埃塞俄比亚西肖瓦区公立医院艾滋病毒阳性成人患者接受抗逆转录病毒治疗后活动性肺结核发病的决定因素:一项病例-对照研究

摘要

介绍．结核病是全球、特别是撒哈拉以南非洲国家的一个重大公共卫生问题。它是人类免疫缺陷病毒感染者中最常见的机会性感染和主要死亡原因，尽管抗逆转录病毒疗法的应用有所增加。目标．这项研究的目的是确定埃塞俄比亚西绍瓦区公立医院开展抗逆转录病毒治疗后成年艾滋病毒阳性患者活动性结核病的决定因素。方法．2019年2月- 6月在西昭和区选定的公立医院进行多中心不匹配病例对照研究。共有406名参与者(203例和203例对照)被纳入研究。病例为在开始抗逆转录病毒治疗后出现结核病的成年艾滋病毒患者，对照组为在开始抗逆转录病毒治疗后没有出现结核病的成年艾滋病毒患者。数据收集采用访谈者管理的结构化问卷。采用SPSS 24统计软件进行Logistic回归分析。统计显著性检验设为95%置信水平。结果．本研究确定患者既往结核病史(AOR = 2.41;95%置信区间:1.49,3.90;P值<0.001)、血红蛋白水平(AOR = 3.67;95%置信区间:1.98,6.79;P值<0.001)，CD4细胞计数(AOR = 2.02;CI: 1.24, 3.29;P值=0.004)，依从性水平(AOR = 19.00;CI: 5.59, 64.59;P值<0.001)，WHO HIV/AIDS临床分期(AOR = 2.58; CI: 1.59, 4.18; P vaue<0.001) were found to be statistically significant determinants for the occurrence of tuberculosis among PLHIV after ART initiation.结论．患者既往结核病史、血红蛋白水平、CD4细胞计数、依从性水平和世卫组织临床阶段是PLHIV启动抗逆转录病毒治疗后发生结核病的重要决定因素。

1.介绍

肺结核(TB)是一种由芽孢杆菌引起的传染病结核分枝杆菌通常会影响肺部(肺结核)，但也会影响其他部位(肺外肺结核)[1］.当受感染的人在说话、咳嗽、打喷嚏、大笑或唱歌时，结核病通过空气传播在人与人之间传播[1］.

结核病是艾滋病毒感染者中最常见的疾病，包括正在接受抗逆转录病毒治疗的人[2，3.］.在机会性感染中，结核病是最常见的威胁生命和PLHIV的主要死亡原因[3.］.结核病/艾滋病毒合并感染影响患者的生活质量，导致与艾滋病毒感染者相比身体健康欠佳和精神失常[4］.结核病和艾滋病被称为“致命的二人组”，因为艾滋病病毒会削弱免疫系统，使免疫系统更容易感染结核病，而结核病则会使艾滋病病毒发展到艾滋病阶段。5］.一项研究表明，艾滋病毒使随访复杂化，并危及抗结核治疗的反应。这两种疾病治疗结果的并发症是由于同时使用抗逆转录病毒治疗(ART)和结核病强化治疗阶段所致[6］.

结核病仍然是全球主要的公共卫生问题，影响到近三分之一的艾滋病毒感染者。《全球结核病报告》将结核病列为十大死亡原因之一，并将其描述为由单一传染因子(艾滋病毒/艾滋病)引起的主要原因。尽管结核病影响所有国家和所有年龄组，但2017年的估计显示，90%的病例是成人(年龄≥15岁)，9%是艾滋病毒感染者(其中72%在非洲)[1］.

在艾滋病高发国家，即使在已建立的结核病规划中，与艾滋病相关的结核病也在继续增加[7］.据报道，人类免疫缺陷病毒(HIV)是形成活动性结核病的一个主要因素。例如，一项研究表明，艾滋病毒感染者比艾滋病毒阴性者患结核病的风险更高[8］.此外，即使在启动抗逆转录病毒疗法之后，高负担结核病也一直在破坏抗逆转录病毒疗法在艾滋病毒感染治疗方面取得的成功[2］.

