将焦点从单一口腔疾病转移到整个患者:个体化预防的概念

摘要

口腔疾病非常普遍，是一种全球性负担。因此，预防口腔疾病显得至关重要。最近，人们制定了不同的策略，主要关注单一口腔疾病或状况的存在。本文旨在构建一个当代牙科个性化预防护理的概念，其中重点从孤立地观察口腔健康转变为整体观察患者。个体化预防措施的基础是以病例为导向的模式，包括以风险和需求为导向的参数的综合。风险模式包括系统性疾病、药物和生活方式领域内的不同风险因素固有地存在并发症（如感染性心内膜炎）和/或口腔疾病（如牙周炎）的潜在风险。需求概况包括来自口腔疾病、牙齿修复/器械和牙科结果方面的因素，具有潜在的发病风险（如新发龋齿）和/或口腔疾病的潜在进展（例如，现有龋齿病变）。根据这些参数，预防措施的总体框架和内容以及维护间隔应适合个别患者。这一概念的含义可能会提高牙科护理中预防的安全性、有效性和效率。另一个重点领域是初级预防，即注重维护口腔健康，而不是与疾病相关的方法。然而，需要临床验证来证明所提出的模型的好处。个体化预防促进了从以疾病为中心的模型向以患者为中心的模型的转变，并为建立一种新的预防模式提供了一种潜在的方法牙科的通气护理。

1.介绍

口腔疾病是世界上最流行的疾病之一，造成巨大的全球健康问题[1］.龋齿、牙周炎和相关牙齿脱落的发生率会造成重大的健康和经济负担，并损害受影响个人的生活质量[1］.外国直接投资世界牙科联合会最近将口腔健康描述为除了充分的生理和心理功能外，没有疾病和状况的综合[2］.此外，龋齿和牙周炎是慢性和多因素的动态性质，包括进展和停滞的阶段[3.,4］.这些疾病需要受影响的病人终生维持[5,6］.因此，根据适当的预防策略恢复和/或保持健康的口腔条件似乎是必要的。然而，必须实现从侵入性治疗到预防或从外科治疗到医学模式的范式转变[7］.相比之下，目前的预防概念侧重于存在的个别疾病或状况，如牙周炎(支持性牙周治疗，SPT)、龋齿、牙齿磨损和种植(支持性种植治疗，SIT)以及修复治疗[5,6,8,9］.虽然这些概念是既定和功能性策略的基础，但它们侧重于单个疾病和潜在的疾病相关风险，而不考虑患者作为一个整体。因此，牙科领域应根据个人需求和风险制定个性化的预防策略[7］.

在牙科预防方面经常没有充分处理的另一个方面是一般性疾病和条件的存在。口腔健康和全身健康之间的各种联系是众所周知的;例如，牙周炎和糖尿病之间的双向关系已经得到了很好的描述[10]然而，系统性疾病和条件也可能与患者在牙科治疗和预防措施期间和/或之后出现系统性并发症的风险有关。免疫功能低下个体的全身感染风险或感染性心内膜炎风险可以作为例子[11,12］.

因此，对牙科预防的当代理解必须包括和结合口腔疾病特异性、一般健康特异性和个别病人特异性方面。新概念必须在不同的维度进行评估，如“有效性”、“效率”和“安全性”，这是个性化医疗的要求[13］.

这一叙事综述旨在构建一个当代的、个性化的预防概念，包括口腔和全身疾病和条件的不同方面。这里提出的风险和需求因素的定义和分类应允许调整目前的方法，以侧重于从整个患者的角度进行预防，而不是从单一的口腔疾病或条件的角度。本文只关注预防，并不是详尽无遗的，但应该说明一个全面的概念，个性化的预防保健。

2.主体

2.1.个体化预防的先决条件

以病人为中心的牙科护理的基础是了解复杂的和个人的需要，风险，和对病人的看法。在应用适当的风险和需求分类之前，充分的医患关系或牙医与患者的关系仍然是强制性的先决条件;这包括在共享决策的背景下整合患者的价值观和偏好[14］.这一需求在牙科诊所往往得不到满足[15]因此，必须将其视为以患者为导向的预防的基础。在个人预防护理中，牙科团队与患者之间的沟通尤为重要。这应包括由受过良好教育的牙科团队成员进行的参与式沟通和动机式访谈[16]因此，患者个人感知的需求和关注是牙科护理的主要重点。提出的风险和需求分类支持特定患者病例中安全有效的个体预防护理。

