剖宫产术中体位对左旋布比卡因脊柱麻醉的影响

摘要

背景．在产科脊髓麻醉中，等压左布比卡因在重力作用下的行为尚不清楚。方法．将46例ASA体质1、剖宫产的妇女随机分为2组。所有女性均采用坐位12.5 mg左旋布比卡因脊髓麻醉。第一组患者注射后立即仰卧位，第二组患者坐位2分钟后取仰卧位。记录感觉阻滞水平、感觉和运动阻滞的开始时间、感觉阻滞的2个皮节的回归情况、第一次使用镇痛药的情况、运动阻滞的回归情况。结果．在两组之间观察到发病时间，感觉水平或溴记分评分没有差异。第一次镇痛请求的时间早期在坐姿（仰卧）分钟,seated分钟,）.结论．在术语中女性的Isobaric Levobupivacaine产生蛛网膜下腔块，其皮肤水平不依赖于引力力。

1.介绍

脊髓麻醉用于剖宫产术(CS)比硬膜外技术更受欢迎，因为它易于放置和快速起效[1］．然而，必须始终寻求谨慎预防潜在并发症，以保持高安全性。在孕妇中，主动脉下腔受压引起硬膜外静脉充血，脑脊液(CSF)移位，可能导致不必要的阻滞头端延伸[2- - - - - -4］．此外，CS是一种持续时间相对较短的手术，通常在患者早期活动后进行，这增加了阻滞晚期延长的可能性[5，6］．

从不均法局部麻醉剂中，镇痛的最高皮肤水平应与患者位置或重力无关，但在妇产科蟾蜍群中的研究尚未表现出这一情况[7- - - - - -9也许是因为等压布比卡因并不是真正等压的。

Levobupivacaine具有低的全身毒性，此外，普通解决方案已被证明对孕妇的CSF具有真正的感染性[10，11］．因此，在这种设置中使用它可以提供特殊的优势，因为这个属性可以转换为更可预测的价差。在此基础上，我们进行了一项研究，以评估在向蛛网膜下腔注射麻醉药后，患者位置的改变所引起的重力作用下，阻滞延伸的可变性。

2.方法

我们研究了50名美国麻醉学士（ASA）身体状况1妇女，以便在期限内需要选择CS的妇女。我们的制度伦理委员会批准了这项研究，所有患者所有患者都会给予其书面知情同意。

患者被随机化为两组之一：通过计算机生成的随机化时间表早期仰卧位或晚期仰卧位。在脊柱注射放置后立即将早期仰卧位组（仰卧组）中的患者置于仰卧位，同时在假设仰卧位之前持续到第二组（座位组）中的患者留在坐姿2分钟．排除标准是脊柱麻醉（凝血病，神经肌肉疾病和局部麻醉剂的已知过敏）的禁忌症。

在诱导脊髓麻醉前40分钟，我们开始静脉滴注1000ml乳酸林格氏液以提供容量前负荷。在两组中，由一名麻醉师进行脊柱麻醉，采用与患者坐位相同的技术，采用L3-L4中线入路和27G Whitacre针，并在30秒内注射12.5 mg 0.5%等压左布比卡因。溶液在室温(C).在脊髓麻醉过程中，将一个楔形物放置在妇女的右髋关节下。

对患者进行连续心电图、脉搏血氧仪和间歇示波血压监测。在取出婴儿之前每2分钟测量一次示波血压，之后每5分钟测量一次。如果在注射后的前20分钟感觉阻滞达到T6水平，则认为麻醉成功;如果没有达到T6水平，则将脊髓麻醉转换为七氟醚全身麻醉，患者退出研究。

通过针刺试验和改良Bromage评分(0 =无麻痹，1 =不能抬起伸腿，能够屈膝，2 =不能屈膝，能够屈曲踝关节，3 =无运动)监测感觉和运动阻滞的发作期。每两分钟重复一次，直到手术开始。

如果检测到低血压，即收缩压低于90mmhg或比基线值下降25%，则必要时静脉注射2.5 mg麻黄碱。如果患者在手术中感到疼痛或不适，阿芬太尼0.1 mg/kg静脉滴注。

在术后阶段，每30分钟检查一次生命体征和恢复动态(与发病时相同)，直到运动和感觉阻滞完全恢复。在每个时间点对疼痛进行视觉模拟评分(VAS)(0-10分)，当发现评分为4，疼痛用吗啡10mg i.m。和ketorolac 30 mg i.v.第一镇痛给药的时间，通过2个皮肤回归感觉的时间，记录在L1和S1水平处恢复感觉函数的时间，并记录电动机块的回归的时间。

术后48小时内继续用酮洛酸30 mg静脉注射，每8小时一次。第一次给药12小时后，静脉注射对乙酰氨基酚1 g，然后每12小时继续注射一次。在此期间，患者定期检查有无颤抖、恶心、呕吐、呼吸抑制、腰痛和头痛。

42例患者被纳入分析，以检测两组2个皮节在麻醉过程中所达到的感觉水平的差异误差为0.05，功率为0.8。将间隔数据与Students进行比较-使用Fisher的精确测试和频率。结果用平均值表示标准偏差。一种的价值被认为是显著的。

3.结果

每组由23名患者和人口统计学和临床​​特征组成，两组之间相似（表1）.每组有2例患者在脊髓镇痛后没有达到预期的阻滞水平而退出研究。发病和恢复时间见表2．两组患者在手术开始和结束时平均感觉皮节水平均为T5;仰卧位组和坐位组的标准偏差(SD)分别为手术开始时的0.67和0.57个皮肤节，手术结束时的0.97和0.71个皮肤节。

