脓毒症相关的脑病

文摘

脓毒症相关的脑病(SAE)是一种常见的但知之甚少脓毒症的神经并发症。它的特点是弥漫性脑功能障碍继发于身体其它部位的感染没有明显的中枢神经系统感染。SAE的病理生理学是复杂和多因子的包括一系列错综复杂的机制,如血管损伤,内皮激活,血脑屏障的破坏,改变大脑信号,大脑炎症和细胞凋亡。SAE的临床表现可能从轻微不适等症状和浓度赤字深度昏迷。认知功能障碍的评价困难重重,没有任何特定的调查或生物标记和镇静的常用危重病人。SAE因此仍是诊断排除后只能排除其他原因改变心理状态的发热,危重病人由适当的调查。尽管高死亡率,SAE的管理仅限于治疗潜在的感染和治疗谵妄和癫痫症状。重要的是要注意这个条件,因为SAE可能出现在脓毒症的早期阶段,甚至在脓毒症的诊断标准。本文讨论了SAE患者的诊断方法及其流行病学、病理生理学、临床表现、鉴别诊断。

1。介绍

脓毒症是最常见的原因之一,表示紧急部门占招生的6.4% (1,2]。败血症和随之而来的并发症导致死亡人数超过了前列腺癌,乳腺癌,艾滋病毒/艾滋病结合实施重大财政负担医疗保健系统。脓毒症相关的脑病(SAE)是一种多因子的综合症,特点是弥漫性脑功能障碍引起的系统性应对感染大脑没有临床或实验室证据直接感染或其他类型的性脑病(例如,肝或肾性脑病)。术语SAE比松散使用术语“败血性脑病”,这意味着一个一致的,直接感染中枢神经系统。相反,“败血性脑病”一词可以用来定义一个腐败的状态,也就是说,系统性炎症状态召见大脑或中枢神经系统的感染过程。大脑功能障碍导致谵妄的脓毒症一直是被忽视的原因或危重患者的精神状态改变主要是因为没有精确的,行之有效的临床或生物标记的损害评估脑功能障碍发生由于败血症(3]。然而最近的研究报道,SAE改变精神状态是一个相对常见的原因在ICU危重病人及其患病率不同从8到70%取决于所使用的包含和排除标准(4- - - - - -6]。SAE的临床表现可能从轻微、恶声恶气或迷失方向,搅拌,抽动更严重的意识障碍如昏迷。虽然没有直接的感染或侵犯中枢神经系统,中枢神经系统功能障碍是常见的在SAE的实验室证据。可能存在的证据,异常脑电图(EEG)和体感觉诱发电位(SSEP),增加生物标志物如神经元特异性烯醇酶,s - 100β蛋白质和一些异常神经影像。这些实验室异常特定和SAE仍然是一个诊断排斥和只能诊断其他传染后,代谢,有毒的原因已经排除了适当的调查。重要的是要注意这个条件,因为存在脑病患者脓毒症与高死亡率和可能的长期认知效果5,7]。本综述临床特征,病理生理学,鉴别诊断,SAE的潜在策略来改善神经系统的结果。

2。脓毒症:定义和术语

SAE的诊断的先决条件是脓毒症的存在。脓毒症的定义是一个临床综合征,复杂严重感染和特点是红衣主教的迹象炎症(血管舒张、白细胞聚集和增加微血管通透性)发生在远离感染的组织。脓毒症是最常见的原因之一,进入医疗icu和占招生的37.4% (2]。美国胸科医师学会和危重病医学的社会(ACCP / SCCM)召开1991年达成共识会议定义脓毒症和脓毒症相关的症状,后来在2003年修改如下所示(8,9]。

定义的术语用来描述败血症和相关综合症

全身炎症反应综合征。系统性炎症反应的各种临床侮辱是由两个或更多的下列条件(8]:温度< 36°C或> 38°C,心率> 90次/分钟,呼吸速率> 20次/分钟或PaCO2 < 32毫米汞柱,白细胞(WBC)计数< 4000个细胞/μL > 12000个细胞/μL, > 10%不成熟(乐队形式)。

感染。感染通常无菌组织的入侵生物。

菌血症。菌血症是可行的血液中细菌的存在。

脓毒症。记录或怀疑和一些下面的。一般参数。发热(核心温度> 38.3°C)、低温(核心温度< 36°C,心率> 90 bpm或者> 2 SD超过年龄的正常价值,呼吸急促> 30 bpm,精神状态改变,严重水肿或积极的流体平衡(> 20毫升/公斤超过24小时),和高血糖(血糖> 110 mg / dL或7.7毫米/ L)没有糖尿病。炎症参数。白细胞增多(白细胞计数> 12000 /μL)、白血球减少症(白细胞计数< 4000 /μL),正常的白细胞计数> 10%不成熟形式,血浆C反应蛋白> 2 SD高于正常价值,和等离子原降钙素> 2 SD高于正常价值。血流动力学参数。动脉低血压(收缩压SBP < 90毫米汞柱,地图< 70毫米汞柱,或SBP减少> 40毫米汞柱在成人或小于两个标准差低于正常年龄)。器官功能障碍参数。动脉低氧血症(PaO2 /供给< 300),急性少尿尿量< 0.5毫升/公斤/小时至少两个小时尽管充分液体复苏),肌酐增加> 0.5 mg / dL或44.2 micromol / L,凝血异常(INR≫1.5或aPTT > 60秒),肠梗阻肠鸣音(缺席),血小板减少症(血小板计数< 100000 / microL),高胆红素血总胆红素(等离子体> 4 mg / dL。组织灌注参数。Hyperlactatemia(> 1更易/ L),减少毛细血管再充盈,或斑点状阴影。