2.2.系统性因素的含义：风险导向预防

制定个体化预防措施的第一个主要方面是将系统性疾病、疾病、药物和生活方式纳入预防概念。在这方面，“安全”（即避免并发症）和“有效性”的维度（即，考虑口腔健康和系统健康之间的联系）应予以解决风险因素，世界卫生组织(WHO)将其定义为“个人增加患病或受伤可能性的属性、特征或接触”[17，为防范措施的风险导向调整提供依据。这些危险因素可以包括两个不同的子方面并发症风险和口腔疾病风险．并发症风险包括在采取预防措施期间或采取预防措施后发生系统性并发症的可能性增加，例如，在专业牙齿清洁后发生感染性并发症(心内膜炎和败血症)的风险。口腔疾病风险是指由一般健康状况引起或影响的口腔疾病或状况发生的可能性增加。患有不同一般疾病(如糖尿病或类风湿性关节炎)的病人患牙周炎的风险增加，可在此背景下加以考虑[10,18- - - - - -22］.危险因素必须在一个全面的和反复的病史评估。一般来说，风险因素可能来自三个不同的领域，而每个风险因素可能包括并发症和/或口腔疾病的风险。所有危险因素的总和构成了病人的个体风险预测(图1）.

2.2.1.系统性疾病和条件

不同的全身性疾病可视为危险因素。在并发症风险方面，一方面，预防措施导致与菌血症相关的全身感染风险存在[12,23- - - - - -25]。除其他外，这包括心内膜炎风险（如心脏瓣膜置换术）、糖尿病控制不足或新植入的关节假体[11,26,27].对于这些患者，有必要就免疫抑制程度（免疫抑制药物的数量和有效强度以及免疫抑制药物的原因）和预期菌血症进行抗生素预防（图2）.另一方面，与预防措施直接相关的并发症风险是相关的。例如，建议在护理慢性阻塞性肺病患者时避免形成气溶胶[28］.

此外，口腔疾病的风险可能受到全身性疾病和条件的影响。根据血糖控制(HbA1c <7%或≥7%)，糖尿病对牙周炎有影响;因此，糖尿病是牙周炎分级基质的一个参数[17,29,30.].这个众所周知的例子强调了患者的系统健康可能影响其口腔疾病风险，与患者目前的口腔状况无关，并强调需要更多地关注系统健康以最大限度地预防（例如，维持间隔3-4个月）。

2.2.2。药物

与系统性疾病和条件一起或与之结合，服用不同的药物会带来潜在的风险因素。例如，潜在并发症中的系统性感染可能与免疫抑制药物有关[31］.另一个例子是与二膦酸盐摄入有关的颌骨骨坏死[32]。根据几种系统性疾病，服用这些药物可能需要在采取专业预防措施之前进行抗生素预防。此外，有几种药物会影响口腔疾病的风险。在这里，与钙通道阻滞剂、苯妥英钠或环孢菌素相关的牙龈过度生长的发生A[33]，以及口干，例如与抗高血压药物相关的，都是相关的[34].服用这些药物的患者需要加强预防护理，这与口服状态无关。

2.2.3。生活方式

生活方式的选择导致风险导向预防中不同风险因素的复杂性。然而，生活方式参数很少影响并发症的风险。酒精和/或药物滥用可影响免疫系统，并可能与牙科治疗和预防期间的并发症有关[35］.然而，口腔疾病风险的增加是明显的，特别是考虑到吸烟是牙周炎的一个关键危险因素。该因素也显示在牙周炎的分级矩阵中，根据香烟数量，可以从中得出中度(<10支香烟/天)或高度进展风险(≥10支香烟/天)[29,30.］.因此，吸烟也是一个独立于当前口腔健康状况的危险因素，因此有必要加强预防保健。此外，营养，例如纯素食主义，可以被视为一个潜在的风险因素，因为它可能与营养缺乏有关[36］.此外，口腔穿刺有可能增加牙齿硬体和牙龈/牙周软组织的龋坏风险[37］.

