显然是痴呆筛选健康个体合理吗?

文摘

尽管努力提高认识和开发指南照顾患有痴呆症,可怜的检测和管理存在不足的报道。这导致痴呆症患者的呼吁更多的识别,也就是说,筛选的人可能会或可能不会抱怨痴呆的症状在急性和初级保健设置。之前应该考虑以下推荐筛查痴呆一般人群的个体。痴呆的测试。低流行率能降低测试和筛选试验的阳性预测值将错过人痴呆和识别那些没有大量的痴呆症。临床问题。痴呆的临床课程尚未被证明是适合干预。误诊和过度诊断可以有显著的长期影响包括歧视、就业、和自治。经济问题。卫生系统没有能力应对需求增加导致的筛选。总之,目前关注生命风险减少和支持社区的虚弱和认知障碍的老年人比介绍更好地利用有限的医疗资源的未鉴定的痴呆筛选程序。

1。介绍

痴呆是一个由多种原因导致的条件,影响记忆力,认知能力,和行为驱动干扰一个人的能力,处理自己的财务状况,管理他们的医疗保健,和独立生活1]。痴呆也有重大的影响不仅对个人,而且对自己的事业,家庭,社区,和社会2]。

阿尔茨海默病和血管性痴呆是最常见的形式的痴呆和其他原因与路易体痴呆和一群疾病导致额颞叶痴呆(2]。2015年,老年痴呆症影响全球4700万人,据估计,在2030年和1.32亿年增加到7500万到2050年(3]。最近的评论估计,全球每年近990万人患老年痴呆症(3]。

尽管年龄是迄今为止已知的最强的常见的痴呆症的发病的风险,并不是所有的老年人患痴呆症。同时,年轻人痴呆症(定义为在出现症状之前,65岁)占不到9%的情况下(2]。

降低风险和维护相关的认知能力被认为是与特定行为和环境,类似于其他长期疾病(4]。痴呆风险较低的人已经体力活动,避免超重,有平衡的饮食,不抽烟,有适度的使用酒精以及避免和管理具体情况如高血压、中风和糖尿病(4]。

在我们看来,有一个深刻的一些研究者的主张之间的脱节和期刊和更广泛的从业者和其他研究员医生社区健康人群的筛选为痴呆早期识别患者痴呆(5- - - - - -8]。“早期”在这里包括筛选的情况下,无论是个人还是他/她的照顾者已经注意到任何症状,或有评判,或者承认他们需要临床评估。“健康”在这里指的是世界卫生组织的定义,“个人或组织在多大程度上能够实现的愿望,满足需求,和改变或应对环境。健康是一个日常生活的资源,而不是生活的目的;这是一个积极的概念,强调社会和个人资源,以及物理能力”(9]。

筛查是用心良苦的动机时,四个最近的报告(10- - - - - -13)通过专家小组,系统地回顾了痴呆筛选证据推荐筛查的人不是自己,或他们的家庭,寻求如此大的关注(最近的评论痴呆筛选)。我们认为下面的案例可以帮助说明平衡的不同视角和评估潜在的益处和害处。

最近的评论痴呆筛选。参见[10- - - - - -13]。

2。例演示(假想的)

当地老年痴呆症协会要求的建议从当地医疗社会引入一个提高认识活动屏幕痴呆。从业者经常看到那些一旦确诊有明确的观点,他们推迟访问的支持和建议服务造成了伤害,这可以通过系统筛选。他们认为早期发现和补救可能导致受影响的个人和他们的照顾者的生活质量改善。老年痴呆症协会指出,他们的支持和其他活动可用于任何个人识别问题。他们认为被照顾者的测试结果,该协会将协助个人当早期识别。许多地方已经开始这样的活动和热情。阿尔茨海默协会有关护理人员在你的社区是鼓舞人心的效仿。你是一个委员会要求的一部分医疗社会准备答案。你的报告将在下周。

3所示。使用关键评估协助决定是否屏幕

公共资源参与这个决定。资金用于一个活动不是然后用于另一个。决定屏幕或不应该基于明确标准。以前经历的集合和证据规则的进化筛选14)后被融合进了三个领域:测试、临床决策和经济方面的考虑。这些标准可以用来确定,现有的证据的基础上,筛选导致个体弊大于利没有就医。本文的其余部分将描述这些并展示如何使用它们在适当的时候对一个给定的人口(表1)。

4所示。痴呆的测试

4.1。可行的是如何准确地识别个体通过筛选痴呆的可能性高吗?

