一项基于Melphalan的降低强度调节用于移植t -充满hla -单倍同源外周血干细胞和移植后环磷酰胺在恶性血液病患者中的II期试验

摘要

使用后移植植物环磷酰胺（HAPLO）的T-Replete Haploidentical供体移植极大地扩增了供体可用性并且越来越多地利用。HAPLO最初使用真正的非柔化调节和骨髓移植物进行。我们还开发了髓鞘调节和外周血干细胞（PBSC）移植物，用于HAPLO。然而，一些患者可能无法耐受肌钙性调理，但仍可能受益于更具剂量加强的制备方案，以控制恶性肿瘤和递减接枝排斥。为此，我们注册了25名患者，在预期期II试验中，利用氟氮滨的方案30 mg / m²/日×5天和Melphalan 140 mg / m²在第1天（流感/ MEL），随后从单册内的供体中输注非法的PBSC移植物。GVHD预防包括在第35天的第35天和第3天和第4天，霉酚酸酯Mofetil的环磷酰胺50mg / kg /天，并在第180天的Tacolimus。中位年龄为57岁（范围从35到68）。移植诊断包括AML（N= 11, all(全部)N = 4), MDS/MPD (N = 6), NHL/CLL (N = 3), and MM (N= 1)。采用改进的疾病风险指数(DRI)，患者的N = 1), intermediate (N = 13), and high/very high (N = 11). 22 out of 25 patients engrafted with a median time to neutrophil and platelet engraftment of 18 days and 36 days, respectively. All engrafting patients achieved full peripheral blood T-lymphocyte and myeloid donor chimerism at day 30. The 180-day cumulative incidence for acute GVHD grades II–IV and III-IV was seen in 20% (95% CI 8%–37%) and 8% (95% CI 2%–22%), respectively. The 2-year cumulative incidence of chronic GVHD was 16% (95% CI 5%–33%) (moderate-severe 12% (95% CI 3%–27%)). After a median follow-up of 28.3 months, the estimated 2-year OS, DFS, NRM, and relapse were 56% (95%CI 33–74%), 44% (95%CI 23%–64%), 20% (95% CI 8%–37%), and 36% (95% CI 17%–55%), respectively. Among patients with high/very high risk DRI, 2-year OS was 53% compared to 69% for low/intermediate DRI. When compared with a contemporaneous cohort of patients at our center receiving haploidentical transplant with nonablative fludarabine, Cytoxan, and total body irradiation flu/Cy/TBI regimen, the outcomes were statistically similar to the 2-year OS at 56% vs. 63% 和44％的DFS与46％ ．

1.介绍

异基因造血干细胞移植(Allogeneic hematopoietic stem cell transplant, alloc - hsct)被认为是一种治疗许多高风险恶性血液病患者的方式。如果可以的话，使用匹配的亲属进行移植被认为是需要异基因造血干细胞移植的高风险恶性肿瘤患者的标准选择[1］.不幸的是，大约三分之一的HSCT候选人有HLA匹配的兄弟姐妹。由于所有患者与每个父母一起分享一个单倍型，因此患者可用于大多数患者。使用环磷酰胺（Cy）的干细胞的使用已经允许控制在HAPLO后的偶聚力，而不会增加使用T细胞耗尽所见的机会感染的风险[2］.

产后植物环磷酰胺（PTCY）策略最初由O'Donnell等人开发。使用氟氮胺胺的非柔化调节方案，单馏分2 Gy TBI和低剂量预防植物环磷酰胺，来自Haploidentical一级亲属的非T细胞耗尽骨髓[2］.

在移植分别为50％和57％，恢复了非胶合性霍普金斯研究中的治疗失败的主要原因，分别累积了1和2年的累积发病率。一种解释高复发率的解释，如其他非胶合性HSCT试验，即所用的移植调理可能不足以在发育有效的接枝与恶性肿瘤效果之前达到足够的恶性肿瘤。

为了降低复发和移植物抑制的风险，我们已经开发了在连续两次公开的第二阶段试验中使用髓鞘调节和PBSC移植物的方法。第一次研究基于Busulfan的调节，确定了髓鞘性Haploidentical移植在第30天产生全部供体斜切位，III-IV级急性GVHD率为10％，1年的OS 69％和50％的DFS [3.］.然而，在这项研究中，BK病毒诱发出血性膀胱炎是早期后翻转发病率的显着原因。基于TBI的调理的第二次霉菌性研究显示了BK病毒出血性膀胱炎的速率大得多，第30天的全部供体逆变，为期10％以下的一年，2年DFS [4］.尽管这种方法取得了成功，但全强度清髓方案的一个显著局限性是，它们在60岁以上的老年患者或有显著共病的患者中耐受性差。在单倍移植患者中，仍然需要一种比标准的非消融单倍移植适应方案(流感/低剂量TBI)更强烈，但比完全骨髓清除适应方案更可耐受的准备方案，以减少复发和防止移植物衰竭。

