Loxoscelism:皮肤和血液学表现

摘要

背景．褐隐蛛毒素可引起严重的局部反应和全身性疾病，包括急性溶血性贫血、横纹肌溶解、弥散性血管内凝血病(DIC)，甚至死亡。我们的目的是描述临床特点和抗生素和类固醇治疗loxoscelism的作用。方法．我们回顾性地确认了9名在本院住院的中度至重度loxosselism患者(pts)。我们进行了图表回顾，以突出重要的临床特征和干预的效果。结果．9名患者(18岁至53岁)表现为发热(6名)、皮疹(9名)、疼痛/肿胀(4名)和黄疸(2名)。其中6名患者既往有蜘蛛咬伤记录。5名患者因“蜂窝织炎”口服抗生素从急诊室(ER)出院，并因严重的全身症状再次入院，其中近一半(45%)的患者被送入重症监护室。最常见的入院诊断是蜂窝织炎继发的败血症(6)。4名患者出现皮肤坏死恶化，3名患者接受了迅速的切开引流并清创。蜘蛛咬伤后第5天左右发生溶血性贫血(平均);最低平均血红蛋白水平5.8g/dL，平均下降3.1 g/dL。直接抗球蛋白试验(DAT)(补体和表面免疫球蛋白)在9例患者中有4例阳性。4名患者接受了糖皮质激素治疗他们的溶血性贫血。使用类固醇和静脉注射免疫球蛋白(IV Ig)似乎没有显示恢复时间的差异，尽管那些接受类固醇的患者需要输血更少(少2.1个单位)。所有患者在两周内完全康复。结论．全身性loxoscelism的治疗包括积极的支持性护理，包括适当的伤口处理、输血、静脉输液和适当的抗生素覆盖。目前尚不清楚糖皮质激素或IVIg是否对治疗严重的loxoscelism有任何有益的影响。

1.介绍

Loxosceles属的蜘蛛有一个共同的名字“棕色蜘蛛”。在这些蜘蛛中，棕色隐士蜘蛛或Loxosceles隐士蜘蛛在医学文献中获得了臭名昭著的名声。它们咬伤可引起皮肤坏死等临床表现，偶尔也会引起严重的全身症状，如急性溶血性贫血、横纹肌溶解和DIC。棕色隐士蜘蛛在美国流行地区的家中很常见;这包括美国南部、西部和中西部的部分地区[1]．他们更喜欢壁橱、阁楼或地下室等与世隔绝的空间。大多数隐士的咬伤只发生在他们感到不安或濒临危险的时候。

隐蛛毒液含有多种酶，富含磷脂酶D、鞘磷脂酶、虾氨酸类金属蛋白酶和胱氨酸结抑制肽[2]．其中磷脂酶D是Loxosceles特有的，具有临床意义。它通过激活补体、诱导中性粒细胞趋化和角化细胞凋亡来发挥作用。众所周知，它可引起皮肤坏死的局部影响和全身表现，包括溶血、血小板减少和肾功能衰竭[3.]．

目前还没有可用的商业测试方法来检测蜘蛛毒液[4]．蜘蛛咬伤的推定诊断是根据病史和体格检查结果作出的，而只有当蜘蛛被观察到咬伤并康复时，才能考虑最后的诊断。否则，在排除其他原因后，Loxosceles蜘蛛咬伤的诊断应该考虑。由于在被咬时通常无法捕捉到蜘蛛，临床医生往往会错过诊断，并将其误诊为皮肤感染或蜂窝组织炎。对于全身表现为发热、肌痛、恶心和/或呕吐阳性的患者，需要进行实验室研究以寻找溶血性贫血、凝血功能障碍和急性肾损伤。迄今为止，除了支持性护理外，对loxoscelism没有确定的干预或指导治疗[5]．在本文中，我们回顾性地确定了9名在我们医院治疗的中度至重度loxoscelism患者。我们将重点关注该疾病的局部和全身表现，以强调高度怀疑的必要性，并回顾常用治疗方法的作用:抗生素、类固醇和IVIg治疗loxoscelism。

2.案例报告

2．1．最初的报告

9例患者年龄在18岁至53岁之间，均表现为蜂窝织炎。最常见的首发症状是发热(6例)、皮疹(9例)、疼痛肿胀(4例)和黄疸(2例)(见表)1）.有趣的是，9名患者中有8名是女性。6名患者能够回忆起之前被蜘蛛咬过的事情，并确定了确切的位置，而另外3名患者则不记得被蜘蛛咬过。所有患者均出现上肢远端(3例)、上肢近端(1例)或下肢近端(5例)皮疹(见表)1）.5名患者在接受了局部护理和抗生素治疗后，在一周内因全身症状恶化而再次入院。最常见的入院诊断是蜂窝织炎继发脓毒症(6)。4例患者被送入重症监护室(ICU)， 5例患者在常规药物层治疗。2号和3号病人出现感染性休克，需要在重症监护室使用血管加压药。平均住院时间为7.3天。