严重脓毒症(脓毒症综合征)。这是脓毒症并发器官功能障碍。所以一个异常的脓毒症患者的器官功能障碍脑组织血流灌注参数或变量划分为严重脓毒症。

脓毒性休克。是sepsis-induced低血压坚持尽管充分液体复苏,这可能被定义为注入30毫升/公斤的晶体或需要升压维持收缩压≥90 mmHg或平均动脉压≥70毫米汞柱。

多器官功能障碍综合征(插件)。它是进步的障碍> 1器官的急性发病患者,这样无法维持体内平衡没有干预。

脓毒症的临床综合症,结果是一个特异表达感染的炎症反应。它被定义为可能的存在或记录感染与系统性感染的表现。在脓毒症症状,系统性灌注不足的主要表现之一是改变精神状态。脓毒症患者和脑病之前被诊断为脓毒性脑病。然而,这个术语的使用是不完全正确的,因为它表明积极在中枢神经系统感染。所以“败血性脑病”一词更适合定义一个腐败的状态,也就是说,系统性炎症状态召见大脑或中枢神经系统的感染过程。一些作者也使用术语“精神错乱”而不是“脑病”,但两个条件并不等同由于SAE谵妄的原因之一,和谵妄SAE的不是唯一的临床表现。谵妄是一种波动紊乱的意识与认知的变化相关联或知觉干扰;它可以引起的任何一般的医疗条件10]。此外,SAE的症状可以完全绕过谵妄的阶段,所以这两项的使用不是同义(11,12]。

3所示。流行病学

第一个账户与传染病相关的谵妄发热性疾病是由琼斯博士在1903年提出,认知功能障碍可能引发的发热性传染病可能发生期间或之后发烧(13]。琼斯博士是第一作者假设相同的因素,导致发热可能与大脑功能障碍。此后SAE越来越被认为是危重患者的认知功能障碍的原因。尽管这有一个缺乏专门研究解决SAE的发病率和患病率4,14]。相信SAE是最常见的导致外科icu的脑病,和超过一半的脓毒症患者有脑病15,16]。最大的问题之一在确定SAE的发病率和患病率是没有特定测试或一组诊断标准来定义这个条件。因此SAE的患病率在不同的研究从严重脓毒症患者的9%到71%不等,这取决于它被定义5,16- - - - - -18]。在这些研究中,脓毒症的定义以及标准用来确定脑病变量。尽管一些早期的研究使用积极的微生物文化或自我界定的脓毒症定义脓毒症的临床症状大多数最近的研究使用ACCP / SCCM标准诊断败血症综合症。一个同样更重要的是限制在研究SAE的患病率是很难评估认知和感觉器官在重症脓毒症患者。不同的作者使用了不同的方法来评估脑病。有些作者使用临床评估的精神状态测试的注意,内存,和方向来定义和品位脑病,也有人使用格拉斯哥昏迷评分(GCS)、脑电图的放缓,或在大脑皮层感觉诱发电位异常定义SAE (4,5,16- - - - - -20.]。即使在临床标准被用来确定感觉器官和认知有很大差异在SAE的患病率。年轻等人临床评估注意力、记忆力和定位在69年发烧患者微生物文化和积极的。他们发现,70%有脑功能障碍的证据4]。在一个较大的跳跃等人的研究发现,一个敏锐地改变精神状态出现在脓毒症患者的23%。然而这项研究没有系统地利用感觉器官的客观测试和脓毒症的定义是基于积极的微生物培养物和7自我界定的临床症状(5]。从中国在最近的另一个研究中,脓毒症相关的脑病的发生率是17.7%,但这是一个回顾性研究和用于诊断SAE标准没有明确阐明(14]。显然当更敏感的方法测试认知结合适当的电生理调查70%的菌血症患者神经系统症状从嗜睡和昏迷,轻微疏忽和几乎80%的患者有异常脑电图(4,17,21]。这些温和的情况下很容易错过如果尺度等GCS用于确定脓毒症患者的精神状态。

SAE的存在也在危重患者预后的影响。重要报告,et al。败血性改变精神状态患者的死亡率是49%,26%的速度在无神经症状患者感染性5]。Eidelman等人报道,神经系统症状的严重性次要脑病患者在ICU, GCS,评估的预后相关,死亡率高达63%的患者GCS评分3至8 [16]。

源和感染的病因学因素也是很重要的发展与胆道的SAE或肠道感染与SAE紧随其后的是肺部感染的风险更大。最常涉及的生物金黄色葡萄球菌,肠球菌都有效,不动杆菌spp。铜绿假单胞菌,Stenotrophomonas maltophilia(14]。已经观察到多个患者血培养和细菌白色念珠菌有更严重的脑功能障碍和高死亡率22]。

虽然SAE通常被描述为一种急性可逆综合症,有越来越多的证据表明,SAE为长期认知障碍可能构成重大风险,包括改变精神处理速度、执行功能、记忆、注意力、视觉空间能力。这些认知变化可能持续几年甚至在脓毒症的康复和SAE和可能影响功能的能力,生活质量,重返工作岗位的能力。这可能放置在一个巨大的负担家属和护理人员。最近的研究已经得出结论,70%的脓毒症幸存者有神经认知障碍在出院,1年和45%有神经认知障碍(23]。

