皮内使用狂犬病疫苗，以增强免疫力的人低狂犬病抗体水平

抽象

皮内注射狂犬病疫苗是由世界卫生组织推荐的，但不是所有的国家，包括英国，遵循这一建议。A group of 12 adults in England previously given pre-exposure intradermal rabies vaccine were considered to be non-immune to rabies because their rabies antibody titres were known to be less than 0.5 IU/mL. A cohort study examined the immunizing effect of increasing the participants' cumulative dose of intradermal rabies to 2.0 IU. All patients subsequently demonstrated rabies antibody levels >0.5 IU·mL supporting evidence of adequate sero-conversion. No adverse effects of intradermal rabies vaccine boosting were noted. Within the limits of a small study the findings support the hypothesis that adequate levels of rabies antibody can be achieved by a schedule of intradermal injections delivered on at least three occasions with a cumulative rabies vaccine dose of 2.0 IU.

1.介绍

2007年进行的一项关于皮内狂犬病疫苗免疫原性持续时间的研究显示，在接种人类二倍体细胞疫苗10年或更久后，狂犬病抗体的数量符合保护性反应[1]。Twenty one of the 89 participants in that study failed to demonstrate titres of rabies antibodies greater than 0.5 IU/mL and were considered not to be adequately protected against rabies. Of the twenty one, none had received a cumulative dose of intradermal rabies vaccine greater than 1 IU nor had they received rabies intradermal vaccination on more than two occasions. Based on this observation, we hypothesised that the production of levels of rabies antibodies that can be correlated with protective efficacy requires a minimum cumulative dose of 2.0 IU of rabies vaccine administered intradermally over not less than three separate occasions. An antibody titre of greater than or equal to 0.5 IU/mL was considered indicative of seroconversion, providing an adequate titre, in line with the World Health Organization (WHO) recommendations [2]。

在本文报道的研究，以检验这一假设被承担。

2.方法

本研究邀请了第一次研究的21名无反应的参与者提供4毫升血液样本来确认之前确定的抗体滴度。21人中有12人既愿意也能够参加。他们被给予加强剂量的皮内途径，使他们的一生累积剂量狂犬疫苗2.0 IU。在所有病例中，这需要1.0国际单位的狂犬病疫苗。间隔约6周后，取第二份4毫升血液样本。抗体水平从“盲”血液样本中测量，以减少偏见的风险。所有血清样本均进行荧光抗体病毒中和试验[3]。该测试在英国视为黄金标准，有用于检测postimmunisation抗体水平高的灵敏度。

Prior to the study commencing approval was sought from the Health Protection Agency’s Research Sponsorship Review Group, the West Yorkshire Primary Care Research and Development Unit for Research Governance Approval, the National Research Ethics Service for ethical approval and the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency for a clinical trial authorization. This approval process commenced in August 2008 and concluded in March 2009. The Eudract Number granted was 2008-005465-56.

继本研究开发的协议，所有21名可能的参与者发送邮件邀请参加这项研究。此邀请通知他们的研究目的，什么是对他们的期望。表单被列入在其上要求参与者可能以表明他们是否希望讨论参与，并要求他们提供他们的首选联系方式。这种形式可以在随后的冲压返回地址的信封。返回的表单与电话呼叫由作者，以确认参加仍有资格并愿意参加的一个由随访。安排，收集血样，并给予狂犬病疫苗的加强剂是通过电话同意并以书面随访。在大多数情况下，工作是在利兹海外游客诊所，约克郡，英国，在那里参加了旅行之前收到其原始暴露前狂犬病疫苗过程中进行。

在第一次两个诊所就诊的参与者又被告知有关研究，并要求签署一份同意书。A 4 mL venous blood sample was taken and collected in a plain glass tube and stored at 4°C. Two separate 0.5 IU doses of rabies vaccine were then administered by the intradermal route over the left deltoid muscle, the injections being between 2 and 3 cms apart. The vaccine used was Verorab (Pasteur Merieux) Lot number B0529, due to expire in May 2010. This vaccine is recommended for intradermal use by WHO [4]。Verorab使用使用最初从非洲绿猴收获的细胞的细胞培养技术来制备。所有的血液是由谁也给了所有的皮内免疫接种，以确保技术的一致性作者之一收集。六到八周的参与者的间隔后，再次看到。Enquiries were made about any possible side effects from the immunization, and a second 4 mL venous blood sample was collected. Antibody results were matched against the list of participants to allow tabulation and review.