2．2．一般的发现

所有患者最初表现为硬化性红斑皮疹，并在住院期间接受伤口护理，每日更换敷料。在4例患者中，皮疹发展为局部黑焦，周围有脱皮，平均持续5天(图)1）.3例皮肤坏死患者行及时切开引流清创术。迅速清创后平均恢复时间为3天。病人8是唯一一个皮肤坏死的人谁没有接受清创在她的第一次住院。出院后30天，左侧大腿内侧伤口进展为脓肿。她必须再次入院进行伤口清创和伤口真空辅助闭合。手术创面培养中最常见的细菌为表皮葡萄球菌(2 / 4)、假单胞菌(1 / 1)和大肠杆菌(1 / 1)。

6名患者就诊时出现发热、心动过速和白细胞增多，根据全身炎症反应综合征(SIRS)标准诊断为蜂窝织炎继发脓毒症。患者2、3、4和8的峰值白细胞计数分别为50.9、65、44.8和50.2。在患者2和7，他们的败血症没有改善，尽管广谱抗生素和积极的液体复苏，只是在手术清创后消退。在本病例中，抗生素使用包括万古霉素(55.5%)、克林霉素(44.4%)、zosyn(22.2%)、头孢吡肟(22.2%)、强力霉素(22.2%)、头孢氨苄(11.1%)和美罗培南(11.1%)。

9例患者均发生溶血性贫血，最低平均血红蛋白水平为5.8 g/dL。平均而言，患者在咬伤后第5天开始出现溶血。其中4例在第2、3和4天出现溶血，5例在第5、6和7天出现溶血。DAT检测9例患者中有4例表面补体成分C3和IgG均阳性;我们的患者中没有单独的IgG或C3阳性。这些患者的外周涂片经常显示微球的存在，带有一些增加的条带(图)2）.体格检查显示，9例患者均无明显肝脾肿大或淋巴结肿大。腹部和骨盆CT扫描未进行。患者平均接受3.1单位的pRBC(包装红细胞)输血。4例患者接受糖皮质激素治疗溶血性贫血。除类固醇外，8例患者接受静脉Ig治疗。

9例患者中有3例(33.3%)存在AKI, 5例(55.6%)存在轻度transaminitis2）.AKI和转氨炎在出院时都得到了缓解。

在恢复时间上，接受额外类固醇或类固醇和IV Ig的患者与未接受的患者似乎没有差异;所有患者平均恢复时间为7天。然而，那些接受类固醇的患者输血量更少:2个单位vs 3.4个单位。

3.讨论

棕色隐士蜘蛛咬伤经常发生在室内无人居住的地方，如地下室或壁橱。由褐隐蛛咬伤引起的典型皮肤病表现是咬伤部位的最初炎症反应，随后是局部焦痂。有两处刺穿痕迹和周围瘀斑的皮肤病变的患者应评估是否可能有蜘蛛咬伤[6]．值得注意的是，在这个病例系列中，9名患者中有8名女性。最常见的咬入位置是下肢近端，然后是上肢远端。躯干、面部和手部未见咬伤。咬伤部位似乎不影响局部反应或全身性疾病的严重程度。蜂窝织炎和皮肤坏死是局部loxoscelism最常见的表现。在本综述中，9例患者中有4例(44.4%)出现皮肤坏死。鞘磷脂酶被认为是引起皮肤坏死的主要因素，因为它激活补体并诱导角质形成细胞凋亡[7]．适当的伤口护理，迅速的内伤和清创是必要的，以允许适当的愈合。值得注意的是，尽管使用广谱抗生素，7例出现黑色细软焦痂的患者在ICU连续3天持续高烧。她的发烧在清创后才消退。同样，患者8在入院时大腿内侧出现5x2cm黑色焦痂，延迟清创。出院后30天，患者因痂(现11x3cm)恶化并形成脓肿而再次入院。她需要伤口真空真空清创。这些发现提示中度皮肤坏死患者延迟清创术可导致皮肤病变进展和延迟伤口愈合。皮肤坏死患者迅速清创后平均恢复时间为3天。值得注意的是，大多数坏死的皮肤病变在这些患者中非常柔软; thus appropriate pain control is indicated.

