文摘
使用压力波来确定正确的硬膜外针的位置被描述在几个国内物种和提出一个有效的替代标准方法,即控制射线考试和透视。此回顾性临床研究的目的是评估的灵敏度硬膜外压力波作为测试来验证正确的针放置在硬膜外腔狗,为了确定这项技术可能是有用的不仅在临床也当针的尖端地位的某些知识是必需的,例如当执行临床研究专注于硬膜外麻醉。54 client-owned狗择期手术和参加这项回顾性研究中,只有45%显示硬膜外硬膜外注射前后压力波。百分之二十六的动物显示硬膜外注射压力波只后,而29%的狗显示硬膜外压力波前和后注入和被定义为假阴性。我们的结果表明,硬膜外压力波技术验证硬膜外针位置缺乏敏感性,导致许多假阴性。因此,这种技术的适用性是有限的情况下,准确地说,针的尖端地位的确切知识不是强制性的。
1。介绍
局部区域麻醉在兽医正变得越来越受欢迎。在不同的技术中,硬膜外局部麻醉药和止痛药是现在广泛用于犬临床病人,特别是当执行整形过程涉及后肢(1,2]。在其临床应用,在过去的十年中,硬膜外麻醉已经大量的实验调查的焦点(3- - - - - -5]。
一个合适的针位置进入硬膜外腔也基本正确执行技术和预测的可能性镇痛硬膜外注射导致成功。确认适当的针定位是有用的临床和强制执行临床研究时硬膜外注射过程中扮演着重要的角色。
描述了几种技术来验证正确的针位置进入硬膜外腔。传统上,“流行的感觉”,“挂掉”(HD),和“失去了抵抗”技术已经用于临床[6- - - - - -8]。这些方法的优点是廉价的;然而,他们都是基于主观的看法,这会让它们不适合用于实验或临床研究。更客观的技术已经发展在过去的十年。对比摄影、透视、脊髓电刺激通过神经刺激器,和超声引导下腰椎穿刺针位置描述在人类和狗9- - - - - -14];然而,这些技术往往不适用由于需要专门的设备,它们存在一些局限性。对比摄影和透视被认为是黄金标准的方法验证针位置;然而,他们是昂贵和费时。此外,不同媒体的管理可能导致过敏反应(15]。超声引导硬膜外针导管位置通常表现在孩子9,10),但在技术上是困难的,需要一定程度的超声方面的专长。硬膜外电刺激方法的特异性和敏感性进行了调查在狗11,12]然而,这种技术引起假阳性电机反应猪,当针还没有在硬膜外腔和抵抗注入检测(13]。
使用压力波来确定正确的脊椎穿刺针的位置被描述在人类中,狗、马、山羊和牛(13,15- - - - - -21]。这个有前途的技术目标和提供的潜在优势更容易解释的结果,考虑到现在很多医院手头multiparametric显示器通过压力传感器测量压力的能力,不需要复杂的辅助设备。
本回顾性研究的目的是评估的灵敏度压力波的方法客观地验证针的位置在狗的硬膜外腔,以评估该技术的实用性和适用性在这种情况下,如临床与实验研究专注于硬膜外麻醉,可靠的确认针的位置是至关重要的。
我们的假设是,这种方法,用于测试正确的针位置,可能会导致许多假阴性的观察,从而提供低灵敏度。
2。方法
54个client-owned狗定于抑制手术,包括在临床试验伦理许可的其他比这个地方当局(牌照号码41/10)并签署通知业主同意了参加这个回顾性研究。对于这些患者腰骶的硬膜外注射一被选为术中镇痛,和压力波记录被用来验证正确的硬膜外针的位置。只有记录的动物列为美国社会这(ASA) I或II,实现正确的标准针定位(纪念积极应对高清测试硬膜外注射之前,丧失肛门响应缝合,降低平均动脉压和心率注入后,和剩余的汽车块在复苏阶段)被纳入本研究。preanaesthetic考试期间,体重(公斤)测量和BCS [21)分配给每个狗和记录。