治疗慢性炎性脱髓鞘多神经病:从分子基地实际考虑

文摘

慢性炎性脱髓鞘多神经病(CIDP)是一种自身免疫性疾病周围神经系统的细胞和体液免疫反应。有些病人的疾病是临床上异构显示纯运动形式和其他人也显示变量的感觉功能障碍;疾病演变也不同于病人病人,由于单相,进步,和复发形式报道。等潜在的临床变化有可能是一个广泛的分子功能障碍的影响,并将治疗策略的目标。本文首先探讨目前的治疗的生物基础,随后我们专注于实际管理,还必须考虑pharmacoeconomic问题。

1。介绍

慢性炎性脱髓鞘多神经病(CIDP)是一个外周神经系统疾病,临床表现为对称的,近端和远端无力改变感觉和反射减退或无反射1]。临床过程可以是复发汇款(RR),慢性进步(CP),或单相(2]。在极少数情况下,CIDP显示急性发病早期阶段和快速恶化,其次是慢性进展。CIDP的变种,定义为“CIDP急性发作时,很难区分格林-巴利综合征(GBS)在疾病早期阶段(3]。流行病学研究CIDP报告发病率在意大利北部约0.6情况下每100.000 [4]。然而,它是可能的,真正的CIDP的发病率在很大程度上是低估了,由于各种各样的临床表现和缺乏适当的诊断标志物。出于这个原因,必须考虑诊断CIPD在检查任何多神经病的原因不明。

CIDP是一种自身免疫性疾病,根据大量的证据证明(5),如发现部位的炎症病变(6),反应免疫调节治疗(7],可能自身抗体的存在对髓鞘抗原(8]。

CIDP的长期预后相关,发病年龄对治疗的反应,和时间从发病到治疗的开始:年轻急性发作患者更有可能对治疗比老年人和近端损伤与预后比远的弱点(9,10]。- CIDP的预后因素主要有进步,轴突退化(11]。

CIDP和多发性硬化症(MS)显示相似的临床过程和发病机理,有报道称共存的这两个脱髓鞘疾病(12),但没有明确的结论这样的事件是否是巧合或由于共同的机制。

周围神经损伤协同交互的结果针对周围神经抗原的细胞和体液免疫反应,并没有完全的特征(13]。

从实验我们知道疾病的发病机制中的关键球员似乎是T细胞,特别是辅助T 1 (Th1)和辅助T 17 (Th17)和T监管(T reg)另一方面14]。相关的贡献也归因于巨噬细胞成分,细胞因子、补体激活(15- - - - - -17]。

CIDP被定义为一个缓慢的临床恶化,达到最大超过8周后,从GBS不同,这是一种急性、自限性疾病。,不谈,这两个条件之间有许多相似之处,这甚至可能变种相同的疾病谱系,CIDP是长期生存的结果激活T细胞,不接受由于缺陷Fas凋亡通路功能(18- - - - - -20.],GBS的特点是self-limitation可能保存函数相关的凋亡机制。符合这个概念,发现糖皮质激素有效CIDP而不是在GBS相关已知这些药物恢复T细胞凋亡的影响。

由于炎症疾病的核心,这是不足为奇的免疫调节治疗有积极的作用(21]。不过,尚不可能预测疾病进展的基础上,生物标记(22,23),因为它可能“CIDP”的一般定义下广泛的不同的形式包括(24]。

在下面几节中,我们将首先讨论使用免疫调节治疗的生物学基础CIDP随后说明我们目前的策略选择最好的治疗选择在日常实践。

2。生物活性可用的治疗方法

目前治疗CIDP糖皮质激素、免疫球蛋白、血浆置换(PE)和慢性免疫抑制药物(21,25]。

2.1。类固醇

自从第一次报告(26)1958年在CIDP的使用类固醇被认为是CIDP的一线治疗。尽管如此,他们的作用机制CIDP患者并非完全阐明。

许多影响是由细胞内受体调节目标基因的表达(27]。基因调制的结果是多向性的抗炎效应主要与调制凋亡的细胞因子,促进T细胞针对周围神经(28,29日),证明了在动物模型(30.,31日)或人类多发性硬化(32]。在高剂量脉冲疗法可能发生额外的影响,如干扰细胞内信号转导和交互激活膜相关蛋白。