手术创面培养既显示革兰氏阳性菌如葡萄球菌和链球菌，也显示革兰氏阴性菌如假单胞菌和大肠杆菌;因此，抗生素应同时覆盖革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌。我们的患者没有出现菌血症、DIC或因全身性loxoscelism而死亡。

即使在没有感染的情况下，loxseselism也可引起明显的白细胞增多;9例患者中有3例白细胞峰值在40000 /mL以上3.）.虽然毒液诱导的白细胞增多的机制尚不完全清楚，但白细胞增多被认为部分是由于磷脂酶D在诱导中性粒细胞趋化中的作用[2]．此外，对于系统性loxoscelism的发展需要保持高的怀疑指数。我们的9例患者中有5例在没有计划随访的情况下从急诊室出院。同样重要的是要考虑到全身症状如发热、肌痛和黄疸的患者需要进行实验室研究来评估溶血性贫血、横纹肌溶解和肾损伤。急性血管内溶血被认为是全身性loxseselism的主要过程[8]．毒液诱导溶血的发病机制尚不完全清楚，但认为可能来自直接鞘磷脂酶毒液毒素诱导溶血和补体介导的免疫破坏[2]．在我们的综述中，所有9例患者均出现溶血，伴有溶血标志物，如LDH升高、高胆红素血症和低触珠蛋白水平(<8 mg/dL)。并不是所有患者的直接抗球蛋白试验(DAT)均为阳性。在严重的loxoscelism患者中，血红蛋白水平可以变得非常低(< 6 g/dL)，在我们的综述中9例患者中有4例出现这种情况。平均每个溶血性贫血患者需要3.1个单位的prbc。此外，9例患者中有4例IgG和补体DAT检测均阳性(在以前的一份报告中，一些患者分离出IgG或补体DAT阳性[9])提示自身免疫机制和补体介导的免疫破坏均可能在血管内溶血的发生中发挥作用。皮质类固醇已用于中度至重度溶血患者，但支持使用类固醇治疗loxocelism溶血的文献很少[10]．在这个病例系列中，我们发现有和没有使用类固醇的患者在溶血恢复时间上没有显著差异，但那些接受类固醇的患者需要输血的次数较少。四名接受静脉注射的患者只需要2个单位的prbc，而未接受类固醇的患者需要4.1个单位的prbc。虽然皮质类固醇的使用在洛索谢氏症的治疗中仍未得到证实，但它可能有一些好处，仍需进一步研究。所有患者在两周内溶血性贫血完全消退，并且在长达两年的随访中没有溶血复发。

9例患者中只有3例(33.3%)出现AKI，血清肌酐较基线平均升高1.03。溶血、直接中毒引起的急性肾小管坏死、横纹肌溶解和脓毒症的低灌注被认为是loxoscelism肾损伤的原因[11]．在我们的综述中，AKI与溶血或脓毒症的严重程度无关，并且在给予液体和类固醇后得到缓解。因此，很难判断类固醇是否对AKI的治疗有影响。loxoscelism中可见电解质异常;9例患者中有3例(33.3%)出现低钙血症。1例患者出现低钾和低镁血症。5例溶血患者出现轻度转氨炎，AST和ALT水平低于100。全身性loxsellism患者的Transaminitis可能来自溶血和/或脓毒症诱导的低灌注并发症。炎症随着溶血和脓毒症的消失而消失。虽然9例患者中只有3例检查了CPK(发现CPK在正常范围内)，但我们建议检查所有患者的CPK水平，因为横纹肌溶解是全身性loxoscelism的已知并发症。

4.结论

全身性loxoscelism的诊断常被延迟;改善对病人的教育和对全身表现的密切随访是必要的。大多数患者在被咬后7-10天内出现临床综合征;常见症状包括发热、皮疹和黄疸，需要进一步的实验室评估以寻找溶血性贫血、AKI、横纹肌溶解或DIC。在我们的病例系列中良好的临床结果表明，全身性loxoscelism的治疗主要是支持性的。如果出现皮肤坏死，适当的伤口护理和及时的手术清创有助于伤口快速愈合。关于抗生素的使用，临床医生应考虑革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性棒的覆盖。虽然这个过程似乎是自我限制的，使用类固醇可以减少严重程度和输血的需要。

缩写

br:	棕色隐士蜘蛛
pt:	病人
迪拜国际资本:	播散性血管内凝血病
呃:	急诊室
我:	切口和排水
DAT:	直接抗球蛋白试验
丙种球蛋白:	免疫球蛋白
加护病房:	重症监护室
先生们:	全身炎症反应综合征
pRBC:	充盈红细胞
阿基:	急性肾损伤
白细胞:	白血细胞
LDH:	乳酸脱氢酶。

数据可用性

支持这篇综述结论的材料已经包含在文章中。

伦理批准

作者感谢田纳西大学孟菲斯健康科学中心批准了IRB，允许对loxoscelism病例进行回顾性审查。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

Manjari Pandey和Ngan Nguyen审阅了病人的病例并起草了手稿。两位作者都阅读并批准了最终的手稿。

致谢

本文由西癌症诊所和田纳西大学孟菲斯健康科学中心资助。

参考文献

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