神经阻滞麻醉的下颌神经及其分支:依据不同的麻醉技术包括优点和缺点

文摘

麻醉下颌神经的支配结构必须提供足够的疼痛控制在执行牙科和局部的手术。迄今为止,许多技术已经被描述,尽管这些方法并不常用,有些情况下他们的应用程序可能表示。病人因素以及下颌神经的解剖变异及相关结构的规定,没有一种技术能广泛应用的成功率为100%。这一事实导致了大量的替代技术,在文献中出现。这种选择性的审查的文学提供了一个简短的描述不同的技术用于临床医生以及底层的解剖学,是成功的麻醉下颌神经的基础。

1。介绍

神经阻滞麻醉的麻醉是必要的下颌骨以及降低后的牙齿,不能容易曝露通过supraperiosteal沉积的局部麻醉1]。虽然有相当大的解剖变异,下颌骨部分由致密、增厚骨,使外部沉积局部麻醉很难扩散对下牙槽神经(IAN)位于下颌骨的物质。因此,临床医生常试图使麻醉神经,供应所有下颌牙齿同侧的一侧,通过封锁麻醉之前进入下颌管。考虑到下颌神经的外围扩展,离开后颅基地,不是包裹在骨有些距离,有机会管理封锁麻醉在多个水平。尽管许多下颌封锁麻醉技术练习,直接下牙槽神经阻滞(IANB) [2],间接IANB [3),Akinosi封闭式技术(4),Gow-Gates技术(5),及其变化是国际上最常用的,本文将关注这些方法。通过下颌extraoral一些技术缺口,这是有用的在一些创伤患者(6),最近描述intraoral前注射技术,间接IANB技术的一种变体,也描述(7]。

2。解剖学

彻底的解剖知识是至关重要的在提供可预测的,安全,有效的下颌麻醉。下颌神经是最大的三叉神经在三叉神经节的三个主要分支独立在海绵窦附近。通过卵圆孔未闭,陷入颞颥骨下的地区很短的距离为一个单一的树干分为前部和后部分支之前通过分成pterygo-mandibular空间。前分支主要是参与提供咀嚼运动神经支配的肌肉,而主要是与感觉相关函数后舌头,齿龈较低,下颌骨头,牙齿,下唇和下巴的一部分身体的同侧的一侧。的下颌神经还提供了一个路线post-ganglionic副交感神经的面部神经纤维可以前往他们供应的结构,如唾液腺。

下颌封锁麻醉的主要目的是使麻醉后下颌神经的分支及其远端分支。下颌神经的extraosseous课程主要是在pterygomandibular空间这是一个小fascial-lined裂主要含有松散的结缔组织(图1)[8]。内侧界限和劣等的内侧翼状肌肌外侧和内侧表面的下颌支9]。后方,腮腺腺体组织曲线内侧下颌支的后面形成后的边界,同时,在以前,颊肌和上部分肌肉形成一个纤维结,pterygomandibular间隙(图1)。大多数下颌块过程包括沉积pterygomandibular空间内的局部麻醉的解决方案通过一个intraoral路线,即通过穿刺颊肌肌肉在前面。

下颌神经的后段产生三个神经,这就向下产生了气流:舌、劣质的肺泡,和耳颞部的神经。下颌神经的神经阻滞麻醉可能停止疼痛传导任意数量的这些神经根据麻醉管理解决方案的数量,位置在药品管理局的水平面,以及高度的垂直平面上给定的块。所有这些神经在支配的口头和颞下颌的结构有重要的作用,和麻醉前是有利的潜在的痛苦的手术或牙科手术。

除了pterygomandibular神经方面的空间,有血管通路,纤维组织元素,肌肉结构,和腺体组织需要考虑提高可预测性,有效性,封锁麻醉的安全性。血管等下肺泡、上颌骨和颈外动脉内存在许多下颌块附近的程序,和损伤这些结构可能导致各种并发症。同样,静脉血管的组件如劣质肺泡,retromandibular,上颌静脉,以及翼静脉丛的元素,也在许多地区靠近下颌块进行注射,可能无意中损坏,尤其是技术粗心或不合适的。

