埃塞俄比亚南部社区病例综合管理的利用及其影响因素:基于设施的横断面研究

摘要

出身背景．一个综合社区病例管理(ICCM)方案促进埃塞俄比亚社区一级的儿童寻求保健和获得适当的疾病治疗。缺乏证据表明埃塞俄比亚南部农村的母亲/儿童照料者利用了ICCM服务。因此，本研究的目的是确定综合社区病例管理(ICCM)及其因素在埃塞俄比亚南部农村的母亲/儿童照顾者中的利用情况。方法．本研究采用多阶段抽样技术，在提供儿童卫生保健服务的卫生保健设施中选择研究参与者。在随机选择的公共卫生中心对574名母亲/儿童照顾者进行了离职面谈。数据使用Epi Info输入，并运送到SPSS 20版本进行分析。结果．在研究期间，只有不到四分之一的参与者为ICCM服务访问了卫生站。与那些听说过ICCM服务的人相比，在调查前没有听说过ICCM服务的研究参与者不使用该服务的可能性约为6.53倍。非女性发展团队成员的参与者不使用ICCM服务的可能性是同龄参与者的2.23倍。结论．研究表明，5岁以下儿童对ICCM服务的利用率很低。关于ICCM服务和卫生发展部队成员的先前信息与ICCM的使用显著相关。因此，我们的发现可能表明，有必要倡导增加参与健康发展军队和信息教育，以提高意识水平和正规教育的努力。

1.背景

社区综合病例管理(ICCM)是一项儿童生存战略，旨在增加对儿童疾病的有效卫生保健服务的获得。它使所有儿童保健干预活动都能在社区一级进行。该战略特别针对常见的儿童健康问题，如疟疾、肺炎、腹泻和麻疹，特别是五岁以下儿童[1- - - - - -3.］.埃塞俄比亚一直在通过其在社区一级的创新健康推广方案实施这一战略。根据埃塞俄比亚卫生服务提供层次系统，卫生站是卫生系统的第一个入口点，也是ICCM服务提供点，配备至少两名卫生推广工作人员。

尽管过去20年取得了进展，但仅在2018年，全球估计就有620万儿童死亡，其中大部分是由于可预防的原因[4]区域差异表明，高达99%的儿童死亡率发生在发展中国家[5]，三分之一的儿童死于疟疾、肺炎和腹泻[6］.然而，有证据表明，社区卫生保健服务通过综合社区病例管理服务使人们能够获得和获得早期诊断和治疗这类疾病的服务[7，8］.ICCM服务通过改善获得适当治疗服务的机会来降低儿童发病率和死亡率[9- - - - - -11］.

自1990年以来，埃塞俄比亚儿童死亡率下降了三分之二[12，主要是由于国家一级为增加获得基本儿童保健服务所作的努力[13]及逐步改善以证据为基础的儿童疾病治疗[14，15］.然而，ICCM在该国其他有限地理位置的实施和利用率仍然很低[1，2]与其他低收入国家相比[16］.

保健中心是靠近卫生站的更高级别的保健设施，它们共同构成初级保健单位。在埃塞俄比亚的卫生层次系统中，每个卫生中心监督至少5个卫生站。原则上，社区内的所有儿童都应前往最近的卫生站接受所有儿童保健服务。这些保健站根据《儿童疾病管理公约》执行手册管理患有简单疾病的儿童，并将病情复杂的儿童转介到保健中心一级[15］.

一些儿童利用在卫生站一级提供的ICCM服务，而其他儿童由于各种挑战，包括卫生推广人员缺勤、财政限制、地形挑战，绕过了这一第一层系统，即服务点，母亲和照顾者对HEWs服务的接受程度较低[15］.然而，经验已经证明HEWs在将护理质量带到接近家庭环境方面的关键重要性[15］.

