文摘

犬类狂犬病,负责大多数人类狂犬病死亡,是一个严重的全球公共卫生问题。这人畜共患病是完全可以预防的,但仅仅通过在狂犬病预防人类,这个“不可治愈的伤口”持续在高成本。尽管通过犬类狂犬病预防人类死亡的消除是可行的,狗狂犬病控制通常是被忽视的,因为狗是不被认为是典型的经济商品由动物卫生部门。在这里,我们表明,管理狂犬病的责任落在多个领域,一个真正集成的方法是消除狂犬病的关键,这相当大的进展的效果。成就包括全球狂犬病网络的建设和组织的合作伙伴关系;发展路线图、操作工具包和蓝图狂犬病预防和控制;和机会扩大和复制成功的项目。进步必须继续努力克服预防狂犬病的终极目标消除剩余的挑战。

1。介绍

今天,RNA病毒扮演越来越重要的角色在新兴世界各地的人类疾病(1- - - - - -5]。的一个主要原因是他们的能力发展迅速,适应新物种的主机,从而扩大其范围(6,7),包括人类(即。,new zoonotic diseases). Social and environmental changes also contribute to providing new ecological niches and promoting the rapid selection of novel virus variants [8- - - - - -10]。这群病毒包括狂犬病的病原体。如同大多数多面手代理人畜共患的,狂犬病是一种非常复杂的疾病,部分原因是其广泛的全球分布,不同数量的病毒变异和主机物种,其病死率极高,它的存在在动物和人类健康之间的边界。

狂犬病发生在非洲,美洲,澳大利亚,和东欧和亚洲,从极地到温带和热带地区流行。公认的病因代理人由扩大范围的物种(之前基因型)的节段RNA病毒Lyssavirus属(11]。尽管受到自然宿主包括所有哺乳动物,这种人畜共患病,家畜和野生食肉动物,许多种类的蝙蝠,作为11提出的水库Lyssavirus新兴变异物种和物种内(12]。人类接触后被感染病毒拉登唾液或组织从一个狂热的动物,通常通过叮咬伤口或黏膜的污染。没有治疗和狂犬病几乎总是导致死亡后临床症状的发作。大量的病毒变异物种和维护由一个主机与潜在的跨物种的多样性和cross-order转移构成一个强大的挑战,一个严格的概念真正根除疾病(13]。然而,在任何一个地理区域,狂犬病毒(物种基因型/血清型/ 1),负责古典狂犬病和人间病例的最重要原因,通常是保持在一个陆地动物宿主。消除狂犬病病毒的变异,因此,一个更现实的前景。

控制狂犬病的最终目标是人类死亡的预防。人类狂犬病死亡率可以减少通过确保政府的疫苗和免疫球蛋白(曝光后预防PEP),广泛的清洗伤口后,所有从受感染动物咬受害者。然而,这些拯救生命的生物制剂通常是无法访问或负担得起的易感人群(14]。此外,干预只关注狂犬病预防人类感染减少维护主机上没有影响,因此在实现消灭狂犬病的央行——所谓的“无法治愈的伤口。“几个世纪以来,狂犬病控制宿主,已构成了一个重要的措施来减少人类死亡率的负担。有效的疫苗对于动物是可用的,和大多数发达国家已经消灭了犬类狂犬病(15- - - - - -17),负责所有人间病例的绝大多数(99.9%)(18),通过阻止狗的疾病。然而,缺乏有效的犬类狂犬病预防和控制程序在不佳的资源国家继续每年导致成千上万的人死亡(18]。在犬类狂犬病流行国家,狂犬病是复发性公共卫生问题,也是代表一个威胁脱离狂犬病地区通过被感染的狗是在巴厘岛,在介绍了狂犬病最近[19,20.]。尽管现代和高效的预防工具的可用性对于人类和动物来说,平均每10分钟狂犬病还杀死了一个人,负担最重的死亡率在非洲和亚洲,大多数死亡发生在不到15岁的儿童(18]。

