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研究文章|开放获取
扩大社会经济、种族和地理差异在艾滋病毒/艾滋病死亡率在美国,1987 - 2011
塔·k·辛格
,1
Romuladus大肠Azuine,1
和
穆罕默德Siahpush2
1美国卫生和人类服务部,卫生资源和服务管理局,孕产妇和儿童健康局、5600渔民巷,房间18-41,罗克维尔市,马里兰州20857,美国
2健康促进、社会和行为健康,内布拉斯加州大学医学中心,奥马哈市东北68198 - 4365,美国
文摘
本研究调查了社会经济和种族和地理差异的程度在艾滋病毒/艾滋病死亡率在美国1987年和2011年之间的变化。Census-based剥夺指数与县级死亡率从1987年到2009年的数据。对数线性最小二乘,泊松回归模型被用来死亡率趋势和差异。艾滋病毒/艾滋病死亡率在1987年到1995年之间上升然后下降明显,1996年和2011年之间的所有组。尽管死亡率急剧下降,社会经济梯度和种族和地理差异在艾滋病毒/艾滋病死亡率大幅增加在研究期间。与白人相比,黑人有3倍艾滋病毒/艾滋病死亡率在1987年和2011年死亡率高出8倍。在1987年,那些最贫困组的1.9倍艾滋病毒/艾滋病死亡率比最富有的群体;相应的相对风险在1998年和2009年的3.6增加到2.9。社会经济梯度存在在所有race-sex组,与分裂到8 - 16个倍比白人黑人死亡率被剥夺在每个组。大幅减少艾滋病毒/艾滋病死亡率代表一个重大公共卫生的成功。 However, slower mortality declines among more deprived groups and blacks contributed to the widening gap. Mortality disparities reflect inequalities in incidence, access to antiretroviral therapy, and patient survival.
1。介绍
社会不平等的健康、疾病和死亡率一直代表一个重要的公共卫生研究领域在美国(1- - - - - -4]。之前的研究表明健康的动态特性不平等在美国,社会不平等的健康,许多疾病的结果要么坚持要么随着时间的推移不断扩大的背景下持续改善美国人预期寿命和死亡率(1,3- - - - - -7]。减少卫生不公平现象,包括社会经济和种族/民族之间,一直是一个重要政策目标对美国自1990年以来,作为其国家卫生计划中指定,健康的人(3,6,8- - - - - -10]。
艾滋病毒/艾滋病死亡率的趋势和当代模式通常分析年龄、性别、种族/民族和国家的居留在美国(1,11- - - - - -13]。几个我们研究也调查了艾滋病毒/艾滋病死亡率的差异根据社会经济地位(SES)或成立剥夺水平(14- - - - - -16]。然而,研究的社会经济和地理差异在艾滋病毒/艾滋病死亡率相当罕见的在美国14- - - - - -16]。
根据疾病控制和预防中心,艾滋病发病率和死亡率更高的美国南部和东北部和黑人比白人和西班牙裔(11,17- - - - - -19]。2009年,新的艾滋病毒感染的速度被黑人高出8倍和3倍比白人和亚洲人西班牙人;艾滋病毒/艾滋病死亡率是黑人比白人高出9倍(11,17]。种族差异更显著的女性,黑人女性有高出15倍的速度比白人妇女的艾滋病毒新感染病例/ 3倍比西班牙裔妇女(17]。
据我们所知,尚未进行全面的努力,研究社会经济模式在艾滋病毒/艾滋病死亡率主要race-sex组织时间的方式,利用每年的死亡率数据从1987年到2011年,覆盖整个年龄范围包括儿童和成人。是很重要的评估和监控艾滋病死亡率的大小差异跨越种族和社会经济团体和地理区域的目的建立艾滋病教育和预防计划,资源分配和目标设置。虽然时间分析使我们能够跟踪进展减少卫生不公平现象在那些在更高风险的发病率和死亡率,它还提供了重要的见解卫生政策和医疗干预的作用,如采用高活性抗逆转录病毒疗法(HAART)降低艾滋病毒/艾滋病死亡率自1996年以来,微分获得卫生服务,和不断变化的社会经济条件3- - - - - -5,14]。
