恶性血液病患者重症监护室入院的伦理和临床方面:法国血液学学会伦理委员会指南

摘要

血液系统恶性肿瘤患者入住重症监护病房（ICU）为血液学和重症监护团队提出了反复出现的伦理问题。转到ICU的决定对患者及其亲属的临终关怀具有重大影响。它还影响ICU和全球卫生政策的组织人力和经济方面。鉴于血液学和重症护理的最新进展医学方面，已经进行了广泛的多学科辩论，导致两个学科一致通过了指南。制定的主要方面是：（i）澄清可能导致转移到ICU的临床情况，同时考虑血液恶性肿瘤和临床窘迫的严重性标准，（ii）在涉及患者及其亲属的常规跨学科协作的背景下理解决策过程，（iii）在最初决定转入ICU时以及在ICU期间和之后组织合议会。这项工作的目的是提出建议，以加强不同团队之间的协作，促进日常决策过程，并允许改善临床实践总工程师。

1.现状

血液系统恶性肿瘤的治疗进展使越来越多的老年患者得到治疗，并提高治愈或长期缓解的机会[1.–7.]同时，治疗的积极性往往与临床痛苦的高风险相关[8.–10］．据报道，7%的血液系统恶性肿瘤新病例和高达15%的急性髓系白血病可能需要转到ICU [11,12].入住ICU的主要原因包括急性呼吸衰竭、感染性休克、急性肾损伤和昏迷[13］．

维持生命疗法的进展改善了对这些患者的管理，增加了对可逆性的机会和不利结果的风险因素的认识[14–20]，但本组病人的死亡率仍然范围从33％至58％[14,21–25]如有必要，重症监护治疗甚至可以允许在最合适的环境中继续进行血液学治疗[26–28］．

重症监护的人力和经济成本应促使人们反思每一次进入ICU的理由[29–32.]。应向患者和亲属提供的信息意味着他们已被告知，并且他们的意见已得到考虑[33.,34.］．血液学和重症监护团队的合作应改善必要的大学决策过程，其可追溯性是强制性的。

2.血液学家的观点

临床苦恼，特别是当它与疾病的预期进化无关时，是一种情况，在这种情况下，血液学团队的决策是高度重要的，人际关系可能出现困难[35.,36.］．

血液学家可能难以估计突发急性临床症状的严重程度及其可逆性。虽然已经建立了一些早期预警评分系统，以检测普通医学患者中有迅速恶化和严重疾病风险的患者，但发现这些系统的可靠性不一致血液学环境中的e[37.–39.]。风险可能是将患者留在血液科，而不是组织早期转移到ICU。另一方面，对于无法从这种高科技环境中获益的患者，增加转移到ICU的请求是不可取的[32.,40.,41.］．

为了避免这些极端情况下,我们建议区分医疗情况下当血液学家应该考虑转移到重症监护病房根据预期的进化的基础条件,虽然知道不可能有严格的标准向ICU患者和,这个决定是个性化的13,20］．

它通常被承认的基础疾病的特性无法预测的短期生存[20,42.–49.但确实会影响长期生存[50.–52.］．但最近，一项大型研究表明，缓解状态与医院中死亡率相关[13］．

