacaine相比,提高了安全配置文件。最近的一项研究等人调查土屋外消旋的交互bupivacaine和R + S-enantiomers bupivacaine和ropivacaine仿生膜的手性脂质证明了R +对映体之间的相互作用,与S-Ropivacaine呈现的影响最小。这是符合报告临床毒性的特工,还支持力量的假说增加脂质双分子层膜流动性(11]。高多血管区域块涉及网站,使用替代长效酰胺levoenantiomers可能被证明是正确的,以进一步降低风险的病人,这对内部已经在牙科牙槽神经块(92年]。然而,半数有效量的研究显示ropivacaine levobupivacaine,分别有35%和3%减少外消旋bupivacaine镇痛效力,所以决定使用这些安全代理必须平衡丧失的临床疗效93年]。

7.4。外科医生的意识

LA是由nonanesthetists、误诊和漏报LA-associated并发症的可能(94年]。这包括办公室、门诊病人,和小手术中心,所以在这些设置的真实发生率尚不清楚。然而,重要的案例报告发病率在LA使用等领域[95年- - - - - -98年]。外科医生的安全使用知识的重要性的拉斯维加斯和管理并发症发生率报道所指的五人死于疑似利多卡因系统性毒性或相关并发症肿起的吸脂后在纽约1993 - 1998之间(99年- - - - - -102年]。感兴趣的注意的是,这个过程仍然是非常受欢迎的今天,一般没有麻醉师的存在。还涉及由柯林斯在英国最近的一项调查显示只有一半的医院外科医生知道如何计算正确的使用局部麻醉剂量和不到25%的nonanesthetic医生知道推荐的安全剂量。只有7%的non-anesthetic医生知道正确的治疗intralipid,只有3%的人知道初始剂量(103年]。这些发现强调了教育的重要性,这是特别重要的实践者经常使用拉斯维加斯没有麻醉师的存在。

8。总结

需要警惕当执行程序有一个潜在的系统性毒性。有很多的例子,局部麻醉系统性并发症在文献中,许多nonanesthesiologists手中。我们看到策略来降低最后的风险不能消除风险。虽然少见,但后果可能是致命的。ILE疗法的进步和理解提供拯救生命的救助是最可怕的从业者所面临的情况,并进一步进展可能会改进我们的安全使用未来的拉斯维加斯。快速识别的毒性和一个好的回忆ILE治疗方案可以挽救生命,但是我们需要扩大意识,从业者在偏远地区,如门诊办公室,尤其是那些工作没有麻醉师。我们鼓励这些设施放在一起“救援装备”在指定位置与当前现成的指导方针。拉斯维加斯是更频繁地使用比麻醉医师,外科医生和牙医,我们认为各自的大学也应该开发指南管理去年合并脂质乳剂治疗。

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