变化的一个可能的解释中糖皮质激素患者的临床效果和在同一患者,根据疾病的阶段,是选择性剪接。阿尔法同种型糖皮质激素受体(GR)α配体依赖性转录因子)。可变剪接的GR的糖皮质激素受体基因的表达β同种型展品负面活动(33]。

类固醇,这些都是“抗”,减少对糖皮质激素或需要增加剂药物已被描述在许多自身免疫性条件(34和促炎细胞因子引起的似乎35),增加了GRβ表情,或减少糖皮质激素受体结合。这种糖皮质激素抵抗的状态可以是积极的影响伴随治疗静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)[36)的机制仍不清楚,但可能包括抑制促炎细胞因子(37]。

2.2。静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)

认为静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)的影响不仅限于抗体替代已经确立。自80年代初第一次示威活动(38),它变得明显,丙种球蛋白在免疫调节中发挥作用和抗炎作用。然而,丙种球蛋白的抗炎活动仍然是理解并不能归咎于一个具体的作用机制,而是各种不同的,各级代理,包括先天和适应性免疫系统39,40]。具体来说,抗炎活动被认为相对高剂量丙种球蛋白管理时相比用于抗体替代。相反,低剂量的丙种球蛋白似乎执行相反的促炎的活动可能通过补充和激活受体的相互作用可结晶的片段的部分免疫球蛋白(FcγRs) [39]。丙种球蛋白是人类的制备多克隆免疫球蛋白获得等离子体健康的捐赠者几千的41),但它也含有IgA的痕迹和可溶性分子包括细胞因子,趋化因子,可溶性细胞因子受体,受体拮抗剂39,40]。事实上丙种球蛋白的抗炎活动可以在相关抗体的制备针对血清促炎的分子。然而,丙种球蛋白似乎也采取行动通过调制响应性糖皮质激素,增强他们的抗炎效果36]。

丙种球蛋白含有与不同的特异性抗体,但每个抗体具有相同的结构:一个可变部分叫antigen-binding片段(Fab)和一个固定的片段可结晶的片段(Fc)和两相关联,以不同的方式,与抗炎活动41,42]。一些Fab-mediated活动可能包括自身抗体的中和,细胞因子,激活补体成分,anti-idiotype活动针对autoreactive淋巴细胞克隆,细胞迁移的调制,针对特定的免疫细胞表面受体,和树突状细胞功能的调制。Fc-mediated活动而可能包括封锁的新生儿Fc受体(FcRn)和Fc的激活γR受体在巨噬细胞和其他免疫效应细胞,upregulation抑制性受体FcγRIIB,免疫调节sialylated免疫球蛋白(43- - - - - -45]。

进一步的免疫球蛋白的作用可能与减少补吸收,因为他们可以绑定补片段如C3、C4b, C5防止组织损伤(46]。FcRn发现在许多组织及其活动增加循环免疫球蛋白的半衰期,因为它通常与Fc的片段结合,防止免疫球蛋白分解代谢。大剂量丙种球蛋白可能导致饱和的FcRn随之减少的半衰期自身抗体(47]。然而,这种受体显示特定亲和力deglycosylated免疫球蛋白,这方面,稍后将讨论,会排除这一假设[39]。激活俱乐部γR受体似乎也参与其中,因为他们发挥关键作用引发的效应函数在所有的髓细胞。免疫球蛋白在制备免疫球蛋白结合激活FcγRs免疫复合物的形式从而阻止自身抗体和抗原之间的交互。也投入证明IgG2a和IgG2b子类显示更大的启动效应的反应能力,这可以与高亲和力激活FcγRs (39,48]。

