超声引导下局部麻醉过程的上肢

文摘

上肢手术的麻醉选择包括总体和局部麻醉。臂神经丛阻滞有几个优点,包括减少血流动力学不稳定,避免气道仪器,和内部,以及术后镇痛。前超声波的可用性区域麻醉的并发症和失败的风险做了全身麻醉更可取的选择区域麻醉的麻醉医师经验的实践。超声区域麻醉的实践发生了革命性变化。通过可视化针条目在整个过程中,解剖结构之间的关系和针可以减少并发症的发生率。此外,传播的直接可视化的局部麻醉神经提供即时反馈关于可能的成功。这评论文章概述了超声波提高了安全和成功的臂神经丛块。超声指导提供的优势只是一样好麻醉师表演的经验。例如,在经验丰富的手,与锁骨上臂丛针可视化实时阻止改变了气胸的风险最高的一种方法,一块用最小的风险使其成为理想的选择对于大多数上肢手术。

1。全身麻醉和局部麻醉

上肢手术的麻醉选择包括全身麻醉,区域麻醉,或两者的结合。过去经常全身麻醉是上肢手术的首选方法由于缺乏培训和经验与区域麻醉以及恐惧的并发症包括血管穿刺、局部麻醉毒性,气胸,病人不适(1]。针位置利用感觉异常的技术或者周围神经刺激器可以是一个耗时的过程导致手术室延误和病人不适。然而,全身麻醉的优点,包括控制气道和熟悉的技术绝大多数麻醉医师是失色区域麻醉的明显的好处。这些包括术中以及术后镇痛(2,3]。此外,区域麻醉导致优秀的肌肉放松在手术过程中,减少阿片类药物需求及其潜在的副作用,更大的血流动力学稳定,提高效率在手术室通过避免觉醒和extubate病人所需的时间,减少PACU留下来,减少意外住院疼痛控制,以及更大的病人满意度(2,3]。最重要的优势区域麻醉手术的上肢神经阻滞的持续术后镇痛可以提供。臂神经丛封锁后的疼痛与当地长效麻醉剂如bupivacaine ropivacaine levobupivacaine导致病人在手术当天出院而不是一夜之间计划内或计划外录取(3,4]。

2。臂丛神经解剖

汤普森和Rorie执行映射出臂丛神经解剖尸体的研究(5]。五到八颈和第一胸神经退出通过椎间形成的小孔,沿着沟相应横突的椎骨。退出后横突根部臂神经丛的旅行前和中间不等边三角形之间的肌肉,确认为interscalene槽(1]。作者报道,臂神经丛由连续在筋膜鞘由颈深筋膜,筋膜是连续出现的腋窝神经根。远侧地筋膜向内折叠形成单独的隔间,每一个神经。例如,在绳层面,局部麻醉注射后束周围可能不会蔓延到包括外侧或内侧绳索(6- - - - - -8)而执行一个腋窝臂神经丛块通过识别个人神经和阻止每一个单独9- - - - - -11]。同时执行一个interscalene块通过一个单一的注射技术,臂神经丛越远端方法,不太可能,一个注射技术将导致完全封锁的上肢12- - - - - -14]。

3所示。超声波的基本知识

超声波探头(传感器)作为发射机和接收机的声波。调查分为高(10 - 15 MHz),中等(5 - 10 MHz),或低(< 5 MHz)的频率。高频探头提供高分辨率图像,但缺乏深度渗透相比低频探头(15]。两种频率类型可用宽或窄的足迹。高分辨率的线性传感器是最适合成像表面结构如interscalene臂神经丛,锁骨上、腋窝区域。较低频率弯曲传感器比当解剖结构比4厘米深,例如,当执行一个锁骨下的块(16]。超声波的使用前,使用盲方法实现块针位置与神经刺激或感觉异常的技术。超声成像已经彻底改变了实践的区域麻醉,操作员可以想象和识别神经和血管以及针在其通过组织。解剖学异常也可以认可(17]。此外,直接可视化的传播局部麻醉减少血管内注射的风险,局部麻醉毒性、气胸和失败的块(18]。然而,重要的是要记住,超声引导下块的成功取决于麻醉师的技能和经验。麻醉医师执行臂丛麻醉超声指导下必须首先熟悉识别解剖结构以及可视化针在屏蔽性能。在有经验的手中,执行的好处外围神经阻滞与实时超声成像位置和局部麻醉针传播包括减少性能以及起始时间,减少剂量的局部麻醉需要实现一个成功的阻止,成功率和增加块(19- - - - - -24]。随机对照试验的系统性回顾和荟萃分析比较超声引导和电神经刺激周围神经街区,亚伯拉罕等人证实这些提到的超声波的好处。然而,作者得出结论,需要更大规模的研究来确定超声波可以减少并发症的数量(25]。