作为一项具有成本效益的战略，该国每个最低行政单位都广泛提供综合社区病例管理服务。该战略在当地进行了调整，以缓解埃塞俄比亚儿童常见的儿童疾病。但有证据表明，它目前的执行情况低于预期。这可归因于缺乏基本药物、HEW的移交、其支柱的各种实施障碍，以及薄弱和支离破碎的卫生系统和公众意识差。众所周知，降低婴儿死亡率需要在卫生系统中提供综合保健，但这还不够。在开展这项工作的同时，还应开展活动，促进提高母亲/儿童照料者的利用率。然而，据我们所知，该国的许多研究主要侧重于该计划的影响，而不是母亲/儿童护理者对ICCM服务的利用。因此，我们研究的目的是确定儿童利用这些服务的程度以及影响其利用的因素。

在操作上，综合社区病例管理(ICCM)是一项能够在卫生站一级以综合方式评估、分类和管理儿童疾病的战略[17］.此外，在这项研究中，综合社区病例管理服务的利用意味着根据母亲或照料者报告的ICCM指导方针，接受针对儿童问题的一揽子保健服务[17]此外，本研究中的健康岗位旁路适用于儿童直接从健康中心级别的健康护理专业人员处获得健康护理服务，而无需咨询健康岗位的健康推广人员。

2.方法

2．1.研究范围及时期

这项研究是在埃塞俄比亚南部的哈迪亚区进行的，2016年有251434名5岁以下儿童居住在那里。研究区域包括311个保健站，即每个kebele(最小的行政单位)一个保健站和61个保健中心。根据埃塞俄比亚卫生提供系统，卫生站是配备两个卫生保健工作人员的最低卫生保健提供点，ICCM是作为儿童生存战略实施的地方。根据《新生儿和儿童疾病综合管理》实施指南，保健推广工作人员要么在保健站一级管理简单病例，要么将复杂病例转诊到实施了新生儿和儿童疾病综合管理战略的最近的保健中心[17］.

我们的研究包括了13个选定的保健中心。这些保健中心作为联系地点，向因从保健站转诊或绕过保健站而前来就诊的母亲/儿童护理人员提供服务。对这些母亲/儿童照顾者进行了访谈，以确定他们是否在最近的保健站利用了儿童权利管理委员会的服务来解决当前的儿童问题，还是在数据收集期间绕过了该机构。这项研究于2018年6月进行。

2．2．研究设计

我们采用了基于机构的横断面研究设计。采用面对面访谈的方法，通过标准化问卷收集所需数据。

2.3.研究参与者

所有生活在研究流域的5岁以下儿童的母亲或照顾者都是我们研究的来源人群，研究参与者从中抽样。研究对象主要是生活在该地区农村地区的儿童，在该地区，儿童权利管理在保健站一级实施了服务。对在数据收集期间访问过选定保健中心并符合纳入标准的儿童进行了登记。研究随机选取了提供儿童保健服务的保健中心。这些保健中心为两类儿童提供服务，即通过转诊系统从保健站来的儿童和绕过保健站直接前往保健中心的儿童。

在选定的保健中心接受任何托儿服务的5岁以下儿童被纳入研究。年龄在18岁以下的母亲/儿童照顾者因身体机能不佳而被排除在研究之外。此外，来自城市地区访问研究保健中心的母亲/儿童照顾者也不包括在我们的研究中，因为城市没有提供ICCM服务。在数据收集时间之前，应立即获得母亲或儿童照顾者的知情书面同意。

样本数目是按单一的人口比例公式计算的[18]使用以下参数。因此，比例(P)为允许最大样本量的50%，误差幅度(d)0.05，95%置信区间，并考虑1.5的设计效应，假设在我们使用多级抽样选择研究参与者时可能引入了抽样变化：

