频率和肝和胃肠道受累的类型在幼年系统性红斑狼疮

摘要

背景。系统性红斑狼疮(SLE)是儿童中一种常见的风湿病。由于肝脏受累是红斑狼疮的常见全身表现，我们在2005年至2014年儿童医院收治的SLE患儿中确定了肝脏受累的频率和类型。方法和病人。In this observational case-series study, 138 pediatric cases of SLE were admitted in Children’s Medical Center (a pediatric rheumatology referral center in Tehran, Iran) enrolled from 2005 to 2014 and the outcomes, frequency, and type of hepatic involvement were assessed among them.结果。据报道，48.55%的SLE患者肝脏受累。在狼疮患者中，天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)高于正常上限的分别为8.7%、5%和34.7%。肝酶升高分为低于100、介于100 - 1000和超过1000的病例占23.1%、23.1%和2.1%。在狼疮患者中，导致肝脏受累的唯一胃肠道受累是胃肠道出血。无消化道出血的狼疮患者肝酶升高最多(52.2%无消化道出血与25.8%消化道出血)， )。结论。大约一半患有SLE的儿科患者有肝受累。各脏器受累与肝酶水平异常无明显相关性。

1.简介

由于系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性多系统疾病，主要器官的受累之前早期诊断是至关重要的。肾，中枢神经系统和肝脏的参与会导致许多问题，如透析和肝硬化[1，2]。肝脏受累可能危及生命[3]。在狼疮肝参与可能是SLE的管理（NSAIDS，阿司匹林，免疫抑制剂，羟嗪，羟氯喹），脂肪肝（由于皮质类固醇），相关联的自身免疫性肝炎，原发性胆汁性肝硬化中的各种因素，包括狼疮肝炎，药物的结果，胆管炎，和病毒性肝炎[4]。

既往研究报道红斑狼疮患者肝脏受累及肝酶升高主要是由于药物治疗所致[五]。由于肝的参与可以是伯或仲SLE，狼疮肝炎只能排除次要原因和其他致病因素[后考虑6-9]。然而，大多数研究评估了SLE肝受累的次要原因[6，9]。很少研究红斑狼疮的原发性肝受累[7，8]。此外，大多数研究已经进行主要在成年人群中[6，7，9]。在狼疮肝参与是风湿病与自身免疫性肝病[狼疮状（或自身免疫性）肝炎和重叠SLE之间特别差的具有挑战性的问题10，11]。

狼疮涉及肝脏与较高的儿童死亡率有关[12]。SLE疾病是多系统的，在儿童病例中迅速进展;因此，一项关于儿童狼疮患者肝和胃肠道受累情况的研究可能有助于减轻狼疮的负担，特别是在没有这方面的诊断标准的情况下。因此，在本研究中，我们评估了自2005年至2014年在伊朗儿科风湿病转诊中心收治的儿童期SLE患者的肝侵犯频率和类型。

2.材料和方法

In this observational study which was performed as a case-series, 138 consecutive pediatric cases of SLE admitted in Children’s Medical Center, Pediatric Center of Excellence, Tehran, Iran, were enrolled by a census manner from 2005 to 2014. The outcomes, frequency, and type of hepatic involvement were assessed as the main purpose of this study, but other gastrointestinal (abdominal pain, gastrointestinal bleeding, pancreatitis, gastritis, esophagitis, cholestasis, etc.) and major organ involvements (cardiac, cerebral, renal, etc.) were evaluated as minor objectives. Lupus cases were diagnosed based on the presence of 4 of 11 American College of Rheumatology (ACR) criteria. ACR SLE classification criteria were revised and validated by Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) group in 2012. According to SLICC, a person is classified as having SLE in presence of biopsy-proven lupus nephritis with ANA or anti-ds-DNA antibodies or 4 of diagnostic criteria, including at least one clinical and one immunologic criterion 2 [13]。

排除了其他可能导致天门冬氨酸转氨酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT)水平升高的医学问题，认为狼疮肝病是由于狼疮疾病引起的肝脏侵犯，而碱性磷酸酶(ALP)水平和超声检查均正常。所有消化道出血患者均行消化道内镜检查。胆汁淤积通过碱性磷酸酶(ALP)和-谷氨酰基转移酶(GGT)水平的升高来检测。所有患者均行肝脏超声检查，排除肝脂肪变性、肉芽肿、胆汁淤积等肝脏局部问题。停药对肝酶的改善被认为是药物引起的肝毒性。

