区域麻醉创伤药

文摘

区域麻醉是一个已经确立为病人提供镇痛方法在手术室,在术后阶段。虽然区域麻醉提供了独特的优势,如最近的军事经验,一般是不利用患者的院前或急诊科设置。多数情况下,区域麻醉技术创伤患者首次利用在手术室麻醉过程或术后疼痛控制。常常使用而渗透或单一神经阻滞过程由外科医生或急诊医学医生在术前阶段,更先进的技术,如丛块过程或区域导管植入更通常由麻醉医师手术或术后疼痛控制。这些地区技术提供优于静脉麻醉,不仅仅在围手术期阶段,还在创伤患者的急性期和在最初的运输受伤的病人。麻醉医师与区域技术和丰富的经验能够设置在手术室中引入区域麻醉和创伤患者的早期治疗阶段。

1。背景

压缩周围神经在一段时间造成深远的镇痛远端站点的压缩是一个历史的区域麻醉方法描述在16世纪的法国军事外科医生Ambroise Parē(1510 - 1590)。多米尼克•琼拉雷(1766 - 1842),surgeon-in-chief,拿破仑军队里描述了他的观察冷损伤神经功能及其对士兵在截肢的镇痛效果。

可卡因的麻醉特性是已知的,发表在19世纪。1984年,卡尔•科勒(162 - 1944)认可这些发现的重要性和灌输水溶液的可卡因的角膜上一只青蛙。他提出这个实验在当年晚些时候,德国海德堡眼科学会会议上。在接下来的几年里,大部分区域麻醉技术研发和继续使用的今天,他们那些年。臂神经丛块下手术暴露使用可卡因被公布于众(1884年首次演出1]。第一个经皮块被描述在1911年由Hirschel和同年Kuflenkampf [2,3]。1884年,同年科勒展示了他的发现,康宁第一硬膜外麻醉,执行和发布过程在1885年纽约医学杂志(4]。1898年,棺材(1861 - 1949)和他的居民希尔德布兰德(1868 - 1954)执行第一个脊髓麻醉和脊髓麻醉未遂后发表了他们的个人经历。虽然希尔德布兰德有很好的从脊髓麻醉镇痛,医生有严重的头痛和棺材气馁脊髓麻醉的使用和脊髓麻醉前又花费了数年时间成为一个建立区域技术(5]。1908年,棺材的静脉注射局部麻醉剂,称为棺材块(6]。许多早期的技术今天仍在使用,通常只被新技术或补充药物。

新区域麻醉允许使用长期或短效药物取决于所需的缓解疼痛的长度。特定区域神经阻滞的引入针和导管在19世纪末和20世纪初,最近的技术进步包括神经刺激和超声指导,有助于推进区域麻醉的实践和提高周围神经的精度和安全块和轴索的急性疼痛患者(程序7]。

区域麻醉技术提供出色的疼痛控制,通常利用在手术和术后阶段,从而减少麻醉剂和静脉注射止痛剂用于控制疼痛。此外,结果研究表明,区域麻醉技术可以加速恢复,减少ICU和医院的滞留时间,改善心脏和肺功能,减少感染率和神经内分泌应激反应,促进早期恢复肠功能(8]。

区域技术不仅提供良好的镇痛,但缺乏系统性的镇静使它更容易监控头部损伤患者的精神状态。尽管有这些好处,区域麻醉技术在创伤患者没有得到充分利用,特别是在损伤的急性期(9]。一项研究报告,多达36%的急性髋部骨折患者在急诊科收到任何镇痛和更少的病人被认为区域神经阻滞(10,11]。选修手术病人相比,镇痛需求解决peri-operative期间,创伤患者在急性期需要持续评估和治疗急性疼痛的患者的院前或战场环境中,在运输到急诊室,在后续护理在手术室和重症监护室。急性创伤后压力和炎症反应与选择性外科手术(甚至比那些有经验8]。此外,创伤的程度和数量不同损伤的病人持续这些变量能够影响他们的精神状态,呼吸、血流动力学稳定,所有这些可以加剧了注射用药物的止痛剂。的经验照顾受伤的士兵在最近的军事冲突导致了独特的方法采用区域麻醉技术领域镇痛麻醉和手术(7,12,13]。麻醉医师认为一个重要的角色在这些病人的护理,外科和急诊医学医生,介绍方法提供安全、及时治疗和运输的受伤士兵。这些经验以及研究结果利用早期神经阻滞在急诊科10,11,14]说明区域镇痛的好处相比传统静脉注射阿片类药物治疗在严重受伤的病人和运输。