因此，本研究最终样本量为576。

我们采用一种简单的随机抽样技术，选择13个公共卫生中心纳入我们的研究。在开始收集数据以确定每个机构的参与人数之前，估计了所有选定保健中心平均三周的客户流量，并在选定的保健中心中按比例分配预期参与人数。采用系统随机抽样技术从每个研究卫生中心访问卫生设施的合格儿童中选择研究参与者。每个设施的抽样间隔是独立确定的，参与者的招募是进行的，直到每个设施的样本容量饱和。最后，对符合纳入标准的母亲或儿童照顾者进行离职面谈。

２.４.研究变量

我们在本研究中确定了两组变量，以确定要进行的分析类型。本研究的因变量是ICCM服务的使用或利用，而自变量包括社会人口学特征和卫生服务相关因素。社会人口学变量包括年龄、性别、婚姻状况、教育、职业、收入、家庭规模和均等，而卫生服务相关变量包括儿童疾病状况、卫生站访问、医疗咨询条件、离卫生站的距离、卫生推广工作者的访问、个人因素包括对ICCM的认识、信息来源、卫生推广人员对ICCM服务的使用经验、服务接受程度等。

2．5．数据收集与测量

测量工具的开发是由研究目标引导和塑造的。我们从与本研究相关的文献中准备了一个结构化的数据收集工具。调查问卷经过调整以适应当地的环境，并确保文化的适当性。如欲了解详情，请参阅问卷的英文版(S1)在本手稿的补充材料部分。为了访谈过程的清晰性、一致性和逻辑流程，对该工具进行了预测试和进一步修改。该工具由变量组成，包括社会人口特征、儿童当前疾病状况、卫生服务相关因素和卫生信息来源rces。该工具的英文版本由三名英语专家翻译成Hadiyiissa（当地语言），他们也是Hadiyya语言的专家，并将其翻译成英文，以检查版本的一致性。

数据是由在数据收集期间在各保健中心的病儿诊所工作的经过培训的保健工作者通过访谈技术收集的。在对儿童进行评估和服务后，在出口处立即从母亲或儿童看护者那里收集信息。参与者没有为他们参与研究提供任何形式的激励。在整个数据收集期间，数据收集过程由受过培训的主管监督。主管和数据收集者每天检查完成的问卷的完整性、准确性和一致性。

2.6。数据处理与分析

数据在进入软件之前被手工清理。然后，使用Epi Info version 3.1软件输入数据并进行清理[19]，并移送至SPSS第20版进行分析[20］.量化变量如年龄、收入、家庭规模和每户5岁以下儿童的数量被记录下来，以便将我们的研究结果与其他研究进行比较。对重要的背景变量如社会人口学特征、儿童目前的疾病状况和ICCM信息来源进行描述性单变量分析，以显示它们的频率和相对百分比。通过考虑研究参与者在前往保健中心之前在保健站一级为当前儿童保健需要使用国际儿童权利管理委员会服务的比例，估计了国际儿童权利管理委员会服务的使用率。

研究的结果变量ICCM服务利用率被分为“已利用”和“未利用”。一旦结果变量被分为两类，则进行二元逻辑回归分析，以查看每个自变量对ICCM服务利用率的粗略影响。然后，所有显示出显著关联的变量(值小于或等于0.05)的双变量logistic回归进行多变量logistic回归分析，以控制混杂因素的影响。

最后，在统计上显示与ICCM服务利用率显著相关的变量值0.05被认为是预后变量的独立预测因子。因此，ICCM服务利用率的独立预测变量已经通过比值比(95% CI)确定，以了解变量之间的关联强度。

3.结果

３．１．社会人口学特征和儿童疾病状况

在所有被邀请参与的母亲/儿童照顾者中，574人(99.7%)同意参与这项研究。在将患病儿童带到保健设施的回答者中，492人(85.7%)是女性。受访者的平均年龄为30.36±5.93 SD岁。大多数受访者(551人，96%)在研究期间处于婚姻状态。其中，信仰基督教的人最多，为408人(71.1%)，其次是伊斯兰教的人116人(20.2%)。调查对象的主要民族为哈迪亚族509人(88.7%)，主要职业为家庭主妇423人(73.7%)。

