血流动力学监测的心室刺激效果Transvalvular阻抗传感器

文摘

Transvalvular阻抗(TVI)派生的心房和心室电极之间。TVI大幅增加收缩是一个弹射标记,使心室刺激的血流动力学监测心脏起搏器患者的有效性。在常规随访检查,心室阈值测试是由刺激医生的监督与管理,监测心电图。当扫描导致捕获的能量损失,TVI系统必须检测的故障,提高输出电压。TVI信号适合这个目的存在于85%的病人进行测试。115年共有230捕捉失败,诱导病人在仰卧位,坐在直立位,都立即被实时TVI分析灵敏度(100%)。医生的过程从未中断,自动能源监管确保病人的安全。脉冲能量阈值设定为4倍测试报警特异性在日常活动(坐、站立和走路)。假警报的平均患病率为0.336%。研究表明,TVI-based弹射评估是一种有价值的方法验证的踱步可靠性和心室刺激能量的自动调整。

1。介绍

心室能量的自动适应个人捕获阈值已在过去二十年心脏刺激的做法。提出了不同系统行业总产出,以防止不必要的高节奏,要么基于周期阈值评估执行的植入装置(1,2)或捕捉检查在每一个节奏的节拍(3,4]。后一种方法提供了一个额外的好处,即连续监测的节奏效果,这就增加了病人的安全,并允许阈值变化的跟踪保持脉冲幅度略高于心脏所需的最小刺激。捕获的损失,一个高能脉冲与短延迟交付从失败的刺激4),所以心脏的机电活动迅速恢复。

beat-by-beat捕捉检查以及周期阈值测量,确认捕捉依赖于检测pacing-induced活跃的心肌去极化,也就是说,兴奋心肌纤维所产生的动作电位刺激电极在周围,通常称为诱发电位。诱发电响应必须歧视从电极极化产生的尖峰本身5- - - - - -8),可以通过提供一个无效的刺激引起的心脏不应期之前成功的脉冲(6]。Low-polarization电极(9,10)和特殊的节奏技术(6,8开发以减少极化工件。得益于先进的技术改进,诱发电位检测的可靠性已成为失败的风险很高,节奏undersensing大多数临床研究(被认为是可以忽略的3,4,11,12]。相比之下,undersensing积极回应仍然是可能的,尤其是在发生融合节拍,并可能导致过度的释放的备份节奏脉冲和顺向浪费能源3,4,13]。

尽管性能良好的捕获基于诱发电位检测识别系统,可以被认为是替代策略。特别是,心脏活动的存在可以评估在机械层面,而不是从电响应(2]。这样,心脏的血流动力学功能可以监控任何条件,而不是只心室。可能的电机械分离,这可能发生在早期pvc或心动过速时,将会显示。虚假的踱步的抑制功能,由于骨骼肌电步步文或从外部来源的电磁干扰,可以预防通过检查机电传感事件之间的关系。确认捕捉后心室就只是一个一般的弹射系统监测的一部分,操作后心室感知。

弹射监视每击败必须依靠有效的血液动力学的传感器,适合近实时驱动装置踱来踱去。在这个目的,心脏阻抗的测量transvalvular配置(TVI)已被建议作为一个工具后及时弹射识别心室感知或节奏(14]。TVI推导整个心动周期和增加弹射发生时,减少回舒张压值由于心室充盈性(15- - - - - -18]。由于一个非常高的信噪比,收缩TVI上升弹射标记可以作为敏感。具体算法设计检测TVI响应和相应调节节奏的功能,包括脉冲能量。此外,TVI信号提取并显示在后续的会议中,可以应用于驱动心室刺激阈值测试。目前的研究进行了评价心室TVI系统捕获的性能监测和检测踱步失败在阈值分析,作为探针间接评估TVI可靠性弹射指标也在日常操作条件。