4所示。病理生理学

SAE的病理生理学尚未建立,但提出了几种可能机制(24]。SAE似乎涉及到大脑直接细胞损伤,线粒体和内皮功能障碍,神经传递障碍,脑组织钙稳态的紊乱(25]。

4.1。大脑信号在脓毒症

大脑信号是一个关键事件对身体挂载一个适当的响应入侵微生物(26]。系统性炎症的检测大脑受到血脑屏障(BBB)。两个主要途径让神经免疫通讯:circumventricular器官(CVOs),位于中线脑室系统,和迷走神经。CVOs缺乏BBB从而允许大脑和血液之间的直接通信。一些CVOs位于附近的神经内分泌结构(例如,工具论subfornicale,工具论subcommisurale,松果体,神经垂体,和工具论vasculosum薄片terminalis),和其他(即靠近脑干自主中心。,面积postrema)27]。这些CVOs表达先天和适应性免疫系统的组成部分,如toll样受体CD14,细胞因子和受体,包括interleukin-1β(il - 1β)、白细胞介素- 6 (il - 6)、肿瘤坏死因子-α(TNF -α)[28- - - - - -33]。迷走神经检测内脏炎症通过其轴突细胞因子受体,传入信号被传送到核束solitarius脑干。激活迷走神经传出活动在受损组织通过抑制细胞因子合成胆碱能抗炎通路(炎症反应)。一旦检测到内脏或系统性炎症第一或第二个途径,激活信号传播行为,神经内分泌,neurovegetative中心。这导致转录增加一些支持和抗炎细胞因子和趋化因子在大脑中。这些细胞因子如TNF -α,il - 1β转化生长因子β(TGFβ)和单核细胞化学引诱物蛋白1 (MCP1)然后调节的表达α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic酸受体(AMPARs)和n -甲基- d受体(NMDARs)神经元,从而产生功能的后果对认知和行为(34]。除了这些细胞因子il - 1β引起小胶质激活这可能是最早的变化观察到在SAE (35]。这些激活的胶质细胞获得神经毒性特性,特别是通过释放一氧化氮、细胞因子、活性氧、谷氨酸造成细胞死亡在脆弱的大脑区域。由于这个大脑信号机制实际上是为了作为保护和抗炎机制成为罪魁祸首SAE的发病机理。

4.2。微观的脑损伤

直接脑本地化的微生物微脓肿的形成被描述在人类SAE (4]。然而,很多情况下SAE没有大脑的微小脓肿已被观察到;之间没有相关性SAE和任何特定的微生物使它不太可能直接大脑的微生物可能在SAE起到决定性作用。除了大脑变化与脓毒症包括性脑缺血的证据和相关出血也会负责SAE的症状(36]。在未来的脓毒症患者的尸检研究,脑损伤被报道,在一个病人,兼容多病灶的坏死性脑白质病(37]。

4.3。内皮细胞和血脑屏障功能障碍

足够的脑微循环的功能和BBB对维护正常脑功能很重要。在正常情况下,BBB保护大脑的侮辱和创建一个对神经细胞受到严格监管的微环境。BBB的完整性是由星形脚过程之间的相互作用,维护,和内皮细胞周围的周38]。实验数据表明,在脓毒症的早期阶段,内皮一氧化氮synthase-derived一氧化氮展品促炎的特征和导致脑血管内皮细胞的激活和功能障碍39]。其次脂多糖(LPS)和细胞因子诱导大脑微血管内皮细胞粘附分子的表达也会导致BBB功能障碍。BBB的分解促进通过神经毒性细胞因子等因素,占脑水肿出现在SAE患者MRI (40]。BBB破坏更频繁的在Virchow-Robin空间,但是这可能是分散在整个白质和后叶。更高层次的脓毒症患者的脑脊液蛋白相比控制病人没有脓毒症也归因于BBB的崩溃41]。

4.4。脑微循环

越来越多的证据表明,改变脑微循环在脓毒症可能负责SAE的临床表现。在脓毒症患者,干扰大脑自动调整和大脑血管二氧化碳浓度的反应或细胞外的pH值是钝化(42,43]。脑自动调整的损失使大脑更容易平均动脉压的变化,以便关键系统性血压下降直接转移到大脑血管床导致脑灌注不足。然而,这种机制仍存在争议,一些作者也没有发现任何大脑血管的变化自动调整在脓毒症患者44,45]。

4.5。改变神经传递

几个相关的神经递质似乎SAE,包括胆碱能通路和γ-氨基丁酸受体的表达,去甲肾上腺素、5 -羟色胺和多巴胺(46- - - - - -48]。提出了炎症和代谢变化与脓毒症相关,导致大脑神经传递改变(49,50]。提出,肿瘤坏死因子等细胞因子-α生产系统在脓毒症脑小胶质细胞激活,反过来,释放炎症介质在中枢神经系统内。这些炎症介质引起异常的神经功能和,因此,精神错乱和SAE (49]。

赤字在胆碱能功能被假定导致谵妄和认知能力下降51]。全球hypocholinergia几种机制的结果,包括受损合成乙酰胆碱和胆碱能突触功能障碍(突触,突触前减损或突触后乙酰胆碱的功能)。如果胆碱能功能受损的神经退行性疾病或因抗胆碱能药物,可能导致更为严重和持久的谵妄(49]。然而,尽管这个双盲,安慰剂对照试验表明,谵妄持久和死亡率与胆碱酯酶抑制剂治疗的患者卡巴拉汀增加,与对照组相比,那些没有精神错乱52]。尽管这些发现把怀疑精神错乱的胆碱能系统在发病机制中的作用,他们仍然不完全排除干扰的可能性在SAE的胆碱能功能有助于发展。也有可能,多巴胺能和胆碱能神经传递之间的失衡负责危重患者的精神错乱。

改变的作用水平的血清氨基酸在脓毒症及其可能的影响大脑中神经递质失衡是复杂的,有争议的,而且还不清楚。降低水平的支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸),一群大中性氨基酸,可能与大脑的芳香族氨基酸浓度的增加(AAA)。脑病败血症的患者有更大的海拔芳香族氨基酸和低浓度的等离子体比nonencephalopathic患者的支链氨基酸(53]。引发的芳香族氨基酸过量可能是广泛的肌肉蛋白水解作用和降低肝间隙(54]。失去诚信的BBB意味着有芳香族/支链氨基酸的比例增加在SAE患者的脑脊液。AAA可以作为假神经递质或者他们可以诱导脑去甲肾上腺素浓度的减少,多巴胺和5 -羟色胺,而大脑GABA水平似乎保持不变(55,56]。改变神经递质浓度引起的葡萄糖利用减少血清素激活的大脑区域和去甲系统[57]。