因此，即使在HAART成功启动后，结核病目前仍成为艾滋病患者死亡的主要原因[9］.根据世卫组织2018年的报告，在2017年因结核病死亡的130万人中，有30万人死于艾滋病毒阳性患者[1］.

据报道，在包括埃塞俄比亚在内的撒哈拉以南非洲地区，接受高活性抗逆转录病毒治疗的成人结核病发病率高于艾滋病毒阴性的成人[1］.埃塞俄比亚也是结核病/艾滋病高负担国家之一，结核病/艾滋病合并感染率超过10% [3.］.证据表明，在埃塞俄比亚接受抗逆转录病毒疗法随访的艾滋病毒患者中，活动性结核病增加。2013年结核病-艾滋病毒哨点监测显示，艾滋病毒阳性患者的结核病患病率为7.8% [7］.然而，2015年艾滋病毒感染者中的结核病患病率上升到9.1%。艾滋病毒感染者结核病患病率在该国不同地区之间存在差异，从阿法尔的5.0%到哈拉尔的14.2% [8］.

在该国进行了几项关于艾滋病毒患者中结核病流行率及其相关因素的研究。但是，关于抗逆转录病毒治疗开始后艾滋病毒患者中结核病发生的决定因素的研究有限。因此，本研究的目的是确定成人艾滋病毒阳性患者中活动性结核病发生的决定因素在西昭和区公立医院开展ART后，采用病例对照研究设计。

2.材料和方法

2．1．研究范围及时期

这项研究于2019年2月至6月在埃塞俄比亚奥罗米亚州西绍瓦区选定的医院进行。根据2007年埃塞俄比亚人口普查，西绍瓦地区的人口总数估计为2,058676人，其中1,028,501人为男性，1,030,175人为女性。在这个地区，有520个保健站、92个保健中心和7家医院。本研究在行政区域内的七家医院中随机选取三家公立医院进行。这些选定的医院包括Ambo总医院、guudar医院和Incini医院。有4750名成年艾滋病毒患者在这些选定的医院就诊，其中750人在Gudar医院，3000人在Ambo综合医院，1000人在Incini医院。

2．2．研究设计

采用基于机构的多中心不匹配的病例对照研究设计。

2.3. 源种群

在西昭和区医院对所有接受抗逆转录病毒治疗的成年艾滋病毒患者进行了随访。

２.４.研究人群

在研究期间，在选定的西昭和区医院对ART门诊的成年艾滋病毒患者进行随访。

2．5．病例和对照纳入标准

2.5.1。病例入选标准

符合下列资格准则的个案包括在内:(我)愿意参与研究的患者(2)≥18岁的患者(3)在抗逆转录病毒治疗开始时无结核病，但在抗逆转录病毒治疗开始后出现结核病的患者

2.5.2。情况下排除标准

根据以下标准排除病例:(我)因严重疾病或其他原因无法给予知情同意或随访的患者(2)转移到其他抗逆转录病毒治疗诊所的患者(3)病历信息不完整的患者(iv)失去随访的患者

2.5.3。控制入选标准

控制纳入下列资格标准:(我)愿意参与研究的患者(2)自抗逆转录病毒治疗开始至研究结束期间无结核病的患者(3)至少18岁的患者

2.5.4。控制排除标准

按下列标准排除对照组:(我)因严重疾病或其他原因无法给予知情同意或随访的患者(2)转移到其他抗逆转录病毒治疗诊所的患者(3)医疗记录不完整的病人(iv)失去随访的患者

2.6。样本容量确定

样本量由开放源码流行病学计算器(OpenEpi version 3.01, 2016)计算https://www.openepi.com/SampleSize/SSCC.htm)，使用以下参数:CD4 < 200细胞/ml对照组中HIV/AIDS患者的比例为15.7% [10]，双侧显著性水平为5%，乘数为80%，对照与病例比为1:1，最小检出奇数比为2。因此，所需的最低样本量为406(203例和203例对照)。在样本量测定中，CD4 < 200细胞/ml被认为是ART启动后HIV患者活动性结核病发生的暴露状态，因为大多数文献报道CD4 < 200细胞/ml是结核病的预测因子。

