流动的趋势我们缺血性中风患者抗血小板治疗处方:2000 - 2007

文摘

客观的。研究目标是评估时间趋势和识别病人——和实践层面预测抗血小板药物处方的国家样本的缺血性中风(是)患者寻求门诊。方法。有关成人门诊访问被确定使用全国眼科医疗调查和国立医院急诊医疗调查2000 - 2007年。我们评估处方抗血小板药物使用仿制药的代码和药物在这些条目编码数据。时间趋势抗血小板处方使用Cochran-Mantel-Haenszel测试趋势进行评估。结果。我们确定了950万相关的访问。抗血小板药物在规定次数的35.5%。医生办公室的处方clopidogrel-aspirin组合从2000年的0.5%显著增加到2007年的22.0% (),而处方阿司匹林从17.9%下降到7.0% ()在同一时期。结论。我们观察到一个持续增长的处方aspirin-clopidogrel组合从2000年到2007年。临床试验证据表明aspirin-clopidogrel组合不提供任何额外的好处相比单独使用氯吡格雷;然而,我们的研究结果表明,即使缺乏足够的临床证据医生处方的结合增加了在真实的社会环境下。

1。介绍

2008年,大约有700万人报告有中风史(1]。中风幸存者有4 - 14%的年中风复发的风险,每年1 - 5%的心肌梗死(MI)的风险。减少缺血性中风复发(是),主要的中风类型占85%的中风,修改血管危险因素(2- - - - - -4),抗凝治疗建议中风幸存者(5,6]。抗血栓形成的治疗可能包括维生素K拮抗剂治疗如果存在心房纤颤(cardioembolic中风)或抗血小板治疗(noncardioembolic中风)。抗血小板治疗可以减少约15%[的相对风险7]。四种抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷、ticlopidine和双嘧达莫)单独或结合使用来治疗病人。然而,一些临床试验的患者提供抗血小板替代品之间的直接比较。因此,临床医生有不确定性有关抗血小板治疗选择的二级预防中风患者noncardioembolic是(8- - - - - -17]。

在2001年至2006年之间,几个临床试验发表,可能会影响医生的处方抗血小板治疗的患者:治愈(氯吡格雷在不稳定性心绞痛,防止复发事件)(18],信条(减少氯吡格雷的事件期间观测试验)(19)和匹配(管理壁血栓与氯吡格雷在高危患者近期短暂性脑缺血发作或缺血性中风)(20.]。治疗试验表明,氯吡格雷和阿司匹林是比阿司匹林更有效减少冠心病患者心血管事件(绝对风险降低2%)可能会导致增加的处方clopidogrel-aspirin组合等其他类型的血管疾病患者。随后,后来这热情可能抑制试验(匹配和魅力)表明,双重抗血小板治疗阿司匹林和氯吡格雷没有仅比氯吡格雷治疗更有效,事实上,结合可能是有害的。另外,欧洲/澳大拉西亚的可逆缺血中风预防试验(ESPRIT)表明,nonembolic最近轻微脑缺血患者阿司匹林+双嘧达莫独自比阿司匹林更有效预防血管事件,与其他研究结果一致。2006年,二次中风预防临床实践指南发表更新生成的这些试验数据也气馁的常规使用阿司匹林和氯吡格雷是患者的组合。

尽管有这些重大变化的证据和建议血管抗血小板治疗的患者中,很少有研究调查时间趋势在医生的处方抗血小板治疗中风患者动态设置或在以人群为基础的时尚12]。结果,对时态的变化动态抗血小板药物的处方行为对美国人口中风的幸存者。此外,病人和医生预测抗血小板治疗选择的是未知的。因此,我们评估的时间趋势各种抗血小板药物的处方,单独或组合,寻求门诊患者中使用全国代表性人群为基础的调查。我们还探讨了患者的立场和physician-level特征与特定抗血小板治疗的处方。