2.方法

2.1。资格和招生

这是一个单中心，前瞻性期II临床试验。根据赫尔辛基的宣言，为所有患者获得了书面知情同意书。该研究由北边医院的机构审查委员会批准。如果患者有资格含有18至75岁，则血液学恶性肿瘤需要同种异体的HSCT，没有易用的匹配相关或无关的供体，可用部分HLA - 不匹配的寄生寄生有关的助剂和足够的器官功能由总胆红素<2mg / dL，血清肌酐<2mg / dl，肌酐清除率≥40ml/ min，左心室喷射分数≥45％，强制呼气量1秒，强制致命能力≥50％预测，Karnofsky性能状况≥70％，是人类免疫缺陷病毒负面。捐助者需要是受体的一级亲属（父母，儿童或兄弟姐妹），部分HLA与接受者匹配6个洛尼的3个左右。如果在宿主与移植方向或高滴度供体特异性抗体中具有阳性HLA交叉型，则排除供体，如通过预体面板反应性抗体检测所确定的。

2.2。治疗计划

移植条件包括氟纳滨30毫克/米²/天在第6天至-2和melphalan 140 mg / m²在第1天。在第0天，患者接受Unmanpulated的PBSC同种异体移植到5×10的CD34 +剂量⁶/ kg收件人。在Days + 3和+4上，患者接受环磷酰胺50mg / kg /天加上骨折的膀胱保护。在Day +5时，患者开始用Tacrolimus 0.03mg / kg /天（靶含量5至15ng / ml）和口服MMF 15mg / kg的植入后持续的免疫抑制治疗，每日三次以3克的总剂量升高。在完成后翻转后环磷酰胺后，施用全身免疫抑制剂直至> 24小时，包括用于恶心预防的皮质类固醇。在Days +35和+180天内没有锥度停止MMF和Tacrolimus。每日两次Ursodiol在开始调理方案，第7天之前24小时开始24小时，并通过Day + 28持续用于脑血压疾病（VOD）预防。

根据机构实践指南给药抗菌预防。在包括氟代喹啉，Acyclovir和echinocandin的第0天开始标准预防。在第+ 5天，对所有患者的抗真预防改变为口服voriconazole或posaconazole。菲拉特林5. μ.每天从Day +5开始给予G / KG，并持续直至中性粒细胞植入。所有移植物在门诊环境中进行，医院入学保留用于显着并发症。

2.3。研究终点

本研究的主要终点是估计接枝排斥的发病率。次要终点包括整体存活（OS），非卷重死亡率（NRM），无病生存（DFS），以及与宿主疾病（GVHD）的接枝和血液学或血液学或非生物学毒性的发生率和严重程度HSCT。中性粒细胞植入被定义为移植后连续三天的第一天，达到绝对中性粒细胞计数> 500 /μ.L.血小板植入被定义为移植后连续三天的第一天，血小板计数≥20,000/μ.l在未在之前的7天内没有血小板输血。在没有复发或疾病进展的情况下，非淋式死亡率被定义为死亡。

2.4。挫折分析

以pcr为基础的DNA扩增检测短串联重复序列，以评估移植后外周血t淋巴细胞和髓系细胞的定量嵌合。分别于+30、+60、+100、+180天进行外周血分析，然后每6个月进行一次。结果报告为供体来源的细胞百分比。混合嵌合定义为检测到>5%和<95%供体来源的细胞，完全供体嵌合定义为检测到≥95%供体来源的细胞。

2．5．与同期非清髓性单倍同种供体移植患者的比较

接受标准非茂化条件方案的同期寄生寄生物移植受者是比较队员。分析六十一名患者，接受氟酰胺，环磷酰胺和低剂量TBI（Baltimore方案），然后进行了寄生成寄生移植，并将生存结果结果与在该临床试验中治疗的患者的结果进行了比较。我们还对流感/ MEL队列的18名患者进行了匹配成对的比较分析，以18名匹配的PBSC移植患者（符合年龄范围，疾病风险和HCT-CI），在流感/ CY / TBI同期队列中。

