超声指导深周围神经:简要回顾

文摘

介绍了神经刺激和超声波区域麻醉的做法主要是在过去的二十年。超声波没有获得尽可能多的受欢迎程度神经刺激,直到十年前因为简单,准确性和可移植性的神经刺激器。超声波现在可以在大多数学术中心练习区域麻醉和学员之间是一个流行的工具性能的神经。综述文章专门讨论了超声的作用深入位于神经或丛如锁骨下的块上肢和腰丛和下肢坐骨神经的一砖一瓦。过渡从神经刺激到超声引导块单独或结合在某些情况下是有利的。然而,并不是每个病人接受区域麻醉技术受益于超声波的使用,特别是当可视化等情况导致困难深神经由没有经验的ultrasonographers块和/或块。使用超声波不能替代经验和相关解剖知识,尤其是对深层结构的可视化。在某些情况下,超声波可能不提供额外的价值,大量的时间可以花在试图找到相关结构,甚至提供了一种虚假的安全感,尤其是对一个没有经验的操作符。我们看文献对超声波的作用深周围神经块的性能和它的好处。

1。介绍

几十年来,区域麻醉的帮助下已经完成主要神经刺激(1]。过渡从神经刺激到超声引导块单独或组合是有益的在某些类型的区域块和场景。然而,并不是每一个患者进行局部麻醉技术受益于超声波的使用,特别是在情况下导致困难的可视化和/或阻止由没有经验的ultrasonographers。本文的目的是专门为深入讨论超声的作用位于神经或丛如锁骨下的块上肢和腰丛和下肢坐骨神经的一砖一瓦。虽然作者意识到很少的随机对照试验(相关的)进行比较的使用超声表现与神经刺激块深深位于神经丛,我们将尝试从现有相关的得出结论。

2。超声波的使用历史

大约22年前,Ting和Sivagnanaratnam2)是最早利用超声证实针用于执行块的位置,观察局部麻醉的传播在执行腋神经块。他们报告说100%的成功率的腋神经阻滞在这第一个研究中,无并发症,他们能够想象针尖端和腋窝解剖学。随后,几乎五年后Kapral et al。3)表明,使用超声波锁骨上块导致安全更有效为臂丛麻醉比腋窝块分布(3]。同一组从维也纳后来证明改进的成功“一分之三”下肢块进行超声指导下与神经刺激(4]。他们进一步表明,局部麻醉的要求产生一个有效的阻止降低了超声指导(5]。使用超声波定位神经进一步先进在多伦多当研究人员演示了臂神经丛的高质量图像和超声(6]。他们也证实了发现Urmey [7]针接触的刺激与神经并不一定引起运动反应时利用神经刺激(6,8]。

3所示。超声波的优点使用

超声指导意义和直观的使用等表面块锁骨上,interscalene,腋窝,股块。这些地方很容易可视化使用频率高,线性阵列传感器提供非常臂神经丛的高分辨率图像。等上肢块锁骨上臂丛方法甚至重新流行,因为在这一领域的使用超声。虽然这并没有被证明在随机对照试验中,可视化的锁骨下动脉和胸膜可以减少意外的发生穿刺这些结构,从而降低血肿的发生率和/或气胸。此外,避免血管一般应该最小化局部麻醉毒性的可能性,避免直接注射到血液中。易于可视化并导致成功率增加有经验的手和单独时间与神经刺激相比降低了性能。另一个明确的和独特的优势证明使用超声指导是减少所需的局部麻醉阻止各种神经丛(5,9- - - - - -11]。这是由于局部麻醉的可视化能力传播周围神经或神经丛,减少大量的局部麻醉的需要。虽然超声波已经证明区域麻醉的一个宝贵的工具,其使用深神经块可能被证明是更加困难比肤浅的同行(12,13]。这是支持的超声研究很少用于这些块。

4所示。使用超声深神经阻滞的证据

我们进行了文献检索使用Pubmed每三个神经阻滞的关键字。我们选择出版相关的比较超声和神经刺激,每个深周围神经的块像坐骨,腰丛,锁骨下的块。研究是从1993年到现在(表选出来的1)。所有案例系列、病例报告和非随机研究被排除在外。

