胆囊幽门腺腺瘤的诊断和治疗综述

抽象的

在胆囊切除术标本中，肿瘤性息肉样黏膜病变的报道越来越多。然而，由于缺乏统一的术语和报告标准，关于它们的分类、预后和处理的科学证据缺乏，有时还存在争议。虽然它们有不同的组织形态学特征(胃小窝、胃幽门腺、胆道和肠道)，但显著的免疫组化重叠突出了它们的混合细胞谱系，每种细胞都有一个优势细胞类型，从而建立了亚类别。由于有许多共同的属性，胆囊内乳头状管状肿瘤(ICPN)被引入作为一个伞状术语。幽门亚型的ICPNs是大于1cm的病变，因为大多数较小的病变在临床上不显著，代表息肉样增生而不是真正的肿瘤。在这篇综述中，我们将集中讨论幽门腺腺瘤作为ICPNs最常见的组织学亚型。

1.介绍

胆囊的肿瘤息肉通常是无症状的[1］．然而，放射学模式的进步及其对各种临床适应症的越来越多的使用增加了胆囊息肉的数量正在诊断和报道[2］．然而，由于缺乏统一的术语和报告标准，关于它们的分类和管理的科学证据缺乏，有时甚至存在争议[3.］．在科学文献中用于描述这些病变的血清术语包括“幽门腺腺瘤”，“管尾腺癌，”和“胆汁腺瘤”[3.］．尽管这种不同组的病变股份分配了组织学和免疫组织化学特征，但它们是具有不同细胞谱系的明显实体和一种具有不同的多样性增生。组织学上，这些病变被归类为胃幽门腺，胃Foveolar，肠道和胆道[4.]，幽门亚型是最常见的病变（82％）[4.］．Adsay等人是第一批提出统一术语“胆囊内乳头状管状肿瘤(ICPNs)”来描述胆囊肿瘤性息肉的研究者[3.］．它们使用超过1厘米的含量作为包含标准的尺寸，因为这种尺寸已被用于胰腺系统的其他病变，如管内乳头状乳糜酸碱肿瘤（IPMN）。在手术文献中，息肉超过1厘米的患者通常被选为胆囊切除术[5.］．Adsay及其同事使用25％和75％小管或乳头状的截止点，以根据其生长模式对ICPN分类，因此43％的群组群体为乳头状，26％为管状，31％为小管。乳头状，微管和管状息肉的平均尺寸分​​别报告为2.8厘米，2.7厘米和2厘米[3.］．这是可以解释的，在胃肠道的其他部分，较小的病变通常较多的管状，乳头状病变通常较大[3.］．他们报告胆道型是最常见的(50%)，幽门腺亚型(单纯黏液型和复杂非黏液型)在20%的病例中，只有一个单纯黏液型息肉表现出高度不典型增生。最不常见的亚型是肠型，占病例的8%。不同亚型的侵袭风险存在显著差异，胆道亚型与侵袭性癌的相关性强于幽门腺亚型。下面将详细讨论临床中最常见的幽门腺亚型[3.］．

2.Histopathogenesis

慢性胆囊炎的上皮持续炎症和刺激可导致许多肉眼和显微镜下的变化，包括化生。胆囊上皮最常见的化生改变(50%胆囊切除术报告)[6.]是胃细胞癌。它可能采取以下形式：（1）胃肠型上皮，替代胆道型上皮和（2）形成幽门状腺结构的形成通常在椎板丙虫中，重新携带肛门幽门腺体或十二指肠Brunner的腺体。这些幽门状腺体具有小叶结构，并通过具有基础核​​和光滑细胞质的立方体或柱状细胞排列。但是，如果也存在主要细胞或榫廓细胞，则变化最有可能胃异等偶联而不是细胞腺癌。在大多数日常常规情况下，这些腺体远远少。但是，如果变化变得旺盛，它们可以形成息肉膜，无论它们是肿瘤还是自然，仍然在辩论中，因为许多研究包括他们的队列中的子心肌病灶[7.］．如果平滑肌的基质或剧性的增加分离，则含有蛋白质细胞瘤或良性纤维瘤息肉（良性纤维瘤）的肾小膜病变少于1厘米的病变。3.］．

3.宏观和微观特征

幽门腺腺瘤是一种软褐色的肿瘤，它的茎很薄，很容易从表面脱落。如果检察官没有意识到可能是息肉，脱落的病变可能会被误认为是胆道淤积物或碎屑与较厚的管腔内容物混合，并在第二轮大体评估时通过搜索标本容器进行取样。