2.7.取样技术和程序

在研究区，有7家医院提供艾滋病毒护理服务。在7家医院中，采用简单随机抽样的方法选取3家。因此，本研究将guudar医院、Ambo综合医院和Incini医院纳入研究。然后，从每家医院的抗逆转录病毒治疗和结核病登记中确定病例和控制。在选定的三家医院中，共有240例病例:Gudar医院30例，Ambo综合医院160例，Incini医院50例。在这些医院中，共有4510个对照组:Gudar医院720个，Ambo综合医院2840个，Incini医院950个。因此，所需样本量(n= 406)。采用比例分配法确定各医院纳入研究的病例数和对照组数。本研究共纳入Gudar医院26例，对照组32例;Ambo综合医院135例，对照组128例;Incini医院42例，对照组43例。由于对照样本足够充分，因此采用系统随机抽样的方法，每22个医院抽取所需样本数^th(4510/203)病人的病历。

2.8。研究变量

2.8.1发布。因变量

这是抗逆转录病毒治疗开始后活动性肺结核的状况。

2.8.2。独立变量

(我)社会人口特征。这些因素包括性别、年龄、婚姻状况、教育状况、就业状况、居住地、收入和家庭规模(2)临床和免疫学特征。这些是以前的结核病状态、世卫组织临床阶段、CD4水平、病毒载量、血红蛋白水平、ART方案、IPT预防使用、CTX预防使用、依从性水平和功能状态(3)环境因素。这些都是这个家庭以前的结核病史、房子使用的能源以及单独厨房的所有权(iv)合并症。这是糖尿病和/或哮喘的状态(v)行为特征。这些是吸烟状态、饮酒状态和咀嚼聊天状态。(vi)营养状况。这是身体质量指数/MUAC

2.9。操作定义

(我)用例。这些患者被定义为HAART启动后发展为结核病的HIV/AIDS患者(2)控制。这些被定义为接受高效抗逆转录病毒治疗的艾滋病患者，他们直到研究结束时才发展成结核病(3)功能状态。分类如下:(一)工作能在家里或外面做日常工作(b)非固定的能够进行日常生活活动(c)卧床不起不能进行日常生活活动(iv)依从性水平分类。这是根据《埃塞俄比亚艾滋病毒病例管理》(见表)进行的1) ［11］

2.10。数据来源和数据收集工具

数据从一手和二手来源收集。从主要来源来看，数据是由三名受过培训的护士通过访谈者管理的结构化问卷收集的，该问卷涉及患者的社会人口学特征、环境因素和行为特征。然后，从第二来源(患者的HIV病历和结核病登记簿)中获取患者的临床和免疫学特征、共病状况、营养状况等信息。

2.11。统计数据分析

收集的数据输入EpiData版本4.2，并使用SPSS版本24进行进一步的数据分析。频率和比例用于描述研究人群与相关变量的关系。逻辑回归模型用于确定PLWHIV中活动性结核病的决定因素。变量为双变量分析时的值≤0.25作为多变量模型拟合的候选值。在多变量logistic回归模型拟合中，计算95%置信区间的AOR。各自变量的统计显著性检验设为值< 0.05。

2.12。道德的考虑

从安博大学、医学院和健康科学院的伦理审查委员会获得伦理许可。然后，还获得了各医院行政机构的许可，可以查阅结核病和ART患者的病历表。此外，还获得了研究参与者的口头同意，以确认他们在解释研究目标后的参与意愿。通过不记录描述个人身份的信息来维护参与者的保密性。