我们研究的目的是检查改变社会经济的程度,种族,地域差异在艾滋病毒/艾滋病死亡率在1987年至2011年间在美国。我们使用census-based剥夺指标与国家死亡率至关重要的统计数据来检查在多大程度上成立社会经济差异在艾滋病毒/艾滋病死亡率已经改变了美国以来记录艾滋病毒/艾滋病死亡率统计1987年全国。我们检查年度趋势黑/白高压/艾滋病死亡率的差异并分析社会经济梯度在艾滋病毒/艾滋病死亡率是否由种族和性别差异。
2。方法
在艾滋病毒/艾滋病死亡率分析时间的不平等,我们使用了国家重要统计死亡率数据库(1,10- - - - - -12,20.]。自vital-statistics-based国家死亡率数据库缺乏可靠的SES数据,推导出社会经济模式在艾滋病毒/艾滋病死亡率将1990年和2000年census-based县级剥夺指数age-sex-race-county-specific死亡率统计从1987年到2009年(3- - - - - -7,21]。
我们使用两个先前发表的因素剥夺指数从1990年到2000年十年间的美国人口普查(4- - - - - -6,21]。1990剥夺指数由17 census-based社会经济指标,这可能被视为一般代表教育机会,劳动力技能和经济和住房条件给定的县(4- - - - - -6]。选择指标的教育、职业、财富、收入分配,失业率,贫困率,住房质量被用来构建1990指数(4- - - - - -6]。因子载荷(相关性的指标指数)1990指数从0.92 0.45 150%的贫困率家庭管道(4- - - - - -6]。22 2000剥夺指数由社会经济指标,包括收入分配五个额外的措施,财富,和住房质量(21]。2000指数变化的因子载荷从0.92 0.39 150%的贫困率家庭管道(21]。常见的指标在1990年和2000年的贫困指数通常有类似的因子载荷或相对权重4- - - - - -6,21]。剥夺的地理分布是相似的在1990年和2000年;1990年和2000年之间的相关性不足指数为0.97(图1)。实质性和方法论的细节我们剥夺指数提供了其他地方(3- - - - - -6,21]。
(一)
(b)
为了计算死亡率被剥夺,我们使用了加权人口五分位数的剥夺指数分布分类我们所有3141县分成5组的近似等于人口规模(4- - - - - -6,21]。组织从而在最贫困的范围从被创建(一组)least-disadvantaged(第五个五分位数)人群4- - - - - -6,21]。大多数贫困的县都集中在东南部地区,而许多富裕的县是位于美国东北部和西部地区(图1)。每3141个县的死亡率数据库被分配一个5剥夺昆泰。1990指数被用来计算deprivation-specific死亡率从1987年到1998年,而2000指数被剥夺用于计算死亡率从1999年到2009年水平。为了简化分析和数据呈现,我们结合了第三,第四,第五昆泰剥夺指数由于死亡率没有因人而异中间剥夺类别。
在艾滋病毒/艾滋病死亡率每年总人口计算,1987年和2011年之间的种族和性别,死亡率每年由county-deprivation水平计算在1987年到1998年之间,以下时间:1999 - 2001,2002 - 2004,2005 - 2009。County-specific死亡率的统计数字在一年一度的时尚从1987年到1998年,三年,五年的时间从1999年起。Age-sex-race-county-specific上面的HIV / AIDS死亡时间得到国家死亡率数据库(1,11- - - - - -13,20.]而age-sex-race-county-specific人口为同一时期由美国人口普查局和担任分母计算死亡率(11- - - - - -13,22- - - - - -24]。我们的分析包括所有479833艾滋病毒/艾滋病死亡发生在美国1987年和2011年之间。其中,267494人(或55.7%)死亡发生在白人和黑人207285人(或43.2%)死亡。