２．３．口腔疾病的含义:以需求为导向的预防

与风险导向预防中的风险因素类似，口腔疾病也包括特定的需求因素。这些需要的因素描述了口腔健康相关的条件，包括发病风险和口腔疾病进展风险。发病风险描述了由于特定的需求因素而导致口腔疾病从头发展的可能性增加。牙周病牙外露的根面是发病风险增加的一个例子[38］.进展的风险可以定义为已经存在的口腔疾病进展的可能性增加。这种进展的风险是最近维持的主要目标，例如通过支持性牙周治疗来保持有牙周炎病史的患者稳定的牙周状况[5］.在需要方面，应处理“效率”(即避免不必要的预防措施)和“效力”(即在个别基础上选择最有效的预防措施)的问题[13］.与风险概况类似，所有需求因素的总和可以得出患者的个人需求概况(图)3.).对口腔健康行为的特殊分析和适当、全面和个性化的诊断构成了检测需求因素的基础。这些需求因素可以来自三个不同的领域，如下所述。

2.3.1。口腔疾病

该字段包括患者的口腔健康史。主要是FDI定义的口腔健康保护[2]，应该是牙科护理的主要目标。因此，即使是口腔健康的个体也需要个体化预防措施，因为牙科应用具有实现口腔疾病初级预防的额外功能[7］.为了适当解释口腔疾病负担和发病机制和进展的各自风险，应利用现有的疾病分类和风险评估。因此，国际蛀牙检测及评估系统(ICDAS-II) [39,40]，并进行适当的蛀牙风险评估[41]应使用。基于ICDAS的龋病活动与龋病风险相结合，提供了关于现有龋病病变进展风险的信息。此外，龋病风险评估允许得出关于新病变发病风险的结论。

同样，牙周疾病和条件的新分类采用了分期和分级矩阵，描述了牙周负担的阶段以及进展的风险[29,30.]，并进行牙周炎风险评估[42]，允许对患有牙周病的个人进行需求评估。应相应地考虑完整或缩小的牙周组织上的牙周健康和牙龈疾病[43].虽然牙周炎分级和风险评估提供了进展风险方面的信息，但风险评估和牙龈炎的存在对牙周炎发病机制的风险提供了信息[44］.

当龋齿和牙周炎在需求剖面中联系在一起时，复杂性就变得清晰起来:牙周炎程度越高，暴露牙本质区域的根蛀发病风险就越高[38]除了这两种常见的口腔疾病外，还必须认识到其他口腔健康参数，如牙齿磨损（侵蚀）或口腔粘膜疾病，包括潜在的癌前病变[9,45］.

2.3.2.修复和器械

以需求为导向的预防的不同方面与口腔修复、修复治疗或器具的存在有关。牙齿修复（固定和/或可拆卸）需要维护制度[8，因为有发病的风险，特别是在修复边缘的龋病。种植体的预防护理似乎更加复杂，即使支持种植体作为一种特殊护理概念存在[4,46,47].在这种维持治疗方法中，不同的患者特异性（例如，口腔卫生行为和吸烟）和植入物相关参数（例如，角化粘膜的存在和上部结构的设计）以及特定的诊断结果（例如，出血/化脓探测、放射线骨丢失）具有相关性[48].植入物支持性护理的主要问题是保护植入物周围的健康，最近首次获得了一致的定义[49].种植体周围炎的发病风险可能与种植体的数量、修复的复杂性以及是否存在吸烟或牙周炎史等风险因素有关[50- - - - - -53］.种植体周围炎进展的风险还与黏膜炎的存在有关，特别是化脓性和探诊深度的增加[46］.此外，种植牙须采取特别的预防措施，例如使用合适的工具进行专业清洁，以避免损坏种植牙表面[54]固定正畸矫治器是另一个与龋齿和牙周病发病风险增加相关的例子[55,56］.