3.结果

３．１．社会人口特征

本研究共分析了来自3个抗逆转录病毒治疗中心的406名研究参与者，203例病例和203例对照，应答率为100%。受访者的基线平均年龄为33.1岁(SD =8.9）和34.3（SD = 8.1)控制年龄在18至64岁之间。30-39岁的病例和对照组所占比例较高，分别为79(38.9%)和103(50.7%)。超过一半的研究参与者中，224人(55.2%)是女性。大多数研究参与者是奥罗莫民族164(80.8%)的病例和181(89.2%)的对照。根据参与者的宗教信仰，大多数病例146人(71.9%)和对照组118人(58.1%)是东正教，而病例47人(23.2%)和对照组78人(38.4%)是新教(表)2）．

3.2. 研究参与者的环境和行为特征、共病和营养状况

在全部研究参与者中，大约20%的病例和14%的对照组有家族既往结核病史。大多数研究参与者194(95.6%)的病例和199(98.0%)的对照组有单独的厨房，两组(1.7%)都很少使用煤油作为能源。咀嚼阿拉伯茶和吸烟在两组和对照组中都不常见。在饮酒特征方面，82例(40.4%)和74例(36.5%)为饮酒者。在这两个病例和对照组中共病都很少见。在营养状况方面，129例(63.5%)和130例(64.0%)对照研究参与者的体重指数(BMI)介于18.5和25之间(见表)3.）．

３．３．研究参与者的临床和免疫学特征

在全部研究参与者中，134(66%)的病例和76(37.4%)的对照组有既往结核病史。其中68例(33.5%)血红蛋白水平低于10mg /dl，而对照组只有20例(9.9%)血红蛋白水平低于10mg /dl。在基线功能状态方面，62例(30.5%)和43例(21.2%)为卧床/活动状态。大多数病例144例(70.9%)为WHO临床III/IV期。而对照组中只有83例(40.9%)处于WHO临床III/IV期。在病例中，147例(72.4%)患者和85例(41.9%)对照组中CD4+细胞计数低于200细胞/ml。55例(27.1%)患者的抗逆转录病毒治疗依从性良好/差，而对照组只有3例(1.5%)患者的抗逆转录病毒治疗依从性良好/差。最常用的ART方案为1e，病例81例(39.9%)，对照组89例(43.9%)。在ART启动期间，155例(76.4%)病例和138例(68.0%)对照组未使用INH预防治疗。然而，大多数病例和对照使用CTX预防(表4）．

3．4．ART启动后结核感染相关因素的双变量和多变量分析

进行双变量逻辑回归分析，以确定ART启动后结核病感染的潜在决定因素。双变量逻辑回归结果显示，患者既往结核病史、基线功能状态、WHO临床分期、血红蛋白水平、CD4细胞水平和依从性水平、患者家族既往结核病史和IPT预防被选为多变量模型的候选对象。

然而，在多变量logistic回归中，5个独立变量患者既往结核病史、血红蛋白水平、CD4水平、依从性水平和世卫组织临床阶段仍然是ART启动后结核病感染的重要决定因素。这意味着接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病患者发展成结核病的可能性与这五个独立变量有关。既往有结核病史的几率为2.411倍(AOR = 2.411;95%置信区间:1.492,3.895;值< 0.001)病例组高于对照组;这表明，既往结核病史与抗逆转录病毒治疗开始后艾滋病患者中结核病的发生呈正相关或具有统计学意义。同样，血红蛋白水平低于10 mg/dl的艾滋病患者的几率接近4 (AOR = 3.67;95%置信区间:1.981,6.791;值< 0.001)。这意味着基线时血红蛋白水平低于10在统计学上与艾滋病毒患者开始抗逆转录病毒治疗后的活动性结核病发生呈正相关。同时，CD4细胞计数< 200的HIV患者的几率约为2 (AOR = 2.023;95% ci: 1.244, 3.290;价值 = 病例组比对照组高0.004倍。这表明CD4低于200在统计学上与ART启动后HIV患者活动性结核病的发生呈正相关。符合一般/较差依从性水平的几率为19（AOR:19.002；CI:5.590,64.593；值< 0.001)，表明在接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒患者中，依从性良好或较差与活动性结核病的发展显著相关。此外，在ART开始时进入WHO临床III/IV期的几率也是3 (AOR: 2.579;CI: 1.591, 4.179;值< 0.001);这意味着，世卫组织临床阶段的进展与抗逆转录病毒治疗开始后艾滋病患者结核的发生在统计学上显著相关(见表)5）．