死亡率为每一个县,area-socioeconomic组和race-sex组年龄调整的直接法利用2000年美国人口的年龄构成的标准、不同年龄组死亡率19岁组:< 1,1 - 4,5 - 9、10 - 14…,80 - 84年,85年以上4,7,11]。对数线性回归模型来估计每年的艾滋病死亡率下降率为种族和剥夺组(3- - - - - -7]。具体而言,死亡率的对数建模为一个线性时间的函数(日历年),取得了年度指数利率变化的死亡率(3- - - - - -7]。种族和剥夺死亡率的差异描述利率比率(相对风险)和利率差异(绝对不平等),这是测试的统计学意义在0.05水平。此外,空间不平等在艾滋病毒/艾滋病死亡率分析了1992 - 1995和2003 - 2007。县级年龄调整艾滋病死亡率的变化在1992 - 1995和2003 - 2007年被加权最小二乘回归建模为一个函数的连续剥夺指数、城市化水平、初级医疗保健服务的卫生专业人员短缺地区,种族组成,未投保率减半不仅发生和健康(25,26]。泊松回归模型,估计的SAS GENMOD过程,被用来获得艾滋病毒/艾滋病死亡率的相对风险使用相同的协变量的最小二乘模型(25]。
3所示。结果
图2介绍了年度艾滋病死亡率趋势从1987年到2011年美国人口总数和黑人和白人。艾滋病毒/艾滋病死亡率急剧增长从1987年到1995年,这种疾病流行的高峰期,然后开始急剧下降,死亡率降至每100000人口16.1人死亡在2011年到1995年的2.4。而绝对的黑/白艾滋病毒/艾滋病死亡率的差异,以率差异,缩小了在1995年到2011年之间,种族差异在艾滋病毒/艾滋病死亡率,以率比率来衡量,不断扩大在1987年和2011年之间(图2)。与白人相比,黑人在1987年艾滋病毒/艾滋病死亡率高3.1倍,4.7倍死亡率在1995年和2011年死亡率高7.9倍。种族差异在女性中特别明显,黑人妇女在1987年艾滋病毒/艾滋病死亡率高7.9倍,1995年死亡率高9.7倍,15.7倍的死亡率比白人女性(图2010年2)。相对黑色/白色艾滋病毒/艾滋病死亡率之间的差距随着时间的推移,因为艾滋病毒/艾滋病死亡率增加黑人增长速度在1987 - 1995和1995 - 2011年期间拒绝更慢比白人。1987 - 1995年期间,艾滋病毒/艾滋病死亡率增加了12.0%每年为每年18.0%的白人和黑人。1995 - 2011年期间,艾滋病毒/艾滋病死亡率白人和黑人每年下降了9.2%和7.2%,分别。在所有race-sex群体,黑人妇女经历过最慢的下降在艾滋病毒/艾滋病死亡率在1995年和2011年之间。
(一)
(b)
尽管艾滋病毒/艾滋病死亡率下降对所有剥夺组随着时间的推移,更多的弱势群体有更高的死亡率比在每个时期,弱势群体和SES梯度(比率)率随着时间的增加,特别是自1996年以来(图3和表1)。在1987年,那些最贫困组的1.9倍艾滋病毒/艾滋病死亡率比最富有的群体;相应的相对死亡风险增加到1998年的2.9和3.6 2005 - 2009年。1995 - 2009年期间,艾滋病毒/艾滋病死亡率三个多到少剥夺组拒绝以年平均利率为8.2%,9.4%,和12.4%,分别。艾滋病毒/艾滋病死亡率影响的三组1987 - 1995年期间每年上升了14%。
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| 来源:数据来源于美国国家至关重要的统计信息系统,1987 - 2009。 由直接法年龄调整死亡率人口2000年美国标准。标准错误(SE)的年龄调整死亡率可以近似率除以死亡的人数。例如,SE最贫困的群体的死亡率在2005 - 2009 = 6.28 /√(16066)= 0.05。标准的正常Z测试可以用来评估死亡率的差异统计学意义的任意两组之间在时间或测试死亡率的变化在两个时间点之间为一个特定的群体。如果z统计量的绝对值= (R1−R2) /√((SE (R1))2+ (SE (R2))2≥1.96,然后在0.05水平显著的区别。如果检验统计量≥2.58,差异率在0.01显著水平,R1是第一人口死亡率,R2是第二次人口死亡率集团和SE (R1)和SE (R2)是标准错误与R1和R2,分别。例如,1995年艾滋病毒/艾滋病死亡率最贫困的社会经济组(22.27)对应的利率是2.8倍(8.04),1998年,这种差异在0.01显著水平(计算Z值= 57.36)。 95%的置信区间为一个特定的死亡率可以通过使用构造公式=率±1.96 *。 |