此外丙种球蛋白被认为能够诱导抑制性的upregulation FcγRIIB受体在效应细胞的功能是平衡激活俱乐部的活动γRs,解雇炎症反应通过交付抑制性信号(48,49]。这个理论是由几项研究,其中包括对患者影响CIDP [50]。免疫球蛋白g函数的另一个重要方面是与Fc的糖基化互动的作用γR受体(51]。详细,似乎deglycosylated免疫球蛋白无法绑定到这些受体(52]。此外,似乎只有一小部分糖化丙种球蛋白α2,6唾液酸联系Fc-linked聚糖能够发挥抗炎功能(53,54),这可以解释为什么需要大剂量丙种球蛋白观察抗炎作用[47]。

有人建议,sialylated Fc碎片可能不直接与FcγRs在效应细胞,因为它们显示了亲和力,但他们可能调节炎症活动绑定SIGN-R1 (ICAM-3粘附分子)表达调控巨噬细胞释放的介质。这些介质将绑定到效应器巨噬细胞抑制Fc的表达增加γRIIB这将最终战胜激活FcγRs,增加免疫复合物的数量需要触发炎症反应(39,54]。免疫调节通过糖基化导致进一步考虑复杂环境调节免疫反应和基于简单IgG-Fc削弱了这些假设γR和IgG-FcRn交互。然而这些因素来自动物模型的研究,仍必须对人类进行验证。尽管零碎理解丙种球蛋白抗炎活性,免疫球蛋白成功地用于多种自身免疫和炎症条件包括CIDP [55]。已经观察到的类固醇,对治疗的反应往往是变量,这可能与基因差异在免疫系统调节56丙种球蛋白制剂)以及糖基化模式。

2.3。血浆置换(PE)

有两个主要技术标准血浆置换联合治疗(或血浆置换、PE):在线等离子体分离的细胞分离器(离心机)或血浆分离器(即。膜过滤)。标准的PE协议对神经肌肉疾病采用4 - 5 1或1.5等离子体卷/交流一周或更长时间(直到病人显示令人满意的改进)57]。

这种治疗的目的是快速清除循环自身抗体、细胞因子、免疫复合物,免疫细胞(58),因此体育用于神经免疫抗体介入疾病(59(例如,重症肌无力)实现快速免疫抑制。然而,这些影响的持续时间是有限的时间,因为再合成(甚至反弹生产)各自的自身抗体,因此体育结合免疫抑制药物治疗慢性疾病。

体育是传统上用于急性GBS等形式的dysimmune周边神经病变,慢性疾病如CIDP患者还可能对PE在短期内,通常为2 - 4周(60]。

虽然现在这种治疗没有年龄限制,几个可能的并发症,如心血管系统反应,电解质紊乱,败血症,血栓形成和血栓性静脉炎、肺栓塞、亚急性细菌性心内膜炎,限制其长期使用在老年患者或患者multiorgan疾病。

2.4。免疫抑制药物

硫唑嘌呤(AZA)是一种抗代谢物药物干扰嘌呤与DNA合成途径,因此在细胞分裂;它会导致抑制增殖淋巴细胞,通常是用作steroid-sparing代理。

甲氨蝶呤是另一个抗代谢物干扰DNA和RNA的合成,通常用于自身免疫性疾病(如类风湿性关节炎)。

Ciclosporin抑制T细胞的增殖;它的行动似乎比咪唑硫嘌呤的一个快得多。

霉酚酸酯属于抗代谢物组和药物前体;它能抑制T和B淋巴细胞的增殖和一般耐受性良好,相对安全的使用,虽然副作用包括轻微的骨髓抑制。

环磷酰胺是一种烷化剂,可以口服或静脉注射T和B淋巴细胞耗尽。粒细胞减少性感染和瞬态肾功能不全以及其他轻微的不良反应报告,但最常见的副作用是出血性膀胱炎、口腔炎、白血球减少症、血小板减少症、恶性肿瘤、心肌病。因此,环磷酰胺应该只被认为是一种严重的CIDP患者耐火其他治疗。

