心脏植入电子设备感染:感染预防的角度

文摘

心脏植入电子设备(cy)表示患者严重减少射血分数或危及生命的心律失常。感染相关cy是最可怕的并发症之一的救生设备。cy感染的速度估计2 - 25;尽管证据显示这个速度继续上升而增加支出病人和卫生保健系统。多个危险因素已被归因于cy感染和主机并发症率的增加以及过程相关的风险。感染预防工作正在开发定义包在全国众多医院给予cy相关感染的发病率和死亡率增加。本文旨在回顾各种感染预防措施在医院和也强调了相对较少的地区建立的证据效力。

1。介绍

像任何异物插入一个病人,一个移植心脏装置也可以被感染。疾病控制和预防中心(CDC)承认手术部位感染(SSI)清洁伤口平均1%或更少的速度(1]。它已经很难确定真正的心脏发病率植入式电子装置(cy)感染由于缺乏一个全面注册中心或强制报告制度对这些感染。然而,cy感染的速度估计为2 - 4%2- - - - - -4)和一个令人印象深刻的124%和57%上升感染率从1990年至1999年5从2004年到2006年),6),分别。cy感染这种速度略高于全膝关节置换(唯一),全髋关节置换(THR),和其他类似植入手术伤口分类和考虑到越来越多的被植入心脏设备多年来就是明证全国所有cy放置程序的示例报告增加cy插入从1993年的不到200000设备每年接近2008年每年350000设备(7),我们相信cy感染可能的实际利率高于被记录下来。

多个风险因素的发生cy感染在文献中均有描述。老年患者与多个并发症如充血性心力衰竭(CHF)、转移性恶性肿瘤,皮质类固醇疗法(8),和患有肾功能衰竭(9)更容易患cy感染随后增加死亡率。同时,其他风险因素等相关过程本身的植入多个领导与一个铅、紧急和选修手术,住院和门诊手术,长与短程序的出现提升了cy感染。修订的程序做了cy有矛盾的报告作为cy相关感染的危险因素(10- - - - - -12]。

随着利率的增加感染,有关心这些感染的管理成本上升。感染的住院收费cy据估计约为75000年的1993美元到146000年的2008美元,几乎翻了一番,占每十年增加约47%。同样,住院死亡率cy感染已经从1993年的2.91%增加到2008年的4.69%,代表每十年增长1%的死亡率(2,3]。

另外,2012年8月,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)发表了住院病人潜在的支付系统和2013财年Rates-Final规则(13),添加SSI cy植入术后院内条件(HAI)。因此,CMS认为这些感染是可以预防和合理/执政党,医院不再被认为是合格的付款从CMS治疗这些感染如果出现这种并发症,因此增加了需要定义适当的感染控制措施预防cy相关感染。

2。感染预防措施

尽管报告增加cy感染发病率和死亡率明显相关,有有限的数据描述适当的无菌技术是用于预防这些感染的心导管实验室。实验室性能标准委员会协会心血管造影和干预措施(脊髓)出版了第一指南1992年在心导管实验室感染控制(14)描述适当的效用在心导管实验室无菌技术。此外,外科治疗改善计划(SCIP)感兴趣的提高外科治疗显著降低手术并发症之间发起了联合工作计划CMS和疾病控制和预防中心(CDC) 2006年(15)与重点感染预防措施,目的是减少手术发病率和死亡率25%,由2010年。最近,前瞻性的试验表明,实现全面的感染控制程序导致显著降低利率的cy相关感染(16),从而促使我们审查的各种感染的预防措施,在医院的措施包括建立相对较少的证据效力。下面的多重感染预防措施了,也概述了盒子1。

