安全评级当地消融和介入治疗肝细胞癌(HCC)和比较在多个麻醉方法

文摘

最近,介入治疗在临床实践中经常用于肝细胞癌。最常用的方法包括射频消融、微波消融、激光消融,冷冻疗法。大多数介入操作需要局部麻醉结合静脉镇静。此外,一些介入治疗中心应用全身麻醉。然而,不同的麻醉方法会导致不同的影响病人的疼痛管理、恢复时间和住院时间。为更好地理解当前麻醉应用现状,我们总结和分析多个麻醉方法而被应用于介入治疗肝细胞癌;此外,他们的角色也相比。

1。介绍

治疗治疗,介入消融,在临床实践中经常用于肝细胞癌,如射频消融、微波消融、激光消融,冷冻疗法。大多数介入操作需要局部麻醉结合静脉麻醉或全身麻醉。为更好地理解当前麻醉应用现状和多样化的影响,多个麻醉方法应用于介入治疗肝细胞癌进行了综述。

2。介入治疗肝癌的发展

肝细胞癌(HCC)是全球发病率较高的恶性肿瘤中发病率最高排名第七届男性和5日在女性恶性肿瘤(1]。在中国,原发性肝细胞癌恶性肿瘤发病率排名第二和第三位置在全球恶性肿瘤死亡率(2]。目前,主要的激进治疗肝细胞癌包括手术切除和肝移植;然而,大多数的肝癌病人有肝硬化,淋巴转移,或远处转移时诊断;因此,70%的患者已经失去了根治手术的机会。对于那些不可能彻底切除的肝细胞癌,如先进的肝细胞癌和小肝细胞癌,介入治疗已经注意到越来越重要的辅助治疗方法先进的肝癌和激进的治疗小肝癌。特色的小创伤和明显的疗效,为手术切除提供患者不能容忍被彻底治愈的机会。如果2 - 3在肝脏肿瘤病灶扩散深度或中央型(小于等于5厘米),局部消融的效果类似于手术切除后能达到彻底消融mini-invasive治疗。适用当地的消融治疗肝细胞癌治疗的患者肿瘤小于5厘米;其肿瘤节点小于3和最大的肿瘤直径小于3厘米;,其肿瘤没有血管、胆管和邻近器官浸润和转移和肝功能是儿童A或b对那些病人有单个或多个肿瘤直径3厘米至7厘米,应考虑进一步别说话。

2.1。射频消融术(RFA)

射频消融术可以通过加热局部肝切除肿瘤组织引起肿瘤的坏死。对于小肝癌,尤其是直径小于5厘米,手术切除RFA具有同等效果,这被认为是一个有效的方法从根本上治疗肝细胞癌(3]。Hocquelet et al。4)相比,单极射频消融的疗效和nontouch双极射频消融,发现双极射频消融术可以破坏当地的肿瘤。河村建夫et al。5]研究了nontouch双极射频消融的影响单肿瘤的复发和小肝细胞癌,发现它减少了肿瘤复发与射频消融。射频消融的疗效和并发症取决于肿瘤的解剖位置。当肝细胞癌接近船只,胆管、肝胶囊,和其他邻近器官,ablation-caused并发症,如大血管损伤(6),上升。

2.2。微波消融(MWA)

微波消融传输高频电磁能微波辐射能量,然后,热凝固坏死原因和消除肿瘤。香等。7]和Hui-xiong明艳[8]RFA的影响相比,MWA治疗肝细胞癌。他们得出的结论是,没有明显区别MWA RFA的疗效和并发症。Livraghi [9MWA]发现没有区别的并发症和RFA的;他们都有严重的并发症率低(10),没有死亡病例;因此,他们是安全的疗法来治疗肝细胞癌。

2.3。冷冻疗法

冷冻治疗是一种治疗与低温杀死肿瘤。技术升级后,其疗效显著提高,及其并发症已大幅减少。此外,经皮微创方法已经取代了原来的开放手术。Orlacchio et al。11]回顾性研究经皮冷冻消融术的可行性和安全性在b型超声和CT指引下,他们发现4病人的肿瘤消除有效且无并发症,这意味着冷冻疗法是有效的安全、可行的。邓恩et al。12)发现没有统计冷冻疗法和RFA的区别通过比较并发症。他们都是安全的。