3.主题和招聘

最初唯一有资格参与的是先前研究中抗体滴度低于0.5 IU/mL的21名参与者。有五个人没有回复这封邀请信，无法追踪。自第一项研究以来的两年中，有两名患者在前往狂犬病危险地区旅行期间，禁止以肌肉注射狂犬病疫苗的形式参加活动，以保护他们。其中一人得了重病，正在长期服用类固醇。只有一名之前的参与者明确拒绝参与本研究。

十二以往与会者同意再次和质疑参与并未有这样做的任何禁忌症。无财务诱因支付给参与者。所有参加者，然而，放心，如果有任何问题也出现作为他们参与的结果有一个热线电话号码打电话。他们也被告知以书面的研究人员赔偿应该有来自参与任何严重的不良后果。The eligibility criteria used were participation in the previous study, having a documented antibody titre of less than 0.5 IU/mL, not having received any rabies vaccine by any route since the first study, and not having any condition that might impair immunity.

4.观察指标

寻求的主要结果指标是狂犬病疫苗加强剂量后的狂犬病抗体滴度。次要的结果测量是抗体滴度变化程度自以前的研究。参与者也都被问到他们是否经历过增强剂量的副作用。

5.统计分析

实验室结果被制成表格。关键的确定因素是接种增强皮内狂犬病疫苗后抗体滴度等于或大于0.5 IU/mL的参与者的比例。抗体滴度的平均升高也被确定并检查了年龄或性别的影响。

6.结果与讨论

关键结果显示在表中1。

在12名参与者中，大多数（75％）是女性。年龄从20到71岁不等。All had received a total of 0.4 mL of previously available vaccines which is equivalent to 1 IU of rabies vaccine. Six of the 12 participants had received their previous rabies vaccine at a single clinic visit, five on two clinic visits, and one on four clinic visits. As shown in Table1增强前抗体滴度与两年前的估计一致。所有参与者都表现出增强后抗体分数高于被认为符合狂犬病免疫的最低水平。增强前的平均滴度为0.18 (CI 0.12-0.25)，增强后的平均滴度为17.33 (CI1.48-33.19)。抗体平均升高17.15 IU/mL。抗体的上升范围很广，从1.75到69.93 IU/mL不等。95%置信区间为1.326-32.973 IU/mL。

这两个结果在近70抗体滴度的增加歪斜95％置信区间外的结果和谎言。使用前和posttitre水平之间的差异的对数变换，可提供高度显著P值< . 01;增强后滴度明显大于增强前滴度(见图)1)。

The most notable increases in antibody titre were observed in two women in their 30 s who had received their last rabies immunization between 4 and 5 years previously. Apart from age and gender no explanation for their high antibody response was determined. If these two results are excluded, the results did not show any obvious gender difference.

随着年龄的抗体应答明显下降被示出即使两个异常值被从分析中除去，如图2。

数字3表明，有在10年后的抗体反应的下降。滴度之前立即提高并没有显示出对加强免疫后获得的滴度产生任何直接影响。这可以在图中观察到4。

第二个血液样本，因为以往的研究中，她收到了乳腺癌化疗，如果早些时候披露后公开参加2日，她将被排除在研究。有趣的是，她表现出了良好的抗体反应到皮内接种。参加者无报告从免疫任何明显的副作用。参与者中没有所谓的入门的学习提供的电话热线。狂犬病仍每年[估计有55000人死亡严重的全球性挑战五]。有效的疫苗的可用性由总疫苗生产和成本相对高的限制。如果皮内狂犬病免疫程序中引入了暴露前预防，认为这将增加疫苗剂量的全球供应和减少每个人的免疫接种的成本。

