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玉木友，冈本越二，平冢良一，熊川敏郎， ＂针对性健康指导对代谢性疾病会诊率的影响"，公共卫生的进步， 卷。2019， 文章的ID9735127， 7 页面， 2019。 https://doi.org/10.1155/2019/9735127
针对性健康指导对代谢性疾病会诊率的影响
麻玉城丹尼
，1
Etsuji Okamoto，2
Yoshimune Hiratsuka，1，3.
和
Toshiro Kumakawa1，2
1卫生与福利服务部，国家公共卫生研究所，2-3-6 Minami，Wako，Saitama 351-0197，日本
2福山大学，3370,Aza Hori，福山市，京都620-0886，日本
3.日本东京文京区本乡3-1-3顺天道大学医学院眼科，日本东京113-8431
摘要
在日本，国家保健支出每年都在增加。特别是，随着老龄化人口的快速增长，老年人的医疗费用正以每年约9%的速度增长。在日本，2008年实施了具体健康检查和具体健康指导，以通过预防代谢综合征降低中长期医疗费用。为了评估健康指导对代谢性疾病或其他疾病医疗费用的影响，我们对接受健康指导和未接受健康指导的患者进行倾向评分匹配，并进行比较。两组都是从那些在体检前5个月的门诊医疗费用为零的患者中提取的。选择性别、年龄、BMI、腹围、收缩压、HbA1c、总胆固醇、尿蛋白、吸烟/不吸烟、希望/不希望得到健康指导、愿意/不愿意改善生活习惯作为匹配变量。最后，在干预组和对照组之间进行了50次一对一配对。Tobit回归分析结果显示，健康指导显著降低了26个月的代谢性医疗费用。而在其他疾病方面，两组之间的医疗费用差异不明显。干预组12个月后会诊率为28%，对照组为46%。 The results suggest that the Specific Health Guidance in Japan reduced outpatient consultation for metabolic-related diseases.
1.介绍
在日本，国家保健支出每年都在增加。在1999财政年度，国家保健支出首次超过30万亿日元，目前已接近40万亿日元。此外，国家卫生支出占国内生产总值的比例目前为8.3% [1］．特别是，随着老龄化人口的迅速增长，老年人的医疗费用每年以约9%的速度增长。比较每人的体格检查费用，长者的体格检查费用是非长者的五倍[2］．鉴于此，我们有必要继续推动终身健康的改善和管理，为老年人提供充分、有效的医疗护理。与此同时，需要采取基于证据的预防措施，以控制迅速增加的医疗支出给社会带来的负担。2008年，日本厚生劳动省实施了一项标准医疗检查方案，以确定患有代谢综合症的高危人群，这是为实现适当的医疗支出水平而采取的一系列措施的一部分。
该医学检查计划旨在帮助防止与生活方式相关的慢性病，重点是预防代谢综合征。日本的所有健康保险公司包括员工的健康保险需要提供这些服务，这些服务由特定的体检和特定医疗指导组成。
该检查项目包括每年的实验室检查、评估代谢综合征危险因素的体检、22个项目的问卷(附录)等28个项目。
通过将这些检查的结果分配到三个援助级别(仅提供信息服务、动机支持和积极支持)，用于确定那些需要特定医疗保健指导的人。这些水平与他们的风险水平相对应，并关注内脏脂肪积聚的程度和许多其他风险因素。此外，在通知检查结果时，根据检查结果向接受特定体检的人提供适合其个人需要的信息。具体的健康指导提供帮助，以改善生活方式，如饮食和锻炼习惯，根据生活方式疾病风险。此外，激励和积极的支持包括最初的咨询和6个月后的最终评估。
此外，日本的核额和指导计划是通过专注于生活方式习惯的干预措施来减少中期或长期医疗费用的方法。然而，难以定量地估计干预对医疗费用的影响。在这项研究中，为了评估特定健康指导对代谢相关或其他疾病的医疗成本的影响，我们进行了倾向得分匹配，并比较了那些没有那些没有的人接受健康指导的人。
方法
2．1．研究人群
本研究的检查和指导方案提供给40 - 65岁的社区参保成员和被赡养人(包括本财政年度内达到该年龄范围的人)。
表格1显示2012年5月至12月期间在静冈县三岛市接受体检的被保险人的支持类型。日本健康指导的目标根据风险分为三类:仅提供信息服务、动机性支持和积极支持。在3,413人中，共有918人被分为需要动机性支持或积极支持，这些人的目标是需要健康指导。在918人中，62人接受了健康指导。
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括号内是在体检前5个月代谢性疾病门诊评分为零的人数。 |
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在这62人中，51人在体检前5个月的门诊代谢相关疾病得分为零，被认为是本研究中的干预组(以下简称“组I”)(图)1）.