2。区域镇痛创伤的早期阶段

早利用区域麻醉的好处之一是减少静脉注射阿片类为了充分缓解疼痛。周围神经功能块,使用长效局部麻醉与起始时间快,压力反应变弱伤害,并降低发病率的倔强的剂量阿片类药物的副作用包括呼吸道抑郁、镇静,增加混乱,瘙痒,恶心8]。额外的好处在患者周围神经块在院前设置包括安全运输和减少需要的医疗监督设置大规模伤亡,一个稳定、舒适、和清醒的病人可以减少人员(11]。

最近的文献从战场上表明,区域麻醉的使用作为一个早期干预可以提高安全性和减少疼痛和伤害有关的并发症。除了急性疼痛控制的短期收益,早期治疗受伤的四肢有潜在的长期好处包括减少慢性疼痛后遗症的发生率和严重程度如灼痛和创伤后应激障碍(13]。当翻译的使用区域技术用于术前疼痛控制技术可行的送往医院之前的供应商或急诊室,重要的是要评估可用的设备和人员在这些设置。

并不是所有地区技术同样适用于院前设置或急诊室,而不是所有供应商都是训练或经验丰富的地区技术。特别是,轴索的技术,如胸连续硬膜外导管,通常用于腹部手术或肋骨骨折,可能会导致重大的并发症如低血压和脊髓损伤。这些技术的使用在很大程度上依赖于可用的专业知识和人员配备模型在急诊室。

肢体块另一方面往往容易执行,即使没有超声波或神经刺激,低血压或并发症的风险更低。

肋骨骨折和开始下肢骨折是常见的急诊。这些损伤模式也很容易执行地区访问技术。几项研究区域麻醉技术相比更传统的阿片类药物管理在急诊和住院治疗的早期阶段。连续的神经阻滞的可行性为长期输液导管也被调查。

2.1。臀部和下肢损伤

Buckenmaier等人说明周围神经块的价值长期疼痛管理和重复手术干预报告持续腰丛和坐骨神经导管的放置在一个士兵在战场上开始下肢损伤后不久。能够提供麻醉和镇痛剂量的局部麻醉剂通过腰椎和髋部的导管疏散,在他住院期间16天网站特定的,可靠的疼痛控制,并避免风险暴露于高剂量的阿片类药物,全身麻醉,重复神经块(12]。尽管最终需要截肢,病人没有出现幻肢疼痛或其他慢性疼痛综合征。

最近的军事经验,前欧洲作者描述单一神经阻断程序执行领域的院前急救医师和麻醉医师在事故现场和运输。一个注入股神经阻滞在老年患者表现在现场创伤后的膝盖疼痛可以提供有效的镇痛和促进运输。巴克等人研究了单发股神经阻滞的影响相比,静脉镇痛与metamizole给定之前住院治疗。这个随机对照试验表明,股神经阻滞晋升之前减少疼痛和减毒交感应激反应。此外,在经验丰富的手,股神经阻滞被证实是一个安全的技术,很容易执行,造成最小延迟运输(11]。考虑到安全和易于识别股神经周围的解剖标志,几项研究已经观察股神经的效用或筋舱块在急诊室。这两块很容易执行,有效地提供止痛股骨颈骨折和髋关节骨折。