4所示。病人术前评估和教育

区域麻醉计划的成功取决于病人教育和手术团队的支持。让病人放心是最理想的外科医生告知病人接受一个臂神经丛块的可能性他或她的外科手术前的一天。病人已经事先通知通常更适合接受区域麻醉。此外,培训,教育和技能表现个人的块是至关重要的。为此,美国以及欧洲社会的区域麻醉ASRA关于和将有关)举行年度会议以及众多车间全年教育和培训个人在区域麻醉的艺术26]。很少有绝对禁忌症臂神经丛块。这些包括病人拒绝,局部麻醉过敏,感染针的条目,并感染的存在在腋窝和锁骨上淋巴结区域(7,27]。深块,例如,锁骨下的方法,以及附近的街区noncompressible动脉(例如,锁骨上)不应该被执行coagulopathic患者(6,7]。病人无法二次合作精神状态下降也是一个绝对禁忌症。区域麻醉不是禁忌的病人有预先存在的稳定的神经赤字或慢性神经系统疾病提供了条件是有据可查的28,29日]。由麻醉师来决定,根据每个病人的风险效益比周围神经阻滞的性能是否存在神经损伤的存在表示(30.]。一个消息灵通的合作病人是一个重要的因素在确保安全有效的局部麻醉。臂神经丛块后,至关重要的是,受影响的肢体固定和保护直到失去感觉和本体感受已经解决。病人和家庭成员应该得到明确的指示关于物体的预期持续时间以及如何过渡到口服镇痛在家里避免痛苦的突然发作。

5。麻醉技术

德安德烈斯和Sala-Blanch状态,有必要了解地形解剖学和横断面解剖每个臂神经丛的解剖区(15]。他们形容臂丛被分为三个区域:锁骨上区后三角的脖子,锁骨下的地区深在前胸部,胸肌和腋部。针的水平进入一个区域将决定在多大程度上,限制,和潜在的并发症的臂神经丛块。之前使用超声波,遇到脊髓的可能性,肺和主要血管,如锁骨下和椎动脉更近的方法(interscalene和锁骨上)是一个问题31日]。超声波最小化这些风险提供针尖端以及局部麻醉不断蔓延的可视化在块的性能(20.,32]。选择哪一种技术使用依赖于外科手术,舒适和专业的麻醉师,病例腋窝败血症等因素。在后一种情况下更近的方法是可取的30.]。

6。Interscalene块

臂神经丛interscalene方法是外科手术的技术选择的肩膀。它不适合手术涉及上肢内侧的方面由于不一致的封锁下树干(C8和T1) (33,34]。在环状软骨臂神经丛的树干表现为三个不同的地区之间呈不等边三角形的前部和中部肌肉(1,35]。应该强调,大剂量的传统局部麻醉用于一个interscalene块与神经刺激技术导致侧膈神经麻痹的发生率100%由于封锁的第三,第四,第五颈椎神经根。这可能会降低病人的FRC 25% [36),因此可能不适合肺气肿和其他慢性肺部疾病患者肺储备减少。超声波成像提高interscalene方法主要是通过形象化的传播在树干周围的筋膜局部麻醉。这种直接可视化减少所需的局部麻醉提供手术麻醉(37,38]。局部麻醉的数量减少到10毫升或5毫升导致hemidiaphragmatic麻痹的发生率明显下降(37,39,40]。Kapral等人报告超声指导改善神经阻滞的质量和缩短发作的时候感觉封锁[22]。

7所示。锁骨上的块

锁骨上块是传统上执行下面的上肢手术的肩膀。然而,刘et al。最近报道,超声引导下锁骨上块是有效和安全的肩膀关节镜检查41]。锁骨上的方法有几个优点更多的远端方法包括快速爆发,更完整的封锁上肢的神经(除了intercostobrachial神经)由于臂神经丛的树干的紧凑的安排在这个级别(32,42]。之前使用超声波锁骨上的方法是经常避免,特别是在眼科手术,由于气胸的风险增加,在较小程度上,直接血管穿刺锁骨下,表面(横向)颈肩胛上,或者背肩胛动脉与后续的局部麻醉毒性和心血管崩溃(43,44]。超声波提高了安全的锁骨上块麻醉师现在可以想象锁骨下动脉,第一肋骨,以及肺的圆顶。位置的针和传播现在可以实时看到导致局部麻醉复苏这一块的使用(17,45]。陈等人研究了40例锁骨上区和报道,在所有情况下臂丛神经的出现在集群侧,呈结节后,向头部地锁骨下动脉(46]。作者还得出结论,如果针,不插入第一肋骨,然后在锁骨上块气胸的风险本质上是消除。威廉姆斯发现锁骨上神经快块进行超声指导相比,神经刺激(5和10分钟)20.]。超声指导增加了锁骨上方法的安全性,在经验丰富的手中这可能是下面的块的选择对于大多数上肢手术的肩膀。

