小说纵向和倾向得分匹配分析动手烹饪与营养教育与传统的临床教育627名医科学生

文摘

背景。医生没有足够的能力去应对全球肥胖和nutrition-associated慢性疾病流行。我们研究了基于仿真的医学教育的优越性与深思熟虑的(有意识,蓄意的)练习(SBME-DP)动手烹饪与营养厨房选修医学校本教学与传统的临床医学教育的学生。材料和方法。59-question小组调查是分发给整个医学院每年从2012年9月至2014年5月的两倍。学生饮食习惯和态度和能力(dac)咨询患者营养比较使用条件多元逻辑回归,倾向score-weighted,纵向板分析。反变量加权荟萃分析(IVWM)是用于计划亚组分析和治疗评估三种方法。结果。可用的954名学生,65.72% ()独特的学生跟着生产963响应。11.32% ()的反应来自84名受试者参加了选举。SBME-DP与传统教育显著提高水果和蔬菜的饮食(或= 1.38,95%置信区间CI: 1.07 - -1.79,)和态度(或= 1.81,95%置信区间CI: 1.40 - -2.35,)和能力(或= 1.72,95%置信区间CI: 1.54 - -1.92,)。结论。本研究首次报道优势纵向SBME-DP风格营养教育医学生这已经扩展到13个学校。

1。介绍

全球肥胖和营养有关的慢性疾病流行的挑战医学教育(1]。肥胖是一种可改变的危险因素为三个美国四大死亡原因(2,3),及其相关的医疗保健支出每年在短短10年的时间里翻了一倍,至1470亿美元(4]。然而,只有一半的初级护理医师定期跟踪身体质量指数(BMI)或为病人提供营养教育5]。这个赤字的一个潜在原因是早期训练不足(6]。五个人中只有两个美国医学学校要求的最小25小时营养教育推荐的国家科学院(7],留下71%的最近毕业的医学生报告说,他们被训练不足的营养咨询(8]。

以前的试验研究表明营养教育干预措施应对这些挑战的效果。然而他们的普遍性(受限于缺乏控制比较9- - - - - -15),验证调查指标(9,10,14,16],多年纵向随访[9,11,12,14- - - - - -16),和大样本大小(9- - - - - -13,15,16]。过去的研究(9- - - - - -16)还不能将最广泛支持对患者的饮食,地中海饮食(17- - - - - -20.),和两个新兴的循证医学教育的特点,基于仿真的医学教育与深思熟虑的(有意识,蓄意的)练习(SBME-DP)和比较效益研究(CER) (10,12- - - - - -16]。依赖传统的临床教育没有模拟和刻意练习已被证明是劣质掌握学习技能习得的经验学习方法相比SBME-DP [21]。此外,他们不属于医学研究所(IOM) 2009 CER建议国家研究经费优先级(22]。这些以前的营养研究强调功效的干预而不是CER关注有效性比较现有标准的新方法。他们也有减少或缺失的报道两大CER重点医疗输送系统和种族和民族差异22]。

因此我们试图调查的优越性SBME-DP风格的烹饪与营养教育选修超过传统的大样本临床预防医学教育医学生在新奥尔良,路易斯安那州。这多年的前瞻性队列研究,烹饪健康优化患者(切)医学生,相比传统的临床教育的有效性的控制组学生额外选修的烹饪与营养教育提供了新颖的医学的治疗组校本教学厨房设在低收入社区食物沙漠。

2。方法

2.1。课程

一同烹饪医学中心(GCCM)杜兰大学医学院创建了选修课作为纵向课程的一部分,从以前的以证据为基础的课程23,24)为未来和当前医生,改善他们的营养咨询病人在CER框架(25- - - - - -27]。通过服务学习需求,医学生能够提高他们的技能收购在模拟环境中首先学习营养咨询,然后故意实践能力主题教学的病人通过GCCM社区烹饪课(26]。GCCM的课程和相应的调查采用课程主题和验证指标的学生饮食习惯和态度在营养教育和能力教育病人(dac)从以前公布的课程11- - - - - -13,15]。编程始于28-hour在营养教育学生选修eight-module(类)系列。选修课是第一和第二年的医学生在医学八周校本教学厨房在地中海饮食和验证能力主题病人营养咨询。编程持续到针对疾病的跨学科研讨会(IDs)第三年医科学生,和总结四个星期长了旋转第四年医科学生在罗德岛州医院和强生威尔士大学。学生社区烹饪类作为服务学习对所有类可用。

