Sonoclot肝病患者的特征分析及其与常规凝血相关研究

文摘

介绍。肝病患者复杂止血缺陷导致一个微妙的,不稳定的平衡出血和血栓形成。常规测试如PT和APTT无法完全描述这些缺陷。的目标是。本研究旨在分析肝脏疾病的异常影响sonoclot签名通过sonoclot分析仪(描述整个止血通路)和评估sonoclot变量之间的相关性和常规凝血试验。材料和方法。从五十住院病人的临床和实验室数据四子组的肝脏疾病,包括失代偿肝硬化、慢性肝炎、肝硬化与肝癌和acute-on-chronic肝衰竭进行了分析。所有患者和控制受到sonoclot分析和与常规凝固参数包括血小板计数、PT、APTT、纤维蛋白原、肺动脉栓塞。结果。sonoclot签名证明显著异常肝病患者与健康对照组相比。PT和APTT相关积极SONACT (和< 0.0015,职责。),血小板和纤维蛋白原水平描述重要的正面和负面分别与血栓率和SONACT相关性。结论。Sonoclot分析可能被证明是一种有效的工具来评估肝病患者的凝血障碍。血栓率可能成为血凝过快在这些患者的潜在因素。

1。介绍

肝病患者止血系统的重大变化。因此,常规诊断测试如血小板计数、凝血酶原时间(PT)和活化部分血栓形成质时间(APTT)通常是不正常的。然而,这些测试更准确的解释复杂的止血疾病患者可以发现肝脏疾病患者(1]。现在,肝病患者不仅有出血倾向,也可能形成血栓性并发症(2]。

PT-INR和APTT无力预测出血风险可以用这一事实来解释他们不完全反映了凝固过程。并行天然抗凝血药水平下降导致凝血不描述这些测试的倾向。此外,INR值显著变化已报告在肝病患者在不同的实验室进行测试。由于这个可怜的INR值的重现性,模型最终阶段肝脏疾病(融合)变化12分已经指出[3]。这可能导致显著差异的管理这些病人。

标准凝结测试如PT和APTT不包含细胞元素。他们倾向于凝血级联的提供数据隔离方面而忽略了血栓形成的因素,如利率,时间最大血栓收缩,凝和最大的力量。相反,粘弹性sonoclot提供等设备在体外评估全球凝固。Sonoclot也可能是有用的诊断系统的纤维蛋白溶解,尽管它可能不能反映局部凝血纤维蛋白溶酶分解。大多数传统凝固后测试结束前纤维蛋白链是发展,而粘弹性凝固测试开始在这一点上,继续在凝块开发,收缩,细胞溶解4]。

本研究进行了分析sonoclot签名的异常患者的肝脏疾病包括慢性肝炎、失代偿肝硬化、肝硬化和肝细胞癌补偿,和acute-on-chronic肝功能衰竭。sonoclot签名参数研究包括sonoclot活化凝血时间(SONACT),血栓率(CR)、血小板功能(PF)、时间(TP)峰值,峰值振幅(PA)和R2峰值特征。我们也旨在建立上述sonoclot参数之间的相关性和常规凝血检测PT、国际标准化比率(INR), APTT,纤维蛋白原水平,这些患者血小板计数,肺动脉栓塞的水平。

2。Sonoclot凝血和血小板功能分析仪,Sienco Inc .)、阿瓦达,美国公司

介绍了sonoclot分析器冯Kaulla等人于1975年。Sonoclot测量是基于粘弹性的变化检测全血样品。仪器提供关于整个止血过程信息的形式定性图称为sonoclot签名连同几个定量测量(5]。

