当前的管理概念术后恶心和呕吐

文摘

术后恶心呕吐(PONV)仍然是常见的手术后。这不仅是痛苦的病人,但增加了成本。恶心和呕吐机制的深入了解和仔细评估风险因素提供一个适当的理由PONV的管理。策略来减少基线风险和采用多通道的方法将最有可能确保成功PONV的管理。

1。介绍

术后恶心呕吐(PONV)是两种最常见的和不愉快的副作用后,麻醉和手术。PONV的总体发病率从60%减少当醚和环丙烷被使用,目前约30% (1]。然而,在某些高风险患者发病率仍高达70%。据估计,呕吐的一集延长postanaesthetic病房(PACU)呆了大约25分钟2]。病人不仅排名PONV的缺失是重要的(3),但也排名更重要比早期出院一个门诊手术单位(4]。在一项调查中,患者愿意付出自己的代价,对于一个完全有效的止吐剂(5]。此外,据估计,大约0.2%的患者可能棘手PONV的经验,导致延迟恢复室放电和/或意外住院眼科手术后,从而增加医疗费用。最近的兴趣都集中在使用止吐药作用在不同的受体的结合,采用多通道的方法来解决这个问题。本文将讨论PONV的病理生理学和风险因素,多通道的使用方法,和小说PONV的治疗管理。最后,建议PONV的预防和治疗也将被讨论。

2。解剖学

神经解剖学的站点控制恶心和呕吐是一个不明确的叫做“呕吐中枢”的区域内外侧脑干网状结构。呕吐中枢传入输入接收的皮质高中心,小脑,前庭器官、迷走神经和舌咽肌的神经。进一步交互发生核束solitarius和化学感受器触发区(CTZ)位于第四脑室的地板。外的CTZ是血脑屏障和接触脑脊液(CSF)。CTZ使物质在血液和脑脊液进行交互。直接刺激的CTZ不会导致呕吐。免疫化学的这些解剖网站的研究显示,这些区域包含组胺、5 -羟色胺、胆碱能、neurokinin-1,多巴胺D2受体(图1)。

3所示。生理学(6]

“呕吐反射”是因不同的刺激促使舌咽神经、舌下神经和迷走神经的神经到达呕吐中枢。传出信号指示舌咽神经、舌下神经、三叉神经、配件,和脊髓节段的神经。有一个协调收缩腹部肌肉对声门关闭,引起腹腔和胸腔内压力。幽门括约肌合同和食管括约肌放松,还有活跃的逆蠕动在食管内,强行驱赶胃内容物。这是与迷走神经和交感神经活动导致出汗,苍白,心动过缓。

4所示。术后恶心和呕吐的危险是谁

PONV的现代风险因素的研究始于1990年代初,出版的初步研究,试图同时识别多个风险因素。PONV的识别高危的个体可以缩小池的潜在候选人预防止吐剂治疗,表明那些最有可能受益,减少止呕吐的副作用,病人可能受益的成本。

5。在成年人中

只有几个风险因素一直是独立预测PONV [7- - - - - -12]。

5.1。发生的独立预测因子

5.1.1。女性性别

增加女性容易恶心和呕吐的原因不清楚。PONV增加在月经和月经周期的排卵期前的阶段由于敏感的化学感受器触发区(CTZ)和呕吐中枢促卵泡激素(FSH)和雌激素。然而,这种性别差异在PONV不是注意到在儿科年龄组和超过60岁的人口。

5.1.2中。不吸烟的

科恩等人首先确定不吸烟者几乎两倍吸烟者有PONV [12]。其他几个工人(13- - - - - -16)进行验证,发现科恩等。慢性接触吸烟(特别是多环芳烃)产生肝微粒体酶的变化可能影响代谢药物用于围手术期处理和这些药物产生PONV的能力。吸烟对术后恶心和呕吐的防护方面不可能归因于急性烟雾成分的作用。

