重症监护服务定量配给的伦理:技术评估应该发挥作用吗?

摘要

医疗保健的费用在美国继续迅速和急剧增加。一个大费用的一个领域是重症监护单位（ICU）。通货膨胀的原因尚未有效地解决。ICU资源可能会被延伸，使得他们可能不再可用。本文讨论了在美国提供ICU服务时决策后的一些道德和担忧。特别是，使用电子记录与决策工具，风险分析方法和患者愿望的文档对于非凡的护理可以帮助更好地利用未来资源。

1.美国医疗保健的财务问题

自从医疗保险制度在这个国家出现以来，医疗保健费用一直在增加。1970年，美国和加拿大在医疗保健方面的支出大致相当，人均约为100美元[1]．到2000年，这一数字在美国已经增长到人均4500美元以上，医疗服务支出约占国民生产总值的13% [1，远高于世界其他地区。据估计，超过1%的本地生产总值用于重症监护病房(ICU)服务[2]．

美国的公众接受了对医疗保健所花费的金额的收到什么？对于一个，美国的预期寿命并不像日本等其他发达国家那样花费更少的医疗保健[3.]．此外，不同种族之间的预期寿命也存在很大差异。美国白人女性的平均寿命约为78.8岁，而非裔美国男性的平均寿命约为64岁。3.]．这是为什么呢?

纽豪斯(5]描述了5个与卫生保健支出相关的因素：增加保险使用，老龄化，收入增加，供应商诱发的需求增加，以及服务部门存在的其他其他因素。有时会出现这个问题是否可以通过解除管制的经济竞争来解决这个问题。90年代克林顿总统建议“管理竞争”将带来的成本。但保健的价格继续增加，需求持续增加，资源开始下降，婴儿潮一代将达到2011年65岁的年龄，现在该国约有4600万人没有医疗保健覆盖[6]．这是一个持续增长的问题。

2.美国卫生保健经济学

供求力量在经济学中一直扮演着重要的角色。如果供给低而需求高，那么价格自然会上涨。反之亦然。众所周知，自由市场中的普遍竞争可以控制商品和服务的价格。由于普遍供过于求，价格确实有下降的趋势[7]．

自由市场竞争会压低医疗管理价格，这样大多数商品和服务的边际成本就会等于边际收入。然而，根据Arrow [4]．(1)每一种经济商品都有足够多的买家和卖家，这样就没有单一的参与者对价格有任何影响力。(2)商品同质;所有生产者生产完全相同的商品，因此市场不能根据不同的商品进行细分。(3)信息完备;所有的买家和卖家都有关于所有相关变量的可靠信息，比如价格和数量。(4)当生产者开始按照与产业中已有产品相同的条件生产产品时，就不存在进入和退出障碍。(5)该商品不得对他人产生任何次要利益或成本(框1)．

问题是"医疗符合所有这些标准吗"答案显然是否定的。特别是，免费获得保健是不可能的，因为没有任何形式的普遍健康保险。这阻碍了数百万美国人获得医疗保健。特别是，这在重症监护服务的管理中发挥了巨大的作用，重症监护服务是当今提供的最昂贵的护理之一[1]．

医疗费用膨胀是由3个因素引起的(方框2)．其中之一是信息不对称[8]．它是由Folland等人定义的[8]作为“交易对称方面各方的情况有不同的相关信息。”然而，保健表现出许多信息不对称[9]．病人往往没有关于他们在医疗保健方面的选择的完美信息。医生可能缺乏他们需要的完整信息。从本质上说，他们可能会花不必要的钱，而没有达到最佳结果。人们希望电子系统能让病人更容易地理解他们的选择。美国医学协会正在为病人和他们的医生联系做更多的努力。10.]．

第二个因素与健康保险本身有关。60年代和70年代，卫生保健服务迅速增加。大多数人认为这是“服务收费”模式的结果。“道德风险”，由Folland等人定义[8，表示由于保险造成的保健净价格下降，保健数量增加。这在兰德健康保险实验中得到了证实[5]．人们在不得不支付较少的复制时倾向于使用更多的医疗保健资源。这是从未在ICU设置中显示的，但它借给了可信度，以便如果自由，可能会使用更多的医疗资源。