利妥昔单抗是一种嵌合(鼠标/人)单克隆抗体针对CD20 + B淋巴细胞。通常用于淋巴瘤和一直在尝试一系列小的患者paraproteinaemic脱髓鞘神经病变,适度的好处在选定的病人。

3所示。在Pharmacoeconomy时代标准的治疗选择

治疗的选择将取决于几个变量如最初的疾病严重程度、年龄、一般健康状况和潜在禁忌症(61年]。最近的经济危机是开放显著问题的可持续性昂贵的药物,如丙种球蛋白在西方国家和一些国家审计(62年[]或研究63年- - - - - -65年)已经完成或仍在持续的(例如,“TEPORE”在意大利北部)的前瞻性研究来阐明这个问题。治疗与免疫球蛋白是非常昂贵的,特别是对于慢性病人,人们担心未来,因为供应的捐献者减少,血浆捐献者的需要提高微生物筛选。

皮下免疫球蛋白的配方现在可以提供另一种静脉输液,尤其是对患者在工作年龄66年]。

纯电动CIDP患者应该接受丙种球蛋白,恶化以来报道与类固醇,如MMN [67年]。

如果病人只有轻微的症状,神经活检有助于确诊并建立需要干预如果轴突退化已经发生。轻度症状患者应定期随访重复神经生理学检查自复发是不可预测的,迫使开始治疗。

有些病人不会复发后第一个课程,而其他一些(复发缓和形式)将需要额外的治疗,应实现量身定制最具成本效益的方案。

如果病人不应对一线疗法之一,切换到另一个为宜。

PE或类固醇和丙种球蛋白的结合可以开始如果这些治疗方法证明有效。耐火材料情况下可能需要强化免疫抑制,根据升级的一般原理在医学治疗严重疾病(57]。

长期维持治疗需要小心注意,因为副作用的治疗,另一方面由于复发和轴突丧失的风险。随机临床试验(RCT)与硫唑嘌呤、甲氨蝶呤,或其他免疫抑制剂不能提供证据的使用类固醇或IVIg-sparing治疗,但这些试验是大到足以排除小型或中等的好处。

3.1。临床评估分数

CIDP诊断与外汇基金应尽可能精确的协议2010指南1]。这样的标准是相当准确和提供更好的灵敏度比河畔限制性条件(68年]。

患者症状很轻微,没有或只有轻微干扰日常生活的活动,可能会被监控,每年通过临床检查,神经传导的研究,和肌电图(EMG);在选定的情况下,诊断并不确定时,腓肠神经活检可能执行。

评估残疾进展,提出了几个尺度。在我们看来兰金分数,最初在1988年提出了中风患者和修改,缺乏敏感性检测轻微改善发生在免疫介导性多神经病的治疗(69年]。因此,在后续设置监控残疾,INCAT残疾和总得分(ods)应该优先(70年]。这一点上覆盖不仅流动干扰,而且上肢功能障碍。此外,它具有良好的clinimetric性能;它捕获的高比例的方差与患者的残疾和显示一个好的相关看法(71年,72年]。最近的一份报告表明,整个Rasch-built残疾规模,规模,专门捕捉活动和社会参与限制患者的自身免疫系统脱髓鞘多神经病,可能检测能力水平比INCAT分数(73年]。其他作者建议分离运动和感觉赤字在评估筛查CIDP患者,因为只有运动成绩与CIDP疾病活动状态(CDAS) [74年]。CDAS是分类关注CIDP的长期演进75年]。