5.1.3。PONV的历史、晕动病或偏头痛

个体的易感性emetogenic刺激增加PONV的个人历史(10,11)、晕动病或偏头痛(13- - - - - -17]。

5.1.4。年龄

在儿科患者的发病率已被证明是高达34%年龄6 - 10年但在年轻患者低很多,减少发病率和发病的青春期。在成人中,PONV的发生率似乎随着年龄增长而减少(12,15,17,18]。

是5.1.5。肥胖

身体质量指数超过30的病人已经与PONV有关。这可能是由于腹腔压力增加,亲脂性的麻醉制剂的药代动力学的影响在这些病人延长半衰期。然而,最近的数据(19)表明,BMI并不与风险增加有关PONV的发展。增加患者体重指数可能会增加的PONV发生率其他独立危险因素。

5.2。Anaesthesia-Related独立预测因子

5.2.1。术后阿片类药物

大多数大型研究表明,术后阿片类药物的使用大约双打PONV的风险(7,11,14]。术后阿片类药物的总剂量20.),而不是特定类型(21),似乎是相关的。然而,阿片类药物给病人已经在痛苦与显著增加无关PONV集。超短效opioid-like remifentanil被发现有类似的PONV发生率为术后芬太尼在第一个24小时(14,22]。

5.2.2。吸入的麻醉药

没有单独的挥发性麻醉药的PONV发生率的差异(比较氟烷、异氟烷七氟烷和地氟醚)在1 MAC或低于[23- - - - - -25]。然而,波动感应维修麻醉(指出)与小PONV比平衡麻醉使用阿片类药物。Apfel和他的同事们(9)表明,挥发性麻醉药PONV的主要原因是术后前两个小时。

5.2.3。一氧化二氮(N₂O)

一氧化二氮的emetogenic效果与大量研究文献中已经受到了相当大的关注在1980年代和1990年代的荟萃分析强调PONV发生率的增加与这个代理(26]。然而,在实践中,一氧化二氮和挥发性麻醉药的emetogenic效应是独立的。也就是说,它们是附加的和不协同重叠14]。双变量分析表明,替换为挥发性麻醉剂异丙酚术后恶心和呕吐的风险减少了约19%,而以氮气代替一氧化二氮的风险减少了约12% (14]。前瞻性随机研究的2050名患者避免一氧化二氮和随之而来的增加吸入氧浓度可降低大手术后并发症的发生率,但并不显著影响住院的时间(27]。最近的一项荟萃分析演示了一个总体的PONV的风险减少了20%通过避免N₂啊,绝对差异PONV发生率两组之间不过小(33%,N₂没有N O和27%₂O) (28]。

5.2.4。麻醉持续时间

增加麻醉持续时间的影响PONV被描述在许多研究[10,16,23]。发病率可能增加吸入的麻醉药的使用和减少使用异丙酚时,除了取决于阿片类药物的数量。手术持续时间增加30分钟可能PONV的风险提高60%。

5.3。14日的独立预测因子

虽然类型的手术已被确定为一个风险因素在众多报道,这样的地位仍然比较有争议的;具体程序涉及特别emetogenic有时研究之间的差异。类型的程序被视为可能的风险因素包括腹部、腹腔镜、骨科、妇科,耳朵鼻子和喉咙(ENT)、甲状腺、乳房、整形外科和神经外科。高速率PONV的腹腔镜检查可能是由于气体用于腹部“膨胀”创建工作的工具。这就迫使迷走神经,连接大脑的恶心和呕吐中枢。此外,接受天例妇科腹腔镜手术的患者有很多PONV的其他风险因素,作为女性,围手术期的使用阿片类药物,回家可能会降低门槛motion-induced呕吐(29日]。PONV的风险没有显著区别后腹腔镜胆囊切除术与开放,和腹腔镜检查的影响仍然微不足道的风险调整后广义线性回归模型(30.]。