无效的狂犬病预防和控制推动了在大多数发展中国家缺乏对疾病的认识影响和制度化的态度,负责发展和执行狂犬病预防控制程序驻留。狂犬病从公共健康的角度来看,仍然是一个“被忽视的”人畜共患病主要是因为它发生在社区遭受贫困和不公平的人类和动物卫生保健(21]。狂犬病主要影响贫困人口,居住在边远农村地区获得拯救生命的干预措施和服务不足。这些社区几乎没有政治发言权,因此,对卫生政策制定的影响有限。因此,狂犬病在国家和国际议程排名低,尽管目前在超过150个国家/地区,代表30亿多人的公共卫生威胁仅在亚洲和非洲(18]。

此外,从动物卫生的角度来看,物种主要参与狂犬病维护和传播人类在rabies-endemic领域,国内的狗,是经常被忽视的兽医服务服务于农业部门和/或公共卫生部门。在亚洲、非洲和拉丁美洲,大部分狗人口无限制或semirestricted(流浪),既不直接控制下的主人也不局限于一个物理屏障22- - - - - -28]。这一项既有拥有和无主狗漫游,不区分狗是否有一个“老板”或“监护人”。事实上,在许多国家,大多数的狗定义为漫游所拥有,但可以在对公共财产的全部或部分。这些狗落入一个制度真空。他们不包含在任何传统的卫生保健系统相比其他物种公认为疾病向量(例如,疟疾和登革热病媒昆虫)控制作为公共卫生控制程序的一部分。狗既不是一个物种,农业部门/兽医服务都倾向于承担全部责任,与家畜种类不同,它们不是公认的经济商品。只有完全拥有和限制狗,少数在犬类狂犬病流行的国家,通常是感兴趣的,但主要是私人兽医从业人员。结果,在许多狂犬病发生国,兽医服务和私人兽医没有意志和欲望优先和分配所需的资源控制这种疾病主要是被视为公共卫生问题对生产影响有限的动物卫生或小动物私人执业。

当我们考虑狂犬病控制的责任所在,这个问题变得越来越复杂。鉴于狂犬病的国际化的本质,以及被广泛认可的全球死亡率负担人类,家畜和野生动物(13,29日),没有一个机构,机构或国家可以承担唯一责任有效的狂犬病预防和控制。狂犬病是一种“跨界”的疾病,以及基本的跨部门合作在任何水平,需要有广博的专业知识,而不是居住在一个卫生部门,农业部门的学术努力,或私人企业。在一个真正的“健康”背景下(30.),各种各样的基本学科全面消除狂犬病计划是必要的,包括动物管理和福利、诊断、生态、经济、教育、流行病学、卫生交流,人类学,人类和动物健康服务,病毒学,和野生动物生物学。真正有效,这种多功能项目需要从中受益,首先必要的支持和承诺的符合国情的人类和动物卫生当局。

这种效应,取得了显著的里程碑出于全球狂犬病的引人注目的需要减轻负担。已经取得了一定的进展团结全球专业知识促进全球对抗狂犬病,桥接研究狂犬病知识之间的差距及其控制和实际行动对其消除,并创建一个模型,将进一步刺激兽医努力在全球卫生研究和实践对人畜共患病原菌的控制。这里我们说明这些成就,包括(1)全球,“政治”活动;(2)全球,“应用”计划;和(3)地区,当地,但可伸缩和可复制的计划。最后,我们将讨论挑战和额外的行动在全球基础上未来的发展方向。

2。在狂犬病预防和控制的全球伙伴关系

2.1。建立全球伙伴关系

建立公私伙伴关系被证明是最有效的全球策略来解决弱势群体的需要生活中被忽视的疾病(31日],不再被认为是一个优先级在工业化国家32- - - - - -34]。如果以平衡的方式,建立公私伙伴关系可以汇集力量,资源,和经验的工业化国家和发展中国家创造协同效应,定义优先级,并找到解决方案。公私合作关系有许多成功的例子,汇集他们的资源和协调全球战略增加可用性的稀缺和昂贵的医疗干预措施对那些最需要的人。例如,全球消除淋巴丝虫病(GAELF)由一个学术和研究机构、合作宣传和资源动员合作伙伴,国家代表,国际发展机构和基金会、国际组织、非政府组织发展,私营企业(35]。这组保留一个“治理结构”,提供了灵活性,关注特定需求在区域和国家层面35]。