肌肉强度评估,英国医学研究理事会(MRC)和分数是历史上使用(76年],尽管最近和大型研究进行神经肌肉疾病患者强调这一点的局限性并提出一个简化和更可靠的版本,指的是只有四个响应类别(77年]。

另一方面,作为一个纯粹的感官评分,INCAT感官和评分(ISS)提出了超过十年前78年]。在我们的经验中,远端感觉赤字,有或没有神经性疼痛,经常坚持即使在CIDP患者积极治疗。这可能是由于不可逆轴突丧失,但它很少导致功能障碍。电动机之间的关联度得分和残疾量表可以解释为残疾的事实主要是由于运动障碍:患者可以指增加刺痛和麻木没有INCAT评分的变化。

最后,小纤维损失无法衡量标准的肌电图技术,但它可以被量化的临床试验或研究背景与定量感觉测试(QST)和激光诱发电位。

3.2。新诊断的患者:一线治疗方法

糖皮质激素或丙种球蛋白治疗应该提供给患者中度或重度残疾(1]。

类固醇的疗效在短期内CIDP一再证明,第一次与安慰剂相比(79年,80年]然后丙种球蛋白:2001年的对照研究表明,六周课程60毫克每日口服强的松与快速圆锥形一样有效的丙种球蛋白在2 g /公斤(81年]。

如果没有主要禁忌(如糖尿病或前驱糖尿病的空腹血糖受损或葡萄糖耐量阶段),因为它是不可能预测如果病人将类固醇响应者与否,我们更愿意先试着类固醇,因为需要支出审查(82年可以实现),因为长期缓解约四分之一的CIDP患者在1或2课程脉冲地塞米松或8个月每天强的松(83年]。静脉注射或口服甲强龙84年),口服强的松(81年),静脉注射地塞米松(85年)都是有效的治疗方法。

然而,正如在其他自身免疫性疾病,长期类固醇单一疗法通常不推荐,因为副作用(库兴氏综合征、白内障、青光眼、糖尿病、高血压、体重增加、骨坏死、胃肠溃疡、精神障碍,周边水肿,低钾血,肌病,和增加感染的风险)。

根据文献,没有共识是否使用每日或隔日强的松、强的松或间歇性每月大剂量静脉注射或口服治疗。普遍接受的剂量强的松是60毫克/天(1 - 1.5毫克/公斤)诱导治疗12周;如果有反应,剂量应锥形低维护级别1或2年来,最终糖皮质激素可以撤回1]。每日剂量和候补天剂量口服治疗曾(86年]。然而,据我们所知,如果选择糖皮质激素作为一线治疗静脉注射脉冲疗法似乎是一个更合适的选择:预测研究(85年)不能表现出显著差异的脉冲之间的时间缓解高剂量地塞米松口服强的松为6个月,但静脉注射治疗导致更快的进步,相对较少的复发,和不良事件。

我们最喜欢的一线治疗是甲基强的松龙500毫克IV早上连续4天,6个月每个月,但效果在短期内应该相当于地塞米松和强的松。一旦四脉冲类固醇治疗显示明确的改善(临床和神经传导研究),免疫抑制剂,如硫唑嘌呤,可以引入除了与强的松、强的松口服维持治疗剂量的60 - 80毫克/天,直到看到重大的改进。

随后,口服类固醇可以锥形,但如果病人缓解复发的经历,可能会考虑一个重复的过程中糖皮质激素,尤其是第一道菜导致长期持续缓解。

作为二线治疗两种相反的方法可以使用,相当于效应:PE和丙种球蛋白60]。

如果病人不应对这些一线疗法之一,建议切换到另一个(87年),但它从来不是临床建议执行PE几天后丙种球蛋白。

PE导致残疾,迅速改善临床障碍和运动神经传导速度在CIDP [88年];然而,体育的主要限制是短期利益(通常是两周),与静脉访问困难相关的副作用,使用柠檬酸和血液动力学的变化(89年]。