与股骨骨折相关的急性疼痛被认为是痛苦的,最痛苦的骨折之一(15]。这类患者周围神经区块的使用已被证明更快提高镇痛和增加病人满意度相比,肠外和肌内阿片类药物管理局(14,16]。Mutty等人表明,股神经阻滞显著减少急性疼痛从远端股骨骨折相比IV阿片类药物。54个患者被随机分配到每个治疗手臂。接受股神经阻滞的病人平均减少他们的痛苦得分3.6分相比,传统的管理与静脉hydromorphone。结果观察到早在五分钟后干预(16]。类似研究Wathen等人相比筋间的影响神经阻滞(FICB)静脉注射吗啡(注射)。儿童呈现与急性股骨骨折急诊。在这个控制选取研究中,55例患者随机分配接受FICB或静脉吗啡。FICB组的患者减少痛苦得分在30分钟,干预后6小时,伴随着呼吸萧条事件较少,和肌肉痉挛的发生率降低(14]。此外,满意度的医生、护士、父母,和病人都FICB组高。

这些研究证实早期较小规模的研究和报告的发现股神经阻滞的功效。在这两项研究,整形居民和急诊室医生做了手术,分别由麻醉师初始训练后。单一注射的有前景的结果导致早期研究比较单发注射导管位置连续住院治疗期间疼痛控制。斯图尔特等人描述股神经阻滞过程由急诊医学医生,包括连续导管在40小儿股骨骨折患者(17]。

这些nonblinded研究的局限性之一是潜在的主观偏见的患者和提供者。为了进一步调查,自由/开源软件等。10)设计了一个随机双盲安慰剂对照试验比较FICB与标准化的影响肌内(坜)吗啡镇痛患者急性髋部骨折。所有48个病人收到一封intragluteal注入和块筋”。“FICB组与肾上腺素1% mepivacaine FICB的IM注射生理盐水,吗啡组0.1毫克/公斤的IM注射吗啡和盐水FICB。这项研究的结果表明,FICB提供了优越的疼痛缓解静止和动态运动15度的腿抬起。此外,FICB,由麻醉医师平均4分钟。没有副作用的报道FICB虽然吗啡组倾向于低氧饱和度在60 - 180分钟,尽管使用补充氧气。

2.2。上肢和应该受伤

臂神经丛的区域块为上肢手术建立术前缓解疼痛。臂神经丛可以被不同的方法,即轴向、锁骨下的,interscalene方法。尤其是低剂量区域麻醉可能降低局部麻醉毒性的风险和可能有用的程序等短时间或较小的疼痛强度的过程在急诊室。在未来的研究中,O ' donnell等人相比,低剂量的超声引导下腋块与全身麻醉病人上肢手术的手术室。与全身麻醉相比,患者接受低剂量超声引导下腋块经验丰富的优秀的麻醉,卓越的镇痛,减少鸦片消费,恢复室时间短,和早期出院18]。

另一个常见的损伤在急诊室,看到是上肢关节错位,即肘部和肩膀脱臼。肩膀脱臼,尤其是经常要求减少深镇静,当轻度镇静不允许减少由于肌肉紧张或疼痛控制问题。中度或深镇静需要禁食的病人,可能会延长病人的呆在急诊室。interscalene块提供了极好的缓解疼痛和肌肉放松这种过程,支配的肩膀是由上级和树干中间接近皮肤interscalene槽。interscalene神经阻断的常见故障,即没有完全麻醉的下形成的主干C7和T1神经,对减少不重要的脱臼的肩膀。Blaivas等人描述了42个病人镇静和依托咪酯或超声波,引导interscalene块,由紧急医学医生。保持(LOS) ED的长度明显高于程序镇静组(177.3±37.9分钟)比在区域集团(100.3±28.2分钟)。均值(±SD)一对一的医疗服务提供者时间是47.1(±9.8)分钟镇静组和5(±0.7)分钟的区域集团。没有收到interscalene块所需的任何额外镇痛或减少镇静而执行的肩膀19]。

