根据2014年意大利关于甲状腺细胞学分类和报告的共识，对TIR 3A和TIR 3B分型的甲状腺不确定结节的组织学和细胞学相关性进行单中心回顾性研究

摘要

背景。2014年，意大利ICCRTC对2007年提出的细胞学分类和报告进行了回顾，将TIR 3分类细分为低风险(TIR 3A)和高风险(TIR 3B)。在意大利文献中，不同的恶性肿瘤比率与这些亚类别相关。目标。本研究的目的是介绍我们的经验，在亚分类评估恶性风险的不确定的甲状腺结节。我们通过突出这两个亚类别中发现的恶性肿瘤的比率，将其细分为TIR 3A和TIR 3B与组织学报告相关联。一方面，我们的目的是检查这些组是否存在真正显著的恶性肿瘤风险差异。另一方面，我们评估在选择适当的治疗时使用这种细分。研究设计。这是所有患者的不确定结节谁接受美国-FNA和ASL的Città都灵2005年15月至2018年间接受了手术的回顾性分析。结果。对150例患者进行了分析;62例(41.3%)组织学报告为恶性。TIR 3A(20.8%)和TIR 3B(60.3%)之间的恶性肿瘤发生率有显著差异( )。亚分类具有较高的敏感性(75.8%;CI 63.3-85.8%， NPV 79.3%;CI 68-87.8%，低特异性64.8%;CI 53.9-74.7%)和PPV (60.3;可信区间48.5 - -71.2%)。准确度(AUC = 0.7)的测量将该测试归类为“中等准确度”。结论。获得的数据显示假阴性（20.8％）和有限的AUC（0.7）的一个伟大的利率。根据我们的回归，我们认为，2014年亚纲到TIR 3A和TIR 3B应考虑患者的治疗方法的选择，但同时，我们认为，与其他筛查试验协会是必要增加精度未来。

1.介绍

甲状腺癌是最常见的内分泌癌，占全球癌症诊断的2.1% [1]。2016年意大利甲状腺癌患者为160,307人[2]。甲状腺结节治疗的关键问题是术前鉴别良恶性病变(8-16%)[3.为了使治疗最个体化。

甲状腺细针穿刺(FNA)细胞学检查是鉴别甲状腺癌最准确、最具成本效益的筛查和诊断工具[4]。FNA细胞学检查的灵敏度维持在95％[4]。它改善了术前诊断过程，减少了不必要的手术。

FNA的限制是不充分的样品（5-10％），由于细胞构成不足，并且不确定的报告（20-25％）[5,6]。

我们必须考虑FNA细胞学作为一种筛选试验。由于恶性肿瘤的定义是包膜或血管侵犯，不能通过细胞学检查来评估，所以最终的诊断是通过组织学检查作出的[4,7]。

为了提高细胞病理学家和医生之间的沟通效率，2007年，意大利内分泌学会(AIT、SIE和AME)和病理和诊断细胞学学会(SIAPEC-IAP)创建了一个“5级TIR系统”，对甲状腺结节的FNA报告进行分类[4]。

2014年，上述协会的专家回顾了之前的分类:分类为TIR 3的结节被分为两个不同恶性肿瘤风险的亚类:TIR 3A(低风险)和TIR 3B(高风险)[8]。2014年创建的6层系统如表所示1。

通过分析之前的意大利研究，我们观察到TIR 3A和TIR 3B的恶性肿瘤发生率差异:罗马大学La Sapienza报告TIR 3A结节的发生率为10.2%，TIR 3B的发生率为43.8%(2008年至2013年共290例)[9，卡利亚里大学，TIR 3A为21.1%，TIR 3B为57.8%(2014 - 2016年102例)[10， TIR 3A和TIR 3B中ASL Citta di分别为20.4%和53.8%(2005 - 2015年为96例)[11]。

Trimboli等人[6)对2018年5月之前的在线文章进行了元分析。在合并序列中，TIR 3A组的恶性肿瘤发生率为17%，TIR 3B组为47%。

由于这些不同的比率，我们决定分析和展示我们的经验。

2.材料和方法

2.1。数据收集

本文回顾了13年来(2005年1月至2018年5月)在某医院连续行超声引导下细针穿刺细胞学检查和甲状腺手术的所有患者的病历。甲状腺结节的选择流程如图所示1。

所有患者TIR 3A和3B TIR结节的细胞学检查报告，根据ICCRTC分类。细胞学和组织学样品进行了独特的病理研究小组分析。

2014年以前报告的切片被同一小组重新分析，并细分为两类。2005 - 2013年手术患者74/150例(49.3%)，其中TIR 3A病灶34例(占全部TIR 3A病灶的47.2%)，TIR 3B病灶40例(占TIR 3B病灶的51.3%)。

患者操作2014是一百五十〇分之七十六（50.7％）后，38有一个TIR 3A细胞学报告（所有TIR 3A的52.8％），和38有一个TIR 3B报告（所有TIR 3B的48.7％）。