2。材料和方法

2.1。数据源

本研究回顾性分析两个国家调查:(1)全国眼科医疗调查(NAMCS) [21)和(2)国立医院急诊医疗调查(NHAMCS) [222000年到2007年)。NAMCS是全国性调查动态提供的医疗保健服务的利用非联邦雇佣医生。NHAMCS是一个全国性的调查提供门诊服务一般,短暂停留的平均停留时间医院门诊部门(门诊部当)和应急部门(ED)。联邦、军队和退伍军人管理局医院被排除在这个调查。NAMCS和NHAMCS每年进行,他们利用多级概率抽样与县、组县、县等价物或城镇,城镇在美国和哥伦比亚特区的初级抽样单位。两项调查提供有关患者人口学特征的信息,访问病人描述的原因,医生诊断,支付访问来源,医院和医生的办公室/位置。此外,提供药物信息/规定(2000 - 2002年:6药物记录;2003 - 2007:8药物记录)访问期间是可用的。数据中的每条记录代表一个病人的访问。病人访问权重中提供这些数据被用来获得国家估计在门诊利用率在医生办公室,医院门诊部当,和医院。

2.2。患者人群

我们确定了所有的病人18岁以上的人进行动态访问与主治医生的诊断缺血性中风()使用有效ICD-9-CM代码(433。x1, 434。436. xx, xx) [23- - - - - -26)和记录在NAMCS和NHAMCS数据从2000年1月到2007年12月。患者诊断为房颤(ICD-9-CM代码= 427.3 x)或处方华法林(通用名药代码:56205,药物进入代码:34775,07930;multum代码:d00022)被排除在外,因为这些病人可能cardioembolic中风。抗血小板药物的患者主要是推荐给noncardioembolic中风,因此我们排除诊断心房纤颤患者或药物提到华法林。

2.3。结果测量

主要的结果是一个动态的访问与药物提抗血小板药物。抗血小板药物考虑本研究阿司匹林,氯吡格雷,潘生丁,ticlopidine这些代理是在2000年到2007年期间可用。然后我们分类后抗血小板药物进入互斥类:(1)阿司匹林,氯吡格雷(2),(3)阿司匹林和氯吡格雷,(4)阿司匹林、双嘧达莫,(5)双嘧达莫,(6)ticlopidine。

NAMCS [21]和NHAMCS [22)收集药物命令或提供的数据在医生办公室或ED /门诊部当访问。药物的数据然后使用药物分类和编码的编码系统开发的国家健康统计中心(卫生),可用在NAMCS NHAMCS数据集。评估是访问导致抗血小板药物的比例文档我们使用抗血小板药物NAMCS和NHAMCS数据中提供的代码。

2.4。协变量

在分析包括各种病人特点考虑种族(白人,黑人,和其他),年龄(18至44岁,45 - 64岁、≥65岁),性别(男性和女性),主要还款来源的访问(私人医疗保险、医疗补助和其他)。各种医生办公室/医院特征分析包括地区的医生办公室或医院所定义的美国人口普查局(东北、中西部,南、西),地点(城市:大都市统计区(MSA),农村:non-MSA),和访问设置(医院医生的办公室、医院门诊部当和ED)。

3所示。统计分析

病人访问权值被用来评估国家估计年度互访和没有提到的抗血小板药物。时间变化的比例是访问导致的抗血小板药物评估8年的研究期间,即2000年到2007年,使用Cochran-Mantel-Haenszel测试的趋势。我们进一步通过访问设置分层利用趋势,也就是说,医生办公室,医院,和医院门诊部当,使用指示符变量访问设置可用的数据集。抗血小板之间的关联处方,病人和医生的办公室/医院特点使用卡方检验进行了测试。所有的统计分析SAS-callable SUDAAN(版本10.0.1托管在Windows平台上)占NAMCS NHAMCS和复杂的调查设计提供加权结果反映人口估计。本研究机构审查委员会批准的俄亥俄州立大学。

4所示。结果与讨论

4.1。结果

以下4.4.1。病人的特点

在8年的时间里,有950万名缺血性中风相关的动态访问其中680万例(71.1%)发生在医生办公室,030万年医院门诊部当(3.4%),和240万年(25.5%)在医院(表1)。超过77%的访问是由白人,约50.1%是由女性;67.5%的人超过65岁的患者。< 65岁之间的人访问的比例从2000年的26.8%增至2006 - 07年- 01年至36.7%,然而,MSA地区访问的比例从2000年的71.1%增至- 01年2006 - 07年的92.4%。