定量测量包括sonoclot活化凝血时间(SONACT)的发病时间在秒直到纤维蛋白形成的开始。从纤维蛋白原纤维蛋白形成的速度梯度描述的主要坡(R1)和被称为血栓率(CR)。它表示每分钟为单位。二级斜率(R2)反映了纤维蛋白聚合和platelet-fibrin交互。R2峰值表明完成纤维蛋白形成和有两个变量,达到峰值的时间(分钟),这是一个指数的纤维蛋白原转化成纤维蛋白,和峰值振幅(单位)表示,这是一种纤维蛋白原浓度指数。峰值后下降斜率(R3)产生的血小板引起收缩凝块完成。的低血小板计数和/或血小板功能差,浅R3斜率。因此,R3斜率梯度的数量决定了可用的血小板和血小板功能和血小板功能(PF)的记录分析仪(图1)。加速患者纤维蛋白溶解,降低信号后R3斜率可以在临床上用作衡量纤维蛋白溶解的6]。

3所示。材料和方法

3.1。病人和控制

一项观察性研究进行了三个月,数据50成人住院病人没有任何抗凝治疗与肝病superspeciality肝脏研究所进行了分析。这项研究还包括10从血液银行自愿献血者健康对照组。没有一个候选人在对照组显然任何其他已知的疾病。排除标准控制任何慢性疾病(尤其是凝血障碍),患者抗凝,和个人长期的药物。

病人被分为四组:(1)组1 (G1)或失代偿肝硬化(d .肝硬化)包括16(32%)失代偿肝硬化患者中定义的组织学的再生结节周围纤维化临床3期或4期(7]随着出现腹水、静脉曲张的出血、脑病、黄疸(8]。这组由八个酒精性肝硬变患者,一个有关肝炎肝硬化患者,5不明原因引起的肝硬化患者,2例非酒精性脂肪肝炎(纳什)诱导肝硬化。(2)组2 (G2)或慢性肝炎(CH)包括14名(28%)患者有慢性肝脏疾病(CLD)肝硬化(慢性肝炎组)。这组由四个慢性酒精性肝炎患者,七慢性病毒性肝炎患者,三个慢性淤胆型肝炎患者。(3)组3 (G3)或肝硬化包括11(22%)补偿肝硬化患者有肝细胞癌(HCC)的额外发现。(4)组4 (G4)或acute-on-chronic肝功能衰竭(ACLF)包括9个(18%)患者急性慢性肝衰竭(ACLF)所定义的亚太研究协会的肝脏(APASL)。APASL ACLF的定义是“急性肝侮辱表现为黄疸、凝血障碍,在4周内复杂的腹水和/或脑病患者先前诊断或确诊慢性肝病”(9]。(5)五分之一组(对照组)成立由10自愿健康对照组。

病人G3(肝硬化)分开G1 (d .肝硬化)(尽管两组由肝硬化患者),因为有足够的最近的证据表明,补偿和失代偿肝硬化是两个独立的实体,应分别分析(8,10]。在我们的研究中,病人组补偿肝硬化HCC的额外发现。

3.2。人口统计数据和临床表现

患者的临床资料,包括年龄、性别、临床表现,潜在的肝脏疾病,出血历史记录和总结在表1。

有34个男性(68%)和16个女性(32%)的病人。最低年龄是29年,最大的是70岁的平均年龄50.7岁(SD±10.68)。对照组由6个男性(60%)和4女性(40%)的病人。最低年龄为20年,最大的是52年平均年龄为34.2岁(SD±9.4)。

在G1 (d .肝硬化)最常见原因是酒精性肝病。8例患者(50%),组临床肝性脑病。此外,4名患者(44.4%)在四国集团(ACLF)也有肝性脑病。共有13个病人脓毒症的特点开发的50例(26%),其中六属于G1 (d .肝硬化)(37.5%)、三个属于G2 (CH)(21%),一个属于G3(肝硬化)(9%),和三个属于G4 (ACLF) (33%)。历史有出血的六名病人(12%)包括4名患者从G1 (d .肝硬化),从G2 (CH)一个病人,一个病人从G3(肝硬化)(表1)。静脉曲张出血是最常见的四个病人(66.7%)有静脉曲张的流血的历史(多个呕吐和/或黑粪症),腹腔出血史的一个病人,一个病人有粘膜出血。