如sphenomandibular韧带和纤维组织元素interpterygoid筋膜在解剖空间内的扩散动力学有关下颌块程序(10]。体内研究涉及注射局部麻醉药的射线分析与对比中发现局部麻醉混合溶液扩散容易通过松散的结缔组织,存在于许多解剖空间(7,11]。然而,局部麻醉的沉积位置由纤维组织脱离其目标可能妨碍其扩散(10,12]。这是特别相关的下颌块技术管理在低水平,为纤维组织收敛下级到骨头上,限制区域可用针可以放置和不在一个位置与目标(即分离。由纤维组织,伊恩)。

翼状肌肌肉占据相当大的空间内针的地方直接在下颌块程序。内侧翼状肌肌肉位于一个位置,如果针位置太内侧在一块低技术直接或间接IANB等,这可能会导致肌内注射,可能导致更有效的麻醉和术后牙关紧闭症(1]。同样,高块技术,如Gow-Gates和Akinosi关闭口技术,针位置太内侧同样可能导致局部麻醉沉积肌内,内外侧的实质翼状的肌肉。

3所示。技术

3.1。直接IANB

尽管有许多技术描述,直接IANB,也称为直接推力方法,仍然是最常用的获取下颌麻醉(13]。直接IANB技术包括针穿刺插入pterygomandibular空间的颊肌肌肉,在前面。一旦在这个解剖空间,这种技术的目标是把附近的局部麻醉方案下牙槽神经,就在它进入下颌孔通向下颌管。虽然针提示的地方的确切位置应该位于与伊恩很难评估在任何一个病人由于所需的组织穿透深度(~ 20 - 25毫米14),它有利于管理注入这针的尖端接触骨头优于海豆芽的尖端(图2)。这将确保局部麻醉的解决方案不是沉积sphenomandibular韧带内侧。前舌神经位于内侧和伊恩和可以被撤销的犀牛在IANB针和摆动的桶注射器向牙中线。

当管理直接IANBs临床医生使用几个intraoral地标。嘴是敞开时,pterygotemporal抑郁代表注入和定位的网站提高脊之间的粘膜覆盖pterygomandibular中缝内侧和粘膜覆盖前面的下颌支和颞肌的肌腱外侧(图3)。可见intraoral脊由底层pterygomandibular中缝被称为pterygomandibular折叠(见图3)。

建立的注入是点的水平最大凹度的前下颌支的边界,一个区域称为冠状的档次。交替地标评估正确的针高度条目IANB包括插入针大约10毫米时降低咬合的飞机上面的嘴是完全开放1]。其他指导方针包括插入针在上部和下部之间的中途点后牙齿当嘴是敞开的,想象的顶点颊板的纤维组织形成一个接近顶点pterygomandibular褶皱(10]。颊垫是粘膜下纤维组织分隔覆盖从底层颊肌粘膜肌肉,它不应混淆的颊脂肪垫的颊肌肌肉和咬肌间脂肪组织。

所需的水平测角之间的注射器不同患者内部斜脊的形态,程度的枝状的扩口,海豆芽的形状,牙弓类型和对齐的牙齿影响什么是合适的。作为指导,注射器筒应该扩展到侧端的前磨牙(1]。这种测角,然而,可能需要修改,如果针尖并未让骨接触在适当的深度约20 - 25毫米(14]。当正确的针穿透深度和测角已经达到,然后撤回针一到两毫米,一个愿望的测试执行。