问题式学习中的每一个模块,学生选课功能premodule 30分钟的视频讲座内容与premodule测验,45分钟的预热课堂讨论知识差距所示测试反应,1.5小时的动手烹饪说明了演讲材料,临床和病理生理学分和45分钟吃了饭准备讨论国家式的问题从模块材料。第一年和第二年医科学生可以自愿参加选修课,第三年学生id,和任何第四年在旋转。晋升为这些机会完成了GCCM全校的学生利益集团广告邮件,类Facebook群组,校园传单,以确保整个学生意识到这些产品。

2.2。数据

GCCM 59-question小组调查2012年9月开始进行整个杜兰大学医学院的954人口的医学生在新奥尔良,路易斯安那州,在每个学年的开始和结束。数据点包括dac和人口结构,允许个体学生的跟踪。从第二个开始调查,8补充能力来自现有文献的主题被添加到原始17为学生提供营养咨询患者的更有针对性的培训。这除了遵循第一个年终课程改进使用焦点小组,定性学生评估和厨师的专长和医生GCCM董事。

正在生成研究入选标准包括在第一个两年的调查,报告GCCM选择性参与或不参与,只有一个独一无二的调查反应每学生调查日期(2012年9月,2013年4月,2013年9月和2014年4月)。学生被鼓励在两年内完成所有四个调查时间比较组(GCCM或控制)和个人的反应。杜兰机构审查委员会批准了这项研究,受试者知情同意通过点击在线调查链接记录后,研究描述。受试者被告知只有鉴定反应将被分析的研究团队,因此他们的成绩不会影响交流以来,通过他们的参与或不参与学校管理没有访问他们的反应。

反应使用三分李克特量表用于态度和能力除了六点量表验证量表的饮食习惯都是采用适当的调查小说的干预(11- - - - - -13,15]。虽然五分制的态度和能力实施的第二年研究改进的评估,分析了当年的反应转化为三分在第一年用于态度和能力聚合数据。反应一分为二来帮助解释如下:协议问题强烈同意与否,饮食习惯到每日摄入量,和能力完全精通。能力主题图列出病人营养咨询1。

2.3。统计分析

2.3.1。主要分析

有条件的多元逻辑回归是用来调查协会GCCM选择性参与相比,传统的临床教育(因变量)dac(独立变量)。条件逻辑回归是用来控制序列相关(残差可以关联)在这个时间序列数据的匹配对象根据其调查日期(28]。这种多元逻辑回归的方法被选为主要分析由于其接受应用程序在控制观测试验选择偏见通过调整已知的混杂因素及其一系列性能与竞争的倾向得分(PS)分析方法(29日- - - - - -31日]。条件逻辑回归也被选为主要的分析,因为它不需要和样品相似的治疗机会(相对于PS分析)或从同一个人重复跟进(相比面板分析)。进入医学院学生类没有机会参与GCCM教育之前调查所以PS分析只能分析这些春季调查后受试者参与的机会。此外,并不是每一个学生完成了后续调查,所以面板分析必须排除那些。有条件的多元逻辑回归可以缩小与治疗效果,为更精确置信区间使用应答器样品比PS和面板分析。以下共被用于完全调整模型由于其先前记录与dac:性别、年龄、种族、营养教育之前,特殊饮食,和临床[年的学长9- - - - - -16]。

由于缺乏广泛接受验证心理端点学生能力为病人提供营养咨询(9- - - - - -16),我们生产完全调整优势比总精通每一项技能的话题,鉴于GCCM教育与传统的临床教育。然后我们汇集这些估计和95%置信区间(CIs)到一个处理效应估计使用一个反变量加权荟萃分析(IVWM),还包括集中的检验统计量估计等于1(图1)[32]。这种技术允许响应随机缺失和不完全随机纵向审判。科克伦的测试和数据被用来研究异质性的治疗效果在预先计划的亚组分析的程序。一个值小于0.10显示明显的异质性。该亚组分析试图识别的dac GCCM集中质量改进的努力。

样本大小的计算基于先前的治疗效果演示了营养教育在医学实习生9- - - - - -16]表明,400个主题回复总共包括100个治疗主题回复需要检测40%的更大的进步在dac治疗受试者相比,90%的控制权力。降低反应偏差的风险,我们试图招募为每个时期每个班上所有的学生。这是现实可行的考虑到他们都基于地理上的一个医学院。结果分析了使用占据12.0(美国StataCorp LP,大学城,TX)。一个值< 0.05被认为是具有统计学意义。