受访者家庭月收入中位数为36.72美元(美元)。近四分之一(143户，24.9%)的受访者家庭月收入高于第三个四分之一值。超过四分之三，436个(76%)的受访者家庭的平均家庭人数超过4.5人。每户平均居住人数为6人，标准差为±3.91)．

在前往卫生设施就诊的五岁以下患病儿童中，有314名(54.7%)是男性，占一半以上。近三分之一的患儿(199例，34.7%)属于2 ~ 11个月年龄组。在前往卫生机构接受保健的儿童中，只有19名(3.3%)不满2个月。超过一半(54%)的儿童家庭有两个五岁以下的孩子。

在研究期间，五岁以下患病儿童报告的四大症状是发烧301例(52.4%)、咳嗽230例(40.1%)、腹泻117例(20.4%)和皮肤问题117例(20.4%)。与营养不良和其他疾病有关的症状分别占19例(3.3%)和34例(5.9%)(见表)2)．

３.２．ICCM服务利用率和医疗站旁路

将近，不到四分之一，129（22.5%）在研究期间，五岁以下的儿童中，有四分之一的人到卫生所寻求卫生保健服务。这表明绕过卫生所的儿童比例为77.5%。这表明，平均每十名儿童中有七到八名绕过卫生所直接前往卫生中心寻求卫生保健服务。两名受访者列举了绕过卫生站的主要原因，即卫生站缺少药品244个（54.8%），关闭的卫生站167个（37.5%）。此外，服务等待时间过长71个（16.0%），卫生推广人员的护理习惯不足4个（0.9%），认为卫生推广人员缺乏能力的参与者27人（6.1%），对服务缺乏认识的参与者53人（11.9%），其他39人（8.8%）每16名儿童中只有一名在发病第一天就诊，而大部分儿童在发病第二天就诊，201名（35.0%）和第三天就诊，208名（36.2%）。

在数据收集期前的最后两周内，91个（15.9%）的儿童家庭有一名生病的家庭成员。在寻求医疗帮助的家庭成员中，大多数人都去过健康中心，57个（68.7%），其次是私人诊所，18个（21.7%）。在参观上述卫生设施的人士中，大部分（58.9%）已获通知有关ICCM服务。其中，38（65.5%）、39（67.2%）、46（79.3%）及6（10.4%）分别获通知有关发烧、腹泻、咳嗽及其他健康情况。

超过一半的受访者（326人（56.8%）表示，他们一生中至少有一次接受过卫生推广工作者的探访。其中，超过四分之三的247人（75.8%）在一生中接受过一次探访，其余79人（24.2%）在一生中接受过两次探访。

３．３．参与者的相关因素

415名(72.3%)受访者表示，他们在研究期间前已被告知有关ICCM服务的情况。其中，妇女发展小组181人(43.6%)、卫生推广工作人员280人(67.5%)和其他卫生专业人员104人(25.1%)是有关国际妇女权利管理委员会服务的主要信息来源。受访者亦将大众传媒28家(6.7%)及其他来源6家(1.5%)列为资讯来源。

397名(95.7%)研究参与者被告知在卫生站一级可以获得ICCM服务。此外，476名(82.9%)受访者认识到ICCM的重要性。290名(60.9%)和345名(72.5%)的受访者分别报告了它对儿童发育和降低儿童死亡率的好处，而92名(16%)的受访者否认ICCM服务的好处。

超过一半的受访者（335人（58.4%）表示她们是妇女发展团队的成员。近四分之三的受访者（424人（73.9%）表示她们曾接受过卫生推广工作者提供的卫生保健服务。此外，受访者证明她们所获得的服务是尊重的，231人（54.5%），相对较好，166人（39.2%）和富有同情心，41人（9.7%）。在接受服务的人中，大多数人，517人（90.1%）接受了卫生推广人员提供的服务。其中只有57人（9.9%）声称由于各种原因不接受卫生推广人员提供的服务。