8。锁骨下的块

锁骨下的方法表示手术的手臂和手。锁骨上的方法相比,气胸的风险显著降低,几乎消除了使用超声波。此外,膈神经不阻止这种方法(47]。腋窝方法相比,臂丛锁骨下的块目标水平的绳子环绕的第二部分腋窝动脉近端肌皮的起飞,腋窝,臂内侧皮神经。这可能会导致更高的成功率与一个完全封锁注入技术(48]。然而,锁骨下的解剖可能更难以想象超声指导下特别是在肥胖病人。珍珠等人发现interscalene相比,锁骨上、腋窝、臂丛和midhumeral方法的可视化100%的时间,他们只有27%的病人能够可视化臂丛锁骨下的(1,49]。这个困难是由于相对深度的臂丛锁骨下的方法相比,所有其他方法臂神经丛。低频探头与更大的组织渗透可能促进这一块的性能(47]。在超声引导下锁骨下的块外侧,内侧绳索后,在靠近腋窝动脉和静脉。后线通常是先封锁。如果局部麻醉的传播不环绕外侧和内侧绳子,然后所有三个绳子必须阻止单独获得完整的上肢封锁。与锁骨上和腋窝方法一样,intercostobrachial神经将会阻塞在腋窝分别达到麻醉的上臂的内在方面。

9。腋窝块

腋窝块执行程序的手肘,远的胳膊,手。超声波的使用之前,腋窝的方法是最常见的方法臂丛由于这项技术的安全性。与锁骨下的块,膈神经麻痹性痴呆的风险是避免和气胸的风险消除。高成功率没有呼吸妥协使得这个块的肺容量减少和慢性肺部疾病患者(50]。禁忌症腋窝方法包括不能绑架手臂执行所需的位置,在腋窝局部感染,或腋窝淋巴结肿大51]。使用超声波在腋窝方法的主要优势是能够确认的封锁肌皮神经(52]。因为肌皮神经的解剖变异与腋窝动脉,未能阻止这一神经血管周的方法并不少见(53]。在腋窝水平,臂丛神经的分支(中位数、尺骨和径向神经)是位于靠近腋窝动脉和静脉两腋静脉位于内侧动脉。然而,大量的变化这三个神经的分布与动脉(54]。四个神经很容易利用超声可视化。超声引导腋窝的方法已被证明降低故障率和时间相比,肝动脉出现感觉封锁技术(14]。我们引导腋窝街区的成功取决于多个针的方法中,每个局部麻醉的神经标识单独和传播是在中值,观察尺,径向和肌皮的神经。

10。远端上肢块

个人终端神经块可以执行midhumeral,肘部、前臂,或手腕设计或救援块(7]。这些更多的周围神经块可能被执行以实现术后镇痛,同时保持更近端控制上肢。

11。术后疼痛控制

术后疼痛和恶心的主要原因是意外住院眼科手术后(55]。骨科上肢手术报道有严重疼痛的发生率高(56]。的一个明显的好处区域麻醉在上肢手术的全身麻醉是术后疼痛缓解长效局部麻醉可以提供。局部麻醉的选择取决于手术的时间,运动的必要性封锁,手术后神经系统评估的紧迫性,以及术后镇痛的预期要求。在臂丛神经阻滞短,中间,和长效局部麻醉剂可以选择。Bupivacaine、ropivacaine levobupivacaine同样有效的手术,延长术后镇痛是有益的。然而,相比bupivacaine ropivacaine和levobupivacaine长效局部麻醉剂的选择由于其毒性降低(57- - - - - -59]。是很重要的病人被告知预期的持续时间的局部麻醉,这样他或她不会担心时间的长度块消失。这也是至关重要的,患者肢体的指示关于保护直到感觉已经完全恢复。最后,患者应该被要求把他们的处方口服止痛药的最早迹象疼痛减轻对镇痛缺口,否则可能发展。额外的方法来改善和或延长臂神经丛的术后镇痛包括插入导管提供连续区域镇痛(51,60)以及多模式镇痛的使用。在多通道方法使用长效外围神经阻滞结合对乙酰氨基酚,非甾体抗炎药(当不禁忌),和口服阿片类止痛药可以降低总阿片需求及其产生的副作用(61年,62年]。

12。结论

臂神经丛的各种方法支付麻醉师的能力提供良好的术中麻醉和术后镇痛以最小的并发症和增加上肢手术后病人满意度。全身麻醉的优点在众多执行时熟练的手。与实时超声引导针可视化与解剖结构和目标神经使区域麻醉更安全、更成功。与超声指导经验的手,臂神经丛封锁会导致减少块性能和起始时间,增加成功率和减少并发症。这些优点导致提高手术室效率,以及提高病人和医生满意度。

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