2.6。统计分析

采用Wilcoxon秩和检验比较两组调节方案的中位年龄。Fisher精确测试被用来评估分类患者的特征与调节方案的关联。使用Kaplan-Meier乘积极限法估计OS和DFS的概率。计算NRM、复发、急性GVHD和慢性GVHD的累积发病率，以适应竞争风险的存在。NRM和复发被认为是相互竞争的风险。死亡被认为是GVHD终点的竞争风险。我们计算了生存或累积发病率的对数-对数转换置信区间。采用Log-rank检验比较两组适应方案的生存概率。格雷试验用于比较两个调节方案组的累积发病率。采用SAS软件(SAS institute 9.3版)进行统计分析。

结果

3.1。研究队列的特征

在2015年11月和2018年12月期间，共有高风险血液学恶性肿瘤（35至68岁）的25例患者（35至68岁）（表格1）.移植适应症包括急性骨髓性白血病[5]， 骨髓增生异常综合症 [6]，肌培养障碍[3.]，慢性淋巴细胞白血病[1]，急性淋巴细胞白血病[3.]，非霍奇金淋巴瘤[6]和多发性骨髓瘤[1］.使用疾病风险指数（DRI），患者被归类为低[1]， 中间的 [7]或高/非常高[5］.20例(80%)患者共病指数(HCT-CI)≥3。患者最初100天的平均住院时间为6天(从1天到33天)。

3.2。移植失败和植入

3例患者(12%)在第42天未能植入，其中1例患者的自发计数恢复。三名患者中有两名在使用不同供体进行第二次单倍体移植后成功移植。所有移植患者在第30天均有完全供体骨髓和t淋巴细胞嵌合。中性粒细胞和血小板植入的中位时间分别为18天和36天。

3.3。急性和慢性GVHD

II等级II和III等级和IV级和IV型急性GVHD的累积发病率分别为20％（95％CI 8％-37％）和8％（95％CI 2％-22％）（图1(一)）.任何和中度严重的慢性GVHD的累积发生率分别为16％（95％CI 535％-33％）和12％（95％CI 3％-27％）（图1（b））.

3.4。不良事件

由于23例患者中，来自HLA错配移植的细胞因子释放综合征（CRS）的蛋白质释放综合征（CRS）发生了23例（93％）。大多数CRS案例为1年级（N = 21). One patient had a grade 3 CRS, and one patient had grade 2 CRS. In addition to CRS, the most common nonhematologic grades 3/4 adverse events were mucositis (N = 9), diarrhea (N= 8)，恶心/呕吐(N = 2). Severe grade 3 BK cystitis was seen in two patients. CMV reactivation (PCR ≥ 400 IU/ml) was observed in 15 (60%) transplant recipients (83% of CMV-seropositive recipients). No CMV-related disease or mortality was observed. Letermovir was not used for CMV prophylaxis. There were no events of EBV reactivation or EBV associated lymphoproliferative disease.

3.5。非筛选死亡率，复发，无病生存和整体生存

在存活患者中位后续28.4个月后，估计的1-和2年总体存活率（OS）为68％（95％CI 46％-82％）和56％（95％CI 33％-74％）， 分别。相应的1-和2年DFS为56％（95％CI 34％-73％）和44％（95％CI 23％-64％）。1年和2岁的复发累积发病率为24％（95％CI 10％-42％）和36％（95％CI 17％-55％）;见图2．两年后，非筛选死亡率的累积发生率为20％（95％CI 8％-37％）。GVHD自由复发自由存活（GRF）定义为生存以3-4急性GVHD和免疫抑制，需要慢性GVHD的免疫抑制为52％（95％CI 31％-69％）和41％（95％CI 20％-60％）在1年和2年后移植。

对于DRI高/非常高的患者，2年OS为53%(31%-69%)，而低/中度DRI的患者为69%(46%-82%)。对于HCT-CI 0-2的患者，2年OS为75%(53%-89%)，而HCT-CI≥3的患者为51%(37%-62%)。2年NRM为20%，但年龄小于65岁的患者仅为12%，HCT-CI 0-2的患者为14%。

3.6。NomueLaablative Haplo（Flu / Cy / TBI）与流感/ MEL之间移植结果的比较

将本研究中接受降低强度调理方案（流感/ MEL）的患者的结果与我们机构接受非胶合性调理（FUL / CY / TBI）的连续患者的同期召开患者（N = 61) followed by haploidentical transplant (Table2）.当检查流感/ MEL与流感/ CY / TBI的整个群组时，OS对OS的结果没有显着差异（56％与63％， ），DFS（44％与46％， ），NRM (20% vs 17%， ），或复发率（36％与37％， ）.接受流感/ MEL的患者在100天的急性II-IV GVHD发病率较低（20％vs.44％， ）.同样，在18对配对的移植组中，移植失败率(每组1/18移植失败)和总生存率没有差异 ，和无病生存 ．