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(一)
(b)
艾滋病毒/艾滋病死亡率增加而增加剥夺水平为男性和女性和白人和黑人,SES梯度的死亡率增加持续race-sex集团在1996年和2009年之间(数字4和5)。例如,富裕的同行相比,黑人最贫困组的死亡率要高出1.18倍,在1987年,1998年死亡率高1.7倍,更高的死亡率在2005年至2009年的2.3倍。所有race-sex组,艾滋病毒/艾滋病死亡率下降的速度在1995 - 2009最富裕的组要快得多比更多的弱势群体。1995 - 2009年期间,艾滋病毒/艾滋病死亡率最贫困的黑人男性和女性组下降,分别为7.2%和3.2%,而白人男性和女性艾滋病死亡率最富裕的组每年下降14.9%和11.0%,分别。
(一)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(一)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
艾滋病毒/艾滋病死亡率的巨大社会经济差异也明显详细种族/族裔群体在美国(图6)。在2005 - 2009年死亡率变化从一个低点0.4每100000人口死亡的亚洲/太平洋岛民least-deprived组高22.2的黑人最贫困的群体。社会经济梯度最大的拉美裔、黑人和非西班牙裔白人。非西班牙裔白人、黑人、西班牙裔、亚洲/太平洋岛民,和美国印第安人/阿拉斯加原住民,分别为2.0,2.3,2.5,1.3,和1.3倍最贫困的群体的艾滋病死亡率比least-deprived组(图6)。
地理差异在艾滋病毒/艾滋病死亡率是衡量变异系数(CV),这增加了1992 - 1995和2003 - 2007的总人口(从840.8到853.1),所有的黑人(从181.4到208.9),黑人男性(从117.8到127.5),和黑人女性(从178.4到190.4)。比较县1992 - 1995和2003 - 2007年地图显示死亡率大幅降低对于大多数县和地理区域,艾滋病毒/艾滋病死亡率较高的被集中在东南部地区2003 - 2007年期间ofUSA(图7)。地理分布在SES和艾滋病毒/艾滋病死亡率更密切相关的2003 - 2007年比1992年- 1995年加权关联是在2003 - 2007和−−0.31 0.11 1992 - 1995年(图7和表2);剥夺水平较高和艾滋病毒/艾滋病死亡率都在东南地区(数字1和7)。
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| 注::unstandardized回归系数;β:标准化回归系数;:比例方差解释道。 β也等于二元回归模型的相关系数。 11990年或2000年的人口普查社会经济剥夺指数是一个连续变量的均值100和20的标准差。更高的指数分数表示更高的社会经济地位和低水平的不足。 22003年城乡连续作为连续变量,代码1最乡村和代码9最城市化的县。 3县被指定为卫生专业人员短缺地区初级医疗服务如果人口初级保健医生至少比3500:1;参照群体是县指定为nonshortage地区。 4没有健康保险的人口比例在2000年。 |
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(一)
(b)
社会经济剥夺、城市化水平、卫生专业人员短缺地区,种族组成,和医疗保险覆盖率都是独立和显著更高的利率和艾滋病毒/艾滋病死亡率的风险(表2和3)。这些共同共占53.5%的方差在艾滋病毒/艾滋病死亡率在2003 - 2007年(表2)。2003 - 2007年期间,每增加20分剥夺水平与0.80分提高艾滋病毒/艾滋病死亡率,而相关的医疗保险率增加5%的死亡率下降了0.50分(表2多变量模型)。种族组成(由黑人人口的百分比来衡量)对艾滋病毒/艾滋病死亡率的影响,其次是城市化水平、社会经济剥夺,和医疗保险(表2)。根据多元泊松模型,那些最贫困的群体在2003 - 2007年艾滋病毒/艾滋病死亡率的风险高2.3倍比最富裕的群体;那些在大都市比农村同行死亡风险高3.9倍;和那些缺医少药地区的死亡率要高出28%(表比nonshortage区域3)。