通常需要重复治疗。血浆置换治疗的最优数量一直报道急性GBS形式:在一个大型多中心研究[90年)结果表明,2 PE是温和的GBS的最优选择,而4体育应该留给患者中度/重度形式。

多克隆人类免疫球蛋白输注是一个高度有效的治疗基于多个和行动仍然未知的机制(43),但其成本相当或低于PE (91年),PE相比它有更少的副作用。最大的临床反应丙种球蛋白应该明显从注入(2周后92年]。丙种球蛋白治疗中获益的CIDP在短期内被数个随机对照试验评估在90年代(93年- - - - - -95年]。好处是更敏锐地复发患者和可再生的后续注资后(96年]。

天真的病人和30日在2001年另一个随机对照试验表明,丙种球蛋白也有效作为初始治疗(97年]。

血浆置换和丙种球蛋白CIDP患者在短期内也同样有效(98年),但体育实际维护治疗要少得多。

丙种球蛋白的短期疗效与安慰剂相比支持大型临床试验在117 CIDP患者被称为冰研究。超过50%的患者丙种球蛋白INCAT评分的改善,而只有20%的安慰剂治疗患者(55]。这个试验后使用丙种球蛋白蔓延和神经学家必须考虑丙种球蛋白作为起始治疗的选择(99年]。

丙种球蛋白在CIDP的功效已被证实由Cochrane综述:丙种球蛋白改善残疾至少两到六周与安慰剂相比,有许多需要治疗的3 PE和功效相似或口服强的松(One hundred.]。

在我们看来丙种球蛋白是CIDP患者的一线治疗类固醇的一种已证实的禁忌症和二线治疗或附加治疗的患者不能达到预期的改进与类固醇。我们也喜欢IVIg治疗从一开始纯粹的运动CIDP患者来说,一个可能的临床恶化类固醇系列(据报道在一个很小的患者67年]。

开关从类固醇丙种球蛋白必须考虑如果病人发展严重的副作用(糖尿病、骨量减少或骨坏死、库欣或白内障),如果病人怀孕了或想怀孕,或者病人恶化比预期的更快。

开始的标准剂量丙种球蛋白是0.4克/公斤5天(完全2 g / kg)在检查IgA血清浓度。第一剂量是分离减少副作用的风险或不耐受。一些副作用的速度与管理;这个病人应该监测头痛、出汗、胸不舒服,注入的剂量管理在较长时间(4 - 5小时)。

最大的临床反应丙种球蛋白应该明显从输液(3周后92年]。建议安排在门诊复诊后1个月和2个月后开始治疗。第二输注丙种球蛋白的间隔6周后可以管理从以前的注入和第二次咨询维护注入的神经病学家应当建立一个时间表。我们的标准维持剂量连续2天是0.5克/天(1克/公斤/月);不同剂量由神经学家应该仔细评估,根据原则的“最低有效的维持剂量”(101年]。后续访问定期(每4 - 6个月)可能有助于确定剂量丙种球蛋白应该修改。

结合治疗类固醇和丙种球蛋白的开始是用于其他严重的自身免疫性疾病(如重症肌无力),但这被认为是一个标示外策略。

为急性发作CIDP患者或严重的CIDP从一开始(INCAT得分3或更多)我们喜欢用丙种球蛋白治疗或血浆置换(5 - 6 1 - 1.5交流等离子体数量超过10天)+类固醇和免疫抑制代理直到指出重大的改进。

3.3。病人已经在跟进

我们总是考虑的诊断CIDP如果病人不应对一线治疗开始前和在任何情况下一种免疫抑制药物,特别是当可能有一个潜在的paraproteinemic多神经病。在疾病进展的情况下,尽管治疗,小腿肚的活组织检查(17,102年)和重复的肌电图研究可能有助于区分从其他多神经病CIDP和其他形式。