2。材料和方法

这项研究是在常规随访检查4心脏刺激中心在西西里,涉及142例患者植入DDDR起搏器Sophos 455(医生、帕多瓦、意大利)病窦综合征和/或AV块。这个起搏器赋予TVI传感器和心室后弹射监测的相关功能,传感和一个阈值测试期间可以显示遥测TVI波形由独立控制。标准的植入过程之后,离开植入医生完全自由选择首选起搏器导线。心房铅被放置在正确的附件和心室在先端。最后的位置是基于阈值和固有的心电图测量,而没有努力致力于优化TVI信号,并没有记录在植入。

2.1。TVI系统操作

TVI系统启用后续会议期间安排在2个月的植入。心房之间的信号可以派生环电极和环或提示心室电极。一旦记录配置选择,起搏器自动设置最佳阻抗解析所需的电流强度,最多45μ答:阻抗定义为电压和电流之间的比率。TVI探测器执行这个测量16女士区间,整个心动周期。在每个周期中,电压样品处理的设备为了解决最小TVI presystolic间隔和最大独立在接下来的收缩间隔。所有样品在波形显示遥测,而数据分析的起搏器开始飙升发射后100毫秒(一套消隐期避免工件感应)。最大和最小的区别TVI评估后消隐期提供了峰TVI偏移()。允许系统在弹射监视应用程序,TVI信号必须达到或超过最低并满足预期的时间进程,最低presystolic TVI先于收缩期最大。因此,作为初步的一步,TVI信号在病人组的基本性质进行评估和比较的AV顺序踱步(VDD如果固有心房率不低于50 bpm和DDD 60 bpm否则,设置AV延迟足够短诱导表面充分诱发QRS ECG)和VVI刺激超速速度(节奏模式通常应用于阈值测量)。差异的重要性有关节奏形态被配对学生的评估测试。的传播数据总是用标准偏差表示。

2.2。独立在心室捕捉评估

在心室刺激的情况下,如果确认在当前周期等于或高于50%的参考价值,依次对应的最新更新的平均来自8 TVI积极信号。在标准操作如果不满足此条件,脉冲能量增加和阈值测试然后进行自动的起搏器。如果条件不满足一个阈值测试期间开始检查会话内由程序员,程序坏了,永久的脉冲参数恢复,存储在内存阈值数据的最低幅度和宽度TVI诱发积极的响应。

测试TVI可靠性在捕获监测、心室阈值进行了分析以VVI模式速度超速踱步在仰卧位和坐在直立位置。这个过程是同时进行起搏器通过TVI信号并通过表面心电图医生。TVI-indicated节奏的发生故障,起搏器自动恢复了编程脉冲能量和退出测试模式。只有在未被发现的捕获的事件损失,阈值测试必须由医生人工流产。过程停止任何理由时,起搏器的诊断的积极或消极反应的刺激在过去节奏的节拍与当地医生的评估,认为黄金标准。每个病人的测试被认为是成功只有TVI-based自动调整脉冲能量扫描到阈值与心电图的医生的解释是一致的在仰卧位和坐姿。TVI敏感捕捉失败是表达的患者的比例,一个真正的捕捉TVI损失是正确认识到在这两种条件下,对患者的数量在到达阈值的地方。的阳性预测值为患者的比例,一个真正的捕捉TVI损失是正确认识到在这两个条件,测试病人的总数。双尾95%置信这些指标来源于二项分布的极限。

此外,结束时检查会话在DDD起搏器是AV延迟短于内在公关间隔至少50毫秒,和心室瞬变脉冲能量的编程阈值的4倍,为了捕捉失败的可能性几乎为零。TVI-based弹射监视的功能(即是在被动模式。,the ejection presence was checked at every beat without affecting the programmed pulse energy) and the patients were asked to alternate sitting and standing up positions with periods of walking at their usual speed, for a 10 to 15 min observation interval. During this period, the pacemaker stored in memory the number of cycles where a capture failure was indicated by the TVI sensor, together with the total number of ventricular pacing events and the trend of the alarm frequency as a function of the time. The data were retrieved by telemetry at the end of the test. The prevalence of TVI-indicated capture failures (assumed to represent false alarms) was considered as a negative indicator of the system specificity. The frequency distribution of the individual alarm prevalence in the patient group was summarized by its quartiles.