去神经传递也可能特别参与SAE dexmedetomidine,选择性受体激动剂α蓝斑2-adrenoceptors表示,与少发生在败血症患者脑功能障碍和更好的结果比咪达唑仑或氯羟去甲安定58,59]。

4.6。炎症介质和补充系统

炎症细胞因子和补体系统的最后共同通路SAE的脑功能障碍的病理生理学。外围地产生细胞因子负责BBB的内皮损伤和破裂。当地生产的细胞因子调节神经功能障碍,最终细胞死亡。肿瘤坏死因子-α似乎是一个最重要的炎症介质在SAE。肿瘤坏死因子-α诱发脑组织的嗜中性粒细胞浸润,神经细胞凋亡,脑水肿(可能通过诱导的表达水通道蛋白4)(60]。il - 6也在SAE的发病机制中扮演着关键角色。il - 6引发环氧酶2在胶质细胞从而增加前列腺素E2的前列腺素的合成,特别是负责激活下丘脑垂体肾上腺轴,从而引起发烧和行为改变(61年]。补体级联也在SE的发病机制中发挥作用。补体的激活可导致过度改变TLR4的表达和随后改变TNF -α诱导一氧化氮合成酶(间接宾语),水通道蛋白4造成水肿,细胞坏死,或神经细胞凋亡38,62年]。

4.7。氧化应激、线粒体功能异常和细胞凋亡

脓毒症与线粒体功能障碍,可造成显著影响细胞和宿主的健康。早期败血症与线粒体ATP生成减少,这可能是由细胞因子,活性氧(ROS)和一氧化氮(NO)63年]。正如前面所提到的改变大脑信号和BBB功能障碍导致颅内存在和持续的炎症分子的生产。革兰氏阴性细菌产生的脂多糖以及各种细胞因子上调伊诺在星形胶质细胞和其他细胞。没有随之增加产量和ROS对神经元有几个有害的影响。没有和ROS负责蛋白质亚硝基化作用,损伤的长期势差,抑制线粒体呼吸,所有这些导致神经细胞的病理过程和细胞凋亡增加64年- - - - - -66年]。线粒体功能障碍引起的任何部分引起的细胞色素c氧化酶的亲和力降低氧气和负责的诱导神经细胞凋亡和神经元的能源供应不足11]。

4.8。钙稳态

SAE与细胞内钙含量的增加有关。钙稳态的改变会损害学习记忆和认知功能(11]。

总结SAE的发病机理是复杂和多因子(图1)。大脑功能障碍在脓毒症也可以归因于代谢障碍引起的肝和/或肾功能衰竭或低灌注的感染性休克。

5。临床特征

SAE的基本特征是一个扩散扰动在脑功能没有任何使向侧面的迹象。两个关键先决条件做出诊断的SAE的颅外的感染和不良心理状态。SAE的主要临床特征是精神状态的变化,特别是意识/意识与认知。SAE可以在脓毒症的早期干预或可能发生在病程的一部分multiorgan障碍的设置耐火脓毒性休克(67年]。基于心理运动活动,SAE可以分化成两种类型的演示。第一种的特征是风潮,困惑,迷茫,易怒,而第二种类型的特点是抽动,昏迷,昏迷。这两种脑病演讲几乎是同样SAE患者分为一组。精神混乱的状态,缺乏关注,不恰当的行为,困惑,迷失方向,易怒通常出现在早期形式的SAE和红衣主教先生们和脓毒症的迹象。当认知障碍是迟了SAE的一部分,它是更常见的观察更严重的紊乱,如精神错乱和严重的风潮。受损的意识形式的过度嗜睡、昏迷或昏迷中经常看到multiorgan障碍和耐火脓毒性休克的存在68年]。SAE患者的意识水平是与任何镇静治疗成比例的他们可能会收到。另一个重要的临床问题,使脓毒症相关的脑病的诊断困难的是,一些患者可能出现脑病败血症感染的早期阶段,当标准能够满足,或一个令人困惑的状态可能开发远程感染患者,如腹部,与世隔绝脓肿尚未引起菌血症或败血症。

在许多患者最初症状通常出现在脓毒症的早期阶段往往在其他器官障碍诊断和包括弱点之前,厌食,不适和浓度赤字,往往被忽略,除非医生意识到自己的重要性。随着脓毒症的发展,温和脑病患者证明波动混乱状态和不得体的行为。他们可怜的注意力,可能使写作错误(包括拼写、写完整的句子,写在页面上的取向)(69年]。他们也可能显示睡眠-觉醒周期的干扰或幻觉的证据,坐立不安,或激动等症状常见于谵妄。然而,正如前面提到的,SAE可能完全绕过谵妄的阶段(11]。随着败血症变得日益严重和耐火材料,multiorgan失败随之而来的状态,可以进一步导致严重的脑病通常昏迷。

电机发生在败血症患者很少观察到的迹象。最常见的汽车标志是paratonic刚度或gegenhalten,肢体的被动运动阻力数值:抵抗期间感觉运动速度正常肢体时慢慢地消失。扑翼样震颤、灶状肌阵挛发作,地震是相对罕见的相比其他代谢脑病,如肝和尿毒症脑病或dyselectrolytemia。几乎70%的先进例SAE有一个关联的关键疾病神经病变或肌病或两者的结合可能负责未能摆脱这些患者机械通气(16]。轴突的神经病变类型和需要数月才能解决。这是在比脑病发病和恢复要慢得多。临床上,发现减少运动和深部腱反射的损失。有相对保护脑神经功能,这样一个折磨病人将在痛苦的刺激但只有软弱的肢体表情撤军。然而通常涉及膈神经,导致麻烦从机械通气断奶。正如上面提到的脑神经功能总是幸免,即使在严重的SAE包括那些与重要疾病相关神经病变或肌病,闭锁综合症和格林-巴利综合征相区别。偏侧性的迹象,如凝视麻痹或轻偏瘫极为罕见和授权提示排除更频繁的原因,如脑脓肿,中风,或肿瘤。SAE的换气过度往往是由于早期呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒的热血沸腾的阶段,因为脓毒症晚期(70年]。