INCAT得分+神经生理学的结合后续可以帮助objectify的临床改善。“应答”的定义提出了基于残疾Cocito和合作者回顾性观察分析(25]:反应者是那些患者至少有一个点的改善治疗后兰金规模。约70%的病人对一线免疫疗法:61%,73%,丙种球蛋白类固醇。缺乏应对一个治疗不排除响应另一个治疗:大约50%的一线治疗nonresponders成为急救员在转换为另一种药物,这后一个开关反应者的比例达到80%,这一比例可能会更高,如果治疗相结合。

长期糖皮质激素治疗已被证明是有效的(103年),但受到副作用的发展往往不能充分捕捉短期试验,即便是那些拥有为期一年的随访。减少副作用,方案选择标准12周口服强的松紧随其后的是1 - 2年缓慢逐渐减少已经提出在预测研究(85年]。

最近,预测的长期随访研究(83年)提供证据表明1 - 2疗程的脉冲IV地塞米松或8个月每日口服强的松允许25%的39 CIDP患者治愈或者缓解followedup超过4年。

在监测期间,临床医生应该防止steroid-related副作用:每个病人应该提供钙,维生素D和服用ppi抑制剂。仔细监测血压、体重、血糖、和骨量减少是强制性的在所有患者类固醇超过3个月。

长期治疗的疗效与丙种球蛋白进行回顾性研究相比,PE (104年)或其他治疗方法在较小的(105年)或更大系列(25]。

11 CIDP患者治疗一年IVIg评价神经生理学的研究表明减少导电块和轴突丧失的速度(106年]。最可靠的和一致的丙种球蛋白治疗的长期疗效和安全性的数据来自冰研究的扩展阶段(55]:复发率明显降低使用ivig病人与病人安慰剂相比,副作用率两臂之间的可比性。周期性丙种球蛋白明显政府最初的持续改善在CIDP患者,这种影响可能会持续几个月没有再输注很大比例的患者。事实上,55%的病人rerandomized安慰剂24周后不复发。

最近的一项回顾性研究[107年)关注丙种球蛋白在87年西班牙患者的长期影响评估超过48周后,有或没有伴随免疫抑制药物。的剂量丙种球蛋白是每个病人的,而剂量和频率固定在冰试验。本研究的主要发现是,约四分之一的患者稳定后至少6个月过去的丙种球蛋白输注,表明长期仔细重新评估病人的条件是强制性的,以避免过度治疗和医疗保健系统降低成本:最优的频率和剂量丙种球蛋白输注应根据病人的需要个性化和疾病,也在外汇基金指南(1]。

因为这种疗法的成本是非常高的,神经学家应该找到最低有效的维持剂量。多年来临时退出治疗的病人也可以尝试:观察时间可以帮助决定如果病人仍,多年后,一个真正的从治疗中获益,因为病人可能需要丙种球蛋白比他们接收或事实上没有。在国际研究丙种球蛋白剂量可以减少20%以上没有恶化几乎一半的病人(108年]。

一些初步报告表明皮下免疫球蛋白可能丙种球蛋白CIDP的维持疗法一样有效(109年,110年]。

2012年丙种球蛋白和四甲基强的松龙(MP)的治疗方法是直接比较多中心,随机,双盲,安慰剂对照,与这些相应平行的组织研究111年]。本研究提供的证据表明,国会议员与丙种球蛋白的功效,但也有一些差异有关耐受性和效果持续时间。长期使用类固醇治疗与较高的副作用也较长的神经系统稳定。总的来说,大约50%的病人从两组不需要任何进一步的注入一年后因为他们改善或症状稳定。

然而,应该注意的是,这些结果不能翻译药天真的患者,因为这项研究包括以前治疗的病人。

维持长期的缓解需要“IVIg-sparing”代理(112年),需要丙种球蛋白注入每3 - 6周。CIDP、硫唑嘌呤等免疫抑制药物,环孢霉素、甲氨蝶呤,霉酚酸,和环磷酰胺通常使用113年),但Cochrane荟萃分析得出结论,没有证据表明他们是有效的114年]。

