类风湿性关节炎膝关节置换术的考虑

文摘

先进的治疗关节破坏的晚期类风湿性关节炎可以成功地治疗关节置换术。全膝关节置换术已被证明是一个可行的方式,可以提供缓解疼痛和恢复流动性退行性膝关节炎患者。是很重要的专家和整形外科医生都共享的理解必须解决的特殊考虑在这个独特的人口以确保成功的患者围手术期及术后立即时期包括特定的形式最大化的成功。

1。介绍

在过去的三十年,重大进展实现了理解的发病机制和治疗类风湿性关节炎(RA)。作为免疫介导的过程,所有的关节都受到影响,作为软骨的滑膜炎导致的破坏,这可能最终导致骨质疏松和关节畸形。关节挛缩、固定弯曲和外翻畸形,在大关节和韧带松弛尤为明显,复杂的治疗。随着高效生物疗法,风湿性关节炎患者少受这晚期关节破坏(1]。尽管如此成功,大约有20 - 25%的折磨个人发展先进关节炎关节,,我的膝盖是最常受影响的关节导致病人疼痛和整体残疾(2,3]。全膝关节置换术(TKA)已经被证明是一个非常成功的先进治疗类风湿性关节炎。整形外科医生必须特别注意这个群体所呈现的独特挑战的患者在术前,术中,术后规划为了最大化成功的结果,这些患者的生活质量。

2。术前注意事项

类风湿性关节炎是一种全身性疾病,创造了一个独特的挑战和考虑当治疗病人患有这种疾病。治疗通常是由各种各样的专业医生,包括专家和整形外科医生。术前沟通是至关重要的在这些提供者最大化的结果。

外科医生和麻醉师都必须意识到风险增加80%的患者的颈椎有atlantoaxial不稳定4]。颈椎也是在底内陷和subaxial不稳定风险,因此术前影像学调查通过弯曲和扩展应该获得的图像,作为插管手术往往需要过伸的病人的脖子,和应该避免不稳定应该(5]。atlantoaxial不稳定存在时,病人应该称为稳定的脊柱外科医生之前任何选择性联合关节成形术手术。

良好,患者晚期关节破坏,二级类风湿性关节炎,往往是平均年轻十岁相比与骨关节炎(OA) [5]。尽管减少总体的TKA患者年龄在40岁至59岁,整个过程数量增加了由于人口增长,1]。这可能会产生特殊要求的设备有一个有限的寿命。随着人口年龄和更多的人继续选择关节成形术,总体数量的并发症,包括感染、无菌性松动二级聚乙烯磨损,将继续升高,使修订手术更加具有挑战性的在本已复杂的人口。尽管挑战,中期和长期的结果已经证明了的成功TKA改善生活质量。Ranawat等人介绍了他的一系列中期结果为6.1 93年巩固TKAs (17 OA, 73 RA)。好或优秀的结果出现在97.7%的膝盖,和作者预测96%存活10年(6]。吉尔等人证明了优秀的长期结果9.9岁以下的患者接受了TKA 55年来,比较29膝盖和RA和OA 37膝盖(7]。作者的结论是,“好”的结果在10%的患者由于用在类风湿性关节炎关节的影响。这让李和崔表明这些病人不应该单独评估各关节的功能,而是对他们的整体生理状态而不是数字时代考虑手术治疗(5]。

很难控制polyarticular自然疾病的进一步挑战医生。田中等人证明,最常受影响的手腕关节,掌指的关节,和近端指间关节,虽然大多数的痛苦和残疾是次要的肩膀,膝盖,臀部病理学(3]。当结合在同一个病人,整体预后指数恶化,通常髋关节和膝关节滑膜炎和关节炎是同时代的8]。认为在患者身体的同侧的影响与晚期髋关节和膝关节关节炎、全髋关节置换术(THA)应该执行第一,TKA之前(5]。争议存在于上或下肢病理是否应该首先解决。克莱门特等人认为,压力放在在治疗上肢TKA可能进一步损害之前修复关节(4]。相反,Chmell等人认为,上肢损伤等严重的手腕疼痛由于风湿性关节炎可能损害下肢康复,因此手腕融合TKA之前应该考虑。是我们的实践评估所有折磨关节关节成形术前确定其他关节康复的影响和结果。

3所示。围手术期药物管理

类风湿性关节炎治疗通常是使用的药物包括非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药),糖皮质激素和疾病修饰治疗风湿病的药物(DMARDs)。非甾体抗炎药症状管理中也扮演了一个小角色,但这些COX-1和非选择性COX抑制剂可以增加出血风险,应该保留1周手术前(5]。在实践中我们规定cox - 2抑制剂(塞来昔布)术后,其他研究已经表明,轻微的出血风险增加不显著增加需要输血(9]。