3．4．与ICCM服务利用率相关的因素

在我们的多变量logistic回归分析中，未被告知ICCM服务和未成为妇女发展团队成员与未使用ICCM服务显著相关。因此，那些在调查前没有听说过ICCM的研究参与者不使用ICCM服务的可能性是那些听说过ICCM服务的参与者的6.53倍[AOR: 6.53, 95% CI:(2.50, 17.05)]。此外，非女性发展团队成员的参与者不使用ICCM服务的可能性是其相应成员的2.23倍[AOR: 2.23, 95% CI:(1.26, 3.92)]。与未受过正规教育的参与者相比，初等教育的参与者不使用ICCM服务的可能性要低39% [AOR: 0.61, 95%CI:(0.39, 0.96)]。此外，家庭月收入在22.04美元至36.69美元之间的参与者不使用ICCM服务的可能性是家庭月收入在36.70美元至89.02美元之间的参与者的2倍(AOR: 2,95% ci:(1.02, 3.81)3.)．

4.讨论

综合社区病例管理(ICCM)是卫生推广计划实施的儿童生存战略之一，目的是扩大儿童卫生服务的可及性和可用性[9］.现有证据表明，该计划减少了疟疾等儿童疾病[21)、肺炎(11]，以及腹泻[11］.尽管该战略使埃塞俄比亚的儿童和婴儿死亡率显著下降[10]，本研究记录了较低水平的ICCM利用率。

在我们的研究中，在研究期间使用ICCM服务的母亲或照护者的比例仅为22.5%。虽然该研究未能包括在保健站接受服务并在数据收集期间返回家中的儿童，可能导致对利用覆盖率的低估，但这一结果表明，覆盖率低于预期。这一发现与在埃塞俄比亚奥罗米亚地区的研究几乎相似[6，10，22］.然而，研究结果显示，利用率比在美国其他地区进行的研究要好[21，23］.无论如何，这一发现都令人失望。因此，需要进一步以社区为基础的策略来鼓励护理人员，以提高ICCM服务的利用率。尽管有更好的改进记录[10，24关于ICCM服务的质量和可及性，这项研究的结果表明，需要作出额外的努力来提高利用范围。

我们概述了研究参与者无法使用ICCM服务的原因。因此，54.8%和37.5%的研究参与者连续提到不使用服务的主要原因是缺乏药品和关闭保健站。根据在奥罗米亚、阿姆哈拉和提格雷地区进行的一项研究，这些是阻碍母亲/照顾者利用现有ICCM服务的持续原因[22］.一项系统综述研究中提到，药物短缺和缺乏获取渠道是埃塞俄比亚和其他非洲国家面临的特别重要的挑战[25］.尽管我们的研究没有解决ICCM服务的质量问题以及提供者(健康推广工作者)的侧面因素，低质量的服务可能与上述不使用服务的原因一样重要。因此，可能需要进一步研究ICCM服务的质量，以减少利用差距。

在数据收集前两周曾患病的受访者中，前往卫生站的比例很低(4.8%)。这一发现意味着，从卫生推广人员那里寻求卫生保健的家庭/护理人员的比例低于在埃塞俄比亚的其他研究中观察到的比例[10]以及其他非洲国家[23，26- - - - - -28］.

尽管卫生推广工作人员预计将访问其流域的所有居民，但只有56.8%的受访者报告称，他们一生中曾访问过一次。这一发现表明，健康推广工作者进行的家访略高于该国北部地区的调查结果[24]。不过，它本可以更好地扩大规模，因为它提供了提高认识和促进利用ICCM服务的机会。

从多元logistic回归可以看出，那些在研究前被告知ICCM服务的研究参与者比未被告知的参与者更有可能使用ICCM服务。虽然在埃塞俄比亚没有具体的证据，但提高认识与获得包括ICCM在内的所有保健服务有关。在尼日尔和莫桑比克进行的一项干预研究表明，先前的信息与ICCM服务使用的增加有关[27］.