2.3.2。二次分析倾向得分和面板数据

预先计划的二次分析特色PS-weighted逻辑回归和纵向(面板)分析重复措施协变量调整为同一条件的多元逻辑回归。估计是分开生产的dac的这两种辅助方法相比,然后由条件使用IVWM多元逻辑回归。科克伦的测试和数据被用来确定无意义的异质性在子组的方法表示协议的影响。

PS分析寻求控制自我选择和未被注意的异质性prebaseline组之间的差异的统计模拟随机化(33- - - - - -35]。这种方法匹配个人从治疗和控制团体使用可观察到的差异构建的概率接受治疗。在PS-weighted回归模型,治疗的逆概率权重(IPTW)生成的结果估计倾向分数的权重。我们将PS-weighted回归分析基于双重健壮的方法通过合并相同的协变量的倾向得分估计模型和结果模型(36]。这是为了增加生成准确的治疗估计结果的概率增加的机会倾向评分模型或结果模型是正确地指定。完全从条件协变量调整模型包括多元逻辑回归分析,但使用PS作为权重。

这个面板设计允许的比较不仅治疗组与对照组,每组的个人成果的基准分数的方式控制自己挑选通过固定或随机效应等统计模型随着时间的推移和个人之间37]。未被注意的定常个人特征等社会文化和历史的品质可以使用这个面板控制分析。回归的线性概率模型是适合使用固定效应面板数据回归估计量或随机效应的广义最小二乘估计量来创建平均结果与矩阵之间的内部和权重。面板分析模型完全调整使用的协变量条件多元逻辑回归。豪斯曼测试被用来决定是否使用固定或随机效应模型为每个DAC (38]。

PS分析,只有最新的春季调查分析了每个学生按此方法的要求,因此学生充分的学习时间选择参与治疗组。面板分析包括所有学生至少完成一个后续调查后他们的第一次。地中海饮食的能力,DASH饮食,素食饮食,膳食脂肪、食物过敏、乳糜泻,血糖指数和纤维不能追究使用这种方法,因为低重复第二弹簧响应率调查介绍了这些新能力后第二次调查。

3所示。结果

3.1。主要分析

提供的954杜兰学生调查在过去的四个学期里在两年内,65.72% ()独特的学生完成生产总样本量963响应会议研究标准进行主要分析。本例中,11.32% ()的反应来自84名受试者参加了GCCM烹饪与营养教育选修构成治疗组比对照组接受传统的临床营养教育的学校课程。治疗组,68例(62.39%)是女性,平均年龄是25 - 29,78(72.22%)是白人,22例(20.37%)有营养教育之前,29例(26.85%)有一个特殊的饮食,48(44.04%)3或4年临床经验的理解。

全面调整条件多元逻辑回归,GCCM相比传统的临床教育显著增加合并的几率总水平总体能力72%(或= 1.72,95%置信区间CI: 1.54 - -1.92,)(图1)。这个池产生的估计是充分调整后的优势比为每个25能力。在亚组分析,改善GCCM选修课程结束时第一年几乎翻了一番合用治疗效果相比,第二年年底第一年课程(或= 1.88,95%置信区间CI: 1.60 - -2.20,与或= 0.98,95%置信区间CI: 0.81 - -1.19,)17原创能力和三倍的8个补充能力(或= 3.40,95%置信区间CI: 2.66 - -4.34,)。科克伦的测试的和统计65.1%的子组表示,这种改善跨年子组是很有意义的。

图1报告GCCM如何与传统的临床教育充分调整模型的概率显著增加学生报告的态度,营养应该常规(或= 1.88,95%置信区间CI: 1.1821 - -2.9916,),可以有效的特定的营养建议(或= 1.73,95%置信区间CI: 1.10 - -2.7441,),和医生咨询可以改善病人的饮食(或= 1.83,95%置信区间CI: 1.1843 - -2.8349,)除了大大增加学生每日摄入的几率nongreen蔬菜(或= 1.69,95%置信区间CI: 1.08 - -2.65,)。与能力一样,亚组分析表现出显著的改善学生的态度和饮食从第一年到第二年。第一年选修学生相比,控制学生积极的学生态度的几率提高了营养的重要性和有效性咨询患者的饮食除了学生自己nongreen蔬菜和水果的饮食在第一年,尽管这些都是无意义的。但是两个选修的学生比去年同期两个控制学生在所有三个态度:显著增加营养咨询应该常规(或= 2.45,95%置信区间CI: 1.3101 - -4.5734,),可以有效的特定的营养建议(或= 2.37,95%置信区间CI: 1.2433 - -4.5287,),医生会影响病人的饮食(或= 2.98,95%置信区间CI: 1.6409 - -5.4263,)。改进GCCM课程第二年还导致了更大的提高,是重要的在日常深绿色蔬菜摄入量(或= 2.11,95%置信区间CI: 1.1546 - -3.8636,)和nongreen蔬菜摄入量(或= 1.92,95%置信区间CI: 1.05 - -3.5171,)。