2.1。修改手术前患者的危险因素

众所周知,吸烟会增加中风和急性心肌梗死的风险,但它也被牵连SSIs的危险因素以及其他手术相关并发症(17]。因此,戒烟应该为所有的病人(建议18],无论他们需要接受cy的植入。糖控制不可或缺的一部分SCIP的措施建议的血糖水平低于180 mg / dL作为术后早上阅读(19),以减少手术并发症,包括感染,并最终提高外科治疗。不到7%的糖化血红蛋白还建议手术前(20.]。之前存在一个活跃的感染cy的位置可能会增加cy感染的风险,因此应该前处理过程。目前还没有推荐为无症状菌尿常规检测和治疗前cy植入手术。白细胞增多的cy位置不清楚来源不是禁忌,尤其是在没有证据表明任何局部的感染源或菌血症。风险因素修改其他因素增加SSI和围手术期并发症的风险,如瑞士法郎,贫血,需要输血(21,22,营养状况也应该最大化过程前,不仅减少感染,而且减少重新接纳和长期住院。

2.2。脱毛

疾控中心强烈建议,头发不应移除术前除非切口周围的头发或网站将干扰操作(23]。如果需要脱毛,应该使用快船尽可能接近手术时间。这个不应该在程序套件,以免污染通过空气currents1外科领域的头发。

2.3。皮肤准备

由于微生物发现病人的皮肤上可以是一个重要的手术伤口的污染来源,术前皮肤消毒措施的优化是降低术后感染。理想的皮肤防腐剂应该杀死所有细菌、真菌、病毒、原生动物和孢子在皮肤上。它也应无毒,低过敏性,对重复使用时,安全24]。有许多可供选择的商业;但是,三个最广泛使用的皮肤准备代理葡萄糖酸氯已定(CHG),聚乙烯吡咯酮碘/碘povacrylex和异丙醇。净化处理手术患者的随机对照研究(腹、胸、妇科和泌尿过程),专门为手术部位看着CHG-alcohol准备与聚乙烯吡咯酮碘消毒发现手术部位感染的总体率低(分别为9.5%和16%,)CHG-alcohol组还发现更多预防浅和深切口感染手术后30天内相比,聚乙烯吡咯酮碘组(25]。反复皮肤清洗比单身更有效强烈的擦洗。它允许扩展深入皮肤消毒剂和消毒皮肤毛囊等附件。在术前使用CHG擦拭等候区也被证明是有效地降低浅和深SSI通过各种世界各地进行的随机对照试验(26- - - - - -29日)建议使用CHG术前皮肤消毒的首选代理。在我们的机构中,所有病人都提供CHG 5天每天洗澡之前选修门诊cy植入手术。通常,住院程序紧急;因此,CHG沐浴提供入学那天,然后继续每日对所有住院病人,预处理和术后。

2.4。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌监测和非殖民化

甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)殖民SSI(是一种已知的危险因素30.]。然而,实际受益于MSSA或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌监测和非殖民化术前仍是有争议的。单独使用莫匹罗星非殖民化尚未被证明能减少SSI (31日]尽管报道减少血液透析患者菌血症和其他SSIs接受心脏手术的患者(32,33]。非殖民化CHG,另一方面,已被证明是有效地降低医院感染(hai) [34),包括ssi,特别是耐药微生物引起的感染(MDRO)。一个大型随机研究和最近的一项荟萃分析也显示监测和非殖民化的显著好处(35,36),从而鼓励他们使用。

然而,根据最近的一项调查(37],筛查MSSA或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌殖民术前没有全国一致的做法,尽管美国医疗协会流行病学的最新指导方针(谢伊)支持II级推荐金黄色葡萄球菌监测和非殖民化(38]。因此,应努力采用筛选前放置或修订cy也尽快开始非殖民化,之前的过程。