有趣的是，非妇女发展部队(WDA)成员的参与者不使用ICCM服务的可能性是其成员的两倍多。这一发现意味着，妇女发展部队可能会提高使用这些服务的做法。这通常是被称为卫生发展部队(HDA)的国家社区动员战略的延伸[29改进健康推广一揽子计划的实施，包括ICCM服务。因此，本研究的发现表明，该策略应进一步巩固和不断培养。

在我们的研究中，其他社会人口学因素，如除初等教育外的母亲教育、除第二个四分位数外的收入、婚姻状况、性别、年龄、职业等，与ICCM服务的利用率无显著相关性。同样，在我们的研究中，参与者和提供者相关因素，如疾病类型、从家到卫生站的步行距离、寻求医疗服务、卫生推广工作者的就诊以及接受卫生推广工作者提供的服务，与ICCM服务的使用无关。另一方面，母亲教育程度、疾病类型和距离与其他研究中ICCM的使用相关[2］.这可能是由于在研究设置中，在基层运行的背景因素可能带来了观察到的差异。

5.结论

我们的发现表明，ICCM在研究参与者中的使用率较低，这意味着目前ICCM的实施步伐需要进一步的促进努力。可能需要在社区一级广泛参与现有的办法，如保健中心和保健站的联系、保健推广工作人员进行家访以及参与保健发展部队，以改善对国际保健管理委员会服务的利用。

在我们的研究中，对ICCM服务的认识和现有健康发展团队中研究参与者的成员资格等因素是与利用ICCM服务相关的两个具有统计意义的因素。这可能表明有必要进行宣传，以增加对健康发展军队和信息教育的参与提高认识水平和正规教育力度。

提供者方面、卫生推广工作者的能力、卫生专业人员支持卫生推广工作者的技能、发展伙伴的参与以及其他客户方面的因素等障碍可能需要进一步研究，以提高ICCM的服务利用率。

缩写

行为:	以青蒿素为基础的联合疗法
社区卫生工作者实施:	社区卫生工作者
外交政策:	计划生育
HDA：	卫生发展军队
性:	医务人员
ICCM:	社区个案综合管理
千年发展目标）四：	千年发展目标四
SNNPR：	南方民族和民族地区
WDA:	女性发展军队
FMOHE:	联邦卫生部埃塞俄比亚。

数据可用性

所有的数据都可以在手稿中找到。本研究中使用和/或分析的数据集可由通讯作者根据合理要求提供。

伦理批准

在收集数据之前，hosana健康科学学院的机构审查委员会获得了伦理许可。随后，区级行政机构向区级和保健中心发出了一份正式许可函。答复者提供的任何资料都保证保密，并采用了编码系统。

同意

在说明研究目的后，在数据收集时间前获得照顾者或监护人的知情书面同意。

信息披露

除按照时间表定期进行检查和审查外，资助方在编制研究程序中所遵循的方法和分析程序方面没有作用

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

SY, YH, BA构思，撰写建议书，参与数据管理，分析数据，起草论文。MA批准了提案，参与了数据分析，并对随后的论文初稿进行了修改。所有作者阅读并批准了最终的手稿。Samuel Yohannes, Yitagesu Habtu和Bereket Abreham对这项研究做出了同样的贡献。

致谢

作者谨感谢hosana卫生科学研究和出版学院通过研究和伦理技术审查委员会批准了伦理方法学程序，并资助了这项研究活动。作者还想感谢研究参与者同意真正参与研究并提供所需信息;在选定的保健设施工作的保健专业人员;以及收集所需信息的数据收集器。这项工作得到了hosana健康科学学院的支持，批准号为no。高碳钢- 6223,2018。

补充材料

S1:用于衡量2018年埃塞俄比亚南部社区综合病例管理的使用情况及其因素的问卷的英文版。（补充材料）

工具书类

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