文摘
传染病和自体免疫之间的关系一直被报道。具体地说,在2019年冠状病毒病(COVID-19)大流行,这种关系进一步强调。两个疾病过程之间的相互作用仍然是有趣的,但不完全定义。在此,我们报告一个病例分析的六个病人自身免疫现象首先开发或恶化后严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2)感染。我们描述疾病之间的关系并探讨其可能机制自身免疫和COVID-19。
1。介绍
感染可能函数作为抗病诱导剂和抑制剂的发展自身免疫性疾病(艾滋病)。(1]虽然这个协会的确切病因尚不清楚,各种理论,如旁观者效应和分子拟态,已经暗示了侵染诱导自身免疫(1]。似乎激素感受器的多因子的融合,环境的侮辱,遗传素质和假定的近端煽动事件必须引起艾滋病。一个传染病常常怀疑是后者。
冠状病毒疾病2019 (COVID-19)大流行影响了数百万人的生命,包括直接影响患者的发病率和死亡率。与当前研究关于COVID-19,相应的证据暗示可能严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2的角色(SARS-CoV-2)作为诱导物艾滋病积累了(2,3]。事实上,各种艾滋病报道COVID-19有关,如自身免疫性溶血性贫血(并发)4,5),自身免疫性血小板减少症(6,7),和糖尿病8]。
在这里,我们提出我们的单中心经验6艾滋病患者,开发或加剧了或在感染SARS-CoV-2后不久。分析这些患者将添加的更好的理解之间的联系COVID-19和自身免疫。
2。材料和方法
2.1。研究设计
这是一个计算机化的医疗记录的成年患者的回顾性分析,他们承认医学系的或被视为Hadassah医疗中心的风湿病学诊所的门诊病人,耶路撒冷,以色列。所有患者诊断和治疗期间的2020年3月和2021年1月。数据诊断、疾病过程、治疗和结果从病人的文件检索和总结。
2.2。包含和排除标准
成人患者(> 18年),满足临床标准最近诊断为或加剧援助和最近的或伴随诊断COVID-19被包括在研究中。临床国际诊断标准Henoch-Schonlein紫癜(HSP) [9),风湿性多肌痛(PMR) [10),特发性血小板减少性紫癜(ITP) (11),与polyangiitis肉芽肿病(GPA) (12],cryoglobulinemic血管炎(简历)13)被用于包含病人。支持实验室证据,如存在细胞质anti-neutrophil细胞质抗体(c-ANCA)的GPA和兼容病理图片,当可用时,用于确认诊断。例数据文档或不足之间的时序关联艾滋病和COVID-19不能建立(例如由于长期滞后之间的传染性和自身免疫的发展)被排除在研究之外。
2.3。COVID-19和实验室检查的诊断
COVID-19被诊断出的积极的聚合酶链反应(PCR)口咽或鼻拭子,以及存在COVID-19-specific病人血清免疫球蛋白G (Ig)。参考范围根据机构内部使用的实验室检查结果值。
2.4。这项研究的伦理审查
本研究机构审查委员会批准Hadassah医疗中心(hmo - 0089 - 21)。
3所示。结果
3.1。病人的特点
病人临床特点展示在表1。数据分析检索6例,平均年龄54.83(范围:20 - 76)年。五个六名病人都是女性。所有的病人都伟大的耶路撒冷地区的居民们的犹太民族。
艾滋病与COVID-19包括HSP病人(P1) PMR-like疾病(P2),国际旅游业伙伴关系(P3和P6), GPA (P4),简历(P5)。百分之五十的病人(P1, P2和P4)经历了第一次SARS-CoV-2感染后的援助,援助观察复发在另一半(P3、P5和P6)。
3.2。患者的临床表现和课程的详细描述
3.2.1之上。患者1:HSP