2.4。动脉化疗栓塞术(TACE)

主要化学消融方法介入治疗肝细胞癌是别说话。它注入化疗药物并通过肝动脉栓塞剂剥夺肿瘤的血液供应。这种疗法是第一个化学消融术(不错的选择13]。别说话适合高血管肝细胞癌。它能够减少肿瘤的大小以满足手术指示这样激进的外科疗法可以操作。它也可以用于多个或局部不可切除的肝细胞癌患者,或术后复发,术后预防复发。雪et al。14]发现栓塞导致小的并发症在被应用于大量的肝细胞癌,这证明它是安全的和有效的治疗。此外,更好的术前患者肝脏功能和降低α胎蛋白水平可以达到更好的治疗结果和长期生存。

3所示。疗效评价和随访

当地治疗评价CT、MRI和b型超声波。影响可分为完全消融和不完全消融。如果病人不完全消融,他们可以再次操作。消融后如果两次,不过,患者肿瘤消融治疗应考虑失败;它应该被抛弃,取而代之的是其他疗法。

当肿瘤完全切除,患者应该定期随访。通常,每2 - 3个月,肿瘤标记测试,彩色多普勒超声、MRI或CT应该以发现潜在的肿瘤复发的地方集中和新生活的时间内集中。

4所示。比较在多个麻醉方法对肝癌介入治疗

4.1。局部麻醉

局部麻醉对肿瘤有一定的抗增殖作用。因为简单的局部麻醉不能满足镇痛需求,越来越多的介入治疗肝细胞癌在局部麻醉的情况下进行结合静脉镇痛。然而,疼痛控制往往难以管理,尤其是在某些情况下,肿瘤较大或在一个特殊的位置,例如,在附近的隔膜或肝胶囊(15,16]。如果不控制,术中疼痛介入操作将受到影响。另一方面,局部麻醉既简单又方便,术后并发症较少,不需要复苏。

4.2。全身麻醉

虽然介入治疗肝癌局部治疗,麻醉的要求略高。一些情况下,例如,疼痛控制干预期间,肿瘤坏死术后的疼痛,和呼吸活动对隔膜活动的影响,也会影响运营商的准确性,从而影响治疗的效果和操作的时间。全身麻醉具有良好的镇痛效果。它可以减少术中疼痛引起的身体运动可能会影响治疗的效果。除此之外,在全身麻醉,使用适当的麻醉剂可以减少术中药物的用量,缩短时间复苏,和改善病人的恢复。

目前,局部麻醉仍然广泛应用于介入治疗;有时静脉注射止痛剂用于减轻术中疼痛。在使用利多卡因局部麻醉,术中血压和心率增加,影响病人的血流动力学的稳定。和术中疼痛往往是难以控制。肿瘤的位置也会影响疼痛评分(16]。例如,肿瘤位于隔或胶囊是一个重要因素;肿瘤直径(17)也是一个重要因素影响大的肿瘤患者的血压和心率变化比那些小肿瘤在治疗。此外,局部麻醉可能影响呼吸活动和导致anesthesia-related并发症,如呼吸衰竭或呼吸停止。应用静脉全身麻醉可以保证更稳定的血流动力学,血压,心率与使用局部麻醉。全身麻醉的胸腔积液等术后并发症的发生率和气体低于积累局部麻醉组。全身麻醉和局部麻醉相比,静脉术后恢复时间更长,但术中血流动力学更稳定。和局部麻醉18)术后并发症少、住院时间短。局部麻醉,全身麻醉的比较如表所示1。和并发症的比较如表所示2。