5.4。其他因素

高水平的焦虑和术后疼痛,尤其是盆腔或内脏的起源,也可能导致术后恶心和呕吐的发生率更高。

6。在儿科

儿科患者不是免于术后呕吐,发病高峰在34%到50%的学生31日]。在这个群体中,只有引起恶心呕吐报道是由于困难在年轻的年龄组。这是一个领先的术后抱怨父母和重新接纳的主要原因。在青春期之前,性别差异对术后呕吐(观点)没有被确认32,33]。相关操作包括斜视儿童术后呕吐的发生率高,adenotonsillectomy,疝修补术,睾丸固定术,阴茎手术34]。其他风险因素的观点在成年人的孩子们一样,有几个重要的差异,观点会随着孩子的成长。这是罕见的在2岁以下的儿童。然而,超过3岁儿童平均呕吐的发生率≥40%。呕吐发生率增加蜡烛当孩子到达青春期。儿童呕吐的性别差异的风险,接受包括腺样扁桃体切除术斜视修理、疝修补术,睾丸固定术,阴茎手术35]。

ketorolac等非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药),以及扑热息痛具有核心作用方式可以减少阿片类药物的必要性。也,多通道的方法结合减少剂量的麻醉剂和非甾体抗炎药可以增强作用的镇痛效果,减少并发症两组的严重性。直肠的使用对乙酰氨基酚和区域麻醉技术(例如,尾硬膜外)在儿科人口减少围手术期的使用阿片类药物,因此PONV发生率。

关于在儿科人口使用止吐药,效果似乎比较出名的成人。很少有彻底为成人止吐药进行剂量反应的研究,然而,在儿童的就更少了。因此,大多数儿科剂量有些任意设定在一小部分(1/5th 1/25th)常见的成人剂量(31日]。

7所示。出院后恶心、呕吐(PDNV)

在我国,大量的手术现在在门诊进行。除了是一个主要原因为延长保持意外入院,PDNV也可能带来相当大的问题,病人出院后(36]。出版了许多研究和共识准则PONV的预防,但很少有预防的疗效评估PDNV或复苏期间对生活质量的影响1,7,23,29日]。早期移动报道是一个贡献者催吐剂的早期症状。出院后恶心(生产)报告说发生率从0%变化到55%,出院后呕吐(刚才)发生率从0%到16% (23,35- - - - - -39]。然而,目前尚不清楚风险因素PDNV PONV是一样的,还是PONV的postanaesthesia病房(PACU)预测PDNV [37,38]。卡罗尔等人报道,门诊病人出院的人往往选择等待解决催吐的症状而不是联系医生止吐剂治疗(38]。PDNV患者更有可能执行活动的生活问题,满意度得分较低,对经济的负面影响比那些没有经历PDNV [38]。

Shorter-acting药物并不有效,特别是在最小有效剂量,使用时,止吐药的长期行动似乎是有利的。因此,地塞米松,皮肤莨菪碱、palonosetron NK1-receptor拮抗剂可能合理的第一选择出院后恶心和呕吐的预防40]。

8。危险因素的发现

8.1。评分系统

PONV的风险评分系统已经开发出来。使用逻辑回归分析通过宫殿和埃文斯,Koivuranta等人产生了分数基于预测因素(41,42]。最近,Apfel等人开发了一个简化的风险评分组成的四个预测因子(7]。在成人中,女性性别、晕动病或PONV的历史,不吸烟的状态和使用阿片类药物对术中或术后镇痛作为风险因素和1对每个因素(图(一)点2)。

孩子,手术> 30分钟,年龄≥3年,斜视手术,和历史的观点或PONV的亲戚与1(一)点对每个因素[43(图)使用3)。

尽管PONV精度限制风险评分系统,使用更好的裁缝止吐剂干预措施可以显著减少的PONV发生率一般,特别是在高风险患者群体,同时避免预防止吐药的费用和潜在的副作用较低风险的个人(44]。

9。术中麻醉管理

的前提下尽可能地减少PONV发生率在镇痛,区域麻醉是使用尽可能减少阿片类药物的摄入。Emetogenic感应,一氧化二氮,吸入的代理和依托咪酯和氯胺酮是避免患者严重PONV的风险。其他策略可能是补充与非甾体抗炎药和区域麻醉镇痛,减少围手术期阿片类药物的使用。抗胆碱酯酶,如新斯的明应该用在适当的剂量后确认反转特征与使用神经肌肉监视。