根据性质和器官衰竭的性质的预测和可逆性的机会不太可预测。

从血液学家的角度来看，我们确定了四种入院情况（图1.）.(1)(a) The hematologic underlying condition is at a palliative stage or (b) the patient suffers from an end-stage progressive condition unresponsive to any undertaken therapeutic measure, even if in remission of the hematologic disease (e.g., severe GVHD or progressive pulmonary failure). The acute illness is, then, the ultimate manifestation of an ineluctable deterioration. Usually, the transfer to ICU should not be proposed. It would be considered as an unreasonable and futile option. The decision of nontransfer should be anticipated, discussed with the members of staff, communicated clearly to the teams and the families, and recorded in the medical file.(2）患者处于（a）一线治疗中，治疗反应尚无法评估，（b）完全缓解或（c）对治疗表现出很好的反应；在这些情况下，护理的目标是治疗性的。ICU的入院是必要的，并且必须向重症监护医师陈述理由，以便他们接纳这些患者，而不管急性病情的严重程度如何。（3）患者显示（a）部分反应，（b）化学过敏复发，或（c）对一线治疗的耐火性，但具有合理的功效与创新的进一步线治疗。这代表了决策过程中最困难的案例，并证明了一个彻底的大学协调。要考虑的论点包括患者自己（年龄，性能状况和合并症），临床困扰的严重程度，以及潜在恶性肿瘤的预后。（4）患者参与具有高风险死亡率和医源性疾病的治疗，如异基因骨髓移植或实验治疗的并发症。决策过程通常很复杂，应包括最新的预后评估。决策不仅涉及技术和医学，而且涉及在伦理和个人背景下，血液学家负责制定可能产生严重不良后果的程序，并且可能难以承担脱离的责任。

3.重症监护医师的观点

过去，重症监护医学协会(SCCM)和美国医学协会(AMA) [53.,54.]显然不鼓励肿瘤或血液病患者进入重症监护病房。这对于需要机械通气的患者尤其如此，研究报告显示该人群死亡率超过90%[55.–58.］．这导致重症医师对患有肿瘤血液学疾病的病人有负面的印象。这些建议已被广泛应用于成人患者近10年[59.,60］．

与此同时，这些ICU患者的生存率也有了显著的改善，包括那些需要机械通气、透析或休克治疗的患者，平均死亡率降至40% [15,16,22,23,43.,61］．因此，在过去的几年中，需要转到ICU的候诊患者数量显著增加，同时不断担心如何进行适当的选择[62］．

在过去，据报道，向法国重症监护医师转送到ICU的血液病患者只有50%的入院机会[8.］．最近，被认为对ICU接诊患者75％是终于承认，但有10％需要入院前有多个请求，[13］．有趣的是，一再要求均入院后患者，这可能意味着一个持久不愿承认某些血液病病人更频繁。除了血液病病人的预后可能持续的负面形象，这可能与该激励遭拒绝进入ICU的选择标准。

这些选择标准在血液学医生和强度分子之间存在差异。血液学医生优先考虑潜在的血液学条件，患者的年龄，性能状况以及潜在的寿命延长治疗的可用性。此外，关于感染性患者的感染风险的担忧可能导致转移延迟，将患者维持在受保护的环境中。另一方面，强大的家人考虑了多器官失败的性质和程度，并赞成早期转移到ICU，以便在临床状态的潜在恶化之前，患者可以从非侵入性诊断和治疗策略中受益[26,63–65］．

困难来自于这样一个事实，即在ICU入院时可获得的信息不足以区分那些将存活下来的病人和那些将死亡的病人[52.,66］．

为了最大限度地提高可能从重症监护下受益的患者的生存机会，已经提出了不同的入学政策。它们不一定是彼此独一无二的。(一)对护理水平的共识:单一的生命支持干预与良好的生存有关;ICU期间出现的器官功能障碍与死亡率增加相关[13,25]因此，在某些情况下，特别是当多个变量预测预后不佳时，重症监护医师和血液学家可能会就ICU最初几天的护理水平限制达成一致（例如，对新的器官衰竭进行无创通气，而不是气管内或非主动治疗，例如骨髓移植后通气的患者肾衰竭透析）。(ii)ICU试验：一种将肿瘤血液病患者纳入重症监护的新策略，名为“ICU试验作为一种政治”做一切可以做的事“(62]，但在有限的时间，已经制定的，而不是著名的老战略“只是说不“(67,68]ICU试验是血液病患者ICU拒绝治疗的一种替代方法，包括在有限的时间内提供无限的ICU支持，在这段时间内，所有事情都至少进行3到5天[24,63]考虑到这些决定的严重性及其对患者结局的潜在影响，ICU试验可能是一个考虑到效用和无效性之间的道德紧张关系的解决方案。(iii)早期转移：这种策略有利于早期转移到ICU，以便患者在临床状态潜在恶化之前能够受益于非侵入性诊断和治疗策略。这种方法是主动的，而不是被动的，并且与改善预后相关[13,61,69］．