所有FNAs均在超声引导下使用21G针进行。根据Papanicolaou协会的指导方针，已核实幻灯片的充分性[12]或Goellner集团[13]。所有标本由我们病理小组评估，并按照2014年ICCRTC分类报告。

TIR 3A类别的特征在于与增加的细胞构成，并与胶体的低量众多microfollicular结构样品。该组还包括部分受损试样（由于制备伪像），与细胞学或结构改变，可以不被包括在TIR 2类[8]。

TIR 3B组的特征是高细胞，单调重复的微滤泡/小梁排列，很少胶质。这一亚类别还包括以提示乳头状癌的核改变为特征的样本，这些样本过于轻微或局灶性，不属于TIR 4类别[8]。

在样本分析中，病理学家不知道组织学诊断，以减少偏见。

2.2。指示做手术

2014年以前，所有tir3结节患者均推荐手术治疗。2014年后，仅TIR 3B手术作为一线治疗[14]。对于行动3结节,我们考虑受压症状的存在(喉咙闷、呼吸困难、吞咽),风险因素(熟悉,接触电离辐射的脖子,和以前的诊断甲状腺癌侧叶)和超声波属性(固体性结节或固体组件呈高怀疑特色部分囊性结节等不规则的边缘,微钙化物质,比宽高的形状,边缘钙化伴有小的突出的软组织成分，以及甲状腺过度伸展的证据)[15]。

在低风险组，只有接受手术治疗的患者的组织学数据可用。因此，TIR 3A组的恶性肿瘤发生率仅代表真实风险的估计。

在我们的研究中，116个总甲状腺切除术和34个肺叶切除分别实现。肺叶切除术，提出了给患者超声模式不提示恶性，无压缩症状，单侧结节性疾病，以及对侧叶的常规功能。

2.3。统计分析

数据采用Stata®软件处理。为了比较TIR 3A和3B类别的恶性肿瘤率，使用了卡方检验。

建立ROC(接收者-工作特性)曲线。我们计算AUC(曲线下的面积)，以衡量子分类的性能。

随后，我们实现了单变量和多变量logistic回归分析。按照惯例，它被确定为显著性水平为0.05。

3.结果

2005年1月至2018年5月，150例患者接受了TIR 3A或3B报告的细针穿刺细胞学检查，并在美国泌尿学会(ASL Citta di Torino)进行了手术。

对于每个样品，人口统计（年龄和性别），和临床数据（结节尺寸和血清术前TSH）获得。

将患者细分为TIR 3A和3B类别:细胞学报告TIR 3A的72例(48%)，TIR 3B的78例(52%)。62例(41.33%)最终有恶性组织学报告，被认为是诊断甲状腺癌的金标准。特别是，我们在TIR 3A类中发现15例恶性疾病(20.83%)，在TIR 3B类中发现47例恶性疾病(60.26%)。收集到的分析人口的信息如表所示2而表3.显示了最终的组织学诊断。

A 2 × 2 contingency table was created to compare TIR 3A and TIR 3B categories and calculate the main diagnostic indicators. The obtained values are shown in Table4。

TIR 3A组的恶性肿瘤患病率为20.83%(15/72)，而TIR 3B组的恶性肿瘤患病率为60.26%(47/78)。差异具有统计学意义( )。

两组患者(有癌和无癌)在年龄上没有差异(52.22岁vs. 53.02岁， ),性( ),结节尺寸(1.7 vs. 2.0 cm， ),术前血清TSH (1.333 vs. 1.989 mU/L， ),intranodal多血管( ),及手术类型( )。

考虑细胞学类别（TIR 3A和3B TIR），有两组根据年龄（TIR 3A之间没有差异：53.76对TIR 3B：51.71年， ),性( ),或结节尺寸(TIR 3A: 2 vs. TIR 3B: 1.6 cm， )。

逻辑回归进行了有和无恶性组织学诊断比较病人和评估的临床和人口统计学特征对最终诊断的影响。在我们的研究中，我们考虑了年龄，性别，preoperatory血清TSH，细胞学检查，手术类型，和结内血管，如表5。

在单变量模型中，细胞学是对组织学报告具有显著影响的唯一变量( )。

如之前的单变量模型，在多变量logistic回归中，细胞学是唯一对最终组织学诊断有显著影响的变量，如表所示6。

4.讨论

不确定病变占甲状腺结节细胞学报告的20-25% [16]。

如何找到正确的鉴别良恶性的方法是一个关键问题。

在我院，TIR 3A(20.83%)和TIR 3B(60.26%)恶性肿瘤发生率差异有统计学意义( )。参照所有患者的TIR 3A细胞学检查，以手术将导致过度治疗的但这也意味着患者，谁了低风险的细胞学和恶性最终诊断，不能undertreated。