无法准确确定足以为人类提供保护性免疫的狂犬病毒中和抗体的水平。世界卫生组织认为接种疫苗后的适当抗体水平为0.5 IU/mL [2]并已通过本文的作者所接受，对我们的信任提供了基础是12之前保护不当的个人现在有足够的保护性抗体水平。由作者承担以前的研究表明，这种保护应持续至少十年[1]。

Versions of rabies vaccine previously used on the patients in this study contained 2.5 IU/mL. Many previous reports that discuss the effectiveness of both intramuscular and intradermal vaccines quote the dose administered in volume terms. The vaccine available for this study, Verorab, has twice the concentration containing 5 IU/mL, which is supplied in 0.5 mL vials each containing 2.5 IU of rabies vaccine. In order to avoid confusion this paper has quoted the dose in International Units rather than volume administered.

在这项研究中只有12名参与者，所以有可能他们不代表真正的对皮内疫苗的反应人群。计算具有偏态分布的小样本的95%置信区间，如本例所示，结果是在较大的置信区间内。自上次狂犬病免疫以来，参与者的年龄和时间差异很大。它们都产生了有效的狂犬病抗体反应。本研究的所有12名参与者对增强剂都表现出良好的反应，这支持了这样一种假设，即如果在3次或3次以上的情况下总共注射2国际单位的狂犬病疫苗，就有可能达到与狂犬病免疫一致的抗体水平。在这项研究中，最后一剂是在过去10年内服用的。在我们早期的研究中发现，皮内狂犬病疫苗可产生长期免疫[1，有证据支持一种暴露前皮内狂犬病免疫接种计划，该计划基于三剂接种2.0 IU。这三种初始剂量之间的间隔可以基于泰国研究的观察，这些研究表明，Strady等人描述的在第0、7和28天给予剂量有效保护。[6和Kamoltham等人[7他们使用了经皮内注射的纯化小鸡胚胎细胞疫苗。Naraporn等人的研究[8]检测了5年之后第一次狂犬病加强免疫的免疫应答，并表明，所有36名患者谁完成了这项研究在28天时有一个很好的回忆抗体应答给出相隔三天纯化鸭胚细胞疫苗两种皮内加强注射。Malerczyk等。[9]报告中谁收到了纯化鸡胚细胞胚胎细胞疫苗14年以前谁获得了长足的肌肉注射纯化鸡胚细胞胚疫苗15名德国兽医研究。谁免疫后提交的血液样本全部十个兽医表现出了很好的回忆应答。Suwansrinon等。[10在泰国的一项研究中，53名在10至20年前接受过狂犬病免疫的患者分别在三天内注射两次0.9 IU剂量的Vero细胞狂犬病疫苗。免疫两周后，所有患者的抗体水平都超过了0.5 IU/mL的临界免疫阈值。

1987年进行的一项研究调查了皮内注射人二倍体细胞狂犬疫苗的情况，该研究对40名接受皮内注射狂犬疫苗的实验室工作人员进行了跟踪调查。11]。其中20人在1岁时表现出保护性，但到2岁5岁时被认为没有保护性。给这5名实验室工作人员中的4人注射皮内助剂后产生了高剂量的狂犬病抗体。该研究建议每两年进行一次血清学检测，并给那些滴度不具有保护作用的人增加剂量。

The observations of the study being reported in this report suggest that increasing the initial course to a total of 2 IU given over three clinic visits will provide effective rabies protection. Review of the literature and our previous study suggest that adequate immunity will be maintained for at least 10 years without the need for expensive serological testing or boosting. It is reasonable to conclude that immunization with at least 2 IU of rabies vaccine by the intradermal route should result in an antibody titre that will provide protection. This regimen could preserve the limited stocks of rabies biologicals, including rabies immunoglobulin. It is suggested that the time intervals used between doses can be based on the work of Strady et al. [6], with an initial dose of 1 IU on day 0 followed by 0.5 IU on days 7 and 28. These doses are relatively easy to translate into volume terms based on the concentration of the vaccine available for use.