根据数量和设置不同心理属性(社区,三级、二级和初级保健)。痴呆的测试质量受多种因素的影响,包括年龄、文化、职业、教育、环境背景下,和健康变量(药物、精神错乱和抑郁)。

最近的一项系统回顾报道22短验证认知测试(15),因此从业者必须考虑使用和解释结果,考虑设置和个别病人的发病前的教育、语言和读写能力和任何当前汽车,听力和视力损害。例如,两个痴呆筛选试验所使用的初级保健从业者看似健康的人的迷你精神状态检查(16)和蒙特利尔认知评估(17]。然而,多达8个健康个体痴呆和轻度认知障碍筛查使用患者的错误分类。多达4筛选不正确使用美国华人博物馆(12,18,19]。这种水平的“假阳性”可以从一个情感造成伤害健康和实用的角度。在某些司法管辖区,诊断为痴呆可能导致拒绝医疗保险和驱动器可能会影响一个人的权利(参阅部分6.2下文)。

痴呆只是开始的测试过程需要到达诊断为痴呆。痴呆的特性和典型轨迹包括预期的变化和差异的理解那些赤字与残疾相关的信号。测试解释需要承认宽变化的认知能力的变化随着时间的推移,在老年人中。此外,药物,包括复方用药,必须考虑和共病情况。在通常的老年人“正常范围”的认知测试没有测试在整个人口。筛选试验应用于诊所不会以同样的方式执行在不同人口设置(见部分4.2。下文)。

痴呆的诊断必须排除治疗条件,导致认知障碍和下降。这些包括睡眠呼吸暂停综合症、甲状腺功能减退、抑郁、复方用药,谵妄,视力和听力下降。如果一个初级保健团队屏幕目标群体,自己或他们的家庭/社区,不寻求帮助对任何问题和80岁及以上过程将识别许多其他条件:高血压(41%)、抑郁(32%)、心脏病(27%)、短暂性缺血性发作(18%),和糖尿病(13%)(20.]。

4.2。什么是痴呆的患病率估计人群中筛查?

阳性预测值(PPV)的概率是一个积极的测试结果是正确的在那些测试阳性。痴呆的患病率人群中被筛选产生了巨大影响的PPV测试,即使有一致的敏感性和特异性。如图1(一)(表2),在一个锁着的单位在长期护理之家,痴呆的患病率是80%,不管测试的准确性,PPV为97%。在记忆诊所,痴呆的患病率是30%,测试的PPV为77%(使用相同的测试以同样的敏感性和特异性)(图1 (b))(表2)。即使在这个设置 人们将收到的可能性积极筛查是错误的。痴呆的患病率是~ 6%21一般人群或初级保健诊所,这导致测试的PPV跌至34%甚至保持稳定(图的敏感性和特异性1 (c))(表2)。这意味着在6和7之间每10人阳性不会被诊断为精神错乱。

主要涉及筛选数以千计的个人和社区保健设置。图1 (c)表明的人中有10%的人在这些设置将被标错了。贴错了标签,数量是100000,如果一百万人在一般人群筛选或初级保健诊所。然而,“…这些数字的大小在一个机会性筛查程序导致的问题不仅在初级保健水平,而且在专业层面上处理大量的疑似患者认知障碍”(22]。

英国在1997年至2011年之间,激励导致推荐的数量大幅增加,但这导致痴呆的患病率(没有增加23]。然而,在2014年,英国卫生部出台了£55激励全科医生办公室筛选和诊断痴呆(24]。记忆障碍诊所报道有更多的患者功能记忆问题和增加抑郁的人遵循这一政策。测试低维生素B12和叶酸水平持续发生。情绪测试只发生在26%的人口被筛查痴呆尽管知识痴呆抑郁是一种常见的和治疗的风险因素(25]。在2016年,货币激励英国全科医生筛选和诊断痴呆被淘汰。