5。不同的麻醉药的影响对肝癌介入治疗

新麻醉剂的应用丰富,更多的文学相比不同的麻醉药介入治疗的影响。

5.1。七氟醚对肝癌介入治疗的效果

七氟醚是一种吸入麻醉的优点已快速感应,肌肉放松,和快速的术后恢复。在过去的研究中,肝细胞癌手术或介入治疗,七氟醚对肝的功能没有影响,是相对安全的。他et al。19)发现,七氟醚和异氟烷对肝切除术后肝脏功能有一定影响,但七氟醚的更少。易et al。20.研究七氟醚吸入麻醉的麻醉安全,与异丙酚静脉麻醉微波消融。异丙酚是一种常规手术麻醉。药物不良的影响,主要是抑制呼吸系统和心血管系统;因此,增加剂量的异丙酚能减少麻醉的安全性。与异丙酚和七氟醚吸入麻醉相比,心血管和呼吸道抑郁不明显;更稳定的血流动力学和呼吸,诱导麻醉更光滑。然而,七氟醚后恶心、呕吐的发生率高于异丙酚可以影响身体的电解质平衡,导致食物吸入气管。灵犀et al。21)研究了不同密度的七氟醚在肝切除术的术后效果。原来七氟醚在手术麻醉的使用可以减少异丙酚的用量,加快手术后恢复和拔管,减少术后并发症。歌等。22]比较七氟醚和异丙酚对肝脏功能的影响发现,他们两人没有明显差异肝函数的峰值物品如转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶,这表明,在临床应用,他们也有类似的对肝脏功能的影响。

5.2。,影响血浆浓度美托咪定对于肝癌的介入治疗

Dexmedetomidine是一种α- 2受体激动剂和高度选择性的镇痛、镇静、抗焦虑的功能,它可以维持血流动力学稳定,广泛用于全身麻醉。大量的研究表明,dexmedetomidine,在某种程度上,可以保护器官,如心肌细胞。Sulaiman等的研究(23)表明,dexmedetomidine可以减少术中血压和心率。它可以防止心肌缺血通过调节心脏的血流量,对心脏有一定的保护作用。王等人的(24】研究发现,dexmedetomidine并不影响免疫功能,稳定血流动力学,降低炎症反应。菲尔德等人的研究(25)表明,dexmedetomidine可以替代芬太尼镇痛效应,降低血压和心率。一些研究[26- - - - - -28]dexmedetomidine结合的效果展示在perioperation舒芬太尼,发现dexmedetomidine的使用可以减少剂量的麻醉剂和镇静水平较高。在操作期间,病人使用的集团dexmedetomidine有降低血压和心率。它可能与使用dexmedetomidine后迷走神经张力的增加。尽管如此,术后并发症的发生率就像呼吸抑郁、恶心和呕吐是使用medetomidine低于那些没有的。与此同时,它不增加高血压和心动过速等不良反应。它有效地降低了术后并发症的比例。它可以增加麻醉的安全性。Joung et al。29日)发现与异丙酚相比,medetomidine可以保持呼吸稳定和减少剂量的麻醉剂在射频消融术。

5.3。在介入治疗阿片类药物的效果

阿片类药物是很好的镇痛药物,广泛应用于临床麻醉。他们可以抑制细胞免疫和体液免疫,肿瘤手术后复发率的影响(30.]。研究[31日,32)表明,使用芬太尼和舒芬太尼在perioperation不会影响术后复发。研究[33)表明,与全身麻醉与硬膜外麻醉相比,没有显著差异的存活率和复发率全身麻醉结合吗啡静脉镇痛。易et al。34]研究remifentanil结合的应用异丙酚静脉麻醉在肝癌射频消融术,他们发现remifentanil可以减少恢复时间,减少异丙酚麻醉的剂量,降低平均动脉压的波动。但它会增加呼吸暂停的风险和增加呼吸道管理在手术。国华和李35)发现,在治疗病人保持他们的意识,使他们能按照医生的指示和操作不会被病人的无意识动作。除此之外,不容易与其他药物协同作用,因此,不符合条件的镇静和镇痛的效果的手术不会发生。李红et al。36)研究的应用异丙酚结合remifentanil肝癌射频消融术。发现他们的结合有助于维护稳定的血压和心率在治疗和手术使患者的镇静程度轻微的不舒服。病人可以按照医生的指示治疗有助于治疗顺利进行。Lingyan et al。37)比较曲马多和芬太尼的影响通过微波消融治疗肝癌。他们发现如果患者使用芬太尼和异丙酚在操作期间,低血压的比例,心动过缓,血氧不足也更高。曲马多影响血液循环比芬太尼,这意味着它是相对安全的。