3所示。结果

3.1。TVI基本性质

TVI派生的提示心室电极在52%的病人和环在剩下的48%。心房ring-ventricular提示配置选择时,与AV连续高于VVI起搏器(45.0±22.3,39.9±22.9欧姆,分别地;)。个人的比例VVI VDD平均0.87±0.22,这群病人。TVI派生在心房ring-ventricular环配置时,非常低,无显著差异相关的节奏模式是注意到(17.5±8.4,16.4±7.0欧姆AV顺序和VVI起搏器,职责)。在大多数情况下具有较低的VVI起搏器,导致更高的区别beat-to-beat可变性与顺序激活(变异系数为0.18±0.11,0.13±0.08,分别地;),与TVI上升的预期有关。由于发病早期信号,实际最低TVI可能发生在消隐期后心室飙升,因此可以通过测量跳过TVI游览由起搏器执行的。比较TVI信号记录在同一病人在VDD和VVI起搏器如图1。在这个代表的案例中,派生了TVI心室电极。VDD的波形特点逐渐增加发生主要是消隐期间结束后,和测量平均45.8±3.3欧姆,变异系数等于0.07。相比之下,在VVI TVI上升开始在消隐,这样测量减少到26.8±9.7欧姆,变异系数为0.36。

3.2。心室阈值分析

由于心室阈值测试执行VVI起搏器和TVI信号质量恶化在这样的条件下,系统启用过程TVI控制在120年的142名患者(85%的病例)。能量扫描被TVI打破了一个真正的捕捉表面心电图证实的损失在115名患者仰卧位和坐姿,在5例程序错误地停止了TVI假警报的捕获失败发生在仰卧位或坐位。在任何情况下手术时被医生手动关闭捕获失败TVI未被发现,因为所有的230集缺失及时捕捉每个姿势条件(115)认可的系统。TVI敏感捕捉损失从而导致测试组的100%,以95%可信限从96.8到100%的人口。样本的阳性预测值为95.8%,以95%可信限从92.3到99.4%。

系统操作的一个例子如图2,显示心室阈值分析超速VVI刺激。心室有效时,TVI信号以QT间隔生成预期的增加在每一个节拍。相反,当刺激没有达到阈值(6脉冲图2)机电响应缺席,没有弹射发生,因此TVI仍在舒张压水平。缺乏独立增加心室起搏器的飙升之后,恢复了编程脉冲能量和关闭程序,切换回VDD从临时VVI节奏模式。在重组过程中,独立遥测停牌。

尽管TVI证明非常敏感缺乏机械活动后心室刺激的情况下,系统不能区分不同的激活模式。因此,唯一的特性适合区分内在和诱发心室收缩节奏高峰的时间关系。在一些情况下,TVI信号是如此恶化VVI接受到控制系统,一个阈值测试是试图在连续的节奏。除非内在AV传导缺失或非常缓慢,TVI波动由于自然传导检测无论如何预期收缩间隔内引发的节奏脉冲,即使有短暂的AV延迟。结果,证实了正确定时弹射TVI没有capture-loss报警时提高QRS从一个诱发广泛复杂的转向微弱的信号,表明本征导电的发生而不是有效的刺激。图中提供了一个例子3。

3.3。流行的捕捉故障警报

假警报的流行的捕捉损失在日常生活活动没有超过0.25%的节奏在47%的患者心室跳动。个人的频率分布普遍出现第1四分位数等于0.047%,中值为0.336%,第三四分位数对应于1.110%。这意味着,平均1假警报是在超过2128节奏的节拍在25%的患者中,在50%的病人超过298次,而在75%的病人超过90次。

计算这个错误的能源成本率,必须指出,Sophos起搏器的节奏脉冲参数指定的最小和最大振幅和宽度,这都是可编程的。只要心室捕获被独立证实,应用最小脉冲幅度和宽度。警报后捕捉失败,最大振幅和宽度为8胜启用;然后宽度和幅度依次下降到设定的最小值,以减少速度每心动周期1编程步骤。因此,踱步的增加一个报警引起的能量取决于编程踱步配置。假设最大振幅最小的两倍与12之间的编程步骤和脉冲宽度不变,第一个四分位数报警流行意味着增加了1.8%在当前由于心室排水。中位数和第三四分位数患病率会结果,分别在41.6%和12.6上升室所需的消费刺激对最低预测没有警报。限制在这个仿真extraconsumption低于25%,报警率不得超过上限1 150年的周期,对应于0.67%的发病率。