几次在狂犬病预防和控制的地区或国际伙伴关系发生了整个20世纪。例如,一次口服疫苗接种野生动物变成了现实在1980年代,世界卫生组织(世卫组织)举行了多次磋商,包括世卫组织合作中心的全球网络参考和研究狂犬病有组织的方法对红狐狸狂犬病消除在西欧。其他几个伙伴关系的广度和长寿,比如狂犬病在美洲协会,拉丁美洲国家狂犬病董事网络(REDIPRA),南部和东部非洲狂犬病集团(SEARG)狂犬病在亚洲基金会(RIA),亚洲狂犬病专家局(AREB),非洲狂犬病专家局(AFROREB)、东欧和中东最近创建的和中央狂犬病专家局(MEEREB),所有演示联盟的效用在成功的信息流动和地区健康促进在全球支持当地科学和公共卫生社区。持续观察到所有现有的狂犬病网络一样,基础教育的人暴露于感染的风险,适当的人类和动物卫生专业人员的培训,由当地卫生决策者和必要的宣传,正朝着全球狂犬病控制主要里程碑。北美狂犬病的管理团队是专业的另一个最近的例子在加拿大,墨西哥和美国合作,共享监测数据,优先应用研究的需要,和整个欧洲大陆的合作,在培训和技术转让,使人类和动物狂犬病控制程序的实现,实现大幅降低狂犬病病例在这一地区的世界。

这些伙伴关系的建立是至关重要的在提高狂犬病在区域层面的形象。然而,一个更广泛的(全球)方法需要在策略旨在消除狂犬病,认识到狂犬病是明显的威胁全世界各大洲除南极洲,无视国界,差距在知识和资源能力应该不再是一个不公平的健康原因。在21世纪,全球联盟的形成狂犬病控制狂犬病预防(GARC)和合作伙伴(PRP)群体最集中体现了这种从一个地区转移到全球的方法和全球健康奖学金的现代概念36]。虽然这些联盟特别关注全球狂犬病预防控制,他们已经建立了基于一系列广泛的人畜共患自然原则相关的健康问题,旨在解决人口的需求遭受不公平的人类和动物的卫生系统。这些元素包括以下:(1)创建一个工作小组整合所有相关学科/机构综合方法的控制和最终消灭一个给定的人畜共患病。国际组织的包容是特别重要的,尤其是在社会和政治考虑确定疾病的成功消除(37];(2)确定具体的差距有关生物和技术可行性,成本和效益,社会和政治考虑37),防止控制、预防、并最终消除一个给定的人畜共患病;(3)共同努力达成一致的最有效的策略来解决这些漏洞;(4)确定合伙人在合伙企业能够提供专业知识来处理这些差距;(5)建立项目实际处理这些缺口;(6)证明对这些项目成功交付结果。

GARC是第一个全球非政府组织特别关注提高意识和倡导狂犬病预防和控制通过支持社区干预措施。使用GAELF为例,PRP成立于2008年,是由非正式组织的利益相关者在狂犬病预防和控制领域的工作。这是第一次,组成的一个工作组所有领域的关键利益相关者狂犬病了狂犬病控制找到可行的解决方案,包括时间表和交付。PRP包括代表主要国际卫生组织(世卫组织/泛美卫生组织(PAHO),粮食及农业组织(FAO)、世界动物卫生组织(OIE),欧洲委员会(EC)),包括GARC和动物福利组织,非政府组织的代表人类和动物医疗保健行业,和全球卫生机构,如世卫组织合作中心狂犬病研究和学术机构致力于新狂犬病预防和控制工具。PRP的个人是没有报酬的志愿者,组成所需的基本学科倡导的常见原因,行动,和研究,在国际背景。在一起,PRP的成员继续评估狂犬病的全球局势找到可行的,可实现的解决方案。PRP从而提供了基础的合作伙伴可以结合他们的资源,包括专业知识和经验,通信网络和拓展,数据和教育材料改善狂犬病预防和控制工具(表1)。