6。麻醉对治疗结果的影响

6.1。麻醉对免疫功能的影响

各种麻醉方法和麻醉药物对术后免疫功能的影响。使用麻醉方法和药物不影响术后免疫功能有一定的优势对患者的疗效和手术后肿瘤的转移和复发。肝细胞癌手术,太阳et al。38)发现与静脉inhalation-combined麻醉相比,对肝细胞癌手术后,有一个显著增加CD4 + / CD8 + T细胞的数量当患者使用全身麻醉与硬膜外麻醉相结合。这两种不同麻醉方法效果有明显差异。研究发现,全身麻醉与硬膜外麻醉可以减少免疫抑制和加速手术后免疫功能的恢复。傅et al。(39】研究发现,结合患者全身麻醉和硬膜外麻醉更稳定的免疫功能比静脉麻醉。和田(40)发现,七氟醚能减少肿瘤细胞的转移和减少术后免疫抑制。此外,相比之下,与七氟烷麻醉七氟醚麻醉结合脊椎块麻醉能够减少免疫抑制癌细胞的转移。惠民et al。41)发现,异丙酚麻醉可以影响血清白细胞介素和HSP70水平当病人治疗肝癌射频消融术。他们发现,il - 6水平的增加,引发,和HSP70在病人异丙酚麻醉低于局部麻醉组,可以减少病人的疼痛的炎症。然而,在曹等人的研究(42),propofol-remifentanil麻醉可以保留NKCC实现良好的免疫力与sevoflurane-remifentanil麻醉相比。莱文et al。43)相比,免疫细胞标记为全身麻醉与propofol-epidural阿片类镇痛麻醉,发现两者之间无显著差异。

6.2。麻醉对凝血功能的影响

我们可以判断肝血液凝固功能通过比较全身麻醉和硬膜外麻醉对凝血功能的影响;通过比较凝固索引(凝血酶原时间、部分血栓形成质时间、血小板计数,等等),手术前后3天,我们可以比较凝血功能的变化。使用止血试验和纤维蛋白溶解试验(vWF、tPA sP-selectin, PAI-1,肺动脉栓塞,和PF1z2),我们比较两种麻醉方法的影响之前和之后的操作。与全身麻醉相比,3天的操作后,上述指标恢复,接近正常范围当病人使用硬膜外麻醉。也发现硬膜外麻醉可以使肝细胞癌患者的凝血指标恢复更快,可以更好地维护止血稳定。

6.3。疼痛管理

当地消融和肝癌介入程序应该遵循世卫组织三步镇痛发现成人癌症疼痛治疗原则和指导方针。80%到90%的癌症患者的疼痛症状可以缓解标准和有效的治疗方法。

7所示。要点为肝癌消融的安全操作

当地消融和肝癌介入操作应遵循肝细胞癌的治疗指南,和运营商应该得到严格的训练和积累足够的练习。在治疗之前,患者的总体状况和肝功能应该全面、充分评估。除此之外,我们应该评估肿瘤大小、位置和数量肿瘤及其附近器官的位置,制定合理的穿刺路径和消融范围,并达到足够的安全优势。根据肿瘤的大小和位置,选择合适的成像制导技术(超声或CT)和消融(RFA, MWA或裴)方法是强调。此外,距离肿瘤胆总管和左、右肝管应至少5毫米。不建议治疗肿瘤病灶,只有消融大于5厘米。为多个肿瘤病灶或更大的肿瘤,根据病人的肝的功能,我们可以应用栓塞结合消融治疗前治疗和它优于简单的消融治疗。为了得到“安全边界”,彻底杀死肿瘤,切除范围应包括5毫米paracarcinoma组织。和浸润性癌或者转移性肿瘤病灶边界清晰和形状是不规则的,如果条件相邻肝组织和结构合适,建议切除范围应消耗正常。

的利益冲突

所有作者没有利益冲突声明。

确认

这项工作得到了国家科技重大项目(没有。2018 zx10301201)。作者感谢郭Danjing和Liangje香港联合重点实验室的多器官移植,卫生部,为他们的评论。

引用

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