所有数据均取自医院档案中狼疮患者的临床记录。相关表格中插入了医疗信息。

通过SPSS（13.0版本）上138儿童期发病SLE病例进行数据分析。卡方，费舍尔和独立样本测试用于分析数据。他们被认为在统计学上是显著的值小于0.05。

3.结果

平均诊断年龄为 年份。患者为女性显着（79％）。黄疸，胆汁淤积，肝肿大分别在3.6％，0.7％和28.2％分别考虑。在48.55％中检测到肝参与包括一个患者与由药物诱导的增加的肝酶（处方用于狼疮病）。脾肿大在狼疮病人的15.2％实现。总共48.55％，观察到肝酶的异常水平，包括分别为8.7％，5％，和34.7％异常AST，ALT，和两者。肝酶水平的提高被分类为三个等级，包括肝酶小于100（23.1％），100和1000（23.1％）之间，而超过1000（2.1％）。

本研究中，主要和次要脏器受累及狼疮体征和症状与SLE肝脏受累无正相关( )。唯一的负相关是消化道出血与红斑狼疮患者的肝酶水平升高。无消化道出血者和有消化道出血者肝酶异常分别为52.2%和25.8% ( )。

21.7%的狼疮患者出现共病(见表)1)。有37%的人报告有腹痛。狼疮患者的腹痛部位主要在右上象限之后的上腹部(25%)。腹水、胸腔积液、厌食、体重减轻和恶心/呕吐的发生率分别为16.6%、12.3%、10.1%、17.3%、13.7%和11.6%。对14例狼疮合并消化道出血患者进行了胃食管内镜研究(10.14%)。5例消化道出血患者肝酶水平异常(3.6%)。内镜检查结果5例均为阳性，其中1例为消化性溃疡，2例为胃炎，2例为食管炎。

与SLE一个病人提出了与在第一次住院（0.7％）和胰腺炎其中一个有巨噬细胞活化综合征如SLE（0.7％）的第一呈现。凝血酶原时间试验（PT）结果，并且部分凝血活酶时间（PTT）在14.5％和2.9％分别为异常。PT异常是没有任何症状和肝性脑病症状与维生素K注射纠正。低白蛋白血症和低的总蛋白在20.3％和11.6％分别实现。

阳性狼疮分类标准的患病率已在表中报告2。皮肤和肾脏受累是我们的病人最常见的临床受累。作为特异性免疫标准的抗ds-DNA在63%的患者中呈阳性。补体(C3、C4、CH50)含量较低，为31.1%。

4。讨论

肝酶异常已经在了各种研究在某些时候他们的疾病的过程中，被描述为SLE患者的60％[7，14]。SLE患者和肝酶升高可干扰复杂的鉴别诊断。要将肝酶水平升高归因于SLE疾病，必须排除药物肝毒性、自身免疫性肝炎、病毒性肝炎、脂肪肝等不同因素和肝脏相关疾病[7，10，11]。

评估这些因素需要全面评估狼疮相关疾病，包括狼疮肝炎和重叠综合征，这些疾病可能导致肝酶水平升高[10，11]。准确的临床评估，血清学检查，并经常肝活检是为了证明肝酶的异常水平SLE疾病的一个组成部分是至关重要的。由SLE本身通常不具有显著肝病相关。在狼疮肝脏受累常常是无症状的，其被称为“狼疮肝炎”。它的特点是在血清转氨酶水平轻度增加。在患者的28-42％，肝功能异常无明显原因被发现，它被认为是由于狼疮自身[10，11]。狼疮性肝炎通常对SLE治疗有反应，病程为良性，无并发症，使用类固醇治疗狼疮性肝炎的肝酶恢复正常[3，4，15]。在我们的研究中也观察到了这个结果。

这仍然是一个有争议的问题，但文献中存在大量证据支持狼疮本身与严重的进行性肝损伤无关这一假设。然而，一些作者提到SLE是亚临床累及肝脏的触发器[11]。肝酶的无症状升高水平经常与狼疮恶化有关。

此外，有时会与其他自身免疫性疾病重叠，如自身免疫性肝炎、急性溶血性贫血和原发性胆汁性肝硬化，可导致肝酶水平升高。如果在某些器官如甲状腺、血液学、中枢神经系统、关节等有自身免疫性证据和肝转氨酶升高，应考虑SLE作为第一诊断[8，14]。隔离自身免疫性肝病的参与与自身免疫性肝炎兼容，但这些患者应随访数年完成SLE标准。这些伴随着免疫性肝标记和自身抗体的变化是帮助建立一个准确的诊断。阳性抗平滑肌（SM）抗体和抗 - 肝 - 肾抗体（LKM）预计在初级自身免疫性肝炎[16]。在儿科和成人SLE的研究中，对自身免疫性肝炎的比率在儿童较常见（与成年患者1.3％相比，9.8％）17]。