3.3。实验室测试

所有患者的血小板计数以及对照组进行了血液学自动分析器(库尔特Hmx血液学分析仪;贝克曼库尔特公司,沥青,美国加州)。

凝固参数,血液从病人和控制收集在两个柠檬酸盐含有柠檬酸钠缓冲管(0.109 3.2%)比血:抗凝9:1。柠檬酸盐样品加工的半小时内均收藏。含有柠檬酸盐血离心管和等离子体。等离子体是运行在全自动血凝度计(Sysmex CA 1500;Sysmex公司、科比、日本)和价值观的PT,印度卢比、APTT,纤维蛋白原记录。等离子体的其余部分被用于测定肺动脉栓塞的半定量的水平快速乳胶凝集滑测试(D-Di测试,Diagnostica Stago S.A.S.、法国)。

另含柠檬酸盐全血管是用于sonoclot分析。340年μL(柠檬酸盐全血是添加到gb +(玻璃珠激活ACT)试管prewarmed 37°C连同20μL (CaCl₂。Sonoclot签名获得和记录一段30分钟Sonoclot分析仪(Sonoclot凝血和血小板功能分析仪,Sienco Inc .)、阿瓦达有限公司,美国)。

SONACT、CR和PF计算工具和相应的记录。TP和PA计算手动签名。R2峰字符被记录作为定性参数根据峰的类型获得R2斜率的签名。R2的山峰被分类(定义良好的山峰,图一样锋利1),无趣(定义糟糕的山峰,图2(一个)(图),平的签名2 (b))。

3.4。统计方法

凝固的概要文件的病人以及控制groupwise列表。所表达的定量数据在不同的组中值,和标准偏差。定性数据是用百分比表示。sonoclot参数获得不同的组织与控制使用魏克森讯号等级测试。病人组和控制之间的统计上的显著差异报告使用Wilcoxon临界值表(α= 0.05)。sonoclot参数之间的相关性和常规凝血试验进行了计算和斯皮尔曼等级相关的计算价值。如果小于0.05的值被认为是显著的。

4所示。结果

Sonoclot签名参数在不同组的肝脏疾病对照组进行了研究。

SONACT。SONACT延长被最大限度地在G1 (d .肝硬化)其次是G4 (ACLF)。SONACT值也最为明显的变化G1 (d .肝硬化)比其他组。SONACT值之间获得统计上的显著差异在病人组与控制(表2)。

CR。CR的平均值最高的G3(肝硬化)和最低G1 (d .肝硬化)。对照组最一致的显示最小CR的变化。CR值在病人组表现出统计上的显著差异,而对照组(表2)。

PF。PF的平均值最低G4 (ACLF)其次是G1 (d .肝硬化)。PF值的差异G2 (CH)和对照组之间没有达到统计显著性水平的,另一组描述一个统计上的显著差异(表与控制2)。

TP。TP的平均值最高的G1 (d .肝硬化)其次是G4 (ACLF)。偏离均值在对照组少得多。再一次,对照组之间的差异值和G2 (CH)没有达到统计显著性水平(表2)。

PA。考评的平均值是G4最低(ACLF)紧随其后G1 (d .肝硬化)。所有病人组除了G2 (CH)演示了一个统计上的显著差异,而对照组(表2)。

4.1。R2峰值特征

对照组的R2的山峰都是夏普,定义良好的山峰。相比之下,G1 (d .肝硬化)和G4 (ACLF)显示严重异常R2山峰G1 (d .肝硬化)有大约一半的患者人群与沉闷的峰值和最大数量的平sonoclot签名和G4 (ACLF)已经大约三分之二的患者无趣,定义糟糕的R2高峰和几平签名(表3)。一个病人在G1 (d .肝硬化)(纳什诱导肝硬化)描绘hyperfibrinolysis sonoclot签名(图3)。

Sonoclot参数和常规凝固测试相关和肝病患者进行了研究。PT-INR之间的正相关显著,APTT和SONACT (,(PT)和,(APTT))和TP (,(PT)和,(APTT))。PT和APTT被发现弱与CR和PA (,和,、职责)。的凝血激活sonoclot分析器的玻璃珠,这些参数可能不准确与PT和APTT。我们还发现纤维蛋白原水平之间显著正相关,血小板计数和CR、PF、PA和这两个传统之间显著负相关参数和SONACT和TP。关于肺动脉栓塞的水平,显著水平没有得到任何sonoclot参数(表4)。