糖皮质激素,另一方面,可以用于治疗疾病的耀斑和维护药物,及其在围手术期处理必须使用专门针对患者需求(5]。它必须考虑患者接受长期治疗过程中类固醇可能会倾向于继发性肾上腺衰竭继发于慢性从下丘脑-促激素的抑制。这些病人需要压力围手术期50 - 100毫克剂量氢化可的松或10 - 15毫克的methylprednisone静脉注射与立即锥形防止患阿狄森氏病的危机10]。此外,长期使用糖皮质激素与骨质量差有关,免疫系统的妥协,受损的伤口愈合。研究已经证明,类风湿性关节炎接受关节置换的患者服用联合感染的慢性类固醇增加利率,达到大众的2.5 - 3倍(10- - - - - -12]。因此,细致的无菌技术,注意术中皮肤处理,和紧张的闭包是必不可少的。

最具影响力干预推迟或阻止DMARDs晚期关节破坏。包括在这一类甲氨蝶呤,leflunomide,柳氮磺胺吡啶、咪唑硫嘌呤,羟氯喹,肿瘤坏死因子-α(TNF -α)抑制剂(服用依那西普、英夫利昔单抗,adalimumab),和interleukin-1 (il - 1)抑制剂(anakinra),表中列出1。这些生物制剂帮助控制这种疾病的各种细胞因子产生,帮助限制扩散成纤维细胞,骨和软骨的破坏,疾病进展。此外,它也证实,肿瘤坏死因子-α促炎细胞因子是由滑膜细胞和软骨细胞。这让岐等人的结论滑膜切除术,切除软骨细胞发生与TKA有助于进一步改善病人的结果,补充DMARDs的操作系统(13]。然而,这些药物与机会性感染的风险增加有关。尽管如此,至关重要的是避免反身继续或停止使用DMARDs的围手术期处理,因为这可能与炎症有关耀斑在小关节导致刚度,增加痛苦,和肿胀,从而损害病人的恢复能力(10,14,15]。这里,整形外科医生和风湿病学家之间的沟通是至关重要的实现平衡风险减少感染和疾病的抑制。

一些研究已经出版,证明这些药物围手术期的安全。Grennan等人发表了他们的结果从一个前瞻性随机临床研究388例类风湿性关节炎患者关节置换术(见表2)[15]。他们发现,在一年的随访,集团继续以甲氨蝶呤在整个围手术期处理得更好的结果,相比那些暂时药物或使用一个不同的DMARD或皮质类固醇。Sreekumar等人重新审视了相同的人口从手术的患者在10年,发现长期持续的甲氨蝶呤并不与任何额外的深骨感染病例(16]。尽管大多数患者应继续采取甲氨蝶呤围手术期,患者的肾脏功能障碍,谨慎持有这种药物1周术前和术后1 - 2周。这是由于术后可能引起肾脏恶化增加压力基础肾功能不全和传播甲氨蝶呤毒性(10]。哈亚希等人调查了TNF -α抑制DMARDs的前瞻性群组45例RA患者需要大关节置换术,其中包括33 TKA(见表2)[17]。在为期一年的随访,他们能够得出结论,TNF -α抑制剂是安全的和有效的围手术期很短的一段时间。

存在有限的前瞻性研究这个话题,我们划定首选方案(见表1)来自可用的文学。

4所示。术中,技术因素

除了RA患者的术前和围手术期考虑,有特定的技术挑战,这些患者目前在TKA过程不出现在主要的办公自动化,为这些病人通常是年轻的18]。RA患者的肌肉骨骼问题包括骨骼和软组织质量低劣。RA的直接免疫特性,以及常用的糖皮质激素在这些患者中,导致可怜的软骨下骨基质,需要强大的植入物固定。这个合成骨量减少是重要的认识到,这可能降低植入长寿,也可能导致重大的骨头囊肿。而小囊肿可以填充在胶结,较大的囊肿需要填充自体移植骨的削减或同种异体移植物从morselized股骨头。同样,风湿性关节炎的膝盖软组织结构稳定的病人也可能贫穷,常常导致韧带松弛,关节畸形。这对医生提出了特别关注,因为韧带总值不稳定可能需要增加约束的假肢,然而,这增加了约束可以传输骨水泥界面的剪切和旋转力量导致脱胶和过早失效。RA的先进医疗管理,幸运的是,大多数RA患者有轻度畸形冠状面,虽然一个固定外翻畸形有时出现(见图1和2)。固定弯曲挛缩也可能发生,从而进一步其余的整体复杂性RA病人。这种情况下的最终结果是数字3和4。