狗premedicated肌内(坜)结合乙酰丙嗪(0.01毫克/公斤;Prequillan、Fatro、意大利)和美沙酮(0.2毫克/公斤;美沙酮、Streuli AG)、瑞士),或者只乙酰丙嗪(0.03毫克/公斤)。皮肤无菌准备和静脉(注射)导管放置在头静脉经皮。二十分钟后术前用药法,全身麻醉诱导与异丙酚静脉输液(异丙酚、费森尤斯公司、瑞士),滴定效果。气管内管气管插管与合适的大小,然后异氟烷(美国雅培异氟烷)在空气/氧气(1:1)通过循环呼吸系统。狗完全监控和生理变量手动记录每隔5分钟。一个常数end-tidal异氟烷浓度的1.3%,相当于最低肺泡浓度(22麻醉期间),是有针对性的。平衡晶体的解决方案是实施静脉输液的速度注入10 mL / kg / h。狗被允许呼吸自然结束,除非潮汐二氧化碳达到超过45毫米汞柱;如果这发生,pressure-supported 10而言不啻通风的吸气压力峰值2O进行维护end-tidal二氧化碳低于50毫米汞柱。跖骨背动脉是乳胶20克套管允许的连续测量收缩期和舒张压。
实现稳定的麻醉水平后,狗被定位在胸骨与后肢向前拉对称斜靠着背腰骶的空间最大化。髂骨的翅膀,哈佛的背spinosus过程,地级,骶骨作为解剖标志。在手术的准备区域,75毫米19-gauge脊椎穿刺针被经皮通过抑制之间的椎间韧带和S1进入硬膜外腔,与颅面临的斜角。硬膜外穿刺总是由一个有经验的麻醉师。针慢慢先进,典型的“流行”感觉感知时,这被认为是象征的穿刺韧带flavum;在这一点上,高清技术被用来确定正确的针位置。压力测量系统(如前所述)由敌我识别和他的同事们(15如下:脊椎穿刺针,一旦插入硬膜外腔,是连接到一个无菌的,充满液体,nondistensible压力线;后者是连接到一个压力传感器(Angiokard;Medizintechnik GmbH & Co .)在连续冲洗装置和连续性multiparametric监视器(Kion SC7000,西门子、德国),并放置在水平上腰椎横突的归零。连续冲洗设备由一个250毫升生理盐水加压袋(33 kPa) 0.9%,将提供2.5毫升/小时。硬膜外压力波的存在与否(购)注意到,和平均基线压力值测量和记录经过平衡的三分钟。记录压力值低于0.7 kPa时,压力波的识别是通过设定的最低压力量表(1.3 kPa)监控。囊性nondistensible行不久断开连接,允许连接注射器的脊髓硬膜外注射针。注入体积为0.2毫升/公斤对于每个动物,由于手动作为单个丸交付超过2分钟。21只狗收到ropivacaine 0.5%,而19 ropivacaine狗收到的0.5%,1μ克/公斤,舒芬太尼和0.9%氯化钠(稀释ropivacaine浓度0.25%),和14狗收到0.5%的混合物ropivacaine, 1μ克/公斤,舒芬太尼6μ克/公斤不含防腐剂的肾上腺素,0.9%氯化钠。硬膜外注射后,充满液体的线重新连接到脊椎穿刺针。接受电物理加工的存在与否是注意到,和接受压力值测量和记录。硬膜外的增加压力计算是基线之间的差异记录后立即注射压力和压力。五分钟后的硬膜外注入,以下分类变量记录:肛门响应能力的丧失缝合(是或否)和降低平均动脉压和心率超过30%的值记录前20分钟内注入硬膜外注射(是或否)。
在复苏,一旦动物能够尝试站,他们评估的存在残余运动块和后肢的弱点。