4.1。坐骨神经Subgluteal级别以上

神经通常可以确定他们的关系与其他骨地标或主要血管。坐骨神经是被它的位置在两个骨结构:坐骨结节和大转子。在臀部和subgluteal区域,大量的臀大肌肌肉和脂肪组织很难找出任何深“软”结构。在病态肥胖患者,它甚至可能很难识别骨结构。先前的调查人员,他们试图确定简单和可靠的内部超声波定位地标的坐骨神经,建议位置多达7 - 10厘米远端为坐骨神经subgluteal褶皱可能有利的可视化与超声波(12,14]。谈判坐骨神经水平高于subgluteal褶皱可能难以使用的超声波在某些患者群体如病态肥胖或患者定位问题。腘方法是常见的坐骨神经块;这也许可以解释缺乏研究超声引导坐骨神经阻滞在更高的水平。我们能够确定只有一个研究比较神经刺激和超声指导subgluteal级别(15]。使用“上下”技术,主要结果参数是体积最小的局部麻醉需要实现一个完整的感觉和运动。据报道,在超声引导下组的受试者mepivacaine需求相比,减少了37%的神经stimulation-guided组。我们推测的原因缺乏研究关于这个解剖的方法可能与臀大肌的绝对大部分肌肉,使坐骨神经可视化与超声波机困难,而神经刺激使用固体解剖地标可靠地提供快速和方便地访问坐骨神经。阿巴斯和下降(16提到他们的信中常规使用超声波在这个级别编辑器;然而,这仍有待观察,如果添加超声波神经刺激提供任何优势这一块。

考虑到只有一个研究已经完成比较subgluteal坐骨神经阻滞和两个指导技术,它只会合理的评论与超声波局部麻醉的要求。

4.2。腰丛块

腰丛块被认为是先进水平的区域麻醉医师块,因为困难的块和潜在的并发症。因此,几个腹膜后血肿和出血的案例报告17- - - - - -19),肾包膜下血肿(20.),硬膜外和侧局部麻醉的传播已发表(21,22]。

在第一个研究中,Kirchmair et al。23]看着超声引导的脊椎旁解剖后腰丛块。他们确定了腰大肌肌,和安装工人spinae肌肉的横突L2-L5水平。他们能够识别sono-anatomy在100%的志愿者与正常体重指数;然而,超声是不可行的,20%的患者在33%的超重和肥胖志愿者。因此,超声可以提供额外的好处在地标超重患者不得difficult-to-feel解剖标志。他们的后续研究尸体24)具有良好的准确性超声波到达叉腰肌;相反这项研究没有提供任何信息的成功率或超声波改善成功的功效。

到目前为止,只有一个随机对照试验(25)据报道比较使用超声和神经刺激指导腰丛块的性能在接受全髋关节置换术的患者。超声组中,22%的患者(),30%的患者在神经刺激组(显示不完整的感觉和/或运动块的临床相关领土腰丛的分布(L2-L4)注射局部麻醉后30分钟。这些病人需要额外的丸通过腰丛局部麻醉导管切口()。准备手术的平均时间,研究中定义的协议,在超声组(7分钟快)。同样数量的患者两组需要全身麻醉完成手术结果L2-L3不适指疼痛的腰丛麻醉()。没有统计学差异在两组间术后疼痛评分(NRS 12小时休息=在超声组和神经刺激组)和24小时(NRS休息=在超声组和在神经刺激组)。局部麻醉的平均消费在第一个24小时组之间也是相似的。因此在接受主全髋关节置换术的患者,超声援助与腰丛神经刺激指导允许更快的准备手术时常常需要局部麻醉量低于单独的神经刺激技术。这可能是由于减少针重定向,从业者必须执行本地化腰丛。腰丛位于7 - 8厘米的深度和更深的患者体重指数高,因此不容易识别与超声波。高分辨率超声在周围神经的管理可能会带来潜在的好处封锁。Ilfield et al。26)提供证据表明prepuncture超声准确预测最大横突深度在1厘米的实际位置。此外,可以估计每个横突的cephalad-caudad位置与超声引导针介绍网站相交或避免needle-process接触,无论医生更喜欢。然而,两种技术似乎比较术后局部麻醉的消费和疼痛评分(25]。这两种技术似乎提供了一个在另一个明显的优势。因此,我们可以从有限的数据得出使用prepuncture相结合,超声成像和neuro-stimulation可能减少针通过的数量,可能针尖端接近丛的位置。

具体与腰丛相关并发症如腹膜后血肿块极少发生。他们中的大多数也可能被解释成是病人不实际上(27块性能导致多个块期间]或困难的尝试或缺乏经验的运营商20.]。

病例报告(13,28]试图描述位置的sono-anatomy腰丛腰椎横突和腰肌。一些作者所描述的可视化与超声波丛,而其他人都无法想象丛本身;但他们描述相关的解剖学和肾脏的识别能力较低的极23,24]。