痴呆的另一个参数来筛选在看似健康的老年人提出了屏幕幸福指数(26]。这里的观点是,较高的证据表明,老年人福利能够适应他们的心理健康诸多障碍和疾病27,28]。弹性和灵活性适应规范很老的年龄,只有在生命的最后时期,严重残疾,或脆弱幸福感下降(29日]。使用健康评估措施在初级保健诊所可能揭示那些有改进的余地福祉,他们可能是最好的候选人认知测试。然而,“…如果一个年长的人或他的家人认识到一个稳定和适应的生活方式,甚至在认知能力下降的情况下,附加价值的治疗对认知能力下降是非常值得怀疑,最佳延迟”(26]。总之,目前的测试方法是不准确的,这不仅是人们误诊痴呆,但也真实的案例是错过了。

5。临床问题

5.1。是痴呆的临床过程服从干预和如果是在什么阶段并有足够的证据吗?

最常见的痴呆症归因于阿尔茨海默氏症的组合类型和血管性疾病(30.,31日]。痴呆的发病的平均年龄是80年代初在一个人的21]。轻微的痴呆阶段正逐渐在临床实践中发现,与移向predementia诊断年龄。

筛选应该发生在任何条件下的生物出现之前通常诊断和治疗改善的后果的条件。的前提假设是,筛查老年痴呆症在之前未被诊断出导致改善个人的生活质量相比unscreening个人(图2)。

尽管非常重要的有关干预措施的决策,痴呆的阶段(轻微、中等和严重)缺乏临床痴呆的共识,因此舞台不是经常报道的临床医生。附带的病理学痴呆老年人之间是复杂的32- - - - - -36]。新的生物标志物的研究可能会或可能不会改变这种情况。

筛选显然健康个体只是合理的如果有一个有效的治疗具体情况确定。筛选前的人群或组症状目前显然是不合理的,因为没有药物,逮捕临床诊断痴呆阿尔茨海默氏症的类型。胆碱酯酶抑制剂的临床试验未显示与个人改善痴呆症状的轻度认知障碍(10]。此外,取款的大量试验表明这些药物不耐受(37]。多达40%的个人评估为“轻度认知障碍没有痴呆可能保持不变在接下来的五年,许多改善(38,39]。

5.2。个人的原因和价值是什么知道诊断为痴呆?

一些人认为筛选看似健康的人是一个过程,是独立的筛查的有效性的证据,但更多的“知情权”的条件。“知情权”诊断(40]假定的存在的精确定义的条件。了解临床过程的条件和潜在的原因和临床过程的人,他们的年龄和性别也假定。假设继续上下文合并症等因素的影响,民族,和教育以及痴呆的关系结束的生活。预言是诊断的一个方面,但即使表面考虑当前强调证据的缺乏足够的证据基础的通知这样的理由显然健康个体通过筛查诊断[41]。之前更多的研究是必要的任何进一步呼吁痴呆筛选的人群。

预后与痴呆和predementia州已经困扰的不确定性,即使在平常的临床设置。很少是一个个人提供的规模和范围的不确定性。之前未被诊断出预后被强加于个人通过投机取巧的应用程序筛选试验,似乎很重要,他们了解的程度不确定性预后检测呈阳性。这与乳腺癌筛查公众意识的过度诊断和过度增长42,43]。

筛选导致误诊和过度诊断为个人包括诊断的有害影响,进一步的诊断过程,和治疗方案的影响。痴呆的后果测试可能包括被不正确地贴上标签,羞辱,过早削减就业,和损失的支持日常功能,比如开车,保持独立,金融和医疗决策(44,45]。

6。经济问题

6.1。医疗体系有能力应对需求增加导致筛查老年痴呆?