导致医疗费用膨胀的最后一个因素是技术。技术已经发挥了越来越大的作用，包括在考虑新药、设备、工艺和不同类型的新程序方面。这方面的一个例子是内置心脏自动除颤器放置在患有内在心律失常或猝死综合征的患者身上。这是一种昂贵的设备，对改善结果很有用[11.]．然而，当应用于某些严重充血性心力衰竭患者时，可以证明它并不划算[12.]．技术装置的成本效益定义为每节省质量调整寿命年不足50,000美元[13.]．然而，在医疗决策中，大多数提供者并不根据此类数据采取行动。技术可能仍然被认为是医疗保健的前沿，但它可能导致医疗保健成本迅速增加。

Weisbrod [9]根据所能达到的目标，将技术分为3个不同的层次。他将其描述为“非技术”、“半成品”或“高”技术，这取决于它所取得的成就和所涉及的成本。同样,Scitovsky [14.已经表明，技术在许多方面增加了成本。技术可以提高护理质量，但同时也增加了总成本，从而限制了技术的最大价值。这需要评估。

正如Fogel和Costa所描述的，尽管技术已经改变了人类的生理和结果[15.，有时还会导致回报率下降。Kindig [3.]在他的《购买人口健康:为结果付费》一书中描述道，为了获得最佳的结果，投入卫生保健的资金是有限的。金迪格指出，超过这个限度，医疗保健结果的回报就会下降。这可能反过来归因于医源性并发症和浪费在无效或低效的技术上的金钱。Kindig [3.]相信，实现更健康的人口需要不仅仅是保健;它还将涉及社会正义和更好的教育系统等概念。

在所有这些因素中，技术可能在医疗费用膨胀中扮演最重要的角色。在对医疗资源进行适当技术评估的情况下，重症监护服务是否需要定量配给?

3.技术评估

技术评估可以是广泛的;它包括查看所有项目的成本，如诊断设备、治疗设备、药物、信息系统和程序[16.]．不幸的是，适当的评估方式并不经常用于新的技术方式。特别是，被吹捧为提高医疗保健效率的新浪潮的信息系统，在成本效益分析方面得到的评价甚少。新西兰等国家在技术实施前的分析工作比美国要好得多[17.]．

在美国icu提供临床覆盖的方式存在差异[18.]．在美国，半数以上的法庭都没有审判长[19.]．icu中病人的护理由许多不同的医生负责。越来越多的证据表明，重症监护病房患者由重症监护医师管理的护理往往有更好的结果[20.，这往往与更好的质量控制相一致。爱德华·戴明的[21质量控制的14点要求减少产品和服务生产过程中的可变性。因此，对危重病人采取更有效的管理方法将有助于改善治疗效果。医院在经济上几乎没有动力将技术评估纳入其质量评估过程。例如，Swan-Ganz导管是一种长期用于病人护理的监测设备。然而，没有可靠的数据表明它的使用是具有成本效益的，并且它可以在质量结果上有明确的改善[18.，22，23]．

是否应该有标准化的方法来评估技术以提供具有成本效益和有益的护理?发展这些类型的方法会导致重症监护服务的配给吗?定量配给的概念有一些伦理上的问题需要解决。然而，有些人，如金迪格[3.)，指出我们已经在实行医疗保险配给，因为我们已经有4600万人没有医疗保险的问题。

在美国，重症监护医学协会(Society of Critical Care Medicine)建议对监测设备进行统一评估[24]．特别是，以一种建设性的方式与行业合作以做出改进，可以在没有任何“利益冲突”的情况下完成。对临床医生在床边的反馈很重要。重症监护医学协会建议采用闭环系统[25这样，在实施这项技术之前，就可以向临床医生提供有关试验结果的信息。

解决技术成本问题并非易事。管理式保健竞争无法控制不断上涨的保健费用，为大多数人口提供保健，并保证高质量的保健结果。施瓦兹(26]建议卫生保健技术将继续增加成本。新房间描述的先前因素[5]将继续燃料保健通胀。

Sibbald等[27]呼吁评估哪些病人将从高成本技术中受益，对技术的使用进行全面质量改进的评估，以及由卫生保健资助机构对新技术进行评估。这是有道理的，因为美国食品和药物管理局(FDA)在允许所有药物上市前都会进行评估。我们不应该在技术上做同样的事情吗?药物的安全性和有效性一直是FDA最关心的问题。如果FDA也对某些关键设备进行技术评估，新医疗技术的成本、有效性和利用可能会得到更好的理解。FDA是否应该对此负责还有待讨论。最近，关于植入式心脏复律除颤器及其安全问题，FDA提出了质疑[28]．

