比较评估的嗅探与简单的头扩展位置Laryngoscopic视图和插管困难的成年人择期手术

文摘

病人位置面具通风的影响,laryngoscopic看来,插管困难,麻醉师喉镜检查期间采取的立场和气管插管在546年调查了麻醉成人在这个前瞻性,随机研究。患者被随机分配到吸气位组或简单的扩展。成绩分布的科尔马克打进发生率在两组()。IDS的分数(中值(差))是0(0 - 2)嗅组和1(0 - 2)简单的扩展组;。组间有显著差异对举升力的强度,外部喉操纵、使用替代技术,尝试,麻醉师采取的立场。我们得出这样的结论:嗅探位置优越简单的头扩展对减轻插管所评估的id。一个正直的立场是采用更多的与病人插管麻醉医师执行嗅探的位置。

1。介绍

维持气道通畅是一个麻醉师的基本责任。气管插管是建立气道的最常见的一种手段。放置嗅探的头部和颈部的位置一直被认为是重要的获得良好的声门的可视化在直接喉镜检查。喉镜检查嗅位置的优越性受到质疑(1,2]。Adnet et al。1]证明了嗅探的位置并不实现轴的对齐口、咽、喉在清醒的主题。他们进一步报道,嗅探的位置没有提供优势的简单的头扩展提高语言的可视化除了肥胖和头部extension-limited患者(2]。在他们的研究中,复杂的插管,插管困难的评估量表(IDS),被发现之间的类似病人插管嗅探的位置或简单的头扩展位置;然而,关于个人数据变量的id并没有提出。此外,他们的研究涉及nonparalyzed患者。喉镜检查在神经肌肉阻断剂的缺失可能是次优的。客观的前瞻性随机研究来确定差异,如果有的话,嗅探的位置和简单的头扩展位置之间关于困难的发生率面具通风和困难喉镜检查,插管困难,和变量的id,麻醉师进行喉镜检查采取的立场和气管插管的成年患者择期手术在全身麻醉下肌肉瘫痪。研究假设是,嗅探工作可能会优于简单语言的可视化扩展位置主管在直接喉镜检查,将有利于插管。

2。材料和方法

获得批准后由当地伦理委员会和知情同意书,连续550 ASA身体状况》成人择期手术病人安排需要气管插管是包含在这个前瞻性,随机研究。明显的畸形患者的颈部,否则将面临气管插管全身麻醉下禁忌,颈椎不稳定,患者要求快速序列感应被排除在研究之外。术前气道评估是由一个麻醉师参与这项研究,以避免interobserver可变性和包括以下几点:(1)异常生齿:宽松的,突出的,或失踪上门齿或狗;(2)修改Mallampati Samsoon和年轻的分类描述;(3类我=软腭,喉头,小舌,和支柱;二类=软腭、咽喉和小舌看到;第三类=软腭和悬雍垂基地见过;第四类:软腭不可见;(3)temporo-mandibular联合流动性评估interincisor <和> 3厘米的差距,向前突出的下颌骨(能力较低的牙齿上牙前;(4)thyromental距离和sternomental距离测量的直线距离最近的0.5厘米(近似)甲状腺切口和颏胸骨柄上边界,分别在完整的扩展和口关闭。(5)颈部长度测量的直线距离乳突的锁骨胸骨头在中立的立场;(6)颈部和头部运动的最大射程< 80°或> 80°测量如Wilson所描述的。4],其中一支铅笔垂直放置在病人头部和颈部的前额上全面扩展。病人被要求完全flex时角的变化来衡量麻醉师和归类为<和> 80°;(7)身体质量指数,计算体重(公斤)除以身高(米)的平方;(8)其他特性,比如短颈,胡子,或颈椎病指出。

每个病人口服阿普唑仑0.25毫克/ 0.5毫克(<和> 50公斤体重,resp)。前一天晚上和早上的手术。在手术室,静脉访问和标准监测(心电图、脉搏血氧定量法、capnography和无创血压)成立。诱导麻醉之前,患者随机分为两组:之一嗅组包括仰卧位患者气管插管的“嗅探位置”将一个不可压缩的头环(身高= 7厘米)在头部和扩展头的脖子;简单的扩展组包括患者气管插管在简单的扩展没有头环。随机化(密封信封)是由电脑生成的随机数字表。手术台上的高度调整,飞机的两组病人的脸的剑胸骨的麻醉师进行喉镜检查和插管。