2．2.倾向得分匹配
倾向评分匹配作为一种评估因果关系的方法在观察性研究中很普遍[3.，4］．当随机对照试验在临床医学或流行病学中有困难时，这种分析方法可以通过倾向评分从观察数据中调整协变量。
此外，该方法用于减少治疗选择偏差对使用观察数据估计治疗效果的影响。倾向评分是受试者在观察到的基线协变量上接受治疗的概率。基于这一倾向评分的匹配确保了治疗和未治疗的受试者具有相似的观测基线协变量分布。
在本研究中，倾向得分是接受健康指导的概率，可以通过体检和问卷来估计(附录)。当将倾向评分相似的干预组(I组)与对照组(以下简称C组)进行比较时，认为与观察研究中的随机对照试验相似。因此，我们通过倾向评分匹配研究了特定健康指导对代谢性疾病门诊会诊率和医疗费用的影响。358人接受健康指导的概率是通过倾向评分来计算的。28个项目的年度实验室测试、体格检查来评估代谢综合征危险因素,和22项的问卷调查,我们选择了最佳的解释变量(协变量)最大化曲线下的面积(AUC)从计算获得倾向得分和接受者操作特征(ROC)曲线。
一对一的匹配。在以下两种情况下进行一对一匹配(最近邻算法)。(i)不重叠，不替换:目标与对应对象应排除在外。(ii)共同支持:从倾向评分的重叠区域进行选择。最后，在干预组和对照组之间进行了50次一对一匹配(图)1）.使用Stata MP13进行一对一匹配（STATA命令：PSMATCH2）。
根据计算出的倾向评分和ROC曲线，选择如下要素作为解释变量(协变量):性别、年龄、分类(动机支持= 0，积极支持= 1)、前一年体检次数(0 ~ 3次)、BMI、收缩压、糖化血红蛋白、腹围(均为正常)、运动习惯、希望/不希望接受健康指导、改善生活习惯意愿、饮酒/不饮酒(Yes =1, No = 0)。AUC (ROC曲线下面积之比)为0.683(图1)2）.
因此，我们计算了估计接受健康指导概率的最佳倾向评分(表)2）.51名健康指导接受者中的一名被排除在外，因为倾向评分太远，从I组和C组中选择了50对(100人)。最终研究人群包括61名男性(61%)和39名女性(39%)，平均年龄为56.3±8.0岁(39 - 64岁)。表格3.显示两组的归一化平均值。
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Hosmer-Lemeshow chi2 (8) = 5.61 问题>χ2 0.691。 |
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2．3.数据分析
采用倾向评分作为自变量，以减少线性回归模型中的偏差[5］．我们进行了Tobit回归分析，设置接受/未接受健康指导，以倾向得分为解释变量，以医疗费用为客观变量。当很多人的医疗费用为零(零部分)时，必须进行Tobit回归而不是普通的线性回归[6］．
对于目标费用，我们只分析了26个月的门诊/配药收据(住院/牙科收据除外)(从2013年1月到2015年2月的收据)。根据ICD-10编码将代谢相关疾病定义为E1(糖尿病)、E7(高脂血症等)、I1(高血压)。疑似疾病也包括在内。配药发票只考虑药品费用，不包括复方等技术费用。我们采用日本标准商品分类(JSCC)对药品成本进行分类。在JSCC编码中，21种(循环制剂)、396种(糖尿病制剂)和2496种(胰岛素制剂)被定义为代谢相关药物。
当被保险人咨询医疗设施时，医疗费用会增加。因此，除了比较代谢性医疗费用外，我们还比较了代谢性疾病的门诊就诊比例。
这些分析使用Stata MP13 (Lightstone, Co. Ltd.， Tokyo, Japan)和SPSS23 (IBM Co. Ltd.， Tokyo, Japan)进行。
2．4．道德的考虑
这项调查得到了国家公共卫生研究所伦理委员会(NIPH-IBRA #12137)和三岛市市议会的批准。所有方法均按照流行病学研究道德准则进行[7]，为国家健康保险索赔/特定医疗检查/特定健康指导提供数据库的准则[8]以及健康信息系统的安全指南[9］．由于日本特定的医疗检查和特定的健康指导的目的不是为了研究，而是为了国家公共卫生服务，因此没有获得参与研究的知情同意。但是，为了医疗保健支出条例计划的目的，已批准二次使用匿名的有限数据库，以便按照准则进行分析[8]基于日本的法律。