4。讨论

我们的研究报告了Fludarabine Plus Melphalan的调理方案的结果，然后在后移植后环磷酰胺的设置中输注HLA失配的单羽外周血干细胞。在这项研究中，我们发现流感/ MEL的调节是可行的，导致持续的植入和快速的全部供体逆变，并且具有低急性和慢性GVHD的速率，并且对其他报告的减少强度和其他报告的疾病的总生存和无病生存率具有低的急性和慢性GVHD率。非勃美植物治疗方案[2，8］.

使用hla不匹配的单倍同源相关供体现在是一个可接受的标准，对于缺乏合适供体的患者，其结果类似于匹配的相关和匹配的不相关的受体[9- - - - - -11］.在美国进行的大多数HLA错配的单匹壁移植手术沿着霍普金斯方案与非含糊的流感/ CY / TBI遵循Hopkins方案，往往会使用Marrow作为移植源的首选选择[5，12］.使用骨髓移植的非清髓方案的主要局限性仍然是高复发率，特别是在高细化疾病风险指数的患者中，低、中、高DRI患者的3年无进展生存率估计为65%、37%和22% [12］.为了克服高复发率，许多中心考虑外周血干细胞或更强化的调理方案[3.，4］.在近期分析CibMTR数据群中，发现使用T-Replete HLA - 不匹配的Haploiderical外周血血液干细胞作为接枝源导致类似的植入（93％与88％， ），与骨髓移植物相比，GVHD风险较高，越来越低的复发风险[13］.脑转移后复发的高风险仅限于白血病患者(HR 1.49， ）.CIBMTR的另一项分析比较了hla不匹配的单倍同源移植受者在骨髓清除适应和降低强度适应后的结果[7］.在这种分析中，对于年轻患者（18-54岁），无病生存率较低（42％vs.51％; ），复发更高（44％与33％， ）与米合酶方案相比，强度方案降低。虽然移植术后2年后复发较低，但基于调理强度的老年患者没有看到PFS的差异，并且这是假设与该患者人口的髓系中的高早期NRM相关的。

在多次单中心分析中解决了同种异体HCT后调节强度和结果的问题[14]及随机临床试验[15，16］.在大多数这些研究中，与急性髓性白血病和MDS的强度相比，髓鞘调节导致更好的疾病控制。

我们的研究使用氟达拉滨/美法仑紧随其后HLA-mismatched同一性外周血干细胞与环磷酰胺,试图建立一个方案具有重要的意义,比常用的强度是非流感/ Cy /低剂量的创伤性脑损伤,可以容忍在老年患者人群和/或那些年轻的病人不能忍受全强度骨髓清除治疗方案。该方案耐受性良好，嵌合性良好，可安全地应用于68岁以下并有显著合并症的患者。本研究中有4例骨髓增生性疾病患者，3 / 3的骨髓纤维化患者进行了植骨。该方案所观察到的急性和慢性GVHD率与移植后使用环磷酰胺的其他单倍相同结果的报告数据一致。与本中心的非清髓方案进行比较，结果相似;然而，这不是一个匹配的对照比较，而且在两个队列中有多种差异，可以影响生存和无病生存终点，如在流感/Mel人群中高风险疾病分布和较差的HCT-CI。在匹配的对照比较中，结果也很相似，尽管数字不够大，不足以确定任何显著差异。

流感/Mel与充满t的单倍同源外周血干细胞的毒性表现为细胞因子释放综合征的高发生率;然而，大多数病例(91%)为I级，除常规支持治疗外不需要额外干预。这种方案的移植物衰竭比非消融方案的移植物衰竭更值得关注，因为在更强化的方案(如流感/Mel)后自体恢复不太可能发生。3级粘膜炎的其他常见毒性和胃肠道不良事件使移植后环磷酰胺联合流感/梅尔治疗对老年患者来说是一个挑战性的方案，我们建议将这种方案的使用限制在70岁以下的患者。粘膜炎发生率高与5天内使用大剂量美法仑联合大剂量环磷酰胺有关。进一步的研究将梅尔法伦的剂量减少到100毫克/米²正在计划。

数据可用性

研究中使用的数据集可在我们的制度化数据库中获得。

信息披露

作者没有与本手稿有关的财务利益冲突。这项研究显示在美国血液学会2019年会议上。该稿件的研究是原始研究，尚未发布或提交出版物。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

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