类似凝固变量之间的相关性也获得(sonoclot和常规)和流血的历史水平没有达到统计学意义。

5。讨论

肝脏疾病的凝血障碍是复杂,往往难以预测。凝血障碍ACLF集团的标志,凝固的诊断测试经常异常在失代偿肝硬化患者(11]。大多数sonoclot参数在失代偿性的研究也证明显著异常侦测和ACLF集团而noncirrhotic类别显示相对较少的异常。长期SONACT和缩短CR在这些情况下可以归因于合成维生素K下降相关因素(II,第七、第九和X)。此外,长期TP和PF下降可能是由于血小板减少引起的脾封存。血小板聚集反应受损的同时,二磷酸腺苷,花生四烯酸、胶原蛋白、凝血酶导致低PF值sonoclot分析慢性肝病(12]。

尽管明确证据的增加对肝病患者的出血倾向,很多情况下也促进当地和系统性hypercoagulable州(11,13]。

常规凝血试验没有洞察力有关hypercoagulable倾向患者的肝脏疾病。由于缺乏适当的测量工具来确定患者易于开发血块,有依赖临床终点如深静脉血栓形成,门静脉血栓形成,等等来检测这些患者的血凝过快的存在(14]。

的凝血状态进行了评估癌症患者,使用sonoclot分析仪,通过研究CRs的显著增加。本研究使用c盐粉接触催化剂代替玻璃珠(15]。在我们的研究中,最高的意思是CR观察肝硬化肝癌组其次是慢性肝炎组(表2)。CRs的病人的这些组织非常高与对照组相比(达到高达72单位/分钟(图的一个病人4)(生物参考范围:15-45单位/分钟))。这些异常值可以帮助定义底层这些病人的血凝过快。作为我们的研究没有包括这些案件的后续跟踪,CR关于凝血倾向的预测价值无法证实这些患者的肯定。然而,这个sonoclot参数有足够的潜力作为预测探索hypercoagulable在肝脏疾病。

Hypercoagulable州肝硬化已经下降归因于自然抗凝蛋白的水平(蛋白质C, S和抗凝血酶III)和增加[VIII因子和血管性血友病因子水平1]。此外,建议凝血倾向是常见的肝癌患者由于肿瘤细胞分泌促凝血的能力/纤溶抑制因子和炎性细胞因子(16]。同时,在肝细胞癌患者同型半胱氨酸水平升高与血栓栓塞倾向(16]。(凝血异常是否cirrhotic-HCC集团在我们的研究中发现纯粹是由于肝硬化或受到额外发现肝癌或由于无法评估在这组病例数等分析)是不够的。

传统的凝固和sonoclot参数测试之间的关系相当有限(17,18]。在这项研究中我们试图比较sonoclot参数与常规测试,能够取代需要几个凝固测试在这些sonoclot患者。SONACT和TP与PT-INR和APTT显著正相关,与血小板和纤维蛋白原水平显著负相关,而CR和PA了PT-INR和APTT显著负相关,与纤维蛋白原水平高度显著正相关和血小板计数。这些研究结果与其它研究协议旨在建立类似的相关性(19,20.]。这些sonoclot变量一旦获得,可能随后被用来预测PT-INR和APTT值以及肝脏疾病患者的纤维蛋白原水平。

肺动脉栓塞水平在本研究中没有显示任何与sonoclot参数显著相关。肺动脉栓塞的水平可以作为增强纤溶活性的标志和播散性血管内凝血(DIC)21]。然而,增加水平并不总是显示hyperfibrinolysis。8例患者在我们的研究中,高水平的等离子体肺动脉栓塞,其中只有一个病人hyperfibrinolytic跟踪sonoclot签名。这一发现可能与一些研究表明,尽管增加肺动脉栓塞的水平,但实际的发病率hyperfibrinolysis肝硬化患者的肺动脉栓塞的相当少,水平升高可能仅仅是由于激活凝血级联的22,23]。某些研究指出,纤维蛋白溶解,如肺动脉栓塞的指标,分解产物,有一个相对较短的半衰期。很可能这些分子的间隙是延迟患者的肝脏疾病导致错误的肺动脉栓塞水平升高(24]。