3.结果
３．１．一对一的匹配
表格4比较两组26个月代谢性疾病及其他疾病的医疗费用。I组26个月的代谢相关医疗费用为12,530日元，而匹配的C组为44,047日元。这是接受和不接受健康指导的26个月之间的31,517日元的差异(95%置信区间:9,720-53,314日元，p值:0.008)。因此，健康指导在26个月期间显著降低了31,517日元(71.55%)的代谢相关医疗费用。但在其他疾病方面，两组患者的医疗费用差异无统计学意义。
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３．２．托比特书回归分析
桌子5和6提供Tobit回归的结果。以代谢相关及其他医疗费用为客观变量。结果显示，接受和不接受健康指导的26个月之间的差异为57,794日元(95%置信区间:12,520-103,067日元;p值:0.012)(表5）.其他医疗费用差异无统计学意义。
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3．3．代谢性疾病门诊率
数字3.显示了体检后与代谢相关的门诊医疗费用为零的累计数字的转变。随着观察时间的延长，零代谢相关医疗费用的比例下降。但I组代谢相关医疗费用为零的比例始终高于c组。干预组12个月后会诊率为28%，对照组为46%。
4.讨论
其他国家也报道了类似的健康项目。Griffin等人(2014)报道了一项关于英国体检项目的随机对照试验(RCT)。一项解释性随机对照试验在英格兰东部的34个普通诊所进行。对于在英国初级保健中心接受强化治疗的最近确诊的2型糖尿病患者，一项由促进者主导的、个性化的行为改变干预在一年内没有改善客观测量的健康行为或心血管风险因素[10.］．
在日本，从2008年开始实施具体医疗检查和具体健康指导，通过预防代谢综合征，降低中长期医疗费用。计划已进入第二阶段[11.］．建立了一个关于国家健康保险索赔以及日本具体医疗检查和具体健康指导信息的数据库(以下简称“数据库”)，以评估这些对医疗费用的影响。它被用于确定县医疗费用的随机方法，因为数据库显示了被归类为代谢综合征患者与非代谢综合征患者之间每年总医疗费用的差异[12.］．但是，此估计具有以下限制。首先，在数据库中的校验数据与收据的匹配速率低，并且在每个性别或年龄类中都不是常量[13.］．具体来说，65岁以下男性的比率低于10%，而65岁以下男性是健康指导方案的主要目标[14.］．第二，数据库中的医疗费用不局限于代谢相关疾病，包括所有类型的疾病(不包括牙科费用，但包括住院费用)。此外，为了评估健康指导计划等干预措施对医疗费用的影响，仅仅比较代谢综合征患者与非代谢综合征患者是不够的。全民健康保险健康提升模式项目的元分析结果[15.]，并没有明确显示健康指导对医疗费用的影响[16.］．
虽然本研究受访者较少，但通过Tobit回归分析，本调查显示健康指导有降低代谢相关医疗费用的趋势。此外，Kaplan-Meier方法表明，接受指导将代谢性疾病的会诊减少到轻度。在日本，具体的体检和具体的健康指导可能对代谢性疾病的医疗费用有一定的影响。
5.结论
本研究结果表明，在日本，特定的健康指导方案减少了代谢相关疾病的门诊咨询。
附录
见表7。
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数据可用性
为了保护参与者的匿名，除非行政目的，否则不会分享数据。
的利益冲突
所有作者声明与本手稿没有利益冲突。
作者的贡献
玉木勇、冈本越治、平冢良一和熊川敏郎在构思、数据采集、研究设计、统计分析、结果解释和手稿起草等方面做出了重大贡献。
致谢
这项工作得到了日本医学研究与发展机构(AMED)的支持(Grant 15dk0107014h0002)。
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