2.3.3。牙科的结果

该领域在需求概况中具有最大的动态性，代表了口腔组织临床评估后的诊断。然而，对牙科和牙周发现以及口腔卫生指数的有针对性的评估是充分评估口腔疾病发病风险和进展的最重要措施疾病。特别是，牙齿表面生物膜（菌斑）的累积和牙龈炎症必须被视为龋齿和牙周炎病因的重要参数[57,58］.此外，这些参数允许评估患者的依从性和口腔健康行为，因此是预防性护理的强制性参数[59］.必要的诊断检查的形式和范围由口腔疾病史决定(见第一部分)２．３．1)以及是否存在牙齿或种植体承载的修复体或器具（见第节）２．３．2)并应在每次预约时针对个别患者进行调整。

２.４.风险和需求概况的综合:病例特异性患者概况

将风险导向和需求导向的预防综合为一个模型是满足当代个性化预防概念的需要所必需的。因此，上述定义的四个风险，包括特定风险因素中的并发症风险和口腔疾病风险，以及发病机因风险和pr风险在相应的需求因素范围内的表达，导致特定病例的患者概况（图4）.为了便于实际实施，应添加适当的风险分类，作为风险和需求概况的可转移基础。这样，每一种风险都可以分为三类:低、中、高风险1）.应用的风险/需求类别并不总是一个明确的二元选择，因为一些风险显示了中度和高风险之间的动态过渡。此外，适度阶级可能是相当不同的。在每个病例中，最高级别是将患者划分为低、中或高危个体的决定性等级。这种分类可以快速有效地分配病人。此外，这些课程可以转化为临床结果。低风险表明对预防周期的总体框架和主要内容没有后果。这些病人只需要“基本预防”以保持他们的稳定/健康状况，例如，每年一次。对于中度风险级别的个体，应根据其风险和需要调整预防措施的总体框架和内容。因此，应考虑一般的健康风险，并应认识到口腔健康的特定条件。 The maintenance interval has to be adapted to the individual patient and often levels out at 6 months. For patients in the high-risk class, risk management, that is, the adaptation of the general framework (e.g., antibiotic prophylaxis) and content of the prevention cycle is necessary for patient safety and/or therapy success. These patients regularly need highly frequent prevention at an individual interval between 3 and 4 months. Within this construct, the case-specific patient profile allows the classification of low-, moderate-, or high-risk patients with the related consequences. The focus is on the whole, individual patient and not on the presence of singular oral diseases or conditions (Figure5)。虽然不能从每个病例的风险等级中得出明确的临床后果，但有两个因素提供了潜在的临床益处。首先，将患者置于中等类别可被视为针对该病例特殊情况的准备步骤。第二个重要问题是支持有关口腔健康的沟通牙科团队和患者之间的健康相关状况和预防措施。

3.讨论

这份手稿中提出的个体化预防的概念结合了患者特有的风险和口腔健康特有的需求概况，并将重点从口腔疾病/牙齿相关参数转移到整个患者。然而，联合预防不同口腔疾病，包括龋齿和牙周炎，并不是一个新的方法[6,60]此外，关于牙周炎风险的风险评估已经基于患者相关因素，如糖尿病或吸烟习惯[20.,42］.因此，现有的预防策略包括部分描述的个体化预防概念，但迄今为止，他们未能从患者的整体角度将不同方面结合起来。世界范围内一般健康问题的数量正在增加，其中非传染性疾病是一个新兴的全球负担[61］.特别是在老年人群中，与口腔疾病有潜在相互关系的一般健康状况是一个日益具有实际意义的问题[62］.因此，在以前的预防概念中并没有明确包括在预防措施期间和/或之后的相关并发症的一般风险方面。然而，有许多患者特有的因素可能影响预防的总体框架(例如，抗生素预防先于预防措施)。这些风险包括心内膜炎(例如，心脏瓣膜置换术和心内膜炎史)的感染风险或器官移植后免疫功能低下患者的其他全身性感染并发症，由于自身免疫性疾病而出现免疫抑制的患者(例如，风湿性关节炎)，接受透析的患者，及患有糖尿病或传染病(例如爱滋病毒/爱滋病)而控制不足的病人[11,26,31,63- - - - - -65]。此外，预防的内容必须根据患者的并发症风险进行调整。在这种情况下，避免呼吸道疾病患者形成气溶胶[28]，使用起搏器的病人避免使用多种超声波装置[66]，或青光眼患者避免使用含肾上腺素的设备[67]可以作为例子。考虑这些与并发症风险相关的因素似乎是确保治疗安全性的关键。因此，这种考虑处理了前面定义的“安全”维度[13]因此，可以提供对现有概念的改进。然而，实际效益仍然是假设的，需要在临床环境中进行验证。