在所有检查时间点的两组之间的溴饱和分数没有显着差异，在五名患者中少于3名（仰卧组中的2个，)，术后均为3例。

第一次要求止痛剂的次数为分钟,分钟 （)。

平均麻黄素剂量为仰卧组和mg，差异无统计学意义(）.需要麻黄碱的患者的数量分别为仰卧和坐座中的19和17。差异没有统计学意义（）.仰卧组患者和8名患者在坐座组中需要alfentanil（）.术后48小时内无患者出现头痛、背痛、感觉异常、寒战或呕吐。

4.讨论

只有少数研究调查了使用普通左旋布比卡因的产科脊髓麻醉。Parpaglioni等人使用上/下顺序分配方法，确定一个令人满意的产科蛛网膜下腔阻滞的ED50为10.6 mg [12］．Gautier等人使用较低的剂量，发现20%的患者左旋布比卡因的效果不理想，而普通布比卡因的效果不理想[13］．其他类型的手术研究给出了相互矛盾的结果。Burke等人在20例计划进行下肢手术的患者样本中发现，麻醉扩散是不可预测的，并且在受试者中广泛分布[14］．Lee等报道了与布比卡因相比泌尿外科手术的良好效果[15]含或不含芬太尼[16，而Glaser等人则发现布比卡因在髋关节手术中无差异[17］．

在我们的研究中，成功率(定义为T6的上感觉水平)为92%，可以认为是令人满意的。

孕妇脑脊液密度低于男性和非妊娠女性的密度，并根据准确的测量，金额为克/毫升(11，18］．

低压性的上限通常被认为是下方的-3 sd，例如0.00018 g / ml [19］．左旋布比卡因0,5%C的密度是克/毫升(10，可以认为是等压的。从理论上讲，这种特性应该表现为对重力的漠不关心，无论是在注入后立即施加还是随后施加。

我们的结果证实了这一假设，表明在注射后的最初几分钟内，感觉阻滞水平不受假设的姿势的影响。我们研究了脊柱阻滞后两分钟的坐位，因为在坐位患者中联合硬脊膜外脊髓阻滞更快、更容易，但我们不知道在出现需要长时间坐位的技术困难时，联合硬脊膜外脊髓阻滞是否安全，是否避免了鞍座阻滞的风险。

另外，在发病时间，溴记分，恢复动力学和麻黄碱的使用没有显着差异。

仍然有一些普遍的观点认为，普通局麻药会产生不可预测的阻滞，有时是高强度的阻滞，而高压氧溶液更可靠[1，20.，因为无论患者身高如何，当患者躺下时，它们往往在大约T4时扩散到胸部后凸，这种聚集可能有助于“一剂通”的方法[20.］．

几份报告表明，普通的Bupivacaine倾向于给出出乎意料地高水平的块，通常在一个位置变化之后，即使在给出合理的时间框架之后允许固定[21- - - - - -23］．这是合理的，所有的“普通”麻醉溶液实际上是低压的，并倾向于扩散头，导致这些晚期并发症。［11］

左旋布比卡因在这方面可能有所不同，尤其是在产科麻醉中，因为它的比重非常接近孕妇脑脊液的比重[18］．

由于我们认为这是一个临床显著差异，所以我们的研究是为了检测两个皮肤节的峰值感觉阻滞水平的差异。这与我们以前的经验相反平原bupivacaine,现有的证据。Ekeløf等人评估了13.5 mg清楚的？布比卡因用于产科脊柱。与我们的发现相比，这项研究显示了更广泛的感官水平分布[24］．Burke等人也发现了类似的结果[14在混合人群中使用左旋布比卡因。研究结束后，我们仍在实践中观察到这一现象，并认为这确实是由于平原左布比卡因在孕妇脑脊液中的“静止”造成的。

尽管高压氧局麻药具有显著的安全记录，但它们的使用并非完全没有风险:高压氧布比卡因曾被描述为高脊柱[25］．它们的成功使用需要患者从侧位或坐位迅速移动，以防止单侧或鞍状阻滞，并且在活动后可能出现阻滞的伸展或返回[26- - - - - -29］．通过相同机制延长交感神经阻滞可能在高压氧脊髓麻醉后心脏骤停中发挥作用[5，30.］．同样，使用真正的等压解决方案可能对位置问题不那么敏感。这在短手术中非常有用，如剖宫产术，因为高压氧局麻药没有固定[31]可在早期活动后移动，引起低血压或心动过缓。

两组间首次镇痛时间差异有统计学意义，平均差异为25分钟(仰卧位)分钟,坐分钟，)，相比之下，在手术中需要补充镇痛，两者没有任何区别。坐着组的L1回归时间也有缩短的趋势。这种差异没有现成的解释，可能是偶然的。

另一种假设可能是，在麻醉作用的最初几分钟内，坐位组的脊髓在坐位时处于较高的位置，因此在胸段的致密性阻滞略低。

综上所述，我们没有发现重力对剖宫产术脊柱麻醉妇女左旋布比卡因的传播有任何影响。阻滞水平分布范围较窄，成功率高，整体体验良好，麻醉可预测性强。左旋布比卡因可能是剖宫产术中产生蛛网膜下腔阻滞的极好选择。

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