许多年前一个非盲、随机、对照试验(115年]27岁患者,比较用药结合强的松强的松,仅显示治疗之间没有显著差异,虽然应该注意,样本量小,病人样本非常异构,和9个月的治疗期太短对效果得出结论,因为几个月前必须通过咪唑硫嘌呤达到最大的效果。

尽管这一个随机对照试验,咪唑硫嘌呤已广泛应用于开放标签初始PE或丙种球蛋白和皮质类固醇治疗后维持缓解。

在历史悠久的疾病患者或患者耐火材料标准剂量的其他治疗我们开始用药2 - 3毫克/公斤/天。这个选项似乎是可取的也倾向于家庭治疗患者,而不是定期访问医院的那一天。

数据从一个意大利回顾性研究[116年]表明,大约25%的患者耐火材料做一线治疗对免疫抑制剂(通常是咪唑硫嘌呤或甲氨蝶呤为温和的形式,环磷酰胺为严重的形式)。

CIDP患者口服甲氨蝶呤作为单一疗法已经在一个随机对照试验(与安慰剂相比108年]在60 CIDP患者此前回应,仍接受糖皮质激素或丙种球蛋白。每周15毫克剂量的作者不能检测到显著的好处,但局限在试验设计和高反应率在安慰剂组意味着治疗效果不能被排除在外。

更大的研究关于环孢菌素的功效是基于一个回顾性分析19澳大利亚患者抵抗其他疗法(117年];这种药物的疗效是肾衰竭,抵消了一个重要的副作用。

很少有报道使用霉酚酸酯在CIDP患者小系列的相互矛盾的结果(118年- - - - - -120年]。

两个小系列15 (121年)和5例(122年第四)处理脉冲环磷酰胺给予有益的结果,但这种药物的毒性限制了其使用耐火材料情况。

根据控制研究[123年- - - - - -125年]利妥昔单抗可能有助于CIDP与血液相关疾病如单克隆丙种球蛋白病待定意义和多发性骨髓瘤,但最近个随机对照试验(126年)54 anti-MAG患者随访一年表明安慰剂相比无显著受益于利妥昔单抗的ISS评分的变化(78年]。美罗华也没有作为IVIg-sparing剂的病人依赖丙种球蛋白(127年]。

回顾性分析基于人口众多研究表明,一定比例的CIDP患者疾病仍然是免费的从长远来看,不管他们的治疗方案;疾病活动是否停止是由于治疗效果或自发缓解的疾病仍然是未知的75年,107年]。

4所示。结论

CIDP是一种罕见但可治愈的疾病。临床经验表明,大约70%的患者对免疫调节反应;有病人应对类固醇,而其他人,尤其是纯电动CIDP,将受益更多丙种球蛋白或体育。越来越明显,CIDP不是一个统一的疾病,而是包括几个变量配置文件可能有不同的反应。

一线治疗的选择取决于几个因素,如疾病严重程度、纯粹的运动形式的CIDP的存在,长期治疗的禁忌症和副作用,成本,和当地的体育或丙种球蛋白。

我们将鼓励国际指南专门致力于定义了标准化的算法用于一线治疗和随访。

需要改进的识别不仅CIDP子表单的临床表现(典型和非典型)但也治疗响应(75年),特别是对于丙种球蛋白治疗。它目前正在争论是否丙种球蛋白的形象有利足以超过其长期使用相关联的成本上升。

总之,它是强制性的,以避免过度治疗良性的形式,达到长期缓解严重的形式是至关重要的。短期强化治疗可能有助于防止长期使用糖皮质激素或丙种球蛋白。在我们的经验中,免疫抑制剂在这个长期战略,即使是有帮助的,直到进一步的临床试验可控制,他们仍将标示外策略。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

引用

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自身免疫性疾病

神经免疫学的发展:从基础研究到临床应用

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