2.5。术前抗生素

术前抗生素管理目标生物体最有可能出现在皮肤和皮肤结构,如金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌(39)和一个有效的术前抗生素应给予治疗剂量和前一个适当的时间内切口,以确保合适的组织和器官浓度在手术过程中(40]。七个随机试验的荟萃分析表明抗生素预防给予永久起搏器的时候插入显著降低感染率,尽管个别试验和各式各样的小青霉素和头孢菌素方案和产生了不一致的结果41]。然而,整个发现系统性围手术期抗生素预防是有益的两个病例对照研究的结果是一致的(42,43),一个大型的、未来的注册表(44,回顾以人群为基础的研究(45]。头孢唑啉是首选术前抗生素,认可几个准则对于大多数外科手术,由于其建立安全、有利的成本,和窄谱的活动(39,40]。术前给药静脉注射头孢唑啉的建议是基于重量,成人患者体重< 80公斤,> 80公斤获得1和2克,分别与2 g为病态肥胖的建议(46,47),在60分钟的手术切口。患者青霉素不宽容的历史展现作为一个简单的皮疹可能处理头孢菌素。青霉素和头孢菌素之间的交叉反应是罕见的过敏患者除了严重的ige反应青霉素;在这种情况下应该避免头孢菌素。万古霉素,15毫克/公斤单一静脉注射剂量(48),可以作为一个替代头孢菌素在青霉素严重过敏。也可以使用除了头孢唑啉在先前已知的情况下耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染或殖民。SCIP国家倡议说抗生素应该停止在24小时内的所有手术除了心脏手术(在48小时内)。

局部抗生素一直在尝试不同的implant-related手术(脊椎和脚手术)预防SSI和一些成功,但没有研究cy的预防感染。前瞻性随机安慰剂对照单中心试验在宾夕法尼亚州试图提供方向招收1008名患者,随机化四组的本地应用程序局部聚维酮碘溶液,新霉素,无菌不依从垫,和安慰剂配方,分别关闭后抗生素预防手术部位而接受标准的系统性,随访12个月。局部抗生素的使用后关闭不显示统计意义上的好处在预防postprocedural感染(49]。然而,9回顾性研究的荟萃分析显示,万古霉素粉在手术伤口可能预防SSI (50在神经外科和最近cy注入抗生素信封显示一些有前景的结果,试图减少SSI (51]。

2.6。消毒隔离措施

在心脏电生理学和导管插入术套件,消毒隔离预防必须执行。这些预防措施类似于CDC推荐标准的屏障的插入中枢或外周静脉导管导丝钩交换,包括使用帽,面具,无菌衣、无菌手套,和一个大手术褶皱(52,53]。没有单个试验的个别项目的效果评估这包但肯定包总被证明能减少手术部位和中央线相关血液感染(CLABSI)。

2.7。技术过程问题

心脏手术本身相关的各种风险因素可能使患者开发cy相关感染。数据显示,使用临时植入过程4前踱步,早期口袋reexploration [51),存在两个以上的起搏器导线(42,54,植入的除颤器起搏器(多55)的一些程序性特征与感染率更高。修订的程序做了cy有矛盾的报告作为cy相关感染的危险因素(10- - - - - -12]。然而,抗菌信封cy移植被认为是预防cy感染尤其是高危病人在一个小回顾工业赞助试验(51前一节)如上所述。

2.8。术后伤口护理

适当的植入后的伤口护理cy预防手术部位的污染至关重要。使用无菌纱布或不透明的透敷料和nonpermeable塑料敷料覆盖伤口推荐(56]。局部抗生素软膏或插入网站上霜是沮丧,因为他们通常是无效的在促进伤口愈合或防止感染,也有可能促进皮炎和抗菌素耐药性57- - - - - -59]。调料应该经常改变(60]。应谨慎地监控手术网站视觉改变穿衣或通过一个完整的触诊时穿定期根据患者个人的临床情况。如果病人有插入站点上的温柔,发烧没有明显的来源,或其他表现表明本地或血液感染,穿衣应该删除,以便彻底检查。术后伤口愈合和足够的护理在预防SSI(至关重要61年]。

2.9。擦洗和手卫生

坚持适当的手部卫生实践是最有效和最便宜的方法来防止卫生保健相关感染(HAI),包括cy相关感染(62年]。指导临床研究所提出的系统改进(ICSI)从美国建议人工指甲不应该穿手术人员;所有的珠宝都应该被移除之前开始外科手准备和用肥皂和水洗手用机械摩擦15秒,如果手脏或用无水酒精制备如果他们不弄脏63年在手术之前)。意大利的一项研究报道,在活的有机体内含酒精的手部按摩的功效是持续一段至少3个小时(64年]。世界卫生组织(WHO)建议擦手和前臂的长度时间推荐的制造商,通常2 - 5分钟,让手和前臂完全干燥之前戴上无菌手套。