3.2。二次分析

627年的独特的反应者,42.97% ()完成至少两项调查允许纵向追踪的辅助面板分析总样本量606响应。626 PS分析,反应了PS标准。使用反变量加权分析技术比较dac估计从彼此这些方法和主要分析方法,全面调整处理效应估计差不多在所有三种饮食的方法和态度(表1)。这表明了他们无意义的异质性对饮食()和态度()。的治疗效果有显著的异质性能力()。重要的汇集估计使用这三种方法的充分调整后的优势比分别生成了饮食(或= 1.46,95% CI: 1.22—-1.75,),态度(或= 1.87,95%置信区间CI: 1.57 - -2.23,),原创能力(或= 1.90,95%置信区间CI: 1.75 - -2.06,)。

4所示。讨论

在这个大型纵向CER医学生的研究中,我们报告上级有效性小说动手烹饪与营养教育在传统的临床教育提高学生的饮食和他们的能力和态度,为病人提供营养咨询。我们的研究对提高医疗行业的呼吁立即采取行动向纵向循证营养课程(39]。然而,重要的是,我们从其他当前领先的教育干预发散模型(13,40,41今天的)来演示一个有前途的模式。GCCM体验动手烹饪与营养课程不同于他们的旧网络或短期项目作为我们的医学生第一个模拟病人营养咨询自己的烹饪与营养教育课程之前,然后他们为病人社区帮助类。

的独特性的教育干预持有特定影响CER-based改进计划在国家舞台上的持续可支付医疗法案(ACA)改变美国的医疗保健系统。ACA是为了促进高质量和低成本医疗通过提高预防医学、卫生系统内整合各种医疗资源利用率从医院到社区诊所杂货店(42]。健康问题社会决定因素和健康权益正在探索由世界卫生组织以及其他国际机构(43)进一步强调不仅国家还等研究的国际影响我们寻求优化预防医学和保健之间的婚姻。这项研究表明如何GCCM教育可能有缺陷,但很可能有前途的方法实现这些目标通过训练未来的医生在预防医学。在过去三年中GCCM包括elective-trained学生提供超过3000学时为409社区成员日益从食物沙漠和低收入地区。GCCM最近演示了通过一个随机对照试验的II型糖尿病患者,这些可伸缩的和可持续的类可以产生显著的改善心脏舒张血压和胆固醇与标准治疗(25]。持续GCCM CER的研究也分析课程影响居民和执业医师确定长期的治疗效果在医学教育学员通过管道介绍实践同时跟踪病人的结果。此外,精心设计的需要转化的研究来证实上述结果。

除了干预的内容,我们展示可能的研究方法对预防医学的进步通过营养教育在医学实习生。在此之前,路易斯et al。14和射线等。16]最近建立在相似的研究作出重要贡献这样的营养教育方法在这个人口。刘易斯等人应用了多中心研究设计在73年美国居住权程序(学员)评估营养协会的在线培训模块和参与者在营养咨询能力。雷等人同样用横断面研究设计调查为期两天的研讨会教育之间的联系和能力在100名学生来自15个英语医学院校但进一步与对照组比较和验证指标(知识、态度、行为(KAP)得分)。我们更进一步研究评估我们独特的干预治疗效果的627名学生在多个年,比较结果的治疗,对照组使用改编自多个验证指标的度量之前扩大分析13个美国医学学校在随后的研究阶段。分别,而不是利用简单的方差分析和评分差异从刘易斯等人,雷et al .,我们使用三个因果推论统计技术(条件逻辑回归、倾向score-weighted逻辑回归和面板回归)为多种混杂因素调整,可以使选择性偏差(性别、年龄、种族、营养教育之前,特殊饮食,和临床多年的医学教育)。这项研究的方法论的含义因此详述最近的已知近似的因果推论研究营养医学教育学员。我们well-powered与纵向研究设计使用一个以证据为基础的干预,严格的统计技术减少选择性偏差,和验证指标允许希望改善未来的研究在这个领域的预防医学填充以证据为基础的政策变化,医学教育的差距。