一些作者强调的重要性extraoral地标除了intraoral地标评估理想针位置和测角,如枝的燃除的程度和下颌支的高度和宽度8]。这与无齿的病人尤为重要。

考虑的高度直接IANB管理,它只是使麻醉伊恩,LN,和神经下颌舌骨肌,在大多数情况下。一般来说,这些神经的麻醉所需要的是对大多数牙科和当地的外科手术。然而,如果其他神经需要麻醉,或者如果解剖变异在一个单独的结果在一个中断神经较低的神经阻滞的通常模式通常会使麻醉,然后一个更高的神经阻滞技术可能表示。

3.2。间接IANB

间接IANB是一个变化的直接技术水平和注射部位出现的是相同的。然而,最根本的区别在于合适的针插入深度的方法(~ 20 - 25毫米)。间接方法包括插入针使用相同的地标指示正确的高度和中间外侧的针位置(图3),但明显更大程度的注射器在侧端测角(3]。这是使早期的影响骨接触靠近边境的前支,前下颌孔。随后,针测角正慢慢改变摆动向中线注射器的筒,从而使针通过软组织逐步渗透到更深的位置。这个过程一直持续到合适的针插入深度(~ 20 - 25毫米)是获得3]。

的水平间接IANB管理直接IANB是一样的,,因此,它具有相同的优点和局限性。此外,值得注意的是,组织损伤的程度持续pterygomandibular空间的内容可能比直接IANB由于运动的部分插入针筒注射器的摇摆向中线。

3.3。前注射技术

前注射技术涉及到大约10毫米的针插入pterygomandibular空间局部麻醉的沉积,使麻醉方案慢慢弥漫整个空间,向伊恩(7]。首先,确定针插入网站使用相同的解剖标志的直接和间接IANB(图3)。前注射技术水平针测角,也需要很大程度上类似于间接IANB注射器的筒所在侧磨牙。然而,技术之间的根本区别是,当初始骨是用针在接触(图~ 10毫米4),没有进一步针插入pterygomandibular空间是未遂。建议这种技术在别人的优点是血管和神经损伤的风险被认为是减少针不穿透深(7]。

3.4。Gow-Gates下颌块技术

Gow-Gates下颌块通常被称为一个真正的下颌块分布的效应大于低级的神经阻滞技术,它使麻醉耳颞部的和长颊神经在大多数情况下(1]。这种技术包括intraoral插入一根针通过pterygomandibular空间直到骨接触是由前外侧髁颈,插入下翼状肌外侧肌肉,在一个区域称为突起condyloideus [15)(图5)。虽然不同的每一个病人,针插入的平均深度是~ 25毫米,和针接触后,退出1 - 2毫米,和一个愿望测试是必需的16]。此外,马来赤铁树建议患者应该保持他们的嘴巴~ 60 - 90秒后注入允许更快速扩散的局部麻醉下颌孔之间的距离,降低了局部麻醉沉积和下颌神经(1]。

intraoral和extraoral地标用于Gow-Gates下颌块技术。首先,建立的注入是高度mesiopalatal尖端的上颌第二磨牙1]。第二,注射部位出现的是组织立即远上颌第二磨牙上颌第三磨牙(如果存在)(1]。注射器的测角中侧的板块包括注射器的筒大约在角落里的嘴,在侧前磨牙虽然注射器在垂直平面的方向需要对齐的注射器的下边界之间的平面扩展耳屏,intertragic级距,角落里的嘴17]。与其他技术一样,底层结构可能不同个体之间,由于重要的组织穿透深度(~ 25毫米)要求,很难评估针尖端的特定位置的任何个人。

同时可视化intraoral管理需要extraoral地标Gow-Gates下颌块是很困难的,通常是由临床医生列为原因他们喜欢其他下颌块技术(13]。临床经验与技术,然而,被认为是克服早期的困难,可能会面临当首先应用技术(1]。此外,出现麻醉大于所需的时间,直接IANB由于更大的局部麻醉的地方之间的距离是沉积和下颌神经(~ 5 - 10毫米),以及更大的规模的神经干这个相对更高的水平1]。注射的水平,然而,有利用anesthetising下颌神经的分支比低级块技术,减少了需要额外注射补充最初的块。