这个问题需要对信息系统进行研究。特别是，Leapfrog集团，在推动其更高质量的护理标准方面，已经对电子信息系统和电脑化的医师订单输入提出了建议，以提高护理质量和减少错误[30.]．然而，没有强有力的证据表明这将使事情变得更好。目前还没有随机的前瞻性试验提供证据来验证Leapfrog Group的这些建议。没有强有力的证据表明，这将导致更好的决策，利用ICU资源的危重患者将受益最大。

4. ICU的道德

伦理原则的运用是ICU的常见现象。ICU提供了一个病人和他们的家人有很大压力的环境。在重症监护室，病人通常要进行复苏[31常常有许多医疗干预，包括呼吸功能衰竭时使用呼吸机维持生命，肾功能衰竭时进行透析，用血管加压药治疗血流动力学不稳定的休克状态，用抗生素治疗败血症，器官移植，以及肠内营养或全肠外营养的营养支持。其他极端的治疗方式包括放置心脏辅助装置和使用体外膜氧合。此外，经常需要更多的强化护理。所有这些都包含在重症监护室昂贵的重症护理费用中。

APACHE等评分系统已经建立，允许对风险调整进行一些评估[32]．然而，有时也会达到重症监护可能无效的程度[33]．如Beauchamp和Childress所述，ICU中护理病人的所有提供者都应该评估四项伦理原则[29(盒子3.)．这四项原则是自治、慈善、不渎职和公正。

医疗保健开始纳入自主原则，这意味着病人有权对自己的健康需求作出决定。在60年代和70年代，随着“伟大社会”的一些原则和医疗保险制度的建立，这一点变得更加明显。在ICU中，每天都会遇到这种情况。例如，病人是否希望从某些可能延长他们生命但不能最终治愈的医疗机器获得生命维持支持?最根本的问题是“病人想要什么?”答案往往不容易。病人可能丧失行为能力，而决策可能落到另一个人的手中，就像特丽·夏沃的情况[34]．在这种情况下，决定权交给了夏沃的丈夫。在没有明确的事先指示的情况下，丈夫和夏沃的家人就夏沃是否愿意接受维持生命的治疗发生了争执。这说明，每个人都应该有一个提前指示，说明她或他的愿望，在潜在的临终情况下。

自治是什么？我相信自治涉及不仅仅是拒绝护理。自治并不意味着患者需要非凡的护理，不会受益[33]．例如，想象一个患有慢性阻塞性肺疾病的92岁高龄的病人即将靠呼吸机度过生命的最后阶段。女儿读到“肺移植”很常见，要求父亲进行评估。将器官移植给不会从中受益的人显然是不恰当的。这说明了前面提到的“信息不对称”。病人显然不能完全理解他的选择在所有适当的信息。

伦理学的下一个原则是"善行"由波尚和柴尔德里斯定义[29为病人做“好事”。当然，如果有人得了肺炎，没有人会反对立即进行治疗。问题来了，当适当的治疗没有引起反应，所有的选择都用尽了:我们的下一个选择是什么?这种情况在临终决定中很常见。

下一个指导原则是不渎职，“不造成伤害”[29]．这在护理的一个点上成为一个困难的情况，没有进一步的好处，痛苦可能只是延长。另一个例子是患有晚期慢性阻塞性肺疾病的92岁老人无法从呼吸机中解脱出来。我们可以继续用呼吸机支持病人，但目的何在?在这里，原则从慈善转变为不渎职，在撤回生命支持应该被考虑。

最后，正义原则被定义为为相关的每个人做更大的好事[29]．一般来说，在供给者和病人之间，这一原则通常不会被提及。这可能源于我们美国人遵守个人权利的原则。但是，比如说，一个90岁卧床不起的老人接受透析治疗，而一个贫穷的6岁孩子却买不起在学校里看东西的眼镜，这算是“正义”吗?这些都是美国人应该考虑的问题。

克林顿的医疗计划为美国的医疗保险提供了一些新的想法。在我看来，它失败的部分原因是美国社会的异质性。Waymack [35指出，克林顿的医疗计划有两个矛盾的因素，一个是“尊重平等的机会，另一个是个人的责任和选择，另一个是医疗保健是一种道德权利或特权，另一个是医疗保健是一种社会商品或自由市场商品。”这些问题，例如可能的卫生保健资源和资金分配以及可能的配给，应该在更高的行政级别上处理，例如政府。信息系统将在作出其中一些决定方面发挥主要作用。