麻醉诱导与芬太尼(2μ克/公斤)和异丙酚(2 - 2.5毫克/公斤)直到失去联系。插管被维库0.1毫克/公斤了。病人的肺通风与氧气和一氧化二氮(50:50)和0.6%异氟烷3分钟。通风面具被分级为容易,困难,甚至不可能(5]。困难的面具通风是定义为一个或多个下列标准:不能为无助的麻醉师维持氧饱和度大于90%使用100%的氧气和正压通风面具;必须执行一个双手掩模;通风技术;重要的气体流量泄漏的面罩,没有胸部运动的感知。需要一个口咽通气也指出。

喉镜检查执行使用Macintosh大小3叶片由三位作者之一,每个在麻醉学超过四年经验,主管对气道管理。laryngoscopic视图是分级和勒翰评分量表(根据科尔马克打进一球6];年级(1)完整的声带的可视化;年级(2)的可视化部分声门低劣;(3)年级只有会厌的可视化;和年级(4)nonvisualized会厌。没有申请外部喉部压力分级laryngoscopic视图。困难喉镜检查,勒翰被定义为科尔马克打进3或4年级。外部喉操纵(双手喉镜检查)是允许的,如果有必要,喉镜检查评估后级促进气管导管插入的。laryngoscopic视图获得外部喉后操纵(ELM)也会被记录下来。

与气管插管进行管大小7在女性和男性8号。

评估了插管困难插管困难规模所描述的Adnet et al。7]。这个量化规模基于七个变量(气管插管尝试;许多运营商试图插管;使用数量的替代技术;声门暴露和勒翰年级所定义的科尔马克打进一球;主观评价的举升力强度应用在喉镜检查;需要外部喉操纵;声带的位置)。替代技术包括病人的重新定位,改变叶片或管,除了匕首,改变nasotracheal插管,或使用fibroscopy患者喉罩通气(7]。IDS的分数计算。0分代表一个理想与最低困难插管,一个IDS分数1 - 5表示轻微的困难,和一个IDS得分大于5代表温和的主要困难(7]。

喉镜检查时间(定义为从即时喉镜叶片碰病人气管插管和删除之前的喉镜片口)。喉镜检查被认为是长期的持续时间超过15秒。麻醉师的立场进行喉镜检查和插管(直立或向后倾斜,弯曲膝盖,或弯腰把脸靠近病人)由一个独立的观察者指出,没有参与这项研究。

2.1。统计分析

困难喉镜检查的发病率在此前的一项研究发现11.4%和10.7%在嗅探和简单的扩展位置,分别是(2]。使用这个困难喉镜检查发病率作为主要结果措施,估计样本容量每组42438例和使用需要α= 0.05,β= 0.10。作为一个这种规模的试验,需要大量的时间和资源,我们选择550例的便利样本。主要结果测量指标是困难的发生率喉镜检查年级(科尔马克打进3或4)。二次措施包括IDS得分,结果变量IDS的分数和麻醉师进行喉镜检查采取的立场和插管。

描述性统计计算为连续变量的意思是,标准偏差(平均数±标准差),中位数和四分位范围为分类变量(差)和频率分布和比例([%])。学生的未配对以及(用于连续变量)和卡方检验与橡胶树的校正因子(为分类变量)被用来看到的意义差别组。被认为是具有统计学意义。Windows统计软件SPSS 14.0(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)是用于统计分析。

3所示。结果

连续550成人患者参加了这项研究。简单的扩展组4名患者被排除在外,因为列举了患者的条件。因此,数据来自546名患者进行了分析。基线特征展示在表1。与简单的扩展组相比,患者嗅组年龄()、重(),有一个更大的BMI ()。的组可比因素的存在与否插管困难的预测(表1)。没有不可能掩盖通风或插管失败的实例。一个病人在简单的扩展二年级组与科尔马克打进视图喉镜检查食道插管。

