控制病毒的爆发鲍曼不动杆菌在北印度一家三级护理医院的烧伤科

摘要

不动杆菌医院感染正在增加，现在它被认为是一个全球性的威胁，因为它很容易传播，并在医院环境中存活很长时间，因为它的多药耐药状态，耐干燥，并倾向于粘附在无生命的表面。由耐多药引起的疫情鲍曼不动杆菌(MDRAB)难以控制，且有很高的发病率和死亡率，特别是在易感宿主中。我们在这里描述的是一场多药耐药性的爆发鲍曼不动杆菌随后进行了调查，并采取了感染控制措施，以遏制疫情的爆发。暴发调查和环境抽样是帮助确定控制暴发的感染控制策略的关键因素。实施接触预防措施、手卫生、人员防护装备、环境消毒、患者隔离和医护人员培训是控制烧伤病房MDRAB暴发的有效措施。

1.介绍

烧伤创面为微生物的定植和增殖提供了有利的生态位。烧伤伤口感染可能源于患者的内源性皮肤、胃肠道和呼吸道菌群(内源性)，也可能通过接触受污染的外表面和卫生保健工作者的脏手(外源性)传播。烧伤患者更容易受到环境中微生物的定植以及向周围环境扩散微生物的影响[1］．不动杆菌spp仍然是正常的皮肤菌群，容易传播，并在医院环境中长期存活，因为它的多药耐药状态，耐干燥，并倾向于粘附在无生命的表面;因此不动杆菌医院感染正在增加，现在它被认为是一种全球威胁。与不动杆菌感染包括烧伤患者通常需要的侵入性操作，如机械通气、中心静脉或泌尿导管，以及广谱抗菌剂[2］．由耐多药引起的疫情鲍曼不动杆菌(MDRAB)难以控制，且有很高的发病率和死亡率，特别是在易感宿主中。在这里，我们正在描述一场多药耐药性的爆发鲍曼不动杆菌随后进行了调查，并采取了感染控制措施，以遏制疫情的爆发。

2.材料和方法

我院烧伤科既有烧伤患者，也有整形手术患者或旧烧伤患者。它们是分开的，放置在不同的隔间里，两种类型的病人的更衣室也不同，不同的护理人员。共为新增烧伤患者分配12张病床，根据烧伤严重程度和患者病情分布在不同隔间。一个小隔间有2张床，第二个小隔间有4张床，第三个小隔间有6张床，两张床之间的距离约为10英尺，一个月大约有20-25名烧伤患者入院。第二个隔间有4张病床，是重症监护病房，所有病床都配有呼吸机和心脏监护仪，用于大面积烧伤和感染多药耐药微生物的危重患者。微生物科接收的烧伤创面拭子按标准的微生物技术进行处理。MDRAB定义为答:baumannii对以下三种或三种以上抗菌素有耐药性:β内酰胺-β-内酰胺酶抑制剂、抗假单胞碳青霉烯、抗假单胞头孢菌素和氟喹诺酮[3.］．环境采样采用无菌拭子蘸无菌蒸馏水擦拭烧伤病房内的更衣室手推车、运输手推车、患者床、磺胺嘧啶银药膏、水龙头等物品。还对包括烧伤敷料师、医生和护士在内的卫生保健工作者的手进行了取样，以评估手扶的潜力。立即接种于5%羊血琼脂平板和BHI肉汤中，在37℃空气中培养过夜。采用常规方法鉴定微生物，按CLSI指南采用Kirby Bauer纸片扩散法检测对阿米卡星、氮曲南、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、复方新诺明、头孢噻肟-克拉维酸、粘菌素、庆大霉素、亚胺培南、哌拉西林-他唑巴坦、替加环素的敏感性[4］．根据制造商的指南，所有的分离株都得到了确认，并使用Microscan WalkAway 40 plus系统进行了断点mic检测。

