腰大肌室块臀部手术:过去,现在和未来

文摘

后腰丛块或腰大肌室块(PCB)是一种有效的局部区域麻醉镇痛和麻醉技术的整个下肢包括臀部。年代初以来第一个描述,这种技术已经被修改基于先进知识的腰丛的解剖定位和技术设备的改进。本文概述了历史,临床疗效和风险的PCB集中在臀部手术。当前状态和未来的预期进行了讨论。

1。历史

虽然局部区域麻醉是更早发明的原则,科勒,奥地利在眼科实习,谁先介绍了临床局部区域麻醉技术早在1884年,使用局部可卡因的角膜青光眼手术(1]。五年后,德国外科医生棺材发表(2),他的名字成了不可分地连接到第一个中枢神经轴块的引入,脊髓麻醉。随后用了七年多前的第一个描述近端下肢周围神经块出现。温妮描述前一种方法来阻止腰丛(3]。针插入点只是侧股动脉,1厘米低于腹股沟韧带。感觉异常引发后,超过20毫升注射局部麻醉。数字压力低于针插入点被用来促进向头部地运动的局部麻醉(股神经鞘内)传说的阻止三个下肢的主要神经(股神经、闭孔神经、股外侧皮神经)。在同一篇论文中,作者简要提到的可能性后腰脊椎旁的方法,提出了该技术在另一份报告一年后4]。1976年,Chayen等人描述一块腰丛的后方法命名的“腰大肌室块”(PCB) (5]。解剖室,由腰大肌肌及其筋膜前,侧面的横突肌肌肉后端的,限制腰丛所在的空间。几年后,研究未能证实这种所谓的“腰大肌室”的存在(6,7]。Kirchmair等人在尸体的一项研究显示,位于腰丛在绝大多数的腰大肌肌标本,而不是之间的肌肉和骨结构(7]。过去4年中,不同的方法提出了PCB(表1)。1989年,帕金森等人描述了L3 PCB (Dekrey)的方法的方法8]而汉娜等人描述一个L2-L3空间方法的PCB(1993年9]。Capdevila等人修改了维尼(L4)方法相比更内侧针插入点温妮的方法(10]。Pandin在2002年修改了Chayen方法更内侧针插入点(11]。有不同的方法之间的临床疗效无显著差异,但不受欢迎的副作用,甚至严重的并发症在L3经常描述方法和方法更内侧针插入点(8,10,12- - - - - -15]。最近,海勒等人在尸体的一项研究表明,除了Pandin方法,其他方法过于侧(16]。

与PCB的不同方法的发展,技术来定位腰丛也不断发展。1974年,Chayen等人介绍了“失去抵抗”技术,包含空气(20毫升注射器5]。近几十年来,神经刺激使用低强度目前已经成为一个常见的实践定位腰丛(10- - - - - -12,17]。此外,使用超声指导附加值的本地化腰丛(18- - - - - -21]。Karmakar等人描述,腰丛的部分可以通过声波窗口确定纵向声波图的腰脊椎旁区域(图1)[20.]。通过针注射局部麻醉剂定位接近腰丛后实时超声指导下产生一个侧腰丛块。Marhofer L3-L5层面等人描述,腰丛,虽然深,可以使用超声波(可视化18]。然而,作者提出使用神经刺激除了超声波成像来确定正确的针位置和推荐这种组合技术作为标准实践当执行一个腰丛块。Kirchmair等人得出的结论是,PCB的功效可能增加了ultasound指导和肾损伤等并发症,这可能发生在盲方法,应该避免这种技术(21]。

2。临床疗效

观察临床疗效,有大量的证据表明,腰丛的后方法块前相比有明显优势的方法(股神经阻滞或“3-in-1块”)的腰丛块。后的方法是更有效的阻止闭孔神经(关节分支刺激双侧髋关节的胶囊),唯一真正的“3-in-1”块实际上是PCB (8,22- - - - - -24]。Biboulet等人描述低视觉模拟量表(血管)分数在第一次4 h术后使用PCB与股神经阻滞在全髋关节置换术患者接受25]。提供麻醉和镇痛整个腿,PCB和“高”的组合坐骨神经阻滞是必要的(5]。坐骨神经的添加块PCB髋关节手术的也应该是有价值的,因为髋关节囊的后中的部分由坐骨神经的分支支配部分(26]。PCB,有或没有一个坐骨神经,术后具有十分重要的价值镇痛髋部手术后。不同的研究描述了一个减少疼痛分数和降低消耗的救援阿片类药物髋关节手术后由于添加PCB (17,25,27,28]。史蒂文斯等人描述疼痛分数很低全髋关节置换术后几个小时在接受单次注射后的病人中腰丛块结合全身麻醉,患者与没有收到PCB(脉管1.4±1.3和2.4±1.4,)[17]。累积消费在术后吗啡小时仍显著降低(5.6±4.7毫克和12.6±7.5毫克,)[17]。Biboulet等人描述了单次注射PCB的镇痛效果与病人自控镇痛(PCA)静脉注射吗啡和股神经阻滞(FNB)在全髋关节置换术患者接受25]。在小时后PCB,脉管分数(1(0 - 2),3(1.5 - -5.0),2.5(2 - 4),分别地。、PCB、FNB和主成分分析,数据值(差),)以及吗啡消费(0毫克(- 6),2毫克(约),9毫克(0-18),分别PCB, FNB, PCA,数据值(差),PCB和PCA)在PCB组显著降低(25]。荟萃分析,Touray等人描述,减少疼痛的单次注射PCB仅限于第一次手术后8小时(29日]。这种镇痛好处可能超越使用连续注入8个小时。Becchi等人所描述的临床疗效持续腰大肌间隔块全髋关节置换术后(27]。低平均疼痛评分后在休息和动员和不需要救援镇痛在整个研究期间(48小时)是作者所描述的患者使用腰大肌导管。减少救援使用阿片类药物的持续腰丛块也一直被秋儿等人,也是西迪基et al。30.,31日]。此外,丘季诺夫等人描述显著降低手术后疼痛分数在32小时的持续腰大肌间隔块在髋部骨折的患者进行修复32]。土耳其等人描述无显著差异在镇痛效力之间的PCB和硬膜外镇痛对患者部分髋关节置换手术(33]。这意味着某种偏爱PCB作为髋关节手术术后镇痛的策略,因为硬膜外镇痛不良的副作用,如尿潴留、低血压、瘙痒、避免长期术后镇痛的可能性可以维护28,34]。