2.3。肋骨骨折

肋骨骨折是一种常见的损伤与钝创伤有关。他们与大量的痛苦,和病人出现三个或更多肋骨骨折有肺部并发症的风险更高。疼痛可以削弱通风和明显的分泌物的能力,从而导致肺不张,缺氧。1/3的患者出现院内肺炎、从孤立的连枷胸和死亡率高达16%。因此,综合管理目标包括疼痛控制、胸部物理疗法,并动员。胸钝伤疼痛管理指南推荐硬膜外镇痛的最佳首选形态止痛,除非禁忌。胸椎硬膜外麻醉在这种情况下的位置结果使肺活量自发通风病人,减少矛盾的连枷胸壁运动的部分,并且避免阿片类毒品的副作用包括嗜睡、呼吸衰竭以及胃肠道症状(20.]。杰等人证明了胸硬膜外镇痛与降低院内肺炎和机械通气时间更短。这项前瞻性随机试验包括了458冲胸外伤病人。大于三根肋骨骨折,患者硬膜外镇痛组平均7.6通风机天系统性阿片类药物组相比,9.1天。当调整类型的肺损伤,肺炎的风险系统性阿片类药物组6的硬膜外组。尽管有这些优点,只有22%的患者提供了一个硬膜外镇痛,与感染、凝血病、脊柱骨折、血流动力学不稳定被排斥(最常见的原因21]。替代胸硬膜外麻醉包括脊椎旁神经阻滞、肋间神经注射,胸膜腔内导管。这些选项的脊椎旁神经阻滞似乎是最有前途的,尽管它的功效还没有被广泛研究。

3所示。区域技术的局限性

区域镇痛的缺点是技术过程的复杂性和实现和维护所需的训练和重复区域技术熟练。区域麻醉是一种侵入性手术的风险感染、神经损伤,和procedure-specific风险如血管损伤,气胸,局部麻醉毒性,感染,或掩蔽肢体损伤的筋膜室综合征。而对一些广泛的肢体损伤患者可以使用多个连续的导管技术,这些患者通常需要系统性镇痛药和镇静,这可能在某些情况下比区域更合理的技术。

尽管区域镇痛的好处,利用这些技术通常不被认为是或被认为是不适合由于潜在的风险或副作用。但更多的是由于缺乏培训或简单的区域技术知识的缺乏医务人员治疗这些病人在院前和急诊室的阶段。

3.1。筋膜室综合征

四肢创伤会导致筋膜室综合征,在肌肉肿胀和增加组织压力隔间可以减少循环,导致缺血和广泛的肌肉坏死。筋膜室综合征的症状之一是增加痛苦。即使增加疼痛是一种不可靠的症状,它认为术后疼痛控制,尤其是区域麻醉可能掩盖症状,导致延误诊断。延迟筋膜室综合征的诊断和治疗,整形后伤到骨头长会导致灾难性的结果包括截肢、横纹肌溶解,造成肾功能衰竭和心律失常。风险类别的患者包括胫骨平台骨折粉碎伤害,和长时间的解脱15]。股骨颈骨折和脚踝骨折不太经常骨科损伤与此相关的并发症。疼痛从被动拉伸的影响舱被认为是早期迹象,导致未充分利用先进的区域麻醉技术的其他合适的候选人。有多个报告将接受区域镇痛的病人延误诊断,特别是通过蛛网膜下腔和硬膜外路线22),以及病人控制阿片类药物镇痛。2009年3月等人发表了系统回顾他们共有20个病例报告和分析8例系列描述筋膜室综合征诊断和镇痛的作用。大多数的这些患者接受硬膜外麻醉(n= 23),周围神经导管(n= 2)和病人自控静脉镇痛(n= 3)较不常见。没有随机对照试验或其他这类基于结果的比较试验发现的作者。八的案例报告回顾了作者,疼痛出现尽管术后镇痛,但症状并不考虑了很长时间,导致延误诊断。作者得出结论的分析报告一般镇痛错觉的原因,而不是一个协会延迟筋膜室综合征的诊断和所有的镇痛模式与延误诊断。高度怀疑的心理指标,持续的病人评估、和室压力测量骨筋膜室综合征的早期诊断是至关重要的,独立于镇痛模式(23]。