困难的面具通风的发病率是6.9%和5.9%在嗅探和简单的扩展组,分别为()。喉镜检查的时间相当(在嗅探和组在简单的扩展组;)。

,勒翰的成绩分布的科尔马克打进两组之间的比较。(表2)。困难喉镜检查的发病率和勒翰(定义为科尔马克打进3或4级)8%嗅组275例(22)和9.2%(25 271名患者)简单的扩展组;。而外部喉分数两组操作改进科尔马克打进一球,在简单的扩展组改善更明显;(表3)。

IDS分数的分布在两组患者如表所示4和图1。范围从0到9的id值。(25 th - 75)中值为0(0 - 2)嗅组和1(0 - 2)简单的扩展组()。IDS的个体变量得分的细节和使用的替代技术是在表5和6。用匕首在4.4%(12/275)的患者嗅组为8.9%(24/271)的病例在简单的头扩展组;。

之间存在统计上的显著差异,两组在麻醉医师进行喉镜检查采取的立场和插管;271名患者中有71.2%(193)的情况下简单的扩展组,麻醉师向后倾斜,弯曲膝盖,或弯腰把脸靠近病人插管在喉镜检查和获得最好的喉视图比例为14.9% 275例(41)在嗅探的位置()。

4所示。讨论

这项研究的结果表明,没有显著差异的语言的可视化程度在直接喉镜检查刀片的Macintosh在麻醉和瘫痪患者嗅位置或简单的头扩展位置。明显更多的插管被认为容易(IDS得分= 0)的病人插管在嗅探的位置与插管在简单的头扩展。采取的立场麻醉医师执行喉镜检查和气管插管是直立在更多的病人插管在嗅探的立场相比,简单的头扩展。

在一系列的456名患者进行气管插管全身麻醉下没有肌肉瘫痪,Adnet et al。2)报道,嗅探的位置没有优势的简单的头扩展提高语言的可视化,除了在肥胖和头部extension-limited病人。我们的结果具有可比性和那些被Adnet et al。2]关于laryngoscopic视图获得的两个位置,但相反对插管困难由IDS得分。语言的接触本身并不是完全代表插管困难。在我们的研究中,大量的病人插管在简单的头扩展位置需要不止一个尝试插管,外部喉操纵(ELM),使用替代技术,并使用喉镜检查期间增加的力量相比插管在嗅探的位置。Cormack 1级laryngoscopic观点不一定是与一个简单的插管(7]。更多的1级患者简单的扩展组科尔马克打进视图所需的外部喉操纵与嗅探的位置。这是因为在气管导管往往滑后后连合。最优榆树的使用可以大大提高laryngoscopic视图,和,在某些病人,可能使插管失败和成功之间的区别(8]。感兴趣的是榆树,在需要时,导致更大的成绩提高科尔马克打进一球的简单的扩展组与嗅探的位置组。声门的暴露程度在一定程度上取决于努力的强度在喉镜检查。在我们的研究中明显更多的病人在简单的头扩展位置(12.9%)需要主观评估更大的提升力在喉镜检查与嗅探位置(5.8%)。在嗅探的位置,更少的舌头掩盖了喉,因此不需要艰苦的努力取代舌头在前面(9]。

先前的研究已经证明改善喉暴露增加头部和颈部高度(10- - - - - -12]。施密特和莽10]表明,高程的头部和颈部以外的嗅探的位置可能会改善可视化语言的结构的困难喉镜检查,导致更好的插管性能。喉暴露在喉镜检查最好在25°备用位置平仰卧位相比,显著提高的百分比声门的开放分数(11]。增加头部高度和颈部弯曲的比例显著提高语言的开放分数在喉镜检查新鲜的人类尸体(12]。