3.疫情调查

鲍曼不动杆菌常见于烧伤创面感染，但至2014年3月1 ~ 2周内发病1 ~ 2株。但是，2014年4月，在2 ~ 3天内，分离出的微生物增加到1 ~ 2例不动杆菌共分离spp 12例。鲍曼不动杆菌根据各种生化物质如运动、氧化酶、of培养基、糖、吲哚、甲基红、Voges Proskauer、枸橼酸、脲酶、三糖铁琼脂、10%乳糖、溶血、44℃生长等进行鉴定。而且这些菌株也被确认为鲍曼不动杆菌在Microscan WalkAway 40 plus系统中。所有菌株均为MDRAB菌株，抗菌谱相同，对阿米卡星(>32)耐药μ16 g / mL), aztreonam (>μg / mL),头孢曲松钠(> 32μ32 g / mL)、头孢噻肟(>μg / mL)、环丙沙星(> 2μg / mL)、复方磺胺甲恶唑(> 2/38μg/mL)、头孢噻肟-克拉维酸(>4μ8 g / mL)、庆大霉素(>μg/mL)、哌拉西林-他唑巴坦(>64μg/mL)，对亚胺培南敏感(≤4μg/mL)、粘菌素和替加环素，Microscan WalkAway 40 plus系统。因此，感染控制小组得知病例数量增加，并由感染控制护士特别是烧伤病房更衣室采集环境样本。共采集18个棉签，采集地点在烧伤病房的各个区域，特别是更衣室，如更衣室手推车、运输车、病人床、磺胺嘧啶银药膏、水龙头等。其中，两个拭子呈阳性鲍曼不动杆菌，一份从烧伤包扎推车上取，另一份从运送推车上取，运送推车是专门用于将病人从床上运送到更衣室的。拭子分离的MDRAB与患者伤口拭子分离的MDRAB具有相同的敏感性模式。所有分离株均经Microscan自动化系统确认。此外，还采集了8名医护人员的手样本，其中包括2名烧伤梳妆台，没有人的手样本呈阳性鲍曼不动杆菌。

3．1.疫情控制措施

感染控制小组制定了疫情控制战略，并于2014年5月实施。对包括梳妆台和护理人员在内的所有医护人员进行了可能的传播途径的教育，重点是患者之间的交叉污染和感染控制措施，如手部卫生、标准预防措施、无菌技术、人员防护设备、环境清洁和消毒，还有生物医学废物管理。向卫生保健工作者演示了适当的手部卫生步骤，并在烧伤病房的各个区域张贴了洗手的海报。此外，在病房中还加强使用带有自动分配器的含酒精的洗手液，以便在与患者接触前后改善手部卫生。强调在任何必要的地方都要使用手套。分配给受影响患者的工作人员不允许照顾任何未受影响的患者，直到每周从受影响患者获得三种阴性培养。烧伤梳妆台使用无菌手套、口罩和防护服给烧伤患者包扎，每个患者脱下防护服和防护手套后进行消毒，脱下防护服前后洗手，在每个患者之间戴另一只手套。烧伤创面封闭包扎，不开放，防止环境交叉污染。用于敷料的绷带和敷料均经过预蒸压处理; local agent like silver sulfadiazine was applied aseptically and separate nursing staff was provided to guide the dressers and for support during dressing. Dressing frequency was increased to be daily if total burn surface area was > 35–40% or if the dressings were soaked; otherwise with lesser burn surface area dressing was done on alternate days. Dressing rooms were disinfected with high level disinfectants like hydrogen peroxide with silver nitrate, which is dispersed with the help of a fogger-like device inside the dressing room for a contact time of 1 hour, before starting the dressings. Patients were shifted to dressing room in transport trolley and then shifted to dressing trolley which was thoroughly disinfected between each patient. The bed of the patient and the trolley of patient were disinfected regularly and the bed sheets for each patient were changed daily. In case of discharge or death of the patient, the area was cleaned and disinfected thoroughly before taking any new patient. The frequency of environmental cleaning and disinfection was increased to 3-4 times in a day, and hydrogen peroxide with silver nitrate was used for disinfection. Entry of visitors was limited in the ward, and only one person was allowed with each patient and shoe covers were made compulsory for entry in the ward. Patient relatives were also trained by nursing staff regarding infection control measures to be taken to control the spread of infection. Proper disposal of soiled linen and other biomedical waste was undertaken in the ward. Antibiotic usage was limited to short periods, and ceftazidime and amikacin were used empirically, and other antibiotic usage is according to the results of cultures and antibiotic susceptibility report. MDRAB patients were switched to carbapenems, as they were susceptible to imipenem.