每增加5%没有医疗保险的人口和黑人人口增长10%与14%,艾滋病死亡率高38%,分别为(表3)。通常类似协变量的影响对艾滋病毒/艾滋病死亡率观察黑人男性和女性在2003 - 2007年(表2和3)。在1992 - 1995年,尽管剥夺水平通常与高艾滋病毒/艾滋病死亡率、协变量控制的减毒的死亡率影响不足。城市化的影响,健康保险,卫生专业人员短缺地区,和种族成分仍然显著(表2和3)。剥夺对艾滋病毒/艾滋病死亡率的影响较弱,而城市化的影响是在1992 - 1995年比2003年- 2007年(表2和3)。
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| 1县在100万人口的大都市。2县250000 - 1000000人口的大城市。3县在< 250000人口的大都市。4城市nonmetropolitan县组成的小城市城镇人口< 20000。5农村人口的县没有地方≥2500。6相对风险与每增加5%的比例人口没有医疗保险。7相对风险的比例每增加10%黑人在一个县。 |
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4所示。讨论
尽管艾滋病毒/艾滋病死亡率急剧下降为所有社会人口群体在美国自1996年以来,(1,11),我们的研究显示实质性的和增加社会经济,种族,和地理艾滋病毒/艾滋病死亡率的差异随着时间的推移,随着死亡率相对不平等扩大一直在1987年和2011年之间。从1995年到2009年,白人和那些最富裕的组更快下降死亡率比黑人和那些最贫困的群体,这导致了种族和社会经济差距扩大艾滋病毒/艾滋病死亡率。然而,绝对的不平等在艾滋病毒/艾滋病死亡率,以死亡率差异,剥夺黑人与白人之间和跨组织缩小随着时间的推移,特别是自1996年以来。绝对的缩小不平等社会群体之间的死亡率和戏剧性的减少艾滋病毒/艾滋病的死亡率在所有种族和社会经济团体代表一个重大公共卫生的成功。
剥夺对艾滋病毒/艾滋病死亡率的影响是巨大的,尤其是在美国女性。剥夺有关所有艾滋病毒/艾滋病死亡率较高race-sex组,有显著的种族差异继续存在不管剥夺水平。当考虑种族和剥夺,发现更为显著的不平等,分裂到8 - 16个倍死亡率比白人和黑人经历在每个剥夺组。值得注意的是,目前的艾滋病毒/艾滋病死亡率黑人类似于死亡的经验在1990年代中期的白人。尽管艾滋病毒/艾滋病死亡率为黑人妇女在1995年到2011年之间下降了72%,每100000人口的6.8在2011年仍比白人女性的死亡风险高出三倍经验在艾滋病毒/艾滋病流行的高峰期,1995年前鸡尾酒疗法的介绍。
艾滋病毒/艾滋病死亡率的时间模式符合这些观察到的全因死亡率和死亡率在美国几个主要的死亡原因,在种族和社会经济差异(相对不平等)的增加随着时间的推移,尽管总体死亡率已经明显下降(3- - - - - -7,27]。存在这样的标志和日益增长的社会经济和种族差异在艾滋病毒/艾滋病死亡率在美国背道而驰的目标国家健康倡议,呼吁进一步减少或消除健康不平等到2020年(8]。
在艾滋病毒/艾滋病死亡率增加社会经济和种族差异所示一致以前所观察到美国和欧洲(14- - - - - -16,28- - - - - -30.]。实质性降低艾滋病毒/艾滋病死亡率在美国和欧洲都归因于1996年HAART的引入,,根据先前的研究,导致了社会经济差异的扩大艾滋病毒/艾滋病死亡率随时间相对而言(14- - - - - -16,28- - - - - -30.]。研究解释这些持久或日益严重的社会不平等在艾滋病毒/艾滋病死亡率post-HAART时期低部分表明访问或坚持HAART治疗低SES组(14,28- - - - - -30.]。
艾滋病毒/艾滋病死亡率之间的差距所示最有可能反映不平等在艾滋病毒感染率,获得抗逆转录病毒治疗,患者生存21]。符合模式在艾滋病毒/艾滋病死亡率报告,标志着社会经济差距中发现了艾滋病发病率在马萨诸塞州,与那些最贫困的社区组有7倍least-deprived组的发病率比(31日]。在这项研究中,发病率持续SES梯度被发现对于所有种族/民族,黑人和西班牙裔有更高的发病率比白人在每个剥夺组(31日]。较低的少数民族,人们已发现SES低获得卫生服务,包括使用鸡尾酒疗法(32]。此外,社会经济差异病人生存已被证明非常标记为艾滋病患者教育和收入水平较低的比更有利于同行(贫穷的生存32]。