4所示。讨论

检查心室射血的经常出现在每一个击败可能大幅提高病人的安全性和提高质量的踱来踱去治疗。我们的经验表明,缺乏心室收缩TVI无效刺激后立即检测到的系统,所有心搏停止的事件是正确认识和管理(图2)。高灵敏度TVI缺乏心室机械活动支持使用这个工具的血流动力学验证电气传感,除了捕捉监控(14]。由于总没有假阳性,TVI-based再确认预计将被证明是有价值的解决方案预防不当踱步抑制,这也可能导致心室步步文。

在心室刺激条件,TVI看起来最适合的函数弹射确认旨在增加踱步的可靠性系统,而不是踱步的连续测量阈值所需的精细调节的脉冲能量4,12]。事实上,TVI波动遵循心室收缩和放松的时间进程,因此一个缓慢的信号,必须对一些数百毫秒采样状态是否弹出正在发生(15,17,18]。在阴性结果的情况下,可用的诊断是来不及提供高能源备份当前心动周期内脉冲。能量增加因此推迟到下一个周期的价格失去节奏,这是绝对可以接受的提供它不经常发生。另一方面,现代技术允许可靠的心脏起搏器电极低能量即使阈值不是跟踪在每一个节拍。的基本问题是平衡风险低能量脉冲设置敏感的捕捉到故障检测系统,可提高心脏起搏器输出的需要。TVI显示所需的属性成功扮演这个角色。

TVI系统设计检测弹射,无论是否由心室刺激或内在活动,这可能是难以评估踱步阈值的存在内在的AV传导(图3)。然而,真正的阈值不是重要信息的自动调整节奏设备,只要适当时机弹射自发地发生。增加的证据已经产生,心室刺激可能是有害的,应该避免,如果可能的话(19- - - - - -22]。因此,最明智的起搏器监管阶段的内在心室活动只是为了备用,准备刺激心室即使高能只有在发生传导阻滞。一个阈值测试可以执行需要治疗bradyarrhythmia心室刺激时,为了减少能源费用输出适应节奏。此外,类似TVI响应记录节奏或本征导电后避免增加不必要的能源问题的存在融合节拍,这通常会影响捕捉识别系统的性能检测的基础上电诱发电位(2- - - - - -4,11,12]。这个问题已经被引入管理专用算法修改AV备份后延迟脉冲(以及相关的能量增加)揭露融合和pseudofusion13]。AV延迟的规定,然而,是另一个关键的理想设置踱步设备(23),只能针对心室充盈性和收缩力学优化,尽可能减少发病率的变化因其他原因。

高信噪比通常表现出由TVI允许一个严格定义的积极响应,必须有足够大的TVI崛起在指定时间间隔内发生。这种策略故意优化敏感捕捉损失特异性和一般系统适用性的偏见。此外,目前的经验表明,TVI信号恶化的质量对AV VVI顺序踱来踱去,即使QRS波群非常相似,表明充分诱发心室激活在这两种情况下(图1)。然而,VVI刺激带来的损失心房心室充盈性贡献,这可以影响心脏血液动力学。这个节奏模式,TVI波形记录提示心室电极通常显示早期和陡峭的上升,使困难的最小presystolic值的测量。由于TVI调制通过横截面的变化发生在心室区域记录电极放置(17,18],它是正确的顶点在目前的经验,我们可以推测,刺激的运动血液流入心室心肌延迟的活跃,特别是在AV延迟很短,或被动拉伸的心室壁由心房收缩引起的。所有这些原因,使用TVI捕捉验证期间VVI起搏器在85%的情况下是可能的。的歧视在先前的研究中,从被动电极极化电诱发响应是有效的在71%和94%的情况下,分别运用传统或修改节奏脉冲(6]。其他作者报道,一个诱发电位振幅足以使捕捉识别算法被发现在评估患者的93% (5]。目前TVI适用性在捕获监测可以通过缩短消隐期开始前TVI处理,最重要的是,通过记录TVI信号在植入过程中,针对领先位置的波形是适合弹射检测和温和的节奏模式的影响。几分钟保健应该是足以显著改善的结果。一个特殊的节奏系统分析仪(PSA),专门设计用于这个目的,已批准临床使用结束后。