神经内分泌功能障碍(例如,削弱了下丘脑垂体轴响应和相对缺乏抗利尿激素)和自主失败(例如,突然升高或降低血压和心率、心律失常,不规则的呼吸模式,和神经源性肺水肿)是一些未被大脑功能障碍在脓毒症的表现45,71年- - - - - -73年]。

6。SAE的诊断方法:筛选工具和实验室调查

SAE是排斥的诊断,需要排除中枢神经系统的直接感染,多系统器官衰竭,头部外伤,脂肪栓塞,药物的副作用。评价怀疑SAE的第一步是评估脑病的精神状态和识别功能可以微妙的尤其是在早期阶段,可以蒙羞的常用镇静剂在这个人口。下一步是探讨原发性中枢神经系统病理和消除的可能性可能负责的意识水平的改变。最后但并非最不重要,评估应该旨在确定感染源和负责任的传染病(图2)。

有几个验证分数检测SAE患者谵妄和监控意识。nonsedated患者精神状态是混乱直接评估的评估方法(CAM)病人在ICU重症监护室和混乱的评估方法(CAM-ICU)对ICU的患者。凸轮进行验证用于诊断精神错乱的设置和显示了出色的灵敏度(94 - 100%)和阳性预测值(91 - 94%)74年,75年]。CAM-ICU然而只有41 - 47%敏感性当使用常规ICU护士,虽然特异性很好(98%)(76年,77年]。凸轮是最有可能错过亢奋的精神错乱的患者。

重症监护环境评估(ATICE)得分,使评估的觉醒,理解,和冷静,可能表明谵妄当分数小于10 20(最大值)。ATICE分数在很大程度上依赖于评估令人瞠目结舌的各种各样的刺激而CAM-ICU使用广泛的反应决定谵妄或昏迷的存在78年]。非结构化谵妄评估或重症监护谵妄筛选清单似乎也有更大的敏感性检测谵妄的ICU比CAM-ICU [79年,80年]。因此尽管数量的筛查工具,最合适的谵妄ICU的筛检工具仍然是有争议的。而且所有这些工具评估谵妄和SAE;因此没有一个工具可以诊断SAE的全谱需要多病灶的方法。

镇静患者每日中断镇静可能促进精神状态的评估81年]。然而,停用镇静代理并不总是导致成功的病人的觉醒,在许多情况下觉醒伴随着风潮再次混淆精神检查。而且在这些情况下的持续昏迷或发生激动不能归咎于SAE因为它可能是由于镇静剂或退出镇静剂的积累12]。也可能并不总是可行的中断镇静在危重病人因为害怕self-extubation和糟糕的过程同步的82年]。镇静状态及其对心理状态的影响可以评估验证里士满Agitation-Sedation规模(ras) [83年]。气管插管患者四(全轮廓无响应)规模和GCS可以用来评估大脑功能障碍。四更适合插管ICU患者比GCS尽管GCS可用于预测的SAE和具有重要的预后价值84年]。在镇静和气管插管病人的损失选择脑干反应如oculocephalic和咳嗽反射可以预测死亡率和改变精神状态和死亡率。Sharshar和他的同事注意到,没有oculocephalic响应调整后简化急性生理学分数II评分,分别改变了有关撤军后的精神状态镇静。另外一个没有咳嗽反射与死亡率更高的28天(85年]。

一旦发现大脑功能障碍,有必要做一个详尽的神经系统检查评估颈部僵硬,运动反应,肌肉力量和语气,足底和深部腱反射,颅神经,排除其它原因造成的脑病。检查眼睛的位置和运动,瞳孔大小,闪烁的强光,光反应,角膜反射,扮鬼脸,痛苦的刺激,oculocephalic反应,咳嗽反射可以特别重要的特别是在镇静的患者(12]。检查眼部位置和运动oculocephalic策略可以特别帮助识别焦点脑干病变可能改变意识在这些患者负责。另一个临界点评价疑似SAE患者是一个适当的评价药物的病人正在接受。应该注意的是,除了明显的罪魁祸首如苯二氮卓类、鸦片、抗惊厥药物、抗生素和抗胆碱能类其他几类药物包括(特别是青霉素,头孢菌素、碳青霉烯和喹诺酮类),那儿类固醇和非甾体类抗炎药物可能与危重患者脑功能障碍(35]。过量或退出历史的精神药物可能暗示着一种另类的病因学的意识水平降低或精神错乱,和最近的受感染且需要抗生素的历史可以帮助查明脓毒症的来源,从而导致诊断SAE (86年]。

一个彻底的体检调查感染源(例如,感染褥疮性溃疡或其他类型的蜂窝织炎或皮疹)应与适当补充调查如超声、超声心动图,CT扫描寻找一个神秘的感染源。使用适当的文化(血培养、呼吸道或痰文化、尿液文化,和脑脊液(CSF)分析和文化)和血清学鉴定负责生物不能低估。没有菌血症的情况下不排除SAE,识别一个病态的生物并不总是可能的。常见原因很难确定致病生物体包括使用抗生素之前,这可能会阻碍检测特定的生物,或者存在一个神秘脓肿(86年]。