2.10。服装

尽管大多数SSIs是由病人的内生菌群引起的,手术室人员也是细菌污染的来源(65年,66年]。外科服装旨在提供一个功能性手术团队和患者之间的屏障。按照标准着装在手术套件包括心导管实验室和符合普遍预防措施减少血液传播的病原体接触,指南建议操作员必须帽、眼保护齿轮,面具和无孔隙的礼服而执行程序。cy的真正影响预防感染尚不清楚;然而,由于使用这些预防措施的风险是不存在的67年),建议应该强烈认为。鞋套是所需的职业安全与健康管理局(OSHA)为了减少污染的其他区域医疗设施(如房间传播)。技术人员、护士和其他人员应该穿擦洗西装,帽子口罩、手套时协助无菌领域内的程序(68年]。

2.11。交通

cy的植入过程开始后,重要的是要保持所有套房的门关闭除必要的设备、人员和病人。年轻和奥雷根进行了前瞻性横断面研究观察的门洞46次心脏手术。他们找到了一个门洞的频率增加的趋势为患者SSI(意味着门洞94)相比,那些没有开发感染(意思是门洞76.4);然而,差异不显著(69年]。手术室门空缺之间的相关性和集落形成单位(CFU)增加的细菌在手术室[也得到了证实66年),但没有证据表明在当前文学已经确定了一个明确的交通空间之间的相关性和SSI的利率。然而,当然保持最小流量基本保持稳定的气流和避免污染的外科领域70年]。

2.12。物理手术室环境

正常体温在围手术期(35.5°C或更高版本)是重要的,以减少手术并发症。低体温降低中性粒细胞功能,导致血管收缩,进一步减少氧气交付。多个随机对照试验显示,减少利益SSI对术中保持正常体温和围手术期期71年- - - - - -73年]。

术后立即补充氧气,除了足够的氧化术中,是预防SSI。通常,cy植入手术不插管但可能瑞士法郎,是非常重要的适当的氧饱和度(74年,75年在围手术期处理。

空气质量对cy位置和交换的要求是类似于一个标准手术室与正压通风至少20交往的每小时至少四个交流,从外部空气。空气应该通过两个过滤器效率30%和90%。向下的气流应该是单向的,,平均速度25到35的cfm /英国《金融时报》²(127 L / s / m²178 L / s / m²)[76年]。

手术室设备和表面清洗与消毒应该定期执行。

导管插入术实验室应该手术治疗完全一样的房间。应该清洗之间的病人和临终的最后一天。该地区应清洁无明显污垢。所有设备应清洗和擦拭至少每天与美国环境保护署(EPA)批准的消毒剂。所有的手术工具应消毒。Flash灭菌不应该执行任何植入式设备。应该检查灭菌使用物理、化学和生物监测。

2.13。废物处理

单一使用标准一次性导管是当前对于大多数设备用于心脏套件。应采用标准技术来确保适当的消毒设备的重用。重用的设备只应限于那些目前允许的联邦法规(77年]。血液污染的窗帘,礼服,手套,和海绵应该丢弃在特殊容器和贴上医疗废物。针和刀片应放置在防穿刺容器(78年]。

2.14。教育和感染控制审计

SSI预防是一个团队的努力和医院的感染控制爱好者应该领导的教育和培训卫生保健工作者为了预防SSI。国家卫生安全网络(NHSN)识别感染相关cy放置SSI如果它发生在90天内植入。常规审计和轮应该定期进行,最好是由一个多学科小组,以确保遵守感染预防措施。cy相关感染的监测是否发生作为住院或门诊应该做手工或电子和调查应与任何SSI发生率的增加或疫情在医院。

总之,我们相信cy植入感染预防实践应该得到类似的注意力总膝盖和臀部手术术前,手术,术后阶段尤其是这些感染不仅与长度的增加住院但更重要的是增加死亡率。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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