我们的发现因此应对更大的全球肥胖和营养有关的慢性疾病流行,除了提供有效性的证据。我们展示更大的有效性在当前教育标准为构建医生这些流行病的能力。这些结果也值得注意,他们证明了这个效果,寻求有力控制选择性偏差,据估计相似的治疗效果在多个严格的统计方法。从随机化在医学教育是在逻辑上有问题,这些类似的结果在方法听起来可能表明分析方法,旨在解释观察到的和未被注意的基线差异的治疗和控制。的治疗效果显著的异质性虽然估计能力强调重要的是学生能力的需要验证指标营养咨询和评估他们扩大样本量。但自从荟萃分析技术用于创建联合估计方法计算方差的每个估计的三种方法,一个更大的样本量,如我们的能力应该减少方差估计。除了研究方法的进步,大幅跳DAC改进跨年表明质量改进的进展。这一发现表明,实时的基于学生课程优化输入和多学科合作医疗和烹饪字段可能提供一个竞争的团队增强医学教育模式。

我们的结果仍然应该被谨慎地在我们的局限性,其中包括单站点设计和不完整的后续可能与小有关,但仍在治疗效果显著的异质性在三种统计方法估计能力。非随机研究设计和流失率可以增加选择性偏差,学生可以表现出非随机选择自愿治疗组和后续跟踪他们的结果。真正的治疗效果估计也可能是偏见由于缺少标准化的课程,指标、分析方法和结果在营养教育医务人员在预防医学文献。缺乏相关的研究和不同质量的存在可能导致缺乏系统评价和荟萃分析来解决这些问题。我们试图减少这些限制的影响的研究发展与显式引用的选修课程现有证据从先前的研究,利用纵向研究设计、招募大量样本,运用严格的因果推论统计方法。最后,研究的局限性包括运营商偏见治疗作为不同的教师教GCCM选修课,尽管医生和厨师董事GCCM监督教师的培训,课程的实施,并定期对员工进行绩效考核的基础上结构和非结构化焦点小组访谈教师和参与者。

甚至在考虑上述限制,我们的小说的研究和治疗提供令人信服的证据,动手烹饪与营养教育与医学教育的标准可以产生卓越的改善医学生训练为病人提供营养咨询。扩张CHOP-Medical学生的纵向多点II期临床试验正在进行中,13医学院具有全国代表性的样本调查GCCM选修课作为一个可伸缩的和可持续的教育下一代模型深刻的医疗预防医学的挑战。

实践点

实践点如下:(我)这是第一个已知的大型纵向比较的有效性研究比较动手烹饪与营养教育与传统的临床医学教育学生的能力在病人营养咨询。(2)基于仿真的医学教育与深思熟虑的(有意识,蓄意的)练习(SBME-DP)实践教育与传统教育显著增加合并的几率总水平总体能力(或= 1.72,95%置信区间CI: 1.54 - -1.92,)。(3)条件多元逻辑回归、倾向score-weighted和纵向面板分析产生类似的重大估计优于对照组治疗改善学生的饮食,态度和能力为病人提供营养咨询。

信息披露

(1)多米尼克•j . Monlezun博士(c),每小时,is the Director of Research & Development for The Goldring Center for Culinary Medicine and PhD candidate at Tulane University School of Public Health & Tropical Medicine (dmonlezu@tulane.edu)。(2)本杰明Leong),医学博士,硕士,M.P.H., is a family medicine resident at Long Beach Memorial Medical Center (leongb84@gmail.com)。(3)以斯帖Joo)医学博士,is an internal medicine resident at Harbor-UCLA Medical Center (ejoo32@gmail.com)。(4)安德鲁·g·伯克,医学博士,is a family medicine resident at the University of Illinois at Chicago College of Medicine (andrew.birkhead@gmail.com)。(5)叫做利亚Sarris,狗屁,is the Program Director for The Goldring Center for Culinary Medicine (lsarris@tulane.edu)。(6)盖哈伦,医学博士,is Assistant Dean for Clinical Services at Tulane University School of Medicine and Executive Director for The Goldring Center for Culinary Medicine (tharlan@tulane.edu)。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

作者的贡献

所有作者在论文数据访问和一个角色。

确认

作者要感谢本杰明·萨克斯M.B.B.S.,D.P.H.,for his instrumental role in GCCM’s development and the student body of Tulane University School of Medicine for their participation.

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