３．２．爆发控制措施的结果

在实施感染控制措施后，2014年5月底至6月，新诊断病例数开始下降，降至1-2例鲍曼不动杆菌在两个星期。从试衣间、试衣车、运输车等处采集的环境样本也停止生长鲍曼不动杆菌．

4.讨论

由于感染控制措施失当，多药耐药菌在特定单位爆发，导致患者之间的交叉传播增加[5］．这里报告的暴发似乎是从敷料推车或运输推车开始的，因为从这些地区培养的分离菌和病人烧伤伤口拭子的敏感性模式完全相同。此外，加强和适当实施隔离措施、手卫生和病人穿衣时的消毒对预防MDRAB的传播非常有效。环境采样被发现有效的找到MDRAB蔓延的源头在病房,从而使疫情控制策略在我们的研究和指导的清洁和消毒环境网站和检查的质量环境清洁彻底消毒后的环境。许多以前的研究都报道了隔离不动杆菌因此，清洁环境是控制感染策略的主要部分[6- - - - - -8］．然而,很难减少耐药生物体的爆发只是环境消毒,特别是燃烧装置,因为这些病人更容易感染由于失去正常皮肤屏障和大的殖民燃烧区域可以很容易地传播环境中的耐多药菌株和其他病人由于交叉污染。因此，正如我们在研究中所看到的，隔离患者和预防接触、妥善处理脏布草、教育患者亲属和梳妆台对控制疫情同样重要[9］．

我们烧伤病房的疫情在实施了各种措施后得到了控制，无法描述哪一种措施最终控制了疫情;但在患者穿衣时采取消毒和隔离措施控制环境水库，并进行梳妆台教育，是控制疫情的主要因素。在以前的一些研究中，为了控制疫情，有必要完全关闭各单位[10］．但是，我们医院没有这样做，因为它是一个非常有名的烧伤三级护理中心，有大量的转诊，但疫情仍然得到了控制。因此，即使不关闭该单位，严格的预防措施和环境消毒也可以控制疫情。本研究的局限性在于未采用脉冲场凝胶电泳(PFGE)对菌株进行分子分型;因此，很难说疫情是由单个克隆造成的。然而，来自环境和患者的分离物的敏感性模式是相同的，这表明可能是导致此次疫情的一个单克隆病毒传播。

结论:疫情调查和环境采样是决定疫情控制策略的关键因素。实施接触预防措施、手卫生、人员防护装备、环境消毒、患者隔离、医护人员及护理人员培训是控制烧伤病房MDRAB暴发的有效措施。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

1. S. Erol, U. Altoparlak, M. N. Akcay, F. Celebi和M. Parlak，“烧伤患者的微生物菌群和伤口定植的变化”，伯恩斯，第30卷，第2期4, 2004。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. 不动杆菌:老朋友，新敌人医院感染杂志，第73卷，第2期4, pp. 355-363, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. ,“耐多药鲍曼不动杆菌(MDRAB),“简报1、世界卫生组织，马尼拉，菲律宾，2010。视图:谷歌学者
4. 临床和实验室标准协会，“抗菌药物敏感性测试的性能标准”，23信息补充M100-S23, 2013年。视图:谷歌学者
5. E. M. C. D'Agata, V. Thayer和W. Schaffner，《鲍曼不动杆菌的爆发:交叉传播的重要性》，感染控制和医院流行病学第21卷第2期9，页588-591,2000。视图:出版商的网站|谷歌学者
6. M. Denton, M. H. Wilcox, P. Parnell等，“环境清洁在控制疫情爆发中的作用鲍曼不动杆菌在神经外科重症监护室，”医院感染杂志第56期2，页106-110,2004。视图:出版商的网站|谷歌学者
7. M. E. Falagas和P. Kopterides， "分离耐多药的危险因素鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌:文献的系统回顾，”医院感染杂志号，第64卷。1，页7-15,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
8. C. Landelle, P. Legrand, P. Lesprit等，“耐多药的持久性爆发鲍曼不动杆菌在移入移植物后，感染控制和医院流行病学第34卷第3期2，页119-124,2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
9. J. D. Naranjo, J. I. V. Navarro, M. S. Busselo等，“控制多药耐药的克隆爆发鲍曼不动杆菌在引入了环境清洁，并对环境对象进行了系统采样之后，传染病的跨学科观点， 2013年第4期，文章编号582831,9页，2013年。视图:出版商的网站|谷歌学者
10. a . Markogiannakis, G. Fildisis, S. Tsiplakou等，“多重耐药鲍曼不动杆菌克隆株的交叉传播导致创伤重症监护病房脓毒症发作”，感染控制和医院流行病学，第29卷，第2期5，页410-417,2008。视图:出版商的网站|谷歌学者

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