一名20岁男子被内科病房由于皮疹、关节痛、发展中一个月后轻度COVID-19。他的病史是著名的克罗恩氏病,ustekinumab处理,最后剂量收到入院前5周。病人目前的疾病表现和10天的迁徙涉及两个膝盖关节痛,手腕,左脚踝。此外,一位杰出的皮疹出现,明显non-blanchable紫癜分布在下肢,臀部,手臂(图1(a))。体检是不起眼的。实验室评价显示炎症标志物升高。肾脏功能测试,验尿,胸部x光片(CXR)都是正常的。免疫血清学水平,包括补充anti-neutrophil cytoplasmatic抗体(ANCAs),类风湿因子、核抗体呈阴性。病人被诊断为HSP, post-COVID-19发展。他有一个短的和安全的住院,改善自然不需要系统性治疗。
(一)
(b)
(c)
(d)
3.2.2。病人2:PMR-Like疾病
原本健康的68岁女性被枕的矫形外科部门10天历史头痛、肩膀和臀部疼痛,和突出的晨僵。她抱怨一天后出现轻度COVID-19复苏。在演讲中,她无热的,没有视觉的投诉,下巴跛行,颞温柔,肌肉无力,或呼吸困难。体检显示2/6的收缩期杂音,以及活跃的范围有限的运动在她的肩膀和臀部双边。实验室评估是重要的炎症标志物升高(表1)。虽然计算机断层扫描(CT)扫描的颈椎和胸椎退行性变化,颈椎核磁共振成像(MRI)扫描显示水肿和增强脊椎旁软组织(图1(b))。血培养是无菌的,超音波检查发现和排除疣状赘生物。PMR-like疾病的诊断,病人开始强的松20毫克,以惊人的复苏。在后续几周后出院,她是无症状的,渐进的类固醇开始逐渐减少。
3.2.3。患者3:国际旅游业伙伴关系
一名36岁的女,与前一个诊断ITP和已知antiphospholipid抗体,被牙龈出血和下肢皮疹。她说患有虚弱和肌痛的一集,没有发烧或呼吸道症状相关,前两周入学。她的生命体征是正常的。物理检查发现牙龈出血和紫癜皮疹在她的腰部和下肢。血液测试表明严重的血小板减少症,轻微的白血球减少症,和正常的c反应蛋白。一个工作诊断ITP恶化,病人开始静脉注射(IV)氢化可的松治疗。在寻找一个潜在的触发,获得了SARS-CoV-2鼻咽拭子,返回正数。病人被转移到指定COVID-19病房,皮质类固醇治疗持续,导致血液计数显著提高。几天之内,大剂量强的松她出院,54×10的血小板计数9细胞/ L。
3.2.4。患者4:平均绩点
产科的59岁的女性与一个已知的历史antiphospholipid综合症、高血压和血脂异常出现在急诊室(ED)抱怨头痛、疲劳、和腹痛。她最近刚刚被诊断为细菌性牙龈炎,短的过程中无任何改善。一个月前病人的陈述,她的女儿被诊断出患有COVID-19,那时她被曝光。几天接触后,病人遭受困境的一集,味觉丧失,嗅觉缺失症。当时她没有检测COVID-19,和SARS-CoV-2鼻咽拭子PCR是负数的时候她承认。体检显示显著肿胀,红斑的牙龈(图1(c)),以及著名的鼻窦和上腹部压痛。血液测试显示轻度肝酶升高,增加了淀粉酶,白细胞增多,严重贫血,高c反应蛋白和ESR。额外的测试,值得注意的是,积极c-ANCA IgG4水平显著升高,低触珠蛋白(表1)。外周血涂片是正常的。胸部和腹部的CT扫描显示复杂的急性胰腺炎和右subsegmental肺栓塞。考虑血管炎、牙龈活检获得显示纤维素样坏死,没有lymphoplasmacytic渗透或IgG4染色。GPA是诊断,病人开始为期3天的静脉注射甲基强的松龙脉冲剂量(500毫克),其次是大剂量强的松。足量与伊诺肝素抗凝也启动了。最初改善后,她按顺序开发正确的巩膜炎和右耳听力损失。后者需要re-administration甲强龙的脉搏。此外,RTX用于诱导缓解。几周后,指数承认,SARS-CoV-2血清学阳性返回。
3.2.5。患者5:简历