在我们的研究中，恶性肿瘤发生率高于2014年ICCRTC指南(TIR 3A < 10%， TIR 3B 15-30%) [8]。我们3A组较高的恶性肿瘤发生率可能与TIR 3A病灶的选择方式不同有关:2014年以后，当出现压迫性症状、危险因素或超声特性时，将3A结节送手术治疗。

我们认为，TIR 3B组的恶性肿瘤发生率较高是由于对采集部位的精心选择(超声引导FNA细胞学检查)和切片的病理解剖分析。此外，Nardi等指出tir3亚型的预期恶性肿瘤发生率主要来源于临床经验，只有部分基于已发表数据的证据[8]。

根据我们的经验，ICCRTC 2014亚分类具有较高的敏感性(75.8%)和阴性预测值(79.2%)，但特异性有限(64.7%)和阳性预测值有限(60.3%)。阴性预测值高，可以检测到大量良性病变，但特异性和阳性预测值低，存在大量假阳性。这些标本尤其是腺瘤性病变(被认为是良性疾病)，属于高危细胞学。组织学是正确鉴别良恶性病变的唯一途径[8,17]。

在我们的研究中，我们没有考虑具有乳头状核特征的非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤(NIFTP)的存在。这是一种临床行为懒惰的边缘性实体[18]。如Trimboli等人[6在他们的系统综述和meta分析中强调，考虑到NIFTP，良性的组织学结果可以降低两类的恶性肿瘤发生率以及TIR 3B相对于TIR 3A的优势比，这反映了这类病变在TIR 3B类中的优势。

然后，我们阐述了ROC曲线(receiver operating characteristic)，并计算了AUC(曲线下面积)作为诊断准确性的衡量指标(图)2)。

2014年的准确性ICCRTC子分类(由1号线在图中)不同于参考线(对应于一个无用的测试和由第2行),但并没有达到卓越(第3行)。在我们的分析中,子分类显示0.7,分类的精度测试作为“适度准确。考虑正负似然比(LR (+) = 2.15;LR(−)= 0.374，它们的值对发病概率有很小的影响:在TIR 3B患者中，LR(+)显示恶性肿瘤概率增加了15%，而在TIR 3A患者中，LR(−)表示发病概率降低了25%。测试可以被定义为“有时有用”。

为了分析混杂因素，我们考虑了良恶性组的年龄、性别、术前TSH、结节尺寸、手术类型和鼻内血管分布情况。组织学组间无差异。

在logistic回归中，仅对细胞学( )。该结果已在单变量和多变量logistic回归模型中得到证实。其他分析变量均未达到显著性水平( )。

虽然logistic回归结果与不同细胞学类别的恶性肿瘤发生率不同，我们认为进一步分析的相关性是必要的，以确定真正的恶性肿瘤风险。例如，使用免疫组织化学标记可以提高诊断的准确性，带来临床和经济效益。半乳糖蛋白-3和hbme1是甲状腺FNA标本中最常见的标记。这两个标记的关联证明了比使用单个标记更高的准确性和敏感性[19- - - - - -21]。虽然这些研究的结果，免疫组化分析并没有用于临床实践。

另一个有用的工具在管理甲状腺不确定结节可能是核心针活检(CNB)。Pyo等人[22证实在未确定意义异型性结节/未确定意义滤泡性病变(AUS/FLUS)中，CNB比重复FNA细胞学检查具有更高的结定论率。

我们研究的局限性在于其回顾性和混合分析人群(由2014年前后接受治疗的患者组成)。TIR 3A组包括一线手术治疗患者(2005 - 2013年)和因高危因素手术患者(2014 - 2018年)。最后一组为52.8%的TIR 3A患者(38/72)。由于TIR 3A手术指型并不是基于细胞学报告，2014年以后治疗的低风险不确定结节可能被认为是本研究的偏倚。然而，一项针对所有TIR 3A患者的手术方法的试验是不符合伦理的，因为指南推荐和与治疗相关的手术风险。

五，结论

ICCRTC亚分类的目的是在不低估恶性疾病的情况下减少不必要的手术率。

我们的研究显示的假阴性数(20.8%)不容忽视:TIR 3A的患者可能会接受不恰当的治疗。

2014亚纲创办于我们的研究显示的灵敏度（75.8％）和特异性（64.8％）的限制值。此外，诊断准确性（由AUC表示）定义了测试作为轻度准确。似然比（LR（+）：2.15eLR(−):0.374)表明TIR 3B报告的发病率变化有限。

然而，多变量logistic回归显示，细胞学和最终组织学检查之间的关系具有独特的意义。

基于这些原因，2014年的亚分类可以被认为是诊断中间结节的一个有用工具，但我们认为，为了提高未来的准确性，与其他筛选试验的关联将是必要的。

尽管在我们的研究中设置了小的病例系列，我们希望我们的经验将有助于未来改进甲状腺结节的诊断过程。

数据可用性

支持本研究结果的数据可从通讯作者处获得。

同意

所有患者都允许处理个人数据，并获得了所有参与研究的个体的知情同意。

的利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

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