3.5。Akinosi封闭式技术

的Akinosi封闭式下颌块方法提供了另一种技术个人有限的嘴巴打开,这是一个明显的禁忌的其他块技术(1,4]。该技术涉及到intraoral针插入pterygomandibular空间~ 25 - 30毫米(18虽然嘴巴完全关闭。这种技术不涉及骨接触,所需的尖针的位置应该是在松散的结缔组织内侧下颌支。与其它块程序、一个愿望测试执行之前沉积的局部麻醉18]。

注射部位出现的对这种技术在上颌第二或第三的mucogingival结摩尔(1]。这地方注射器深处颊穹窿的桶注射器需要平行于上颌牙齿。枝的扩口应该测量extraorally,针插入的路径应该是平行的。

考虑物体的高水平管理,股票的优势其他高水平块分布的麻醉效果。尽管这种技术可用于任何人,大多数临床医生储备对于那些有严重的口打开缺陷或严重的喜剧演员(19]。没有任何骨接触是由结构(图6),不确定性的本地化针尖针时完全插入这种技术的组织是一个独特的劣势1]。

4所示。与当地Supraperiosteal渗入补充封锁麻醉

一些注射技术的成功率会很低,特别是在直接和间接IANBs可以低至80%的成功率1]。结果,补充这些注射与当地入渗的建议,和临床试验执行了对它们的有效性进行评估。这些浸润注射不应被混淆与颊神经阻滞或有直接或间接IANB使麻醉后进行长颊神经中枢低后磨牙的颊齿龈。例如,颊长神经和舌神经必须曝露,除了伊恩,如果降低后牙齿中提取。

原因有很多麻醉失败发生时,他们通常可以分为两大类:可怜的操作技术和解剖变异20.]。很难确定麻醉的结果在任何给定的病人,使用补充入渗的从一开始就被建议作为一个安全网IANBs那些不友善的回应。体内研究表明大部分与补充入渗增加麻醉的有效性21- - - - - -23];然而,福斯特et al。24无法观察到的一个统计上的显著差异。这可能是解释为局部麻醉配方使用的类型。福斯特等人用2%盐酸利多卡因1:100000肾上腺素,哈斯et al。22)注意到,这种准备没有产生显著附加效应时下颌麻醉后作为补充渗透IANB,相比之下使用4%盐酸Articaine 1: 100000肾上腺素进行相同的研究项目。时考虑到口腔和舌入渗的管理来降低第一磨牙缺失的封锁麻醉产生麻醉在大约64.5%至38.7的患者使用盐酸利多卡因和盐酸Articaine,分别为(25),很可能补充注射会增加IANB的麻醉效果。然而,还需要进行更多的研究在这个领域进一步了解下颌麻醉的最佳方法。

研究结果用于比较不同的局部麻醉药物的功效,当作为补充入渗很难评估由于使用不同的配方浓度,不同的注入量,不同的标准用于描述深刻的麻醉,和其他研究方法的差异(即。,牙齿测试)。大多数研究表明,Articaine HCL比盐酸利多卡因更有效管理时补充渗透。然而,活性成分的浓度在前者是后者的两倍,4%和2%,分别比较困难。需要进行更多的研究来评估使用的麻醉代理类型是否影响麻醉达到的程度和水平。

5。结论

下颌麻醉临床实践的一个基本部分是牙科口腔地区和当地的外科手术。由于各种因素,下颌神经的麻醉与高度的失败,尤其是低级块的使用程序。失败的麻醉可以证明具有挑战性的临床医生理解。如果一块下颌手术失败,操作员必须仔细评估他/她的技术,并考虑常见的解剖变异,确定哪些可能导致这个问题。如果根本原因可能是由于解剖变异,然后使用另一种方法是暗示而不是重复相同的技术。

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