此外，上面列出的一些疾病和条件也包括口腔疾病的风险。口腔疾病，特别是龋病和牙周炎，是多因素的[3.,4］.现有的风险评估确实考虑了这一因素，但主要关注的是糖摄入量和龋齿或吸烟导致的唾液流以及糖尿病导致的牙周炎[20.,41,42]然而，口腔疾病的危险因素更为多样和复杂。风湿性疾病[21,22]，骨质疏松症[68，肾功能不全[69]、放射疗法[70]、传染病[63]，以及许多引起口服副作用的药物[33,34]可影响龋齿和/或牙周炎的发生。一个日益重要的问题是世界范围内肥胖的增加，这与牙周炎症具有临床相关性；肥胖患者在多学科概念内对牙科护理有特殊需求[71]。考虑这些口腔疾病风险因素和相关的个体适应预防措施似乎是确保治疗成功的关键。因此，这方面应解决“有效性”方面的问题[13与现有的概念相比，可能会带来一些好处。实施预防的个人风险概况，可满足从单纯的外科模式向现代医学模式进行牙科预防护理的必要转变的需求[7]。然而，全面和反复的病史，以及牙医和全科医生之间的跨学科合作，对于在实践中完成这部分个体化预防似乎是必要的。这对于一般情况复杂的患者尤其重要，例如老年患者。这些患者表现出不同的特殊性，包括口干症、身体和/或认知局限性，以及他们执行预防建议的能力和意愿的特殊性[72,73］.此外，牙医和普通医生的意见不同，可能会限制以风险为导向的预防措施的适当实际实施[74］.然而，考虑生活方式的选择，包括吸烟(持续时间和数量)、营养(糖的消耗、维生素的摄入和营养物质)和口腔卫生行为(刷牙的形式和频率、牙间清洁和氟化物的使用)，仍然是预防的基石，必须以患者特有的方式加以识别和调整[7].因此，这些生活方式参数完成了患者的风险预测。

个体化预防概念的第二个主要方面是患者的需求概况。最近的策略主要集中于阻止/稳定疾病进程，如龋齿和/或牙周炎，并阻止现有口腔疾病的进展[5,6]。尽管这种方法既有效又高效，但它显示出三个弱点。首先，正如Birch等人所解释的，它主要解决疾病进展的风险，因此只代表了疾病的二级预防方法[7].第二，口腔健康良好的个人不被考虑。同时保持整个口腔健康的复杂性质，包括没有疾病和条件，以及足够的生理和心理功能[2同时，对无口腔疾病史的患者进行个体化(根据发病风险)预防是必要的。因此，作为一级预防措施，还应针对这些人实施一年一次或两年一次的具体情况、可能是个体化的“基本预防”。第三，必须解决患者需求因素的复杂性，这些因素源于口腔疾病的特征、修复/器具和/或最近的牙科发现及其潜在的相互影响。当预防措施的重点只是个别疾病时，这似乎是不可能的。这些要点可以通过建立面向需求的预防来解决。个体需求的临床评估，包括口腔疾病发病机制和/或进展的风险，不需要重新进行。事实上，根据每个病人的不同，现有的分类和风险评估应该结合使用。例如，在口腔疾病方面，牙周病和牙周病的最新分类，以及已建立的牙周病风险评估[29,30.,42]，至于龋病，ICDAS-II辅之以龋病风险评估[39- - - - - -41]应结合在各自的临床情况。由相互影响引起的发病风险，例如牙周病史引起的牙龈萎缩导致外露的牙本质发生根蛀的风险[38，应该得到承认。这一领域还考虑到牙齿修复或设备，包括牙齿和种植修复，以及具有发病机制和/或口腔疾病进展相关风险的正畸治疗[8,55,75］.