4.1.2。病人和医生的办公室/医院之间的关联特性和抗血小板药物处方

表2代表了单变量之间的联系病人和医生办公室/医院规定的特性和抗血小板药物。无显著差异的处方阿司匹林或氯吡格雷单一疗法或aspirin-clopidogrel组合被种族或地区观察到。老年人更容易接受氯吡格雷与年轻人相比单一疗法()。aspirin-clopidogrel组合明显更有可能规定男性与女性(80.3%比19.7%;)。氯吡格雷单一疗法(88.7%,)或结合阿司匹林(89.0%,)更有可能被规定在医生办公室与医院或门诊部当。总体而言,098万次导致处方aspirin-clopidogrel组合,从2.4%的比例显著增加(002万)在2000 - 01(030万)2006 - 07年(31.2%)。

4.1.3。抗血小板处方趋势

的患者,接受抗血小板药物的患者比例从2000年的28.1%增至- 01年2006 - 07年的47.1% ()(表1)。2000年,访问导致clopidogrel-aspirin组合的比例是0.8%,显著增加到2007年的16.1% ()(图1)。

没有显著的改变处方dipyridamole-aspirin组合被认为(在这项研究中。在同一时期,接受阿司匹林单药治疗的患者比例从2000年的13.6%下降到2007年的11.4% (),而处方为氯吡格雷单一疗法显著增加从2000年的2.9%到2007年的13.0% ()。

医生处方变化趋势明显的实践设置(图2)。是病人接受clopidogrel-aspirin组合比例显著增加在医生办公室(2000年):0.5% -2007:22.0%;)而没有观察到显著改变处方在医院门诊部当/ ED(2000年):1.4% -2007:3.2%;)(图2)。相比之下,是接受阿司匹林的病人的比例明显下降在医生办公室(2000年):17.9% -2007:7.0%;),而它在医院门诊部当/ ED设置显著增加(2000年):6.5% -2007:20.9%;)(图2)。无显著差异的处方氯吡格雷单一疗法和dipyridamole-aspirin组合在设置观察。

5。讨论

据作者所知,这是第一个全面研究评估动态(ED医生办公室,医院,和医院门诊部当)处方抗血小板药物在社区居住趋势是病人。我们已经识别出重大变化在利用模式是抗血小板药物的患者。8年研究期间(2000 - 2007),clopidogrel-aspirin处方在医生办公室显著增加。相比之下,clopidogrel-aspirin组合仍然相对较低,稳定的处方在医院门诊部当和艾德在同一时期。然而,处方阿司匹林单方急剧增加在医院门诊部当和ED设置虽然大幅下降,在医生办公室设置。我们发现处方氯吡格雷就相当高的老年人与年轻患者相比。之前的研究结果表明,出血的风险高于老年患者使用阿司匹林+氯吡格雷组合相比,患者只使用氯吡格雷(27]。此外,一项研究评估风险因素与出血有关报道,与阿司匹林只有用户相比,使用结合ticlopidine阿司匹林或氯吡格雷的病人出血的风险增加了68%(优势比:1.68;(95%置信区间:1.02 - -1.77)20.]。我们还发现一个更高的使用氯吡格雷+阿司匹林男性与女性之间的组合。最近的一项荟萃分析的结果表明,使用氯吡格雷+阿司匹林与降低心血管疾病的风险事件之间的男性和女性;然而,增加氯吡格雷阿司匹林治疗出血的风险增加43%和21%在女性和男性,分别为(28]。

我们的研究表明,医生处方clopidogrel-aspirin组合可能已经出版的影响三个主要临床试验。发现两种治疗(08/01)(18和信条(11/02)19]表明clopidogrel-aspirin组合的使用可以显著降低主要结果的相对风险测量(于心血管死亡、非致死性心肌梗死或)。出版这些试验以及积极的营销和促销的药品制造商(12)可能会导致增加clopidogrel-aspirin组合在研究期间的处方。