5.配给，道德和重症监护室

这个词配给作为名词的意思是“要分发或分配的固定分配”;“配给”也可以是动词[36]．在保健方面，配给意味着资源将被拒绝或重新分配给某些病人。这个问题在2005年的重症监护医学学会年会上得到了解决[37]．米切尔·利维博士和该协会的道德工作组一起，定义了配给作为“在可获得性有限的情况下对卫生保健资源的分配，这必然意味着对某些人保留有益的干预措施”[38]．利维博士指出，我们已经在没有意识到的情况下配给了关键医疗卫生资源。

根据利维博士的说法，我们每天通过“将我们的时间分配给特定的病人，对病床进行分类，对那些不太可能受益的病人保留诊断程序，如何积极地治疗那些患有“临终”疾病的病人，等等”来进行配给。38]．定量配给，在某种意义上，可能是合乎道德的做法。

1994年，向关键护理专业人员发送了一项调查，以测试对配给的提供者的态度[39]．研究结果显示，患者的生活质量、生存几率、急性疾病是否能逆转、慢性疾病的性质等因素都影响着医疗提供者对资源的公平分配。患者的经济背景在这一决定中没有作用。这似乎是合乎逻辑的，如果对一个患有绝症的病人的护理没有任何好处，那么浪费资源是没有意义的。考虑到未来的资源将是有限的，这似乎尤其谨慎。但是，医生如何才能明智地做出良好的临床和道德判断呢?预后评分系统已被证明在某些情况下是有用的，但它们尚未被普遍采用[40]．这可能需要采用某种商定的记分系统，利用电子手段来确定资源的利用情况和作出决定。这确实应该是一个不仅被医生使用而且被病人和他们的家人理解的系统。

在加拿大，Cook和Giacomini [41讨论了配给问题。在他们的文章中，他们指出卫生保健资源是固定的，但对卫生保健的需求不是固定的。在患者护理层面，可以根据技术、治疗、ICU病床天数和医院病床天数进行配给。这可能会与病人的自主权产生严重冲突。一些患者和家属尽管有不良预后的迹象，但仍需要额外的资源。关于信息资源和护理渠道是否也将配给的问题没有具体讨论。但是，这些决定并没有落实到解决这个问题的床边。资源将保持固定，甚至可能减少，但病人的需求将继续增长随着时间的推移[1]．信息资源可能会更好地弥补差距，或导致在重症护理中分配昂贵资源方面的更多冲突。

一个合理的配给制解决方案是确定哪些患者不能从重症监护中获益，然后将这些患者转移到更缓和的情况下。这是有道理的，因为ICU的资源会浪费在那些不会有好的结果的人身上。然而，有证据表明情况并非如此。卢斯和鲁本菲尔德[42]指出，这不会产生巨大的成本节约，因为（1）大多数医院费用是固定的，并且不会受到ICU逗留时间的降低的影响;（2）目前的预后系统缺乏预测死亡的必要特异性，因此无法预测哪些患者是最昂贵的;（3）只有最少数量的患者的预后令人沮丧，并且通过将ICU的护理扣留，不会显着降低成本。

卢斯和鲁本菲尔德[42可能会有一些有效的论点;以上三点在一定程度上是正确的。然而，我认为他们的观察并不是基于广泛的数据。成本可以是固定的，也可以是可变的，但可变成本如何在重症护理资源分配中发挥作用尚不清楚。预后评分系统在不同的环境中提供不同的答案。最后，疾病的严重程度可能因不同的机构而异。

当病人被问及代码状态或他们是否想要英勇的治疗时，大多数情况下，他们从来没有被问及可能涉及晚期状态的情况。像这样的问题应该向所有患有严重慢性疾病或处于晚期状态的患者提出。这可能是对电子记录的一个很好的利用，通过这种方式，诸如患者希望采取英勇措施的信息可以提前以电子形式记录下来。当患者病情不严重时，可以询问他们的偏好，并记录他们的反应。可以避免不必要的加护病房。病人的自主权可以得到尊重，不会造成伤害，可以提供最好的护理，社会需求可以得到满足。通过个人健康记录的电子记录方式将非常有用。然而，病人的隐私权和不篡改记录以确保安全是非常必要的[43]．

Kindig [3.在人口健康的基础上进行了定量配给。他指出，“如果医疗保健是一种公共或私人产品，因此我们限制支付能力”[3.]．从本质上说，这意味着负担不起健康保险的病人无法获得医疗保健。金迪格认为这是一种配给。金迪格提出了一个强有力的论点，即我们能够而且应该将“健康调整预期寿命”调整为最大的美元投入。换句话说，花在不影响结果的生活质量上的钱就不应该花。