作为全球止血sonoclot有效措施通过监测血液的粘度变化凝结在起始和发展的凝块(25),是免疫血浆中纤维蛋白分解的副产品的水平和可能被证明是一个更好的方法检测hyperfibrinolysis。

可以准确地评估Hyperfibrinolysis羊毛(26,27]。羊毛和sonoclot基于相似的原理,检测到的纤维蛋白溶解sonoclot可能与羊毛纤维蛋白溶解。然而,重要的是要注意,纤维蛋白溶解并不总是明显sonoclot和局部血栓分解血纤维蛋白溶酶可能没有描述这个方法。因此,sonoclot的敏感性检测纤维蛋白溶解的过程中需要进一步研究特别是与其他标记纤维蛋白溶解在维系这个测试在hyperfibrinolysis的情况下的重要性。

因为它已经被描述在几项研究[28,29日凝结),没有一个标准测试在这项研究中描述的任何显著相关性肝病患者出血的历史。不幸的是,没有一个sonoclot参数也有统计上显著的相关历史在这些患者出血。

等替代测试thromboelastography(羊毛)、凝血酶生成测试(TGT),凝血因子分析应该探索在肝脏疾病预测出血和血凝过快。羊毛被应用于肝病患者评估全球凝固。Stravitz是等人注意到正常的羊毛参数尽管长期PT-INR值在肝损伤患者30.]。

羊毛有一定缺点像失败率增加测试的过程。在我们的经验中,sonoclot已经证明是更耐用比羊毛需要更少的重复。SONACT也被认为是更具体的,因为它代表了最初的血栓形成和反映凝血因子缺陷而羊毛反应时间()使信息更加成熟和发达的纤维蛋白凝块31日]。

个人因素分析也被用来定义止血疾病在肝脏疾病,但他们的主要缺点是,他们不给整个凝固过程的信息。同时,他们更耗时且昂贵,可能会显示出多个实验室的变化(32]。相比之下,sonoclot提供整体凝结在一个测试程序。

止血缺陷肝病已经被一些凝固的措施包括评估个人因素分析,羊毛和sonoclot。不仅是水平的评估因素繁琐,但也未能给对凝血系统的完整信息。羊毛sonoclot一样,是一个全球性的分析获得的凝固,但反应时间不准确定义初始凝血过程。因此,sonoclot试验是相当准确的工具,与羊毛评估全球coagulopathic障碍的肝病。

TGT还显示效用评估出血或血栓形成的风险,可以用来预测肝病的凝血病(33]。研究表明,在肝硬化患者的促凝血的平衡和抗凝血剂是正常的凝血酶生成测量时存在thrombomodulin即使PT和APTT延长(34]。因此,这个测试应该在适当的临床试验的预测出血和血栓形成在肝脏疾病(35]。

6。结论

Sonoclot分析仪可以作为有效的工具来评估凝固缺陷在肝病患者得到Sonoclot签名尤其是在统计上有显著差异的ACLF和失代偿肝硬化组与正常健康人。

常规检测和sonoclot参数之间的显著相关性证明全球凝结试验应使用与标准测试定义止血概要文件仅在肝脏疾病和常规测试显示可怜的再现性出血和血栓形成的风险。CR sonoclot签名可能被证明是一个有效的指导预测血栓形成患者的肝脏疾病。同样,检测的hyperfibrinolysis sonoclot需要进一步探索与羊毛和等离子体肺动脉栓塞的水平。

确认

作者欣然承认Deepti斯利瓦斯塔瓦太太太太为她统计输入和瑞卡和阿洛克先生为实验室数据条目。

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