4.讨论

结核病是全球、特别是撒哈拉以南非洲国家的一个重大公共卫生问题。它也是艾滋病毒感染者中最常见的一种疾病，包括正在接受抗逆转录病毒治疗的人[2，3.].为了预防和控制ART后HIV患者中的结核感染，本研究旨在确定埃塞俄比亚西Showa区公立医院ART启动后成人HIV阳性患者中活动性结核发生的决定因素。

本研究结果显示，既往肺结核病史是活动性肺结核发生的独立决定因素。既往有结核病史的患者比无结核病史的患者患结核病的可能性高出近两倍。此前在伊朗和撒哈拉以南非洲阿比让进行的类似研究也报告了类似的发现[12- - - - - -14］.因此，既往结核病史增加了接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒患者患结核病的风险。这可能是由于结核病复发时，病人的情况不好或病人的免疫力下降。

活动性结核病的另一个独立决定因素是世卫组织临床晚期(III或IV);世卫组织III期或IV期患者比世卫组织I期或II期患者患结核病的风险更高。这一结果与在坦桑尼亚、尼日利亚、印度和南非进行的其他研究一致[15- - - - - -18，在我国埃塞俄比亚进行的研究也报告了类似的结果[2，5］.这一结果表明，世卫组织临床晚期(III或IV)的患者可能免疫功能低下，容易患结核病或比其他人更易患结核病。

此外，血红蛋白水平<10 mg/dl的患者比血红蛋白水平≥10 mg/dl的患者患结核病的风险更高，类似于在尼日利亚进行的其他研究发现[16］.这可能是由于缺铁与细胞免疫力下降有关，这可能使血红蛋白水平较低的艾滋病毒患者更容易患肺结核。

本研究结果提示CD4细胞计数小于200个/mm^3.大大增加了艾滋病毒感染者患结核病的风险。这一发现与在埃塞俄比亚、不同的非洲国家、欧洲和北美进行的其他几项研究结果一致[5，10，12，15- - - - - -17，19- - - - - -21］.原因可能是CD4下降，病毒载量增加，世卫组织临床阶段推进。在德国和尼日利亚进行的研究报告称，病毒载量增加是结核病发生的危险因素[16，21］.因此，较低的CD4细胞计数增加了接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒患者患结核病的风险。

一项研究报告称，抗逆转录病毒治疗依从性差与PLHIV患者中结核病的发生有关[16］.本研究结果也证实了抗逆转录病毒治疗依从性与结核病发生之间存在显著相关性。病例患者处于正常/不良抗逆转录病毒治疗依从水平的奇数比对照组患者多19倍。因此，较好的/较差的抗逆转录病毒治疗依从性与PLHIV患者的结核发生率显著相关。其原因可能是:如果患者没有坚持服用抗逆转录病毒药物，他们的病毒载量就会增加。因此，病毒载量未被抑制的患者最有可能因免疫功能受损而发展成结核病。

根据这项研究结果，行为特征，如饮酒、嚼阿拉伯茶和吸烟与PLHIV患者的结核病发生率无关，这与在亚的斯亚贝巴进行的关于吸烟的病例控制研究一致[2］.然而，此前在亚的斯亚贝巴和阿尔巴明奇进行的研究表明，饮酒和咀嚼聊天与抗逆转录病毒治疗开始后艾滋病毒感染者中结核病的发生有关[2，4］.这种差异可能是由于在这项研究中有这些行为的患者的患病率很低，也可能是由于社会期望偏差，参与者否认他们的行为状态。

此前，在布基纳法索进行的一项研究表明，在PLWH开始抗逆转录病毒治疗后，过度拥挤与结核病发生有关[14］.然而，在这项研究中，过度拥挤与结核病的发生没有关联，这与在亚的斯亚贝巴进行的研究一致[2］.这可能是因为大多数研究参与者(79.3%)生活在5人或5人以下的家庭。因此，在这个特定的研究中，过度拥挤的影响是不可见的。