应当确定保健的成本效益。金迪格指出，有许多表格列出了某些高价干预措施的成本效益。就定量配给而言，我们应该限制那些昂贵而收效甚微的治疗方法。某些治疗价格高，但往往导致无益的结果，或由医源性并发症引起的负面结果[3.]．

金迪格指出，除医疗保健之外的其他因素可能会导致潜在的更好的结果。更高的收入、更高的教育程度和戒烟都是导致人口更健康的因素[3.]．俄勒冈州是第一个根据成本效益制定配给计划的州。3.]．这项计划受到了一些批评，但它是第一个解决非常昂贵的卫生资源分配问题以及这些资源是否真正有效的问题。人们对俄勒冈州的计划存在一些误解。然而，Oberlander等人[44已经解决了其中一些问题。

(1）在俄勒冈州还没有广泛的资源配给。（2）为服务数量设定一个限制比预期的要困难得多。（3）俄勒冈州的优先事项清单并没有产生节约。（4）没有其他州效仿俄勒冈的模式。不愿意添加任何可能导致拒绝服务的概念。

必须采取其他办法来处理配给的概念。艾迪(45提出了一种似乎有意义的配给结构。

(1）资源是有限的。（2）帮助病人理解限制的后果和公平的需要。（3）转变思维为“每一美元的最大利益”。（4）关注群体而不是个体。浪费在一个人无效治疗上的资源来自其他病人。（5）质量度量需要支持在降低成本的同时提高结果的战略。

上述评估更多地遵循“公正”的方法，而不是“自主”的方法。某些病人可能不愿意接受这种方法。然而，社会必须意识到可用资源的有限性。电子信息系统在这方面可以发挥关键作用，不仅对提供者，而且对患者。

6.信息系统:它在道德、定量配给和技术评估方面的作用是什么?

电子信息系统开始在医疗保健管理中发挥关键作用。贝茨与葛文德[46]讨论了电子病历在重症监护室的用途。他们指出，识别不良事件和错误，在不良事件发生后促进更快速的反应，以及跟踪和提供不良事件反馈，可以导致更好的结果。ICU中的电子数据系统可以改善通信，提供信息访问，帮助药物安全，并协助计算、监测、决策支持、快速响应和事件跟踪[46]．

“配给”或只将资源分配给部分人口的概念可以以不同的形式来看待。它可以是主动的，也可以是被动的，就像我们现在做的那样。信息系统能帮助ICU医生为那些需要的人提供正确的护理吗?

信息系统可以与道德问题相关联。古德曼(47]指出，新技术会诱使我们接受一些昂贵的护理，如器官移植、透析、生命维持，以及其他价格高昂但成本效益数据很少的形式。我们如何管理这些危重病人群体的医疗资源在未来不断减少?显然，基于基于证据的医学的最佳信息来协调伦理决策将是未来的潮流。这就是信息学将在临床决策中发挥重要作用的地方。

据古德曼所说[47患者信息的伦理问题包括保密性、错误标准、不同医院之间的健康信息网络、通过远程医疗咨询、预先指示、监测、病例管理、知情同意和器官移植登记。例如，病人在重症监护室住了几天后，才会收到预先指示。当这个话题被讨论时，病人的家属通常会说，病人“本不想接受这么英勇的治疗”。事先和病人讨论这个问题是明智的做法。根据Jacobs和Noseworthy [48， ICU费用占总费用的比重较大。避免昂贵但不会产生有意义的质量结果的服务可能有助于控制其中一些支出，而不诉诸于彻底拒绝服务。

如前所述，似乎可以凭直觉确定可能无法从重症监护中获益的患者。卢斯和鲁本菲尔德[42]不要相信这是可行的，因为这些患者只构成了少数ICU入学。但是，可以认为对ICU资源的需求正在增加，现在婴儿潮一代现在进入退休年[1]．似乎提前记录病人的生命支持愿望并没有什么错。这可能会节省更多的卫生保健资源。

鉴于电子形式的医疗保健信息可以为医生提供最佳的临床决策信息，必须考虑某些伦理问题。特别是，在没有定量配给的情况下，决策与各种疗法的技术评估信息是否会导致结果?至于电子纪录，Kaplan [49[引用了记录完整性、决策、隐私和安全方面的缺陷作为需要处理的伦理问题。在医院内、网络内或网络外传输的信息是否能够保持其完整性和机密性，从而使患者受益，并帮助临床医生做出正确的决定?