4.3。锁骨下的块

锁骨下的地区尤为适合放置导管,因为导管插入和稳定的能力。与锁骨上区相比,臂神经丛的树干在靠近对方,臂丛分为部门/绳索低于锁骨。这些围绕着腋窝动脉外侧,内侧和后方。因此,方法使用多个注入技术这一块可能会获得更高的成功率比单一注射技术。使用手持多普勒显示提高成功率甚至用一个注射局部麻醉(29日]。我们回顾了可用的文学评价超声对神经刺激的有效性执行这些块。

在第一个研究中,吴和他的同事们(35)报告,超声成像辅助锁骨下的块的性能和容易阻塞尺骨内侧绳段和intercostobrachial神经,导致增强止血带预防疼痛。然而,他们提到的距离丛是更深层次的使用这种方法,要求用户体验和所需要的麻醉医师利用微妙的操作使用解剖时具有里程碑意义的技术。而完整的街区,在这次调查中超声指导8 9个病人,锁骨下动脉穿刺仍然发生了三次。

Ootaki et al。36]超声用于一系列案件的60名患者锁骨下的块;手术是成功执行没有补充其他麻醉或镇痛药在95%的情况下。完整感觉块获得的100%为肌皮和前臂内侧皮神经、正中神经的96.7%,和95%的尺骨和径向神经。一块完整的电机实现肌皮神经在100%,96.7%的正中神经、尺神经的90%,和93.3%的桡神经。没有发现并发症。

五个随机对照研究比较超声引导和神经stimulator-guided锁骨下的块在成人患者(32- - - - - -34,37]。所有研究报道高成功率与超声波-或神经stimulation-guidance,没有能够证明神经识别的两种模式之间的显著差异(32- - - - - -34,38]。然而,可视化的主要解剖结构超声似乎缩短时间完成成功的块(33,34]。虽然大多数研究未能证明神经封锁一个更高质量的方法在其他38),有一个更高的成功率的趋势在超声引导下组(32]。尽管样本量有限,Gurkan证明并发症率低(例如,血管穿刺)是在超声引导下神经stimulator-guided集团(38]。

与先前的研究相比,Dingemans表示et al。30.相比)的结合神经刺激和超声指导与超声波单独指导锁骨下的街区居民执行程序所有的病人。“超声组”,最小数量的必要注射局部麻醉后传播到可视化和两侧腋窝动脉。“合并”收到一个注射局部麻醉后获得远端神经刺激反应。他们需要一个注入u型扩散到腋窝动脉在76%的患者中,两个注射16%的患者,和三个注射8%的患者。Dingeman等人发现锁骨下的神经区块进行更快的速度和更高的成功率在超声波只获得一个完整的块组。

在避免并发症方面,一些病例报告表明,超声波探头的压力在锁骨下的区域血管和崩溃会导致消极的愿望测试,即使针位置实际上是血管内(39]。

5。结论

尽管现有研究表明执行周围神经块所需的时间缩短了使用超声波,所需的时间来执行一个初始超声检查不包括在这些调查报告的总时间。鉴于下肢研究的数量有限,很难评论超声波的豁免的具体优势降低局部麻醉所需体积腰丛块。常规使用的超声波不使用深神经的神经刺激器块可能会给一种虚假的安全感有关避免并发症,如针的尖端不得可视化在任何时间或者不因为神经结构的深度。因此,认可和识别动脉穿刺病例报告甚至使用超声波。

超声波提供明显的优势,但操作者需要识别潜在的陷阱在临床使用困难针可视化和错误识别相关的结构。即使很小的不自主运动可能导致插入血管结构和随后的局部麻醉毒性。可视化的更深层次的结构可能需要更多的压力被应用到探针以可视化的目标神经,导致血管的崩溃导致假阴性愿望测试。

总之,没有打折的优势增加超声指导区域麻醉的医疗设备,它将公平地状态,基于当前文学、超声波不能替代经验和相关解剖知识,尤其是对深层结构的可视化。在某些情况下,超声波可能不提供额外的价值,大量的时间可以花在试图找到相关结构。在其他情况下,它可能会提供一种虚假的安全感,尤其是对一个没有经验的操作符。需要更多的研究来定义超声波的作用深度周围神经块的性能并验证其好处。

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