种族和社会经济剥夺了独立在艾滋病毒/艾滋病死亡率差异,以及在每个剥夺水平,黑人和西班牙裔有更高的死亡率比白人。可能解释这种差异呢?一个可能的解释是,在每个area-deprivation集团,黑人和西班牙裔仍然比白人差大大降低教育和收入水平和较高的贫困、失业和缺乏健康保险(1,27]。其次,一般来说,种族少数族裔在美国减少了获得医疗保健和更有可能放弃或推迟需要医疗保健比白人(1,27]。种族组成的黑人人口比例已被用来作为代理的种族隔离和歧视在美国和与种族差异有关访问和使用的医疗服务以及死亡率增加,艾滋病风险行为(33- - - - - -35]。除了反映出可能的歧视/隔离效果,社区的种族成分可能会影响健康和医疗保健服务通过其影响医疗服务提供者的供应,降低访问公共服务或设施,和严重社会经济劣势(33,34]。最近的美国社区调查的数据显示,在社区的黑人比例超过50%,贫困率、失业、缺乏拥有汽车高出2 - 3倍比美国作为一个整体(24]。在我们的分析中,种族成分与艾滋病毒/艾滋病死亡率增加有关黑人人口总数和,独立于社会经济剥夺,医疗保险,医疗underservice。这些发现说明可能获得艾滋病毒相关服务方面的不公平现象和治疗主要在少数民族和那些生活在少数民族社区。
如此令人印象深刻的艾滋病毒/艾滋病死亡率下降以来流行高峰年的1990年代中期,它不再是死亡的一个主要原因,美国总人口的201113]。这是第八届2005年美国死亡的主要原因,但目前并不图15中国家[死亡的主要原因1,13,36]。然而,它仍然是第八大死因那些年龄在25岁至44岁,黑人总人口的10大原因,和第四大死因25至44岁的黑人(1,11,36]。潜在寿命损失年、重大疾病负担估计有110万艾滋病毒感染者,每年大约有50000新的HIV感染的发病率,标志着社会的存在差异,艾滋病仍然是一个主要威胁在美国公共卫生(1,11,17,18]。
我们的长期趋势分析艾滋病死亡率在美国根据种族、SES,文学和地理区域代表一个重要的贡献和发展之前的美国研究在艾滋病毒/艾滋病死亡率的不平等。然而,本研究有一定的局限性。剥夺指数用于我们分析县级衡量,这可能有很大区别在人口普查大片或社区在一个给定的县(3- - - - - -6,21,27]。不幸的是,普查区这间公司在国家死亡率数据库不可用,和我们联系死亡率记录和地区匮乏也不是可行的在社区层面上(3- - - - - -6,21,27]。鉴于组成的异质性县、剥夺艾滋病死亡率的影响报道这可能低估了3- - - - - -6,21,27]。其次,我们的研究是生态设计中,县级死亡率变化建模为以人群为基础的生态变量的函数,该地区贫困指数。虽然成立社会经济差异在艾滋病毒/艾滋病死亡率符合预期的模式在个体层面,成立模式不应被视为代表个体层面的社会经济差异。这样的考虑可能导致生态谬误(4- - - - - -6,21,27]。
已经取得了很大的进展,减少艾滋病毒/艾滋病死亡率在美国所有社会经济和人口群体。然而,尽管相当多的死亡率下降,日益增长的社会经济和种族差异在艾滋病毒/艾滋病死亡率是一个主要公共卫生问题;这些死亡率差异可能部分表明高效抗逆转录病毒疗法的好处并没有公平地分布在所有组。美国继续有2-to-5-fold成年人艾滋病毒患病率高于许多经合组织国家如加拿大、英国、澳大利亚、新西兰、德国、法国、荷兰、墨西哥和日本(37]。卫生和社会政策干预等获取医疗服务的改善,包括更多的公平获得鸡尾酒疗法,和减少不平等现象在教育、贫困、失业、职业、应对长期的健康不平等和住房是必不可少的艾滋病毒/艾滋病死亡率之间的社会经济和种族在美国(3- - - - - -5]。
伦理批准
不需要IRB的批准是在这项研究中,基于联邦数据库间公共的二次分析。
利益冲突
没有利益冲突。
确认
表达的观点是作者的,不一定的卫生资源和服务管理局或美国卫生和人类服务部。
引用
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