免疫接种后未报告不良反应，这支持了以下假设，即两种皮内0.5 IU Vero细胞来源的狂犬病疫苗注射剂可在免疫维持在适当水平10年后安全共注射。

这项研究没有检查作为10年加强剂给予单次0.5 IU剂量的狂犬疫苗的效果;然而，良好的反应水平表明，可以安全地进一步节省费用和疫苗。建议进一步研究评估单次0.5 IU剂量的狂犬病疫苗后抗体滴度的增加。在这12名接受皮内狂犬病疫苗接种的患者中，没有出现任何严重的副作用，这令人放心，并使人们相信皮内免疫途径不仅有效而且安全[五]。

资金

A. R. Fooks是由英国环境、食品和农村事务部(Grant SEV 3500)资助的。使用的狂犬病疫苗由卫生保护局的西约克郡卫生保护股支付。临床试验批准申请费由James Taylor & Son(定制鞋匠)支付。M. Schweiger是西约克郡卫生保护股的工作人员;其他资助者不参与研究设计、数据收集和分析、决定发表或准备论文。

利益冲突

作者宣称，不存在相互竞争的利益。

致谢

许多人在这项研究中亲切的协助。作者在此特别感谢各参与方提供更多的血液样本并愿意接受狂犬疫苗，菲利普·莫蒂默，HPA研究资助审查组的附加剂量，有益的建议有关协议，汤米Barnicle为鼓励完成审批过程中，海尔博士和罗素·布思在利兹处理血液样本，和安德烈Charlett博士和Adrian温斯利统计咨询。

参考文献

1. D.布朗，J. J. Featherstone的，A. R. Fooks，S. Gettner，E.劳埃德和M. Schweiger的，“皮内暴露前狂犬病疫苗引起持久的免疫，”疫苗卷。26，没有。31，第3909-3912，2008。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
2. 世界卫生组织狂犬病专家谘询世卫组织技术报告系列931，2004年，http://www.wpro.who.int/NR/rdonlyres/B1ED8443-0993-408C-BF09-D1D06A6E1B45/0/FINALTEXTWHOTechnicalReportSeries090605.pdf。视图:谷歌学术搜索
3. F.克利凯，M. Aubert的，和L.Sagné，“荧光抗体的病毒中和试验（FAVN试验）狂犬病中和抗体的定量的发展，”免疫学方法杂志卷。212，没有。1期，第79-87，1998年。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
4. WHO，2009年，http://www.who.int/rabies/human/postexp/en/index.html。
5. 世卫组织，"狂犬病疫苗世卫组织立场文件"疫情周报报告，第82卷，第425-436页，2007。视图:谷歌学术搜索
6. C. Strady，L. Andreoletti，S. Baumard，A. Servettaz，R. Jaussaud，和A. Strady，“免疫原性和预曝光狂犬病疫苗助推器功效，”热带医学和卫生皇家学会的交易第103卷，不。11，第1159-1164页，2009。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
7. T. Kamoltham, W. Thinyounyong, P. Phongchamnaphai等人，"使用纯化鸡胚细胞狂犬病疫苗皮内接种暴露前狂犬病疫苗是免疫原性和安全的，"中华儿科杂志卷。151，没有。2，第173-177，2007。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
8. N. Naraporn, P. Khawplod, K. Limsuwan等人，" 5年以上接触后治疗的受试者对狂犬病增强疫苗接种的免疫反应，"旅游医学杂志卷。6，没有。2，第134-136，1999。视图:谷歌学术搜索
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10. 。K. Suwansrinon，H.王尔德，M. Benjavongkulchai等人，“在中和抗体的存活先前狂犬病疫苗注射的受试者：前瞻性研究显示长期持久的免疫性，”疫苗卷。24，没有。18，第3878-3880，2006年。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
11. a . J. Morrison Jr.， E. H. Hunt, n.o. Atuk, J. D. Schwartzman, R. P. Wenzel，“使用皮内人类二倍体细胞疫苗的狂犬病暴露前预防:在大学医学中心的免疫效果和成本效益及文献选择综述，”美国杂志的医学科学卷。293，没有。5，第293-297，1987。视图:谷歌学术搜索

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