不要求积极的识别TVI心室刺激预计也将减少捕获故障警报的患病率在日常生活中,随之减少的总能量用于速度心室。虽然与TVI系统报警率低于早期经验电诱发电位,在备用脉冲是在1.1%的节奏周期主要是由于undersensing融合拍的3),当前TVI性能可以进一步提高。作为评估样本的明显的敏感性为100%,似乎有很好的利润敏感性和特异性的平衡转向一个适当的和方便的妥协。

5。结论

目前,TVI是唯一的血流动力学传感器提出了弹射监测作为一种工具在每一个节拍。虽然捕捉识别基于诱发电位检测仍然需要使用低极化电极完全可靠性(24- - - - - -26TVI],可以记录任何节奏。TVI系统展示了出色的灵敏度来捕获失败在阈值分析,加上一个可接受的特异性。未来努力进一步提高特异性必须包括一个更宽容的定义积极TVI心室刺激和一些保健在植入导致定位,旨在优化各个波形,记录现在可以通过一个专门的PSA。

TVI-based弹射监测可以应用于心室和遥感的存在,并且可能大幅增加的安全bradyarrhythmic患者心脏刺激。

6。限制

报道经验仅限于急性评价TVI性能检测的捕获失败和节奏的自身调节能量。长期临床研究需要建立系统的可靠性和能源成本在长期随访。

利益冲突

阿尔贝托谈情说爱和迪格雷戈里奥是员工的公司,生产中使用的心脏起搏器研究(医生Spa、Rubano,帕多瓦,意大利)。所有的其他作者声明没有利益冲突有关的出版。

引用

1. d . Gelvan大肠水晶,b . Dokumaci y Goldshmid,即Ovsyshcher,“现代节奏算法对发电机寿命的影响:预测分析,“节奏和临床电生理学,26卷,不。9日,第1802 - 1796页,2003年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. m . Biffi j . Sperzel c . Martignani a . Branzi和g . Boriani“进化的步调心动过缓:autocapture,”欧洲心脏杂志》上,补充卷。9日,I23-I32, 2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. h·m·克拉克,b . Liu舒乐问et al .,“自动调整起搏刺激输出与连续监测捕获阈值:一项多中心研究中,“节奏和临床电生理学,21卷,不。8,1567 - 1575年,1998页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. c .刘d·A·卡梅伦s . c .西村et al .,“心脏诱发响应算法提供阈值跟踪:北美多中心的一项研究中,“节奏和临床电生理学,23卷,不。6,953 - 959年,2000页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. a . Schuchert r·文图拉和t . Meinertz”自动阈值跟踪激活没有诱发响应幅度的术中评估,”节奏和临床电生理学,23卷,不。3、321 - 324年,2000页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. f . Provenier、大肠Germonpre和x De Wagter”改善了心室诱发反应的微分极化的修改起搏器冲动,“节奏和临床电生理学,23卷,不。12日,第2077 - 2073页,2000年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. a . Schuchert r·文图拉和t . Meinertz”调整诱发响应的灵敏度在起搏器患者自动出院后心室阈值跟踪激活,“节奏和临床电生理学,24卷,不。2、212 - 216年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. j . Sperzel j . Neuzner t·施瓦兹问:朱,a·康尼锡和g·尼尔·凯,“减少踱步输出耦合电容传感诱发响应,“节奏和临床电生理学,24卷,不。9日,第1382 - 1377页,2001年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. c·刘,s . c .西村r .绮c . Lefeuvrea f·菲利蓬和d·a·卡梅伦“术中研究不同心内膜电极极化和诱发响应信号的设计,“节奏和临床电生理学,24卷,不。7,1055 - 1060年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. l·克里j .信使j . Sperzel et al .,“Autocapture增强:单极和双极兼容性和双相的双相情感节奏能力,”节奏和临床电生理学第2部分,卷。26日,第224 - 221页,2003年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. a·l·p·里贝罗l . g .林康b·g·奥利维拉et al .,“自动调整输出在临床设置节奏,”美国心脏病杂志,卷147,不。1,第131 - 127页,2004。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. j . Sperzel c . Kennergren m . Biffi et al .,“临床心室自动捕获验证算法的性能,”节奏和临床电生理学,28卷,不。