一个70岁的女性,与前一个简历的历史,承认是由于non-palpable, non-blanchable瘀斑的皮疹,出现在她身体的下半部分(图1(d))。她接受维护治疗甲氨蝶呤和低剂量的强的松,和她的疾病被认为是静止的。皮疹开始前几个小时她入学,并伴有弥漫性关节痛和疲劳。目前症状的表现症状的时候简历诊断。尽管没有发烧和呼吸系统症状的情况下,检查鼻咽拭子返回SARS-CoV-2阳性。实验室评价显示CRP升高(表1),但在其它方面则正常。CXR和验尿是不起眼的。病人被诊断为简历耀斑,和高剂量皮质类固醇治疗,及时改进。
3.2.6。病人6:国际旅游业伙伴关系
76岁女性呈现在ED后落在她的右手。她的病史是著名的ITP,糖尿病,高血压,慢性阻塞性肺疾病。由于偶然的咳嗽和轻度稀释,她被一个鼻咽癌PCR检测COVID-19拭子,发现积极的。除了慢性稀释室内空气,生命体征正常。而体检排除外部出血,总值实验室结果揭示了深刻的血小板减少症和贫血。没有迹象表明免疫介导性溶血;裂细胞在外周血涂片,直接库姆斯试验是负面的。在最初改善皮质类固醇,血小板计数很快再次下降,需要升级的皮质类固醇剂量静脉注射免疫球蛋白和政府,但是没有改善。当骨髓活组织检查显示没有替代诊断,RTX疗法被启动,保护血小板计数的逐步复苏。
3.3。自身免疫性疾病的诊断或加重患者群体
临床症状与艾滋病展示在表相关联1。实验室指标与自身免疫展示在表兼容1。升高的急性期反应物由高c反应蛋白(CRP)在5例(意思是:15.79 mg / dL (3.5 - -24.1);正常范围:< 0.5 mg / dL)。增加红细胞沉降率(ESR)指出2例(P2和P4;分别为72和109毫米/小时;正常范围< 20毫米/小时)。积极的c-ANCA和兼容的牙龈活检在P4 GPA的诊断支持。
3.4。诊断COVID-19
扣除P4,所有病人均由积极的PCR诊断测试从口咽或鼻拭子在入学。P4与GPA被COVID-19诊断阳性血清免疫球蛋白浓度。
3.5。治疗和预后
所有的病人,除了P1 (HSP),需要免疫抑制治疗(表1),包括糖皮质激素,有或没有额外的免疫调节药物如利妥昔单抗在P4 (GPA)。P1恢复自然。所有的病人的临床结果是有利的。
4所示。讨论
在这项研究中,我们报告六个病人,其中各种自身免疫性表现出现新创COVID-19后,或恶化。
已经提出一些理论来解释不同的感染艾滋病的感应。分子的模仿理论是围绕共享结构元素之间的自体抗原和传染性抗原可能推动免疫系统攻击前。越来越多的证据支持这一理论,人类肽序列是发现与SARS-CoV-2蛋白质,例如,heptapeptide之间共享人类蛋白质组和病毒糖蛋白(飙升3]。一些证据支持这一理论,在A组所致急性心肌炎链球菌(气)感染由于结构相似性m蛋白的气体和心肌(14]。其实分子拟态已经指出,在几个COVID-19-related自身免疫的情况下,包括内皮损伤和并发15,16]。一些建议的广泛分布融合蛋白血管紧张素转换酶2在血管内皮细胞导致SARS-CoV-2内皮细胞入侵,内皮损伤,和发展的血管炎(17]。
另一个建议是辅助或旁观者效应机制。这个理论的支持者引用了infection-driven炎症状态作为提供足够的“击中”自体抗原识别潜在的免疫细胞,这是潜在的反应。数据表明,这种激活可能与先天免疫系统,允许对抗原递呈细胞过程的上下文中自体抗原等“危险信号”toll样受体激活(18,19]。此外,SARS-CoV-2突起蛋白具有超级抗原活性,使广泛的非特异性T细胞激活通过MHC II级或T细胞受体(TCR)和导致hyperinflammation和自身免疫20.]。