4.决策过程

一个有组织的决策过程对于确保这些困难决策的一致性和道德上的辩护至关重要。转院的决定应由血液科医生、重症监护医师和他们的医疗团队定期协商决定。医护人员应接受培训，以便能主动与病人及其亲属接触，并取得他们的同意，以便进行护理和提前制定护理计划[33.,34.,70］．

上述广泛的入院政策应导致上述医疗条件2、3和4范围内的大多数患者因至少一个器官衰竭（血液学衰竭除外）而需要维持生命的治疗，以确定非转移条件（姑息治疗中的患者，情况1，或不复苏顺序）。

这个项目意味着一个多步骤的方法(表1.）.(一)早期，在讨论强化血液学治疗时，必须告知患者及其亲属危及生命的进化风险，必须获得护理同意，并应审查患者对提前护理计划的意见。(ii)一旦临床局势可能需要转移，必须咨询强度主义者，并且他们必须参与早期发现关键国，以避免在紧急情况下进行决定。(iii)转到重症监护室的决定必须在重症医师和血液科医生之间的跨学科和学院合作下做出，最好是在白天，以避免在紧急情况下或单个医生做出决定，因为这可能发生在夜间。在重症监护室入院前和入院时，记录病人对复苏和临终程序的偏好至关重要。(四)不转移的决定属于血液学治疗局限性的一般范围。这主要涉及预期寿命较短的患者，无论是否接受治疗，因此需要姑息治疗以保证生命末期的质量[71–74］．在危重情况下，即使血液科医生没有正式考虑转到ICU，也可以寻求重症监护医师的意见。(v)当病人被收住ICU时，必须定期进行协调一致的再评估。该评估明确了器官衰竭的数量，并重新定义了护理的目标。血液科医生必须定期拜访ICU的患者，并应积极参与决定是否让患者留在ICU。除了迅速好转并被转移回血液病房和死亡的患者外，重症监护医生和血液学家之间的积极合作主要涉及其他患者延长重症监护住院时间的问题。

不同的进化是可能的[24,44.］．(一)患者的临床状态部分改善。根据定期一致评估，无限制地寻求生命支持。(ii)临床状况恶化。应考虑停止维持生命治疗的决定。在这一点上，合理和不合理的顽固性之间的界限成为一个问题。(iii)这些患者中的一些在接受积极的维持生命治疗后既不会改善也不会恶化，与入院时一样会出现持续性器官衰竭。这些患者最终会给重症监护医生和血液学团队以及他们的家人带来重大问题[75］．医疗决定必须因人而异。在大多数情况下，如果需要，生命支持是通过继续积极的血液学治疗来实现的，同时以适当的方式向亲属表明任何恶化都不一定会导致治疗升级。在任何情况下，都必须确保采取一切手段保证病人的舒适和对其家人的支持。在限制或取消积极治疗的情况下，必须维持合议会，以启动姑息治疗和患者陪伴，并向亲属提供适当的支持[34.,76,77].在这一阶段，可以为不通风的患者安排回血液病房。这不是为了抛弃患者，而是为了在多学科团队和已知护理人员的包围下，在安静舒适的环境中帮助患者结束生命，让他的亲属摆脱ICU的约束，并促进心理支持。根据每种情况，可以组织从血液科病房转移到姑息治疗单位或与家庭医生合作返回患者家中。

5.协奏会及其后的组织

建议尽可能通过整合以下程序来组织音乐会。(一)在血液学家的请求，重症可参加血液科，其中高风险的过程将是决定为病人会议。(ii)指定一名与血液科处于特权界面的参考强化医师可能会很有用。(iii)应该定期组织多学科会议来评估这些决定和协作，甚至是回顾性的。目的是分析重症监护员和血液科医生的临床情况，以及他们在转入ICU前、在重症监护室期间、出院后和远程治疗后的态度。这些会议将向双方团队的医生和护理人员以及姑息治疗专家和心理学家开放。目的是找出需要改进的地方。(四)应定期组织morbimortality会议的多学科会议。所有血液学中心应根据其具体地建立框架协议，他们的具体意见ICU定义了国际细胞治疗（ISCT）联合认证委员会和欧洲集团的联合认证委员会的工作规则，包括员工培训血液和骨髓移植（EBMT）[78］．促进这一合作工作和高素质人才的参与应该是制度化管理的重点之一。