幽门腺腺瘤的特征在于填充，小，圆形和均匀的幽门腺。它们具有管状构型和低核 - 细胞质比，少于或没有干预基质（图1（a）-1（c））[2那8.］．Adsay等。在幽门腺腺瘤内引入了一个不同的亚组，称为复杂的非含量。它们被弥补的小管状单元的复杂生长突出，散布着幽门腺免疫标志物Muc6。这些显示出更不规则，杂色和囊性膨胀的腺体单元。核 - 细胞质比通常高于简单组，核仁通常是明显的[3.］．可以在病例的子集中鉴定具有基质局部透明的Paneth和神经内分泌细胞[3.］．幽门腺息肉在形态学上也有变异，重在布鲁纳腺样形态，顶端粘蛋白高，周围有小核。鳞状细胞桑葚胚(也称为梭形细胞化生)是由无角化的扁平脑膜样梭形细胞组成的合胞体，呈螺旋状(见图)1 (d))．它们缺乏离散的细胞质边界、真正的角化或可识别的细胞间桥，不像真正的鳞状上皮化生，鳞状上皮化生在胆囊中很少见。偶有视觉清晰、富含生物素的核，由-连环蛋白的核表达突出显示[9.那10.］．鳞状突起是幽门腺腺瘤特有的，在ICPN的其他亚型中未见。在不同的研究中，幽门腺腺瘤中有10%到64%的报告[3.那4.那6.那11.］．

4.免疫组织化学特征

幽门腺腺瘤被Muc6的弥漫性细胞质阳性突出，幽门标记物（图2(一个))．然而，有时他们可以用muc5a展示局灶性染色（Foveolar标志物，胃Foveolar型腺瘤阳性，图2 (b)）和muc1（胰腺标记物，胆汁型腺瘤中的阳性）。

许多类型的ICPN中高级发育不良的地区可能表现出MUC1的阳性，这表明其检测高级发育不良的可能性。这些调查结果总体上强调ICPNS可能表现出一种细胞谱系。但是，类型和预后由占优势（超过75％）组分驱动[3.］．

CDX2是许多器官肠道分化的标志物，包括胰腺，膀胱和卵巢[12.那13.］．在胆囊中，CDX2突出了慢性胆囊炎和胆石症引起的肠化生区域，并与MUC2表达相关[2那3.］．然而，幽门腺腺瘤是一个例外，因为它们在鳞状细胞胞浆中显示异常的CDX2表达(图2 (c))，这是β -连环蛋白核表达的结果(图2（d））[14.]，在子宫内膜内膜腺癌腺癌的鳞状潮流中描述了[15.］．

5.预后

ICPN诊断后的整体存活率高。ICPNS与侵袭性腺癌无关的患者，无论亚型，分别在Adsay和同事的研究中分别为90％，90％和78％的1-，3-和5年生存率分别为90％，90％和78％[3.］．在ICPN中，幽门腺亚型具有最佳预后，因为它显示出相关的侵入性癌的风险最低（仅占18％的病例[3.])。高度发育不良、胆道或小窝亚型和乳头状细胞形成被认为是与癌变相关的重要组织学危险因素[3.］．

尽管ICPNs的组织学分类尚未被广泛应用，但它将帮助病理学家确定胆囊并发浸润性癌的风险，并指导肉眼未受累者胆囊的取样范围。高度发育不良的存在和程度需要报道，因为它与预后有直接关系。

6.治疗

大多数胆囊息肉是无症状的，除非它们是大的，多个或从粘膜中脱离，导致可导致胆道的自由浮动片段。因此，大多数息肉在以其他原因进行的成像程序期间被诊断出来。

良好的恶性肿瘤预测因子之一和胆囊息肉的手术管理标准是超过10毫米的大小[16.-19.］．相反，有些人建议外科干预的截断值更高，为15毫米[20.］．许多当局推荐对小于10毫米的息肉的非侵入性管理[21.-24.]尽管存在较小尺寸的息肉中的恶性肿瘤的报告也存在[25.那26.］．

总的来说，无症状息肉患者接受胆囊切除术的标准包括(I)年龄大于50岁，(II)息肉大于10mm， (III)并发胆结石，或(IV)随访影像学研究中息肉持续生长[5.］．

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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