其他策略可能使用总与异丙酚静脉麻醉(TIVA),预防低血压,充分水合氧化病人,稳重一个焦虑的病人多通道PONV管理方法。一些研究指出,针灸nonpharmacologic策略减少PONV发生率。这些策略表进行了总结1。

10。目前止吐药(45]

至少有四个主要的受体系统参与PONV的病因学。目前,可用止吐药可能在胆碱能(毒蕈碱的)、多巴胺(D2)、综述(H1),或羟色胺(5 ht3)受体。Neurokinin-1 (NK-1)受体拮抗剂也被调查。胆碱能受体在呕吐中枢前庭神经核。该地区postrema富含多巴胺(D2),阿片类药物和5 -羟色胺(5 ht₃)受体。细胞核束孤独的肽和丰富histaminic (H1),毒蕈碱的胆碱能、和NK-1受体。后者还发现在迷走神经的背运动核。

联合、granisetron dolasetron tropisetron,其他5 -羟色胺拮抗剂已被证明PONV提供有效的治疗和预防,与低副作用的发生率有关。这些代理不是多巴胺、毒蕈碱的或组胺受体拮抗剂,因此,不相关的副作用常见的那些类。副作用常见的5 -羟色胺拮抗剂包括头痛、头晕、眩晕、便秘。

胃复安行为中枢多巴胺和5 -羟色胺受体,和prokinetic和止吐剂效果。胃复安增加胃肠道蠕动,减少胃排空时间和胃体积,增加下食管括约肌的语气,成人一般是可以接受的。锥体束外的效果和肌张力障碍更经常出现在儿科人口。

地塞米松是一种有效的止吐剂虽然它的作用机制仍不确定。在外围地最可能的机制是抑制前列腺素,促进血清素激活的对抗和内啡肽释放集中。长时间的行动和成本效益使地塞米松PONV管理一个有吸引力的选择。

氟哌利多是丁酰苯PONV的有效治疗。吩噻嗪类、氟哌利多徒竞争性对中枢多巴胺受体与镇静,嗜睡,搅拌,锥体束外的效果。氟哌利多的“黑框警告”FDA药品信息表的减少了使用氟哌利多的救援代理PONV的棘手的案件。间隔延长高职院校学前教育发展在某些病人使其发展的风险带条de同构。尽管有限的证据表明,止吐剂剂量触发这种危险的心律失常,心电图监测仍然是强制性的,只要使用这种药物,和需要使用2到3小时后使用。

麻黄素和其他代理,帮助维持血压可用于预防术后低血压的恶心。

异丙嗪、普鲁氯嗪和氯丙嗪是吩噻嗪类,发挥他们的止吐剂效果通过直接作用在中枢多巴胺受体的化学感受器触发区。这些药物是最有效的治疗opioid-induced PONV,但他们使用作为主要治疗PONV倾向引起镇静是有限的。

莨菪碱是一种作用于毒蕈碱的抗胆碱能代理和histaminic受体的前庭器官的核束solitarus减少PONV发生率。已经发现非常有效与阿片类药物治疗的患者术后疼痛控制和中耳手术后,虽然使用是有限的高发病率的镇静和口干。莨菪碱,形式的皮肤药贴应用前一天晚上或上午手术,已经被证明可以减少PONV发生率联合一样有效。晚上它是有效的,如果应用手术前或4 h麻醉结束前由于其2 - 4 h出现效果。

位置上的辣椒素软膏K-D2点(韩国高丽按摩点手疗法)的双手前1 h腹腔镜胆囊切除术导致PONV发生率明显降低,和需要救援止吐剂治疗也更低。刺激P6按摩点与减少术后恶心和呕吐有关高危妇女,也已被证明能够增加病人耐受性实验nauseogenic刺激,以及减少症状的数量有经验。