一个全面的代谢组分析包括一个完整的血细胞计数,扩展测量电解质(钠、钾、氯、镁、磷、钙)和血清酶水平(丙氨酸和天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶和γ谷氨酰转移酶)和肾功能测试(血清肌酐)应该寻找证据的器官功能障碍或其他异常,可能导致感觉器官的变化。的一些代谢参数可能有预后意义,发现血清尿素、肌酐、胆红素、碱性磷酸酶显示与脑病的严重性(直接成比例的变化22]。最后任何局部神经异常如轻偏瘫或颅神经异常可以建议一个焦点的神经过程,如脓肿或中风和保证紧急神经影像。

如果临床检查未能完全肯定,SAE的诊断应该依靠实验室调查,其中可能包括脑电图和感觉诱发电位(SEPs)。脑电图是极其敏感的诊断SAE时甚至可以显示异常神经检查是正常的。然而贫穷和特异性是类似的结果中可以看到其他脑病包括肝和尿毒症脑病。年轻等人研究了69败血症的病人,49人某种程度分为轻度或严重的脑病。他们发现了5类逐步恶化脑电图模式与恶化的结果:1:正常脑电图,2:过度θ,3:主要三角洲,4:三相的波浪,和5:抑制或抑制,按升序的严重性17]。死亡率也与脑电图异常的严重程度直接相关:0%,脑电图正常,19%与θ,与三角洲36%,50%用三相的电波,67%与抑制或抑制。尽管事实上,抑制或破裂抑制脑电图模式意味着预后不良,年轻和他的同事们也观察到在几个患者完全恢复这个脑电图模式因此表示,不同于anoxic-ischemic脑病,这种模式并不总是可能表明严重的预后在SAE和适当的治疗和恢复是可能的17]。

奥多等人观测到周期性发作癫痫样的排放以及22%的SAE患者脑电图记录,但在三分之二的患者中,脑电图仪的异常与临床观察并没有什么关联。他们发现,癫痫发作期间连续脑电图纯粹是电记录的(没有可检测临床关联)在大多数(67%)的患者。唯一的预测存在nonconvulsive癫痫活动和定期排放是脓毒症和癫痫发作或ped的存在与死亡或严重残疾在出院87年]。已经观察到,脑电图可能揭示大脑异常,50%的患者没有临床证据脑病(相对保存认知)的体检,但菌血症的实验室证据。这些变化对脑电图可能解决成功治疗脓毒症时17]。

此外脑电图可能有助于帮助SAE的诊断,因为它可以排除nonconvulsive癫痫持续状态是改变的一个原因在危重病人感觉中枢。所以一个脑电图应该执行系统在所有败血症的病人只要有异常波动,或者精神错乱被怀疑排除nonconvulsive癫痫持续状态。又重要的是要意识到类似于临床评估;镇静剂可能会干扰信号的解释在脑电图异常。

异常SEPs SAE的也可能是一个有用的电生理指标。使用SEPs的好处是,他们没有受到连续的镇静,但下来,评价SEPs可能过于繁琐的常用在ICU (18]。然而,测量短延迟和潜伏期长9月提供一个有价值的估计SE的严重性。Zauner等人记录9月在败血症的病人,发现有一个增加SEPs高峰延迟在皮层下通路(34%的病例)和皮质通路(84%的病例)。这种障碍的皮层下和皮质通路与疾病的严重程度有关,虽然结果没有显著的不同患者之间严重脓毒症和脓毒性休克(18]。

脑脊液在SAE分析显示仅有轻微的仰角的蛋白质浓度在一些,但不是全部,患者和正常细胞数量和葡萄糖浓度,即使在患者大脑微小脓肿尸检(22]。尽管如此,CSF分析不能强调的重要性,因为它是至关重要的排除原发性中枢神经系统感染患者疑似SAE。

最重要的神经影像的使用是为了排除缺血性或出血性脑损伤或其他局部病变,在这种情况下,局部神经迹象。否则SAE患者神经影像给变量的结果。一些患者有正常的大脑核磁共振扫描尽管SAE;其他人可能显示大量的异常。最常见的急性异常MRI上包括多个缺血性中风或白质病变特点是hyperintensity fluid-attenuated反转恢复(天赋)图像中心semiovale(主要在Virchow-Robin空间的水平)。偶尔SAE患者也可能表现出不同程度的vasogenic水肿(69年]。这可能反映血脑屏障的破坏或损失可能是由于大脑自动调整的88年]。后部可逆性脑病(前)也可能与脓毒症和感染。在106前患者的一项研究中,23.6%的人感染或脓毒症/脓毒性休克。临床症状包括精神状态改变、癫痫、和视觉干扰。前是一个晚期发现发生感染后30天(89年]。血管造影术先生在这个研究显示血管痉挛和船“修剪”,或许是由于脑血流量减少。Finelli等人显示双边基底神经节、丘脑、小脑、脑干和大脑异常先生的SAE (90年]。评估脑损伤的性质和程度也会影响病人的预后和治疗,因为这些中枢神经系统病变的严重程度与脓毒症的严重程度相关和负相关(GCS评分31日]。最佳时机的大脑核磁共振在脓毒性休克仍然未知,但应该在患者局部神经赤字,如果有精神状态的改变。此外神经影像学变化可能会发现在长期的幸存者SAE和感染性休克。神经成像研究危重患者谵妄(不是专门SAE)表明一个更长的时间谵妄与一个较小的脑容量在3个月后出院,反过来增加认知障碍在12个月91年]。

显著变化也出现在脑循环,及经颅多普勒(TCD)超声被用于监视大脑血管舒缩反应在SAE (92年]。干扰可以看到血管自动调整,特别是在SE的早期阶段,尽管TCD超声不能完全依赖于作为诊断工具,因为在某些情况下未发现脑灌注的差异。