医疗体系的挑战需要应对流行可能会大幅增加。例如,初级保健成本和专家诊断老年痴呆症的成本远远超过成本的其他常见慢性疾病诊断诊断标记(如高血压)是可用的。这是一生难得的一小部分,个人与痴呆发生的医疗费用(46]。

大幅增加记忆诊所推荐后增加对“健康”的检查个人卫生和社会服务创造挑战[10- - - - - -13]。没有,担心个人可能在后续使用员工资源。这给现有的系统违反筛选的原则之一。机会成本可以包括更少的资源,那些被诊断为老年痴呆症由于underresourced和身体不协调的健康和社会保健,涉及多个机构和从业人员(47]。

6.2。将与痴呆筛选增加个人价值,医疗系统,和社会吗?

存在许多公众相信治疗有效地减少现有的症状,其进展缓慢。很大一部分相信可靠的医学检验诊断痴呆是目前可用的48]。现实情况是,诊断并不总是直截了当,没有药物阻止大多数痴呆的原因(49]。有一定程度的不确定性,应共享和明白诊断的过程中有很多不确定性。这种不确定性增加由于认知能力之间的联系,神经生物学,老化,结束生命,个体的临床过程。知情同意是难以实现这种不确定性。

最近的研究人口暴露的新担忧筛查的价值来确定早期痴呆。如果提到一个专家,一个人的两倍是制度化(50]。后第一年新诊断出患有老年痴呆症的人,65%将从机构转移到机构,通常急症护理医院,至少一次,17%的人会有三个或更多医疗从业者转换(51]。这些转换可以增加用药错误的风险,医院再次入院,和死亡。当收到抗精神病的苯二氮类药物或生活在农村地区,转换增加。老年人接受新开始的胆碱酯酶抑制剂药物治疗有更多的医生提供治疗和抗胆碱能药物负担有更高的分数52]。这些研究质疑周围的社会心理环境的重要性有老年痴呆症的人。这包括社交网络领域(数量的护理人员参与医疗决策)或人格特质(自我照顾行为,没有意识到认知能力),可能会影响医疗转诊和临床演变。过度诊断痴呆是有害的,会干扰一个好的生活质量,因为别人的改变自我认知和感知以及描绘,早期的制度化,药物的副作用,过早关闭规律的生活活动(42- - - - - -45]。

7所示。案例结论

的医疗社会团体建议当地老年痴呆症协会对该社区广泛宣传运动痴呆筛选检查证据的链接“健康”的人。它的结论是几乎没有严格证明疗效的干预痴呆的症状,会发现在看似健康的人,也没有可接受的证据表明,大多数的早期检测痴呆的症状改变了他们的预测。所需的研究根本没有表明需要更多的研究在这个报告中概述的六个问题。

委员会共同照护者和阿尔茨海默协会担心大量发病率影响个人的负担,他们的照顾者,整个社区引起痴呆。

测量属性可用的和可行的筛查测试很大程度上不为人知的初级保健设置。

此外,它被认为最古老,古老的人患老年痴呆症的风险最大,将最有可能的可能受益于痴呆筛选。委员会质疑痴呆筛选看似健康的人是最好的使用现有的老年协会和其他专业服务。

委员会的最后的建议是,可用的资源覆盖社区的宣传运动的痴呆筛选应该用于生成证据研究痴呆筛选在社区。

附加分

相当大的投资是由许多社会提高对痴呆的认识,包括筛选一些劝告。最近的四次专家小组的报告,系统地回顾了证据对痴呆筛选并推荐不筛选的人不是自己,或他们的家庭,寻求如此大的关注。当前证据测试、临床决策和经济因素可以评估评估筛查是否能导致人没有弊大于利提出了就医,可能没有任何症状。相当大的资源目前正在用于痴呆筛选没有证据基础,应该重定向和重组生成证据痴呆筛选在社区和选择设置。

信息披露

观点或意见提出了手稿仅代表作者,不一定代表的组织。这手稿是基于由Drs。Brayne和钱伯斯会议题为“痴呆筛选导致过度诊断问题或早期干预的机会吗?“老年痴呆症协会国际会议期间,在哥本哈根举行,今年7月,2014年。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

所有三个作者概念作出了实质性的贡献,设计、数据的采集、分析、解释工作。所有三个作者起草或修订工作至关重要的知识内容。三位作者都给了这个版本发布的最终批准。三位作者都同意负责所有方面的工作在确保相关问题的准确性或完整性的任何部分工作适当的调查和解决。

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