丧失肛门响应性的仪式缝合和降低平均动脉压和心率低于定义值注入后,一起纪念积极应对高清测试之前注入和剩余运动块的存在在复苏阶段,被认为是象征成功的硬膜外注射针和正确的位置;因此,狗它满足所有这些条件但显示电物理加工前和硬膜外注射后被认为是假阴性。狗没有满足这些需求被排除在研究之外。
执行统计分析使用商用软件(摘要统计软件2007、UT、美国;2011年SigmaStat, Systat软件Inc .)、钙、美国);值< 0.05被认为是具有统计学意义。
评估数据是否正态分布,Shapiro-Wilk测试使用。斯皮尔曼相关系数是用来确定BCS和之间的关系、体重和,年龄和。
压力波的存在之间的相关性(硬膜外注射前后)和平均动脉压下降低于截止值与确切概率法确定。
其他变量之间的相关性(电物理加工的注入与平均动脉压下降之前,应对高清,残留在觉醒运动块,和损失的肛门响应缝合;属和注射后的电物理加工与所有的变量)是由使用测试。
Kruskal沃利斯单向方差分析是用来评估的差异预处理和接受压力值,之间的狗接受美沙酮和乙酰丙嗪在术前用药法(集团)和那些接受乙酰丙嗪(a组)。
一个表(表1)是用来计算电物理加工的敏感性测试验证正确的硬膜外针位置相比,引用技术;后者是基于实现的所有临床条件下,表明正确的针位置,先前描述。
3所示。结果
结果报告为代表(sd)值为正态分布的数据和中间值和范围(min-max)数据不是正态分布。
狗参加这项研究的平均体重35.5(±16.4)公斤,平均年龄为5.5(±2.7)年。体况评分中位数(BCS) 3(范围2.5 - -4.5)。27狗女性。手术持续了120分钟(80 - 180)。21动物收到乙酰丙嗪和美沙酮(集团)在术前用药法,而其他33只收到乙酰丙嗪(a组)。
平均注射前硬膜外压力−0.3 (±0.9)kPa,而平均压力值记录硬膜外注射后为3.4 (±2.8)kPa。均值之间的差异和接受压力值为3.5 (±2.3)kPa。真空计硬膜外注射之前,压力值被记录在43只狗。
只有45%的狗显示硬膜外压力波(购)硬膜外注射前后。百分之二十六的动物只显示电物理加工后硬膜外注射,而29%的狗显示电物理加工前和后注入和被定义为假阴性(图1)。的敏感性电物理加工技术相比,参考技术为70%(表1)。BCS和之间的显著相关性被发现斯皮尔曼系数:0.3;:0.038;图2)和体重和之间斯皮尔曼系数:0.48;;图3)。
没有明显的其他分类变量之间的相关性被发现。
没有在统计上有显著差异的预处理和注射压力值被发现后A组和组之间是;然而,在集团明显低于A组(;图4)。
品种犬类人群的分布研究总结在表中2。
4所示。讨论
我们的检测结果表明,电物理加工差与更传统的采用挂掉(HD)技术,以及经典的纪念活动的影响局部麻醉药的硬膜外管理,如降低动脉血压和心率,丧失肛门响应缝合,觉醒后剩余电机块。这与最近的一项研究的结果(23)的调查发现89%的狗的电物理加工硬膜外穿刺成功,尽管35%的这些狗,购后发生硬膜外注射而不是之前。
考虑到只有狗和积极的高清测试包括在这项研究中,我们将记录之前注入硬膜外压力低于大气压的在所有科目。然而,这并非如此。积极压力的事件记录在注射之前有些狗可能是由于测量技术的警告:由于针连接到压力传感器只执行高清测试后,在这段时间硬膜外腔暴露于大气中,有可能是硬膜外的大气压力平衡,导致呈现第一个负面。此外,高清本身,加上少量的液体由连续冲洗设备,可能会进一步增加之前的硬膜外的压力值可以获得和记录。
另一种解释,正压值记录在有些狗可能是一个扩展的结果腰骶脊髓尾的结在这些科目,导致针入鞘内空间的渗透,甚至到脊髓。然而,考虑到这样一个尾扩展的脊髓更可能发生在年轻或小型狗,动物,正压值记录都是成人,体重从20到29公斤(最小值和最大值,职责。),这个解释似乎是不可能的。