另一个必须被认为是狼疮肝炎诱因的原因是药物引起的肝毒性。它在SLE中也很常见，可能归因于长期服用或高剂量的用于控制自身免疫性疾病的药物，如免疫抑制剂、抗炎药物(甾体类和非甾体类)和疾病修饰抗风湿病药物(DMARDS)。增加药物引起的肝毒性的报道在狼疮患者7，14]。正被在狼疮规定的所有药物可能导致肝酶升高，但这种并发症是在一些不常见的药物如单克隆抗体（利妥昔单抗，贝利木单抗）和抗疟疾抗体[11]。Huang等在1533例SLE患者中报道了35例药物性肝毒性[18]，但在另一项研究中，Takahashi等人，由药物引起的损伤肝脏受累报道总共123名SLE患者的31％[7]。目前,无法肯定这是否与高发病率可能是慢性红斑狼疮药物使用的结果,相对高剂量的药物,和不同的药物常用来治疗这种疾病,或者任何一种磁化率的存在,使得这些患者容易发生药物引起的肝毒性。红斑狼疮患者的药物性肝炎主要累及小叶、门脉或门脉周围。在我们的研究中，药物对肝脏的影响没有这些研究那么严重。据报道，在随访中2.1%的患者有此症状。

SLE患者全身氧化应激水平升高，这在肝酶升高的狼疮患者中表现明显[19]。Piga等在2010年的一项研究中评估了SLE的肝脏疾病谱。18.6%的患者出现肝酶异常。他们的结论是，肝炎通常是亚临床的，病程波动，对中、高剂量的强的松反应明显，不会发展为终末期肝病[20]。

在我们的研究中，总计48.55%的儿童期狼疮侵犯肝脏。在我们的研究中，没有观察到狼疮患儿的各种脏器受累与肝酶异常水平之间的显著相关性。但是，在无消化道出血的狼疮患者中，肝酶水平的升高最多(52.2%无消化道出血患者和25.8%有消化道出血患者)。在其他研究中，约有23% - 60%的SLE患者报告存在肝功能障碍[3，4]。根据这些研究，肝肿大和脾肿大分别在三分之一和十分之一的患者报告。黄疸在四分之一的所有情况下被认为是。肝功能障碍通常是轻微的和非特异性的，与我们的研究结果相似。

不同类型的各种研究肝参与包括狼疮肝炎，布加综合症，再生结节性增生，自身免疫性肝炎，药物性肝炎，和原发性胆汁性肝硬化[8，11]。

除了四例合并自身免疫性肝炎的狼疮病例外，我们的研究对象肝脏受累较轻且无症状。他们表现出碱性磷酸酶和-谷氨酰转肽酶以及特异性自身免疫性肝炎抗体水平的升高。在这些病例中，在开始标准的SLE治疗后，肝酶没有达到正常水平。

在日本的一项研究中，肝功能障碍在狼疮诊断时在45％看到[7]。在本研究中，与无肝炎的狼疮患者相比，伴有肝炎的狼疮患者神经系统受累更为常见[7]。然而，在我们的研究中，肝脏和神经系统受累之间没有显著的相关性。

黄疸不是常见的与狼疮肝炎有关的发现，它被认为是溶血的一个指标。Runyon等人的研究报道SLE患者黄疸率为24% [14]。在我们的研究中，虽然有14.5%的狼疮患者存在溶血性贫血(coombs试验阳性，retic计数升高)，但报告有2.9%的狼疮患者出现溶血性贫血。

和肝参与包括高胆红素血症增加肝转氨酶可以是唯一呈现的或新生儿红斑狼疮（NLE），但NLE的机构的主要症状之一是与SLE [不同21]。

胰腺炎在我们的SLE患者的一个观察。急性胰腺炎是不是在SLE患者中常见特别是作为SLE的第一外观，但它是与SLE [的服务器和致命粗相关联22，23]。胰腺炎的发病率一直报道的0.9％青少年SLE [23]。在SLE患者肝炎的另一个原因是巨噬细胞活化综合征24]。

基础疾病的治疗也导致了我们研究中所有受试者腹痛和厌食症的缓解。

肝活检并不在我们所有的狼疮病例,因为后来正常化后肝酶启动的标准治疗系统性红斑狼疮和伦理问题。这是本研究的局限性。

5.结论

大约有一半的儿童SLE患者肝脏受累。各脏器受累与肝酶水平异常无明显相关性。但在无消化道出血的狼疮患者中报道较多(约三分之一的消化道出血患者肝酶水平异常)。狼疮患者应定期检查血清转氨酶，以排除其他伴随的肝脏问题，特别是肝酶水平较高的患者。

信息披露

本研究是(Dr. L. Tahernia)博士论文的一部分，经德黑兰医科大学医学院副校长批准进行研究。

利益冲突

作者有无经济利益或其他利益冲突披露。

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