2003年，西博尔德[50]描述了一个关于危重症护理技术评估的研讨会的结果。提出的几个结果包括评估过程是如何完成的，以及需要哪些证据来充分评估在ICU中使用的设备。其他发现是，医学传播通常发生在有充分的评估之前，有关购买某种形式的技术的决策以一种相当随意的方式发生，没有经过使用它的人的评估[50]．在没有进行适当评估的情况下使用技术会导致成本增加，再加上对ICU服务的更高需求，这对系统造成了压力。因此，我们必须决定谁得到什么样的治疗技术，达到什么样的目的。因此，这是一种配给形式。如果我们继续走这条路，我们是在为我们的病人做道德辩护吗?

广泛的共识是，在医院内使用电子记录可以带来更好的结果[51]．然而，最近的调查显示，只有1.5%的美国医院拥有全面的电子记录系统，用于医院的所有单位[51]．资本要求和维护费用被认为是主要的障碍。如果这确实是控制我们的医疗保健成本、提高质量成果和确保更好地利用资源的必要因素，那么在更大范围内进行初始投资似乎是谨慎的。

ICU技术的例子包括无创正压通气、监测、全肠外营养等。西努夫及库克[52描述无创正压通气对慢性阻塞性肺疾病加重患者支持的临床评价过程。他们的11点做法如下。(1)技术的功效是什么?(2)是否进行了随机试验评价?(3)技术是否通过最佳实践改善结果?(4)治疗效果如何?(5)该技术的应用范围是否广泛?(6)我能在实践中应用这项技术吗?(7)我能获得类似的临床益处吗?(8)是否考虑了重要的结果? (9) Are outcomes dependent on protocols, operators, or hospital location? (10) Has the health care resource of the technology been evaluated (i.e., the manufacturer)? And (11) How much time has been utilized by the health care practitioners that use the technology [52] ?

这似乎是一个漫长而漫长的过程，但考虑到重症监护医学未来的经济现实，这是必要的[27]．信息系统将在整合这一复杂拼图的各个部分方面发挥作用。有了适当的信息、结果评分系统、病人希望获得英勇服务的意愿的预先记录、技术评估和道德判断，就可以在重定向重症护理资源方面做出更好的决定。这是一种定量配给吗?从极端意义上说，我认为没有。没有病人会被拒绝他们需要的或他们可以从中受益的治疗。然而，无效护理的管理是昂贵的、不必要的，而且在伦理上值得怀疑[33]．医生没有义务提供无用的治疗。然而，家属和患者应该对他们根据提供者提供的信息做出的决定感到非常满意。

80多岁的患者不顾自己的身体状况，接受慢性透析治疗，可能是无效治疗的一个例子。通常，家庭认为这是一个良性的支持工具，但它可能有许多并发症，是一个非常昂贵的资源。如果有数据表明该患者是否会受益，以及治疗是否具有成本效益，难道不是有意义的吗?电子信息系统可以为患者提供更多的信息，以了解为什么需要做出某些决定。有了这一点，定量配给，在一些人看来可能是残酷的，也许就不需要使用了。

为危重病人提供最好的护理是最合乎道德的。需要解决的问题包括:(1)为那些无法受益的人放弃维持生命的技术;(2)确保患者自主;(3)最终基于最佳技术评估标准进行ICU资源配置[3.，7]．患者需要接受更好的教育，了解他们的自我决定和各自疾病的结果数据。在处理资源分配问题时，这将有望有助于更好的决策过程。

7.结论

最后，有几点需要说明:

(1）由于对服务和高价技术的需求，重症监护服务仍然是一个高成本的专业。（2）4600万美国人没有医疗保险，这证明了今天医疗保健服务实行定量配给。目前仍不清楚有多少人无法获得重症监护服务。（3）像APACHE这样的风险调整系统已经被研究过了，但是还没有提供明确的方法来帮助以最有益的方式分配服务。（4）除非成本能够得到控制，否则实时配给将成为现实，服务将被扣留。（5）带有决策支持的电子健康记录可以帮助确定服务如何能最大限度地使患者受益。这应该包括对医疗保健中一些最昂贵项目的技术评估。（6）重症监护必须继续朝着一个公平、公平和道德的风险调整评分系统努力。（7）在今天的重症监护中，很难做到不造成伤害，做正确的事，但又对所有人公平公正。电子记录有望有助于安全和减少错误。（8）电子记录还应记录生前遗嘱和关于特别护理的预先指示。这将有望避免不必要的服务为那些不会受益的人使用。（9)电子记录应确保机密性、准确性和安全性。在考虑可能分配某些昂贵服务时，这是特别必要的。

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