在作出录取决定之前组织多学科协调以及发展信息和沟通在大多数情况下有助于通过预见潜在冲突来限制潜在冲突。医生与病人或亲属之间的冲突可能会发生在有关病人近期未来的决定上。转院或不转院ICU的决定可能被认为是一种积极的治疗。”做得太多了“或者相反，作为放弃和失去机会“做得还不够”［75,79,80］．

立即处理冲突，向患者或其亲属坦诚解释，并提供合理的决策理由，应有助于解决问题。如果紧张局势持续存在，最好设计一名调解人来解决冲突。该调解人可以是姑息治疗团队的成员、伦理学家或心理学家。

血液科仍然需要进行调查，以监测和评估血液科医生的行为和影响其决定是否进入ICU的因素，选择标准可能根据决策习惯和每个科室的环境而有所不同。因此，唯一可用的research来自ICU，仅包括向其推荐的患者。其目的是在血液学住院患者的初步分析中，将重症监护人员联系起来，组织多学科对话，预测决策，从而改进对患者的识别，从而证明转移到ICU是合理的。

6.结论

这项工作是血液学和重症监护两个学科交叉点集体反思的结果，涉及日常生活中难以管理的决策的常见医疗情况。澄清可能导致转移到ICU的医疗条件、决策的相关和一致标准“ICU试验”的概念代表了这项工作的一个原始方面。

在重症监护之前、期间和之后，患者的转移必须在定期跨学科协作的基础上响应定义明确的流程。在这方面的决定必须遵守合议原则，患者及其家人参与，并优先考虑预期方法h、 决策的可追溯性还应能够对这些不断发展的专业实践进行个人和集体评估。活动评估和定期会议将允许在这些部门工作的专业人员之间保持沟通，并应导致未来的合作研究。

利益冲突

作者声明，本论文的发表不存在利益冲突。

致谢

作者要感谢参与这项工作的机构的成员：（1）血液的法国社会的道德委员会的成员：混蛋基督教（鲁昂），Beaussant伊凡（贝桑松），Bauchetet尚塔尔（巴黎，内克尔），卡恩让伊夫（格勒诺布尔），Cassassus菲利普（巴黎，Avicennes），Ceccaldi若埃尔（利布尔讷），Cheminant莫嘉娜（巴黎），Colombat菲利普（图尔），Damotte戴安（巴黎，主宫医院），Gervaise西尔维（巴黎，特鲁索），菲亚特埃里克（巴黎），Jaulmes多米尼克（巴黎，圣安东尼），茹埃让 - 皮埃尔（里尔），玛格丽特吉纳维夫（蒙彼利埃），莫林萨拉（巴黎），Polomeni爱丽丝（巴黎，圣安东尼），Rochant亨利（巴黎，亨利·蒙多尔），心腹让 - 雅克（格勒诺布尔），Zandecki马克（昂热），和Zittoun罗伯特（巴黎，主宫医院），（2）兴业德复苏恩索绪尔法语的成员：阿祖莱埃利（巴黎，圣路易），Guidet贝特朗（巴黎，圣安东尼），安托万Rabbat（巴黎，主宫医院），并坦西让 - 弗朗索瓦（格勒诺布尔），（3）了Groupe法语德复苏等UrgencesPédiatrique的成员：Emeriaud纪尧姆（格勒诺布尔），休伯特菲利普（巴黎，内克），瓦拉弗雷德里克（里昂），和（4）的构件邀请：罗格朗奥利维耶（Hématologie，巴黎酒店-Dieu酒店），以及Leverger盖伊（Pédiatrie，巴黎特鲁索）。作者感谢他们的参与，思考和贡献。

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