需求概要中的动态方面是对当前牙科检查结果的评估。应采用基本诊断方法(病历、牙科及牙周检查)，特别是口腔卫生指标[57,58］.根据口腔疾病史和修复/矫治器具，应补充特定的检查，如有牙周病史的患者或在种植牙附近探查并结合适应症x线片时，应进行全面的牙周诊断(探查深度、探查时出血、临床附着丧失)[5,76］.在这个领域内，将来可能会有更多的诊断程序。在牙科个体化医疗的背景下，可以应用个体遗传风险指标的考虑[77]此外，表观遗传学标记，如非编码RNA，将是一个潜在的未来前景[78］.此外，尽管基质金属蛋白酶最近在诊断和预防方面的益处尚未完全阐明，但在龈沟液或唾液中的基质金属蛋白酶可能是有前景的[79,80］.考虑个体需求概况，区分发病风险和口腔疾病进展风险，主要涉及概念的“有效性”维度。最有效的预防措施可能与各自的需要有关，并应导致避免疾病发展和/或发病机制。

此外，还可以认识到“效率”的层面，因为以病例为导向的预防周期调整可以避免不必要的诊断和预防措施。预防牙科工作应按照有组织的安排[57］.每一疗程应包括回顾/诊断、口腔卫生指导和激励、牙齿清洁、抛光、辅助治疗和后续预约计划。这些基本要素是由以病例为导向的概况中的不同风险决定的，需要根据患者个体进行调整(图)6）.由此产生的每个病人和治疗的个人预防循环是所描述的结构的实际结果。这种个体化循环是预防措施内容和条件的基础;然而，必须认识到患者的个人关切，并应根据患者的喜好对预防周期的各个部分进行相应的调整。因此，必须考虑共享决策的基本原则[14］.

本手稿主要侧重于对不同风险因素的单一考虑；其中一些因素可能是相加的，但也可能是协同的，对健康或疾病的影响大于增加的权重。因此，在未来的风险评估和分类中，应考虑结合不同指标的可用风险模型这些因素可能包括心血管和牙周健康之间的相互关系，以及受吸烟、糖尿病、C反应蛋白、白细胞介素水平和其他因素影响的改良风险比[81，以及以患者为中心的植牙治疗风险评估[82］.

但是，可以列出一些限制。一方面，成本效益是与维持疗法相关的一个重要话题[83,84］.成本效益，特别是对口腔和系统健康个体的初级预防，可以讨论，但可能被视为医疗责任的伦理问题。另一方面，仍然没有对这里提出的模型的潜在好处进行验证。在不同国家之间，保险计划可能仍然是主要侧重于预防的护理的限制因素;与提供侵入性恢复性治疗相比，提供预防性建议往往不是被驳回就是报酬很低。这可能是一个重要的障碍，从治疗导向的口腔护理系统转变为强调个体化预防的系统。在本文的基础上，对益处进行了假设讨论，并要求在临床环境中进行验证。此外，在以病例为导向的情况下考虑风险和需求情况的所有方面可能对牙医和牙科助理，例如牙科保健员，具有挑战性。因此，培训课程和对实践的支持是必要的。这一概念只涉及牙齿预防或预防措施。 Further issues might be of relevance for invasive dental treatment procedures, which are not mentioned within this review article. Additionally, different major aspects of prevention as a contemporary concept, including primordial prevention, collective prevention, and biopsychosocial considerations of patient-as-a-person situations, are not exclusively addressed within this manuscript. These issues must be recognized and addressed appropriately. Moreover, the three applied risk classes (low, moderate, and high) are limited; in several cases, a clear binary choice is possible (e.g., the presence or absence of endocarditis prophylaxis indicating a high- or low-risk class, respectively). In contrast, several cases show a dynamic transition between moderate and high risks (e.g., immunosuppressive medication can vary between moderate- or high-risk classes depending on the number and effective strength of the immunosuppressive drugs). Accordingly, the classification must be seen as a guiding support, always making an individual clinical consequence necessary. The classification might increase the sensitization of patients and dental teams to different issues (systemic and oral health concerns) and could support the instruction, awareness, and motivation of the patient. However, this remains speculative and needs further evaluation.

4.结论

一个当代的、个性化的牙齿维护预防概念应该在以病例为导向的档案中认识到整个患者。同时，必须包括由系统性疾病、药物和生活方式选择引起的并发症和/或口腔疾病的风险。此外，必须根据对现有口腔疾病、牙科修复/器械和近期牙科结果的评估，确定口腔疾病发病和/或进展的风险。这可能允许在个体预防周期内，根据患者的个体风险和需求进行安全、有效和高效的预防。所述结构的临床评估是必要的，以证明其实际效益。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

致谢

作者感谢德国研究基金会(DFG)和莱比锡大学在开放获取出版项目中的支持。

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