人们普遍认为在嗅探的位置口腔,咽和喉轴带来了更多几乎成一条直线(13- - - - - -15]。Adnet et al。1),使用磁共振成像时,发现它是不可能达到解剖喉的对齐,咽,和嘴在中性轴,简单的扩展,或嗅探的位置。然而,视线之间的角度和喉轴下降在简单的头扩展和嗅探的位置与中立的立场。此外,夹角之和之间口咽和喉轴轴轴,咽轴是至少在嗅探的位置,建议一个嗅探的优势地位在简单的头扩展位置。本研究涉及nonanaesthetized志愿者,喉镜刀片是不习惯。

把病人放在嗅探的位置不一致气道解剖轴,并通过喉镜施力叶片是要达到这个要求,16]。坎et al。17)描述laryngoscopic口中的轴上轴,laryngoscopic咽轴,和laryngoscopic喉轴可能产生laryngoscopic对齐线(定义为一条直线穿过下肢体上门齿和声带的中心)。前,向尾部力由一个喉镜叶片的口咽结构头上嗅位置取代软组织的口咽腔通过转换的一个潜在的空间也将laryngoscopic轴导致可视化的声带17]。这是laryngoscopic轴的对齐,而不是临床相关的解剖轴在气管插管。

有四个病人,所有在嗅探的位置组,IDS超过5。两名患者在嗅探的位置需要重新定位到简单的扩展的头环促进插管。这表明尽管嗅探的位置可能允许容易插管在大多数患者中,可能有一个子集的病人在他简单的头扩展或过伸肩辊可能需要执行插管。

虽然头部和颈部的正确定位的重要性在喉镜检查和插管一直强调,有缺乏文献中关于患者气管时要使用的姿势。因为病人的脸是降低使用简单的扩展位置与嗅探的位置相比,表的高度调整,这样病人的面部飞机的麻醉师进行喉镜检查的剑胸骨和插管。麻醉医师在嗅探位置组采用85%的病例的直立的姿势。相比之下,在71%的情况下简单的头扩展组麻醉医师要么弯曲膝盖,弯下腰,或他们的上半身向后靠。这表明,对齐的视线和喉轴是更好的嗅探位置较简单的头扩展位置。弯腰或弯曲时需要插管的病人在简单的扩展位置,尽管类似Cormack-Lehane分数,也表明表脸的标准化高度水平的患者剑胸骨运营商可能不是理想的简单的扩展位置。

我们的研究结果是临床相关。重复气管插管尝试可能导致病人发病率。气道和血流动力学的并发症的发生率增加超过两个laryngoscopic尝试在远程位置(紧急气道管理18]。次优喉镜检查可能会导致意外食道插管在紧急设置会有严重的后果。大多数病人,特别是老年人,更喜欢枕支持而平躺在手术台上。因为它是更容易移除一个枕头放置先天的在病人的头部比试图把一头应该指示下出现,那么逻辑开始用枕头喉镜检查置于患者枕部使其呈吸气位(19]。

这项研究的一个重要限制是没有盲目的观察家。由于明显的头部位置的差异,我们无法想出一个方法,调查人员没有意识到组分配。在我们的研究中,作者也运营商。其他运营商的参与蒙蔽的目的研究偏向任何一个位置也会有限。此外,该研究涉及三个运营商的插管已经聚合了统计分析。可能是麻醉师的立场的差异可能是运营商的依赖。不幸的是,我们的数据采集不允许这个决心。

重要的是要注意,我们的研究结果仅适用于当一个弯曲的喉镜刀片(Macintosh)。耳鼻喉科专家进行直接喉镜检查,或硬质支气管镜检查时,颈部被放置下一卷hyperextended肩膀为了突出颈部扩展。这使他们视力得到一条直线从嘴巴进入气管。据我们所知,没有任何缺点的先前的研究已经表明嗅气管插管位置作为头位置;相反,嗅探的位置被发现在肥胖和头部extension-limited病人是有益的(2]。我们的研究结果强调的重要性嗅位置最佳的喉插管暴露和易用性。同时语言的可视化相似的病人放置在嗅探或简单的头扩展位置,嗅探的位置赋予一个明显的优势对气管插管的id。我们认为,相对于简单的头扩展位置,嗅探的位置应该使用标准头位置之前插管尝试在全身麻醉下。

资金

作者收到机构资助。

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