当前的几种可供PONV的管理和观点总结在表2和3。

11。推荐PONV预防战略

PONV的风险应该估计为每一个病人。不推荐用于预防PONV的低风险的患者除了如果他们从呕吐医疗后果的风险,例如,有线下巴或增加颅内压或患者有fundoplications手术。病人中度到高PONV的风险,应考虑区域麻醉。如果这是不可能的或禁忌,使用全身麻醉,策略应该采用PONV的基线风险最小化。使用止吐剂组合疗法和更适当的多通道的方法包括使用两个或两个以上的干预措施。多通道的方法来减少PONV结合药理学和nonpharmacologic预防和干预措施,降低基线风险。

一般来说,联合治疗是PONV预防优于单一疗法。不同作用机制的药物应该使用在组合优化效果46- - - - - -48]。

12。推荐策略PONV谁没有收到预防或谁预防失败

持久的恶心和呕吐发生时病人已经离开postanaesthesia病房后,第一反应应该是床边检查排除一个初始药物或机械因素。因素可能包括病人自控镇痛与吗啡,血液流的喉咙,或肠道梗阻。一旦药物和机械因素排除在外,可以发起营救止吐剂治疗。

如果病人没有收到任何预防、治疗与小剂量5 ht3受体拮抗剂应该发起第一PONV的迹象。中小剂量疗法包括联合1毫克,dolasetron 12.5毫克,granisetron 0.1毫克,tropisetron 0.5毫克。对于所有其他止吐药,治疗效果是稀疏的数据,和最佳剂量是未知的49]。

与地塞米松预防时未能防止PONV,治疗小剂量5之内₃受体拮抗剂已推荐(42]。当预防5₃对手是不足以防止PONV, 5₃对手不应启动救援疗法首次手术后6小时内,因为它并没有额外的好处(50]。同样,与5 -预防的失败₃拮抗剂+地塞米松应该从另一个类的药物,例如,异丙嗪或氟哌利多。

药物剂量三联疗法(例如,一个5₃拮抗剂、氟哌利多、地塞米松)从来没有测试。如果病人经历PONV尽管三级预防,三方案的前6小时内不应重复管理,和另一个应该如何服用止吐药。异丙酚20毫克根据需要可以被认为是抢救治疗的病人仍然在postanaesthesia病房(51]。止吐剂效果与小剂量的异丙酚可能是短暂的。

当PONV发生超过6小时手术后,重复剂量的5₃拮抗剂和氟哌利多可以考虑。的最佳剂量和间隔readministration这两个止吐药仍然未知。

13。结合止吐剂治疗

没有可用的antimetics是完全有效的防止PONV,特别是高危患者。至少从四个主要受体系统参与PONV的病因学,更好的预防可能是通过使用代理代理在不同受体的结合。例如,如果5 -羟色胺受体已经被封锁,考虑添加一个抗胆碱能、antidopaminergic或抗组胺剂。止吐剂组合疗法的概念被首次引入化疗诱导呕吐。它的成功促使类似的研究领域的PONV [46,47]。

最常见的组合的研究包括5-HT3受体拮抗剂氟哌利多或地塞米松。两种组合方案似乎同样有效(46- - - - - -48]。

联合治疗是最符合成本效益的高危患者PONV的发展,和中等风险的病人经常成功地处理一个代理。增加止吐药的数量管理减少术后恶心和呕吐的发生率从没有使用止吐药时的52%,37%,28%,和22%的时候,一个,两个,三个止吐药,分别管理,对应于一个相对风险降低26%的恶心和呕吐为每个额外的止吐剂使用(14]。

14。多通道的方法(52]

除了使用止吐药的组合作用在不同受体网站,PONV的多因素疾病病因学可能是更好的解决采用多通道的方法。

多通道的方法来减少PONV结合nonpharmacologic和药物预防和干预措施,减少基线风险(1,50,51]。史古德利et al。50)测试了多通道的方法来减少PONV的功效。多通道的方法包括术前anxiolysis和咄咄逼人的水化(25毫升/公斤),氧气,预防止吐药(氟哌利多、0.625毫克和地塞米松,10毫克感应联合,在手术结束1毫克)总与异丙酚静脉麻醉和remifentanil,和ketorolac(30毫克)。没有使用一氧化二氮或神经肌肉阻滞。病人多模式治疗完全缓解率98% (PONV和救援止吐剂)与76%的反应率在接受止吐剂单药治疗的病人和那些接受常规麻醉反应率+ 59%盐水安慰剂。