9日,第937 - 933页,2005年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. j . r . Candinas b . Liu Leal et al .,“融合避免对性能的影响自动阈值跟踪功能的双腔起搏器:多中心前瞻性随机研究,“节奏和临床电生理学,25卷,不。11日,第1545 - 1540页,2002年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. m·g . Bongiorni e . Soldati g .竞技场et al .,“transvalvular阻抗的血液动力学的评价记录,”新兴病态心脏病学,m . Gulizia Ed,页323 - 330,施普林格,米兰,意大利,2005。视图:谷歌学术搜索
15. f·迪格雷戈里奥猜拳,m . Finesso和m·g·邦加妮”Transvalvular阻抗(TVI)记录下电气和pharmocological心脏刺激,”节奏和临床电生理学,19卷,不。11日,第2部分,1689 - 1693年,1996页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. g . Gasparini a . Curnis m . Gulizia et al .,“Rate-responsive节奏由心脏血液动力学,”Europace,7卷,不。3、234 - 241年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. m . Taborsky j . Kupec r . Vopalka谈情说爱,f·迪格雷戈里奥,”左心室机械活动由阻抗检测记录”,Europace,12卷,不。4、534 - 539年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. m . Taborsky m . Fedorco t·斯卡拉et al .,“急性右心室起搏器对心脏血液动力学的影响和transvalvular阻抗,”生物医学论文医学院的大学深造,奥,捷克共和国,2013年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. m·o·斯威尼a . s . Hellkamp k·a·艾伦伯根et al .,“不利影响在心力衰竭心室和心房纤颤患者正常基线QRS时间起搏器的临床试验治疗窦房结功能障碍,”循环,卷107,不。23日,第2937 - 2932页,2003年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. j·c·尼尔森l . Kristensen h·r·安德森·t·莫滕森o·l·彼得森和A·k·彼得森“随机比较心房和病窦综合征患者双腔起搏器在177年连续:超声心动图和临床结果,“美国心脏病学会杂志》上,42卷,不。4、614 - 623年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. 王j·s·斯坦伯格,a·费舍尔,p . et al .,“累积右心室起搏器的临床意义的多中心自动除颤器试验二世”心脏电生理学杂志,16卷,不。4、359 - 365年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. c . x张h . Chen Siu et al .,“最近诊断为心力衰竭后永久获得患者的右心室顶端踱步高档房室传导阻滞和左心室功能正常,”心脏电生理学杂志,19卷,不。2、136 - 141年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. p . Houthuizen f·马克,b·m·范·德”在心脏再同步化治疗房室和室间延迟优化:生理原则和可用的方法,概述”心力衰竭的评论,16卷,不。3、263 - 276年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. d .仅有o . Gurevitz d . b .列弗y特卡奇,m .灵族和m . Glikson”使用的自动阈值跟踪功能non-low极化导致:算法故障的风险,”节奏和临床电生理学,27卷,不。4、453 - 459年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. j . Sperzel l·克里g . Boriani et al .,“评价心房诱发响应的捕获检测high-polarization线索,”节奏和临床电生理学,28卷,不。1,S57-S62, 2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. Lotze,费舍尔,t·霍夫et al .,“电气性能和自动捕获的特点3.5毫米²被动固定过1年随访期间,”节奏和临床电生理学,32卷,不。8,1050 - 1055年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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