最近的军事经验没有显示任何情况下错过了筋膜室综合征的有效区域镇痛。骨筋膜室综合征的一系列案例回顾发生在患者周围神经轴索麻醉报道几块或早期预警的迹象这即将发生的并发症23]。作者得出的结论是,突破痛苦尽管之前充分的镇痛和网站无关的疼痛受伤或手术的高度怀疑的心理指标和筋膜室综合征包括使用密切监测室压力监测。非常相似的研究结果报道Cometa et al .,他描述了一个骨筋膜室综合征的病例在接受连续区域镇痛。患者完全缓解疼痛从外围神经阻滞和发达的剧痛在术后第二天,尽管有效的神经阻滞和口服阿片类药物镇痛。筋膜室综合征的诊断和治疗。作者得出的结论是,筋膜室综合征诊断的有效区域麻醉临床评价和高度怀疑的心理指标至关重要的及时诊断(24]。虽然它是重要的认识到筋膜室综合征的风险在此设置,谨慎行事,需要进一步的调查和与整形外科医生合作来决定如何更好地监测室综合症,没有否认病人区域技术所带来的好处。

3.2。神经损伤和并发症区域技术

从业人员参与急性创伤患者的护理应该意识到潜在的并发症和副作用与区域镇痛。这些罕见的事件包括感染、神经损伤、血管内注射。

周围神经损伤是一种罕见的并发症区域麻醉和Auroy等人报告了两例神经损伤和11024年的一个没收腋神经丛块。3459 interscalene块程序、一个永久性神经损伤。没有心跳停止、呼吸失败或死亡23784年报告患者上肢区域神经阻滞过程(25]。一个前瞻性研究257名患者接受超声引导下interscalene或锁骨上神经块并没有显示任何术后神经系统并发症,尽管42 intraneural注入的病人被两名麻醉师蒙蔽回顾了超声诊断图像和视频离线(26]。

局部麻醉毒性是所有区域麻醉技术的关注,特别是当使用大卷的局部麻醉。这是罕见的并发症的发生率和可能会进一步减少使用少量区域麻醉技术。欧德内尔等人能够具备良好的缓解疼痛创伤手术患者的上肢时低容量的局部麻醉剂用于腋臂神经丛封锁[18]。

许多从业人员不愿执行区域麻醉技术在送往医院之前的设置由于感染加剧的担忧。虽然许多无菌过程,如胸管放置和中央线放置在现场,有些人认为不值得冒着感染通过将一块周围神经在严峻的条件下,当痛苦可以被替代治疗手段。然而,增加阿片类药物管理也有其自身的风险,包括呼吸抑郁,深镇静,在运输过程中气道保护的必要性和通风。

不愿执行区域麻醉技术在创伤早期治疗也受到从业者对神经损伤的恐惧。先前存在的神经损伤是一个相对禁忌症和周围神经轴索的技术街区/区域麻醉ASRA关于美国社会的指导方针。评估程度的损伤和神经与血管的妥协在急性创伤患者可以经常是困难和挑战由于改变精神状态由于头部受伤,吸毒酗酒或镇静。直接针创伤神经的风险减少和超声技术,如FICB。而高剂量的局部麻醉剂可以神经毒性,临床浓度被认为是安全的(8]。法医学的影响也是令人担忧的。产生的交感神经切除术放置一块周围神经增加麻醉肢体的血液循环,这可能有利于在一个受伤的肢体血管损伤的存在。有传闻报道成功的患者周围神经块神经与血管的妥协,对风险和收益应该考虑在个案基础上。