脑损伤的血清生物标记被用来诊断和遵循SAE在败血症的病人。2最有前途的标记,用于SAE是神经元特异性烯醇酶和s - 100β蛋白质。尤其是高水平的s - 100β蛋白质与更严重的感染性有关国家和其血清水平可以预测早期ICU死亡率。这个决心可以视为一个床边监控工具的神经紊乱在SAE (93年,94年]。然而再次电生理和神经影像学异常异常水平的这些生物标志物反映大脑的病理过程,而不是病理的本质(93年,95年]。s - 100的存在β病人的血清反映胶质细胞损伤和异常BBB功能,而出现了无intraneuronal酶,反映了神经损伤(86年]。分析了无血清水平升高的临床重要性和s - 100βSAE患者是有问题的,因为他们的可怜的敏感性和特异性。当然,其他标志物的发现和使用在未来仍然是一个值得进一步研究的挑战。

总结SAE仍是诊断排除。在SAE患者呈现症状暗示,一个严格的调查其他脑病治疗的目的,如全身器官功能障碍、中风、颅内出血、脑膜脑炎、或其他代谢紊乱,应该避免进行俯瞰脑病的原因(86年]。

7所示。鉴别诊断

在发热性脑病患者的鉴别诊断是广泛的,可以特别困难在ICU危重病人设置(图2)。脑病危重患者会导致各种传染病和非传染性的原因,可以掩盖和脓毒性恶化的过程。危重患者疑似SAE必须解决所有问题,包括代谢参数可能负责改变感觉中枢。首先有必要排除原发性中枢神经系统感染从而强调大脑成像的作用和腰椎穿刺的SAE疑似病例。感染性心内膜炎是一个非常重要的差别,应该有可能原因不明的患者神经症状(焦神经信号或脑病)和血液感染(96年]。值得注意的是,心内膜炎必须排除在脑microbleeds磁共振成像(97年]。经胸廓的回波可能并不总是敏感技术和回波可能需要,如果怀疑是指数高。韦尼克氏脑病必须始终牢记尤其是老年人和那些有潜在慢性退行性疾病,特别是在眼肌麻痹的存在或共济失调。镇静剂过量的意义和撤军已经提到。众多医源性和/或环境因素也可能加重脑功能障碍,如使用的物理限制,过多的噪音,或曝光不足在加护病房。

8。治疗策略

SAE的管理主要依靠早期发现delirium-which可能的第一个表现sepsis-determination潜在的感染和有机体,准确和及时的治疗的感染,并提供支持性护理。静脉注射抗生素治疗仍然是最主要的药物治疗后,应立即启动获得适当的文化,年初以来开始抗生素治疗是降低死亡率(98年]。抗生素的选择也是一个有争议的和复杂的问题应该考虑病人的历史(例如,近期抗生素,免疫抑制等并发症,临床上下文(例如,社区或医院获得性)),革兰氏染色剂数据和局部阻力模式而决定适当的方案(99年- - - - - -101年]。尽管一些准则存在的初始选择经验抗生素在严重脓毒症或脓毒性休克,一个合适的实验方案应该包括广谱抗生素覆盖针对革兰氏阳性(万古霉素)和革兰氏阴性细菌(piperacillin-tazobactam或imipenem-cilastatin或头孢吡肟)。然而如果假单胞菌也是一个可能的病原体,额外antipseudomonal剂如氟喹诺酮类、氨基糖苷类或monobactam应该添加到方案。最大推荐剂量的抗菌药物应静脉注射,必要时调整肾功能受损。经验性抗真菌治疗的echinocandin (caspofungin: 70毫克负荷剂量,然后每天50毫克)或两性霉素B脂质形成应该添加如果低血压的患者,接受广谱抗菌药物,粒细胞减少性,或者有一个长期的中央静脉导管(102年]。文化结果可用时,疗程通常可以简化,为一个单一的抗菌剂通常是足够的治疗一个已知病原体因为几个临床试验和两个荟萃分析未能展示整体联合治疗的效果优于单一疗法和第三代头孢菌素、碳青霉烯(103年- - - - - -105年]。抗菌治疗应至少7到10天,虽然时间课程可能是合适的患者中有一个缓慢的临床反应,undrainable专注感染或免疫缺陷(106年]。

治疗脑病与脓毒症的主要症状。Nonpharmacologic方法防止谵妄派拉蒙在严重脓毒症和脓毒性休克的管理。已经成功地应用各种策略包括强化正常的生理睡眠周期;早期的动员;鼓励口服液体,防止脱水;频繁的线索来强调日期、位置和原因住院治疗;和关注视觉和听觉障碍(107年]。治疗精神错乱,必须识别并停止任何与抗胆碱能药物,综述和其他精神属性。同样重要的是识别其他可改变的危险因素,如膀胱导管和物理限制和非医学必要时删除它们。这可能比使用充气手套而不是传统的限制,当医学上可行的,因为这可能让病人从床上花时间,直立在椅子上。药理管理谵妄SAE患者需要明智地使用镇静剂和抗精神病药物。低剂量精神安定剂可以用于病人加强夜间的睡眠周期,尽管他们白天应该谨慎使用,除非精神运动风潮是著名的和病人对自己和员工构成安全风险。氯羟去甲安定,总体而言,一个高度有效的苯二氮卓类药物,应该避免。Dexmedetomidine,α- 2受体激动剂,似乎比氯羟去甲安定Dexmedetomidine患者脓毒症患者中有更多encephalopathy-free天,短时间通风,降低死亡率相比处理氯羟去甲安定(58]。所以dexmedetomidine可能是优于苯二氮卓类镇静SAE患者是必要的。SAE癫痫的发生率低(小于10%),其发生应及时调查其他代谢或结构性原因108年]。这意味着预防性使用抗癫痫药物是不公正的。