期间在考虑在这项研究中,匹配(20.发表的试验评估)是第三大clopidogrel-aspirin组合与阿司匹林单一疗法的主要复合终点;缺血性中风,心肌梗死血管死亡,或为急性缺血再入院治疗。本研究并没有发现任何的好处增加阿司匹林,氯吡格雷治疗在减少风险的主要结果,但相比之下增加出血的风险。希尔和约翰斯顿报道减少出版后在医院使用这种组合匹配(12,20.),相比之下,我们发现使用这种组合继续增加尤其是在医生办公室后出版的匹配。然而,我们所做的观察增加氯吡格雷单一疗法的处方医生办公室后出版的匹配。同样,美国心脏协会/美国中风协会指南于2006年出版,警告aspirin-clopidogrel组合的使用似乎并没有影响医生办公室开这种组合的6]。

我们发现显著增加处方阿司匹林单药治疗在医院门诊部当和ED设置从2000年到2007年。对于这个增加使用的原因之一可能是出版的中国急性中风试验(29日)和国际中风试验(30.),随后出版的美国中风协会的指导方针(07/02)(31日),建议使用阿司匹林的患者疑似急性中风。此外由于病人去医院ED更有可能出现急性可能解释增加使用阿司匹林单药治疗在医院设置。

令人惊讶的是,在整个研究期间dipyridamole-aspirin组合的处方仍低,即使这个组合被证明是有效地降低复发或死亡的风险比阿司匹林单一疗法在欧洲卒中预防研究2 (ESPS-2)在1996年出版32]。然而,我们观察了2007年处方的组合相当大的增加。增加可能是由于ESPRIT审判的出版在2006年,它强调了相对风险降低主要结果(即测量。,composite of death from all vascular causes, nonfatal stroke, nonfatal myocardial infarction, or major bleeding complication) among patients using dipyridamole-aspirin combination compared with patients using aspirin monotherapy [33]。

后,上述调查结果,有必要认识到某些本研究的局限性。在这项研究中接受抗血小板药物的患者比例范围从28%到47%到89%的人表示,希尔和约翰斯顿(12]。这可能是由于几个原因;首先,NAMCS和NHAMCS数据没有提供信息等几个重要因素中风严重性,中风类型(第一与复发性急性和nonacute),和抗血小板治疗禁忌症。其次,抗血小板药物主要是推荐给患者noncardioembolic;我们使用的数据不允许cardioembolic或noncardioembolic中风患者之间的区别。然而,我们排除了房颤患者和那些使用华法林考虑这是一个代表cardioembolic中风患者。此外,这两项研究之间的重要区别是设置;我们的研究集中在回廊从住院处方处方趋势可能发生显著的变化。此外,我们的分析仅限于患者主要诊断选择使用之前验证高敏感性和特异性ICD-9-CM代码(433。x1, 434。436. xx, xx)。 Expanding the analysis to patients with secondary IS diagnosis or the use of other low sensitivity ICD-9-CM code(s) (e.g., 433.xx—without the 5th digit modifier) may affect the national estimates on IS-related outpatient visits and anti-platelet prescribing trends. In sensitivity analyses using a low-specificity algorithm (433.xx, 434.xx, and 436.xx) [34,35),估计相关的数量动态访问不同;然而接受抗血小板治疗的患者比例保持相对类似(数据在请求)。的横断面调查之前不允许评估病人的治疗。尽管数据提供信息处方和场外(OTC)访问规定或提供药物,阿司匹林的场外的可用性可能低估的实际报道服用阿司匹林。此外,NAMCS和NHAMCS数据提供的最大数量的药物信息改变了多年来;信息6药物是在2000年到2002年在2003年到2007年增加到8药物。最后,NHAMCS数据不包含信息的医生专业,因此我们不能评估医师专业和抗血小板使用之间的关系。

6。结论

我们的研究强调了重要的变化是患者抗血小板治疗的处方模式。我们的研究表明,即使缺乏足够的疗效证据,安全问题,和更高的成本,clopidogrel-aspirin组合的处方在研究期间大幅增加。质量改进措施是保证教育医生的证据有关抗血小板药物二次中风预防和提高安全是患者抗血小板药物的处方。

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