Orebaugh等人看在并发症的回顾性研究区域麻醉技术。分析包括5436例连续外围noncatheter块(interscalene、腋窝、股、坐骨和腘)。所有程序,由麻醉人员有或没有超声指导除了周围神经刺激。3290程序进行神经刺激,但没有超声指导。2146程序指导下超声和神经刺激。总共八个不良结果(5发作和3神经损伤)记录在该组织没有超声指导和不良结果的后者是利用超声指导27]。

两组之间没有差别在癫痫发生的数量开始下肢块,或神经损伤的频率。

即使周围神经的安全块与超声波的广泛使用指导,改善了局部麻醉毒性的潜在风险不应最小化。ASRA和ASA建议适当的监控功能包括脉搏血氧仪,血压监测,心电图跟踪以及适当的复苏设备和药品的安全性能是至关重要的区域麻醉技术。

3.3。老年病人

文学有一个缺乏对区域麻醉在老年病人,尤其是在急诊室。Beaudoin等人描述的前瞻性研究中,患者13的便利样本平均年龄82年收到了超声引导下股神经阻滞的急诊医学医生。执行过程的平均时间为8分钟,没有并发症的报道。有44%的减少疼痛疼痛分数在减少15分钟,67%在30分钟后神经阻滞。作者得出结论,超声引导下股神经块ED是可行的执行,导致持续减少疼痛评分(28]。

3.4。凝血障碍和抗凝

手术后手术后抗凝是标准的做法,许多病人在手术之前接受抗凝溶栓甚至。这增加了严重出血的风险在区域麻醉过程中或在导管切除术后连续周围神经导管的阶段。Bickler等人描述明显瘀斑导致延迟三个病人出院后的股骨和坐骨神经阻塞导管接受肝素,低分子量肝素(29日]。

ASRA第三共识会议区域麻醉和抗凝推荐使用相同的外围区域麻醉指南是用于轴索的区域程序(30.]。

回顾所有发表的病例在临床上显著的出血或瘀伤后神经丛或外围技术显示在所有损伤患者,神经复苏6到12个月内完成。出血在实际上接受区域麻醉的患者可能导致显著降低比容、出血没有导致不可逆的神经缺血(31日]。

减少并发症的风险实际上患者临床医师之间必须保持良好的沟通和协调神经阻滞过程和移除或周围神经阻滞导管剂量抗凝的时间表,避免程序在抗凝的高峰期。

3.5。可用性经验丰富的人员

区域麻醉的急诊室是一个位置可以很容易和安全地执行,但技术没有被充分利用,因为大多数急诊医学医生目前不熟悉区域技术超越浸润麻醉或周围神经小块。放置一个连续导管周围神经阻滞,神经丛封锁,或硬膜外麻醉目前许多急诊医学医生的范围之外。

一些医疗或辅助医疗提供者在送往医院之前的阶段有足够的培训和经验水平执行这些程序,和nonphysicians执行这些过程的适当性是有争议的。从业人员缺乏专业知识的区域麻醉可能导致不可接受的时间流逝在执行程序和延迟治疗其他更严重的伤害。需要咨询另一个医生,麻醉师、执行等区域麻醉过程也会导致延误治疗。旁边增加急诊医学训练的医生,麻醉提供者的可用性在急诊室可能有助于克服这一问题。

4所示。结论

有传闻区域麻醉技术成功被欧洲急诊医师使用。在欧洲,医师和麻醉医师通常利用在急诊医学系统和由救护车到现场的事故,这些医生往往利用他们的技能和经验的地区急性创伤护理技术。此外,最近的经历军队取得了可喜的成果在创伤患者早期使用局部麻醉,特别是连续导管技术,受伤后在运输。这种经历将很可能被转移到民用行业在未来几年,包括连续导管长期镇痛。是很重要的麻醉医师率先调整区域麻醉技术以外的手术室环境,引入到急诊室和院前护理设置。

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