作为唯一的麻醉臀部手术技术,PCB可能是不够的。De Visme等人描述大量需要补充阿片类药物和镇静剂的27%患者发生髋部骨折修复在PCB额外骶丛块(35]。Buckenmaier三世等人得出的结论是,一块腰丛神经周的导管和坐骨神经阻滞与围手术期镇静全髋关节置换术的有效选择全身麻醉(36]。然而,异丙酚的浓度(50 - 200微克/公斤/分钟)和芬太尼(327±102微克)提供的作者像全身麻醉而不是有意识的镇静。PCB的一个可能的解释的不足作为唯一的臀部手术的麻醉技术可能是变量神经支配的病人的手术部位和L1皮片,所述的Mannion et al。28]。在PCB的临床疗效研究人工髋关节手术,De Leeuw等人得出的结论是,一块脊椎旁的L1应视为额外的技术来克服缺乏麻醉皮片L1的PCB (37]。

3所示。不受欢迎的副作用和并发症

与其他局部区域技术,印刷电路板不良副作用。说真的,甚至威胁生命的并发症也被描述在不同的病例报告。在表2,不受欢迎的副作用和并发症的PCB指出[28]。

最常出现的副作用是硬膜外注射局部麻醉剂的扩散。报道发生率变化3至27%25,38]。内侧针插入点,更向头部地腰的方法(L2-L3)的PCB似乎预后危险因素对于这个不受欢迎的副作用(13,14]。然而,在最近的出版物,Mannion描述大量注入体积可能是最重要的预后因素的双边蔓延,而不是印刷电路板的方法(28]。另一个重要因素可能影响的发生硬膜外扩散的局部麻醉剂在PCB在注入压力。加兹登等人得出的结论是,注射局部麻醉剂注入压力高(> 20 psi)在腰丛块通常导致不必要的双边封锁和轴索的封锁与高风险相关联(39]。腹膜后血肿后被描述单次注射PCB的性能或切除围神经的腰大肌导管(40,41]。大多数的出血性并发症的PCB接受抗凝或抗血小板药物的患者中被描述,用于治疗适应症或thromboprophylaxis [42]。根据最近的大型系列出版物的病人接受平凡的周围神经阻滞结合抗凝治疗以及出血性并发症的病例报告后周围神经块,区域麻醉的美国社会ASRA关于建议指南抗凝和轴索的阻塞是申请“深”周围神经,像一个电路板,包括嗜神经导管的放置和删除(42]。然而,秋儿和先令大一系列连续的和单独注入腰丛块,即导管在实际上患者没有被移除出血性并发症,并质疑的证据上述ASRA推荐(43,44]。肾包膜下血肿后L3-PCB描述了Aida et al。15]。下肾极接近L3水平,因此L4方法应该更安全(13]。担心PCB的并发症是无意的局部麻醉剂在鞘内空间管理导致脊髓麻醉。然而,病人描述的案例研究Pousman等人,Gentili et al .,据报道发生脊髓麻醉,复苏没有后遗症[45,46]。最严重的并发症是PCB无意血管内注入cardiotoxic局部麻醉药,迅速导致急性毒性反应像癫痫发作,心脏骤停和最终死亡47]。虽然假阴性的结果是可能的,最好的办法防止这些急性毒性反应仍然渴望注入之前,负面测试剂量和缓慢的分次注射13]。治疗系统性cardiotoxic反应包括心肺复苏术和注入intralipid [48]。PCB的严重并发症率相对较高,相对于其他下肢周围神经块,被Auroy等人在法国的一个主要研究[49]。五后严重的并发症394 PCB相比10309年之后没有股神经块导致大量关注这个特殊的块(49]。这些问题,可能加上更熟悉的替代技术,如轴索的块,可能的原因不愿PCB的常规使用,导致未充分利用的PCB。

4所示。结论

总之,PCB是作为一个局部区域的技术被证明是有效的镇痛髋部手术后。镇痛效力PCB类似于硬膜外镇痛的臀部手术没有不良的副作用。进一步的研究应PCB技术更优的麻醉。此外,PCB的风险应该更广泛的评估。直到现在,只有一个局部区域麻醉技术的主要研究有关的并发症和一些案例报告得出结论,PCB具有相对较高的风险。更复杂的(国米)国家PCB潜在并发症因此登记是必要的。减少危及生命的并发症的风险,重要的是要防止注入大量的潜在cardiotoxic局部麻醉剂进鞘内空间或血管。超声成像技术可以帮助优化的针位置深外周神经阻滞。防止两国传播局部麻醉剂后PCB(最常见的不利影响),剂量减少(因此减少体积),研究将是很有价值的。关于PCB的风险和益处,还需要进一步的研究来评估PCB在髋关节手术的临床疗效和分析这种技术的风险。

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