在这种情况下也需要认识到,当前的医疗干预措施用来降低死亡率在脓毒症和急性呼吸窘迫综合征可能与神经系统相关的发病率。活化蛋白C (drotrecoginα)被认为是一种很有前途的代理在脓毒症的管理,感染性休克,SAE (109年]。Spapen等人证明了使用APC SAE患者与降低血清s - 100β水平,作为代理SAE的标志(110年]。然而从最初研究结果显示APC的有益效应严重脓毒症不可能被复制。事实上未来的重组人蛋白C激活全球评估在严重脓毒症和脓毒性休克(PROWESS-SHOCK)发现APC并不显著降低死亡率在28日或90天,与安慰剂相比,在脓毒性休克患者和Cochrane数据库审查发现,使用APC与出血的风险增加,包括中枢神经系统出血死亡率没有显著的好处(111年,112年]。这导致了药物Xigris撤出市场。

类固醇可能管理患者脓毒症和急性呼吸窘迫综合征。vasopressor-dependent感染性休克病人,低剂量类固醇可能在那些管理记录肾上腺机能不全。类固醇也被证明能降低创伤后应激综合征(113年]。类固醇暴露与收购的风险增加有关神经肌肉软弱,特别是关键疾病肌病(CIM)。而且政府本身的类固醇可能负责精神病。

严格的血糖控制普遍采用在ICU,血糖的维护81 mg / dL和144 mg / dL之间已经被证明可以减少发病率和死亡率(114年]。然而严格的血糖控制在感染性和危重患者可能与神经系统后遗症的低血糖发作和脑病等。而且最近NICE-SUGAR试验等试验已明确表明,强化治疗的患者(目标血糖水平的81到108 mg / dL)有更高的严重低血糖的发生率和死亡率明显高于90天相比常规血糖控制(< 180 mg / dL)的目标血糖(115年]。

尽管没有明确的治疗存在SAE,干预措施的尝试或SAE的建议在人类和动物模型。anti-C5a抗体的使用降低了CLP血脑屏障损伤模型大鼠,ca5或C5aR封锁明显改善死亡率在实验研究116年,117年]。同样的谷氨酸释放抑制剂利鲁唑和抗氧化剂抗坏血酸盐是有益的在动物模型中发现了SAE (118年,119年]。支链氨基酸的作用被弗洛伊德评估,获得积极的结果在脓毒性脑病患者支链氨基酸丰富的解决方案。有血浆氨基酸模式和回归正常化脓毒性脑病症状的病人被给予一个解决方案包含35%的支链氨基酸(120年]。这仍然是一个需要未来疗法旨在包含中枢神经系统异常,如microcirculatory变化,BBB通透性改变,异常的神经传递。

9。预后和长期SAE的认知效果

最知名的和已建立的神经系统表现的脓毒症急性发作和适当治疗很大程度上被认为是可逆的。但是越来越多的动物模型和人类研究的证据表明,大量长期认知后遗症与SAE相关联。这些长期认知的变化是多种多样的,主要包括心理运动活动,赤字在视觉和功能记忆,语言流畅,视觉建设(121年]。Iwashyna等人研究了老年严重脓毒症患者的认知障碍(幸存者的1194名患者,平均年龄76.9岁),发现中度到重度认知障碍患病率增加严重脓毒症病人中10.6存活(7]。收购中度/重度认知障碍的可能性是3.3倍后脓毒症的发作。此外,许多患者有脓毒症显示抑郁和焦虑障碍迹象进一步导致贫穷的生活质量(122年]。机械通气患者谵妄的持续时间是一个独立的预测认知障碍(以神经心理测试)在出院后3个月和12个月(123年]。Semmler和他的同事使用一个全面的电池识别特定的认知障碍的神经心理学测试一个年轻的患者(平均年龄:55.4岁)幸存者败血症。他们发现弥漫性认知缺陷在工作记忆、注意力,任务切换,语言学习,记忆和语音语言流畅。财政赤字在大多数领域的的曲调−1·5 SD,符合轻度认知障碍(124年]。异象群磁共振成像的研究发现,长期精神错乱的患者脓毒症与脑容量较小的放电后3个月,小的脑容量反过来与长期认知障碍12个月(91年]。这种长期的SAE对认知的影响可能负责加速既存的痴呆患者的认知能力下降和收购痴呆在年轻的人没有任何既存的认知疾病。长期认知障碍肩负重担的家人和照顾者因为残疾可能持续数年之后一个承认SAE的诊断。

10。结论

总之,脓毒症仍然是一个频繁导致的发病率和死亡率。SAE的报告发病率不同基于人口的研究和定义用于诊断性脑病。还是人们普遍认为SAE是最常见的一种脑病,看到在一个医疗ICU。SAE包括多种神经系统症状包括注意力不集中,定向障碍、和搅拌谵妄、昏迷,昏迷。尽管最近SAE的理解病理生理学的发展,它仍然是一个没有任何排斥的诊断明确的测试或生物标记。医生应该高度怀疑的心理指标诊断以来SAE的SAE可以出现在任何阶段的脓毒症综合征和使用镇静剂在这个人口可以混淆的临床结果。电生理学、脑电图和9月添加重要的信息和与SE严重但绝不是具体的和结果应该被在临床环境。神经影像学在SAE的评价具有关键作用,因为它不仅排除了焦血管和传染性疾病也可能揭露潜在的脑白质病,具有预后意义的严重程度。SAE不应被视为一种急性可逆状态和可能有长期的认知以及放射性赤字SAE的幸存者。神经的结果取决于脓毒症的严重程度:轻度情况可能完全恢复,而严重脓毒症的幸存者可能长期赤字。 At present therapeutic choices are limited and are mainly based on symptom control. Therefore, efforts should be made to understand the multiple clinical presentations and pathophysiology of SAE to target therapies toward the mechanistic pathways of the disorder rather than to merely control the symptoms of SAE.

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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