虽然这是与先前的研究相比15),在目前的研究中,体重和之间的相关性被发现和BCS之间。一个合理的解释这个观察可能存在大量的硬膜外脂肪肥胖狗,通过减少硬膜外腔,可以促进注射后迅速上升的压力。
然而,应该注意到,不同大小的狗被登记在这项研究中,体重和之间的相关性的临床意义可能是有争议的。
大量的硬膜外脂肪肥胖病人也可能妥协电物理加工的仪式,作为脂肪组织可以作为缓冲和生硬的硬膜外腔内的压力振荡;然而,发生的电物理加工之间没有相关性(pre -和接受)和BCS被发现。
不同的麻醉协议可能影响和接受硬膜外压力诱导的心血管变化直接或间接影响脑脊液的动态。乙酰丙嗪,使用两种不同剂量premedicate狗包括在这项研究中,会导致临床相关的动脉血压下降造成封锁外围血管的α1肾上腺素能受体。然而,在这项研究中,高剂量的乙酰丙嗪并没有导致更低的硬膜外压力值;相反,组织较低值比A组,这收到的最大剂量乙酰丙嗪。
不同的硬膜外药物组合使用在这项研究可能会影响我们的结果:ropivacaine单独注射相比,狗,宠物狗接受硬膜外药物混合物,局部麻醉的稀释可能导致衰减的一些正确的临床指标针位置,如电机块和肛门的反应。然而,被排除在研究的动物,没有满足前面列出的需求应该有助于克服这种不便。
在许多狗、电物理加工硬膜外注射后只能被探测到。假设,硬膜外腔内的压力振荡变得更加明显,如果硬膜外压力增加,体积注射后发生。接受电物理加工的仪式狗注射前不显示他们仍然可以被解释为一个确认成功的针位置;然而,决定执行硬膜外注射尽管没有客观证据的情况下正确的针位置有失败的风险在执行适当的技术。
排除在研究的受试者中,硬膜外针位置的准确性无法证实意味着缺乏真正的底片。为了包括真正的底片在这项研究中,旁边的电物理加工记录,我们应该执行一个测试能够可靠地检测错误的硬膜外针定位,即射线考试或透视;然而,因为这不是设计为未来的调查,这些测试都没有执行。旁边的另一个理由不执行额外的技术压力波是需要提出一个协议适用于client-owned狗的伦理要求:影像学检查和透视耗时又昂贵,会大大延长麻醉的持续时间以及业主的成本。
缺乏射线照相确认针位置的硬膜外腔是一个回顾性分析和限制意味着电物理加工的特异性测试不能被评估在这个研究。为了克服这种偏见,我们包括在这项研究只狗在所有临床体征可以解释为指标的正确执行硬膜外注入,如丧失肛门响应缝合,降低平均动脉血压和心率,和剩余电机块恢复,观察。所有这些标记的出现在每个动物参加这项研究被认为是表明正确的针位置和作为积极的控制。
5。结论
高比例的假阴性检测到在这项研究证实了我们的假设,表明电物理加工技术验证正确的针在硬膜外腔的灵敏度很低的地位。这个缺点阻碍了它的使用在这些情况下,硬膜外针位置的确认过程中扮演着重要的角色,因为它是临床与实验研究。
然而,应该提到电物理加工技术是便宜,易于执行,而不是耗费时间;这些优势可以使它适合一个纯粹的临床使用和一般当某些知识硬膜外腔内的确切的硬膜外针的位置并不是最重要的。
利益冲突
作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系,可以构造成一个潜在的利益冲突。
确认
作者要感谢博士d . Casoni k·维尔博士Nyeki, a . Lervik博士和n .穆勒女士为他们的贡献在数据的采集和奥利弗博士Levionnois宝贵的援助在修改论文。