15。小说止吐药

15.1。Neurokinin-1拮抗剂

速激肽家族的成员P物质传入通路的神经肽是一种重要的神经递质呕吐(52]。P物质可能释放胃和小肠肠嗜铬细胞的细胞(如术后创伤)或从感觉神经元(例如,辐射,化疗药物)53]。postrema NKI受体位于区域,被认为在呕吐起到特别重要的作用。然而,NK1受体拮抗剂(NK1 RAS)被认为发挥他们的作用机制在神经元之间的“传入中继站”位于内侧神经递质系统和呕吐中枢模式发生器(53)尽管这没有绝对孤立的人类。潜在的激肽1受体阻断活动深入位于脑干被认为预防急性和延迟呕吐,而5₃受体拮抗剂在很大程度上是有效的只有对急性呕吐(53最近的),导致相当大的兴趣使用的激肽1受体拮抗剂PONV的预防。

Aprepitant目前唯一的激肽1受体拮抗剂FDA批准PONV的预防性管理。可以在40毫克口服胶囊之间进行手术前1 - 3小时。它有一个长半衰期约48小时(54]。似乎效果更佳PONV的预防与联合(相比55]。

15.2。长效5 -羟色胺拮抗剂

Palonosetron半衰期最长的消除所有现有的5 -羟色胺拮抗剂在大约40个小时(53]。长时间的行动也可以解释为5的高亲和力₃受体(54]。它是62%血浆蛋白(56]。

肝脏代谢palonosetron的大约50%。两个主要代谢产物,N-oxide-palonosetron和6 - (s) -hydroxyl-Palonosetron,本质上是不活跃的(56]。

16。建议方案

一旦病人放入适当的风险,然后具体建议可以适当的照顾。(1)不推荐用于预防病人在lowrisk PONV除非他们从呕吐医疗后果的风险,例如,wired-jaw患者。(2)中度风险患者,如果预防剂量的地塞米松失败了,那么就应该使用5 -羟色胺拮抗剂恶心或呕吐。如果这个单药治疗失败,那么咄咄逼人,妥善选择应该使用联合治疗。然而,现有的最佳组合和最佳剂量的止吐剂剂结合在一起使用时尚未建立。(3)在高危患者,地塞米松+ 5 -羟色胺拮抗剂应该用于预防。如果该预防失败,积极和正确选择应使用联合治疗。(4)缺乏数据的使用止吐药治疗失败的患者预防PONV的或未得到预防。这是由于困难在执行这样的研究因为大量的病人需要招募患者为了获得所需的目标最终PONV的经验。

的5 -₃受体拮抗剂是最常见的测试药物在临床试验中解救出来。类似于PONV预防使用,antivomiting 5的功效₃受体拮抗剂比antinausea疗效更明显。没有证据的剂量响应代理时用于救援。因此,小剂量的这些药物治疗建议:联合4毫克,granisetron 0.1毫克,dolasetron 12.5毫克,tropisetron 0.5毫克。

17所示。结论

没有预防性干预,PONV将开发估计有三分之一的患者(范围,10%到80%)接受吸入的麻醉。PONV的后果包括延迟出院PACU意外住院,增加肺吸入的发生率,明显术后不适。能够识别高危患者预防性干预能显著改善病人护理的质量和在PACU的满意度。

因此,根据风险水平,预防应该发起与单药治疗或联合治疗(8]。所有儿童预防术后呕吐的中度或高度风险应包括联合治疗使用5-HT3拮抗剂和第二次从其他类药物。因为从不同的药物干预类添加剂的影响,结合干预措施在减少风险有相加作用。

当救援治疗是必需的,止吐剂应选择从不同的治疗类药物用于预防。

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