最后,病毒的持久性,正如它的名字所暗示的,是另一个潜在的机制。未清偿感染持续影响细胞,是否仍然导致细胞损伤或静止,可能刺激免疫系统,特别是通过细胞毒性淋巴细胞。免疫细胞可能继续调解病毒间隙感染症状后解决,导致炎症和组织损伤通过细胞溶解的影响。考虑了已知的和怀疑的生物学COVID-19后面,这个理论可能特别相关的。失败或延迟病毒间隙被怀疑是可怕的免疫hyperactivation综合症的原因与COVID-19和被认为进一步发挥作用,延迟或延长自身免疫(2]。此外,SARS-CoV-2引起的过度免疫反应的能力,丧失自我耐受性会导致多种自身抗体与触发器的合成效应发展新创或加剧现有的援助(21]。
COVID-19的上下文中,报告相关的免疫表现的观察和报告后不久的外观大流行在世界舞台上。肝炎、心肌炎和脑炎,所有已知的复杂化COVID-19,被假定在自然(自身免疫性22- - - - - -24]。这些孤立的现象可能是次要的主要表现COVID-19-related综合症引起的严重的系统性炎症免疫hyperactivation hyper-cytokine风暴引发了SARS-CoV-2感染(15]。
Kawasaki-like疾病和HSP与假定或证明前感染都是传言,描述了post-COVID-19患者(16,17]。格林-巴利综合征也同样被报道(22,25,26]。血液条件,如ITP和并发,系统性炎症性疾病,如系统性红斑狼疮,通常也被描述,出现峰值后的一段时间内病毒性疾病(6,7]。
强烈建议,为时过早确定链接COVID-19以一种可预见的方式和自身免疫或COVID-19定义为高潜力引发自身免疫。然而,至少,它会加入传染性病原体的宿主与引发艾滋病。
我们的研究也有一些局限性,主要是由于其回顾性设计和少量的病人。此外,一个明确的因果关联SARS-CoV-2感染和自身免疫的发展很难建立,因为最新的没有具体的实验室或组织学标记。因此,结论从我们组应该用适当的限制。然而,我们仍然相信,我们的单中心研究增加了越来越多的数据的上下文中关于COVID-19艾滋病。
总之,COVID-19期间及之后的免疫现象发生的范围是广泛的。未来的研究应该解决以下悬而未决的问题。预计COVID-19-related表现将是短暂的吗?他们应对常见的免疫抑制治疗吗?这是最易感人群?将提示治疗COVID-19减少这些疾病的发病率?而对这些问题的回答依然遥远,我们相信这大流行仍然为我们提供宝贵的经验在流行病学、免疫学、和谦虚。
缩写:
| 艾滋病: | 自身免疫性疾病 |
| 并发: | 自身免疫性溶血性贫血 |
| ANCA: | Anti-neutrophil胞质抗体 |
| c-ANCA: | 细胞质ANCA |
| COVID-19: | 2019年冠状病毒病 |
| c反应蛋白: | c反应蛋白 |
| CT: | 计算机断层扫描 |
| 简历: | Cryoglobulinemic血管炎 |
| CXR: | 胸部x光片 |
| 气体: | A组链球菌 |
| HSP: | Henoch-Schonlein紫癜 |
| 搞笑: | 免疫球蛋白 |
| 艾德: | 急诊科 |
| 国际旅游业伙伴关系: | 特发性血小板减少性紫癜 |
| 四: | 静脉注射 |
| 核磁共振成像: | 磁共振成像 |
| 病人: | 病人 |
| PMR: | 风湿性多肌痛 |
| RTX: | 利妥昔单抗 |
| SARS-CoV-2: | 严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2。 |
数据可用性
数据支持这项研究的结果可以从相应的作者在合理的请求。
信息披露
尤Ishay和阿里尔Kenig co-first作者。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
尤Ishay和阿里尔Kenig同样导致了手稿。欧迪Shamriz和Fadi Kharouf同样导致了手稿,应视为最后的作者。