同样，在此前在亚的斯亚贝巴进行的研究中，在家中使用煤油作为能源与抗逆转录病毒治疗开始后艾滋病毒感染者的结核病发生率有关[2］.然而，在这项研究中并非如此，因为只有1.7%的研究参与者使用煤油作为能源。因此，在这项研究中，由于煤油使用的这种罕见流行，不可能调查它与PLHIV患者开始抗逆转录病毒治疗后发生结核病的关系。

4．1.本研究的局限性

(我)根据我们使用的病例-对照研究设计，我们无法测量PLHIV中的结核病发病率。因此，可以利用队列研究设计进一步研究结核病发病率。(2)由于数据不完整，一些研究对象被排除在可能改变本研究结果的研究之外。(3)转移到其他保健中心的患者被排除在研究之外。如果这些患者有不同的特征，研究结果可能会改变。(iv)在埃塞俄比亚，医院和保健中心提供抗逆转录病毒治疗服务。然而，由于资金限制，我们不能将可能拥有与我们研究的患者不同特征的患者的健康中心纳入研究。因此，未来的研究应将研究范围扩大到较低水平的卫生服务，以验证研究结果。

5.本研究的意义

政府、卫生专业、研究人员和社区等不同利益攸关方将从这项研究的发现中受益。

首先，这项研究的发现将为决策者提供信息，以制定战略和指导方针，扩大PLHIV中结核病的预防，以解决结核病-艾滋病的共病和死亡率。其次，本研究的结果对于在ART诊所工作的卫生专业人员建立相关领域的知识，以提供健康教育和对PLHIV患者结核病预防和控制的认识具有重要意义。他们还可以利用这些发现来优先对PLHIV患者进行结核病筛查。第三，本研究的发现将有助于提高PLHIV的生活质量和福祉的策略。最后，这项研究的发现将帮助对该领域感兴趣的研究人员，提供有关研究区域PLHIV中结核病的决定因素的信息。

6.结论和建议

6．1.结论

总之，在本研究中，既往结核病史、低血红蛋白水平、低CD4计数、抗逆转录病毒治疗依从性较好/较差以及世卫组织临床疾病III/IV期被确定为抗逆转录病毒治疗后艾滋病毒/艾滋病患者中活动性结核病发生的重要决定因素。

6.2。建议

基于本研究的主要发现，向行政区域内的医院提出以下建议，以减少接受抗逆转录病毒治疗的HIV患者的结核病负担。(我)有针对性地开展早期艾滋病毒/艾滋病筛查和早期抗逆转录病毒治疗(2)应该对HIV患者进行早期血红蛋白水平筛查，以建议进行干预(3)应特别重视既往有结核病史的艾滋病毒患者(iv)应让艾滋病毒患者认识到良好的抗逆转录病毒治疗依从性的重要性

缩写

艾滋病：	获得性免疫缺陷综合征
优势:	调整后的优势比
艺术:	抗逆转录病毒疗法
林后:	原油优势比
CPT:	复方磺胺甲恶唑预防治疗
鸡尾酒疗法:	高活性抗逆转录病毒疗法
艾滋病毒:	人类免疫缺陷病毒
IPT:	异烟肼预防性治疗
MUAC:	时周长
艾滋病毒感染者：	人类免疫缺陷病毒携带者
SPSS:	社会科学统计软件包
结核病:	肺结核
人:	世界卫生组织。

数据可用性

用于支持本研究发现的数据可根据通讯作者的要求获得。

利益冲突

本研究不存在潜在的利益冲突。

致谢

非常感谢入选医院的管理人员允许我们进行这项研究。

工具书类

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21. B. Karo, W. Haas, C. Kollan, B. Gunsenheimer-Bartmeyer, O. Hamouda, L. Fiebig，“德国clinsurv HIV队列中艾滋病毒/艾滋病患者中的结核病:长期发病率和危险因素”，《BMC传染病》杂志第14卷第2期1, pp. 1 - 12, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者

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