重建的一个重要组件包括全关节滑膜切除减少炎症过程,术后可能继续作为炎性滑膜炎(如果没有完全解决19]。当执行一个滑膜切除术,重要的是保持之间的脂肪组织滑膜和股骨前预防瘢痕和粘连形成(12]。

使用cruciate-retaining (CR)和posterior-stabilized (PS)假肢仍然是有争议的。后交叉韧带(PCL)是一种结构在横向方面起源股骨内侧髁和胫骨上插入高原intercondylar级距和后外侧胫骨平台后表面。intraarticular韧带具有多重功能,但主要用于TKA协助股回滚在膝盖弯曲以达到膝盖屈曲过度。虽然优秀的结果与CR假肢已报告,有一些担心,晚不稳定由于长期随访(PCL衰减可能发生20.,21]。有些人建议PCL应该评估处理并执行CR TKA患者只有当PCL在场并运转正常。韩愈等人评估了PCL处理和表现CR TKA患者只有在PCL在场并运转正常。系列,10年生存的整个TKA队列(CR和PS)为93%。没有进行修改的不稳定CR集团(22]。米勒等人发现了一个20年移植存活率为93%,端点(PCL不足时23]。

5。并发症

RA患者在两次发展中感染的风险,不管网站,比non-RA人口(24]。后期的退化过程中,许多患者已经服用一些免疫抑制药物包括DMARDs、糖皮质激素,TNF -α抑制剂漫长的一段时间。即使这些药物是停止手术前,感染的风险依然很高,机会性感染的风险增加(25,26]。此外,大多数将重启术后治疗。主要TKA在5年之后,RA患者感染3倍OA患者(4.2%相比1.4%)(25]。并不是所有的药物感染网站似乎有同样的效果;例如,病人服用TNF -α抑制剂更容易开发肤浅的手术部位感染,但不深骨感染(27]。

手术伤口愈合也是一个主要关心这群病人。许多有历史的皮质类固醇的使用,这是众所周知的,生硬的伤口愈合的炎症阶段和改变伤口的重构;然而,RA病人所接受皮质类固醇的剂量不高足以产生这些问题[28,29日]。甲氨蝶呤也已被证明能够降低伤口的抗拉强度,但类似于皮质类固醇剂量,通常给RA患者量相对较小,一般不会影响治疗(15]。一些研究表明TNF -伤口裂开α抑制剂组(29日]。这是另一个原因我们暂时保留这些代理的围手术期处理和详细的表1。英国风湿病学学会了这一步,宣布,“治疗可能重启结束如果没有感染和伤口愈合后满意的证据。“(30.]

一个领域RA患者并发症风险降低是深静脉血栓(DVT)。完善,下肢骨科手术与深静脉血栓形成的风险高达50%的患者进行关节置换。致命的肺栓塞发生在一个百分之六的患者没有服用预防深静脉血栓形成的药物。先前的研究报道,深静脉血栓形成的发生率在RA患者髋关节或膝关节手术三到十倍小于OA患者(31日,32]。在两项研究中,减少发生在RA患者深静脉血栓形成是由于年轻的病人和频繁使用非甾体抗炎药的合成抗血小板活性。马特等人在他们的研究表明在住院RA患者深静脉血栓形成的风险高于non-RA人口;然而,一个例外发生在患者接受联合手术,在RA患者减少患深静脉血栓形成的风险相比,OA患者(33]。

在最近的荟萃分析,拉维等人看着全关节置换后并发症在RA患者(34]。他们的结论是,RA患者TKA后感染的风险更高,而OA患者;然而,他们发现没有区别关于修订的风险,90天的死亡率,90天的TKA内或静脉血栓栓塞事件。

6。结论

类风湿性关节炎主要是发现在小关节如手指和手腕;不过这很好理解,大多数日常生活活动的障碍源于大关节的损伤(膝盖、臀部和肩膀)。早期诊断,初级保健医生咨询专家的积极治疗类风湿性关节炎仍然是最重要的。对于这些患者晚期膝关节退行性改变,长期随访研究全膝关节置换术已被证明是一个非常成功的解决方案,从先进的联合破坏患者继发于风湿性关节炎。后并发症TKA更加频繁与一般人群相比,并代表重大不良事件要求修订手术。因此,正如DMARDs继续被广泛用于降低疾病进展的结束阶段,一个共同的理解,通过整形外科医生和专家一样,适当的平衡和时间的药物控制的系统性疾病,同时最小化围手术期不良事件,是至关重要的。

利益冲突

杰弗里·盖勒作为支付顾问作为支付顾问史密斯和侄子是编辑部临床骨科及相关研究和关节成形术的杂志。他还作为董事会成员或持有委员会任命为美国髋关节和膝关节外科医生协会和美国矫形外科医师学会。剩下的作者,没有利益冲突声明。

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