2.2。发展和实施项目与合作伙伴

公私合作伙伴关系,如GAELF PRP,提供丰富的头脑风暴和优化环境所需的技能和知识产生新的想法,创造现实的里程碑和可交付成果,构建小说系统围绕全球卫生战略可以商定。领域的狂犬病,PRP关注增加全球关注狂犬病,增强各级社会意识教育,并提供新的工具缺乏的资源和工业化国家改善狂犬病预防和控制,特别是对那些住在最大的风险。关于增加宣传和意识在当地、国家和国际层面,一个为狂犬病预防和控制“路线图”最初开发包括短期、中期和长期的可实现的目标。PRP同意利用的网络资源,增加教育狂犬病预防意识和建立一个全球网络的狂犬病专家支持世界狂犬病日计划,2007年启动(38- - - - - -42]。提供的合作成功的一个例子PRP包括GARC的协调努力,疾病控制和预防中心(CDC)在美国,华盛顿大学和比勒陀利亚,粮农组织分发超过52000狂犬病意识海报21个国家在非洲。世界狂犬病日,每年9月28日,路易·巴斯德的祭日,狂犬病的车辆提供教育材料可以通过全球网络传播通过PRP设置到150多个国家。自成立以来,救命的狂犬病预防消息被发送到全球超过1.5亿人。响应全球社区自2007年世界狂犬病日就职活动表明,人生活在狂犬病流行地区有一个渴望相关教育材料和愿意支持社区项目旨在增加对狂犬病预防和控制(40,43]。

PRP下他们的知识相结合,努力,和资源定义特定的策略,使canine-rabies流行国家设计自己的国家项目预防人类狂犬病。尽管一些指导方针和出版物的可用性的各个方面控制狂犬病预防人类狂犬病的狗,它是意识到没有集成标准操作程序或“蓝图”汇集了所有必要的方面对“健康”的方法来控制狂犬病。狂犬病是一种人畜共患的疾病,为了干预要想成功,必须包含一个集成控制程序,或一个健康,方法包括人类和动物公共卫生原则、诊断和监测、教育和宣传、人类学、社会动员和社区服务、研发、和程序实现和评价以及融资选择。需要明确指出这种综合战略的成功采用这种方法在拉丁美洲导致戏剧性的影响人类和动物狂犬病病例(44]。PRP能利用全球技术将所有这些方面为蓝图狂犬病预防和控制目前网上。(45]。下一步,PRP关注结合他们的努力重新评估的全球负担狂犬病为了建立干预的成本效益的策略。

经营活动相关的公私伙伴关系是一个挑战,因为强大的合作伙伴可能会限制自己的机构或公司,他们的参与和他们经常没有时间致力于管理所需的活动来达到约定的目标。然而,公私伙伴关系的主要优势之一是能够建立新的方法来克服行政障碍。PRP GARC充当一个秘书处,致力于将所有合作伙伴和利益相关者及时,没有偏差,确保经营活动顺利进行。

其他重要因素参与建立公私伙伴关系包括建立正确的平衡所涉及的各种各样的球员因为每个可能有不同的和相互竞争的利益。如果不是最初设立或者不是正确的平衡不断维护,有可能失去焦点,最紧急的问题不能解决。PRP已经解决这些问题通过建立在类似的方式组织GAELF [35]。PRP维护一个治理结构,每半年地召开会议,讨论关于狂犬病预防和控制全球问题,识别差距和如何最好地解决这些问题,并把精力集中在寻找可行的解决方案,将有利于整个社会(表1)。

3所示。如何消除犬类狂犬病吗?

3.1。犬类狂犬病消除程序的组成部分

也许最重要的见解来自数十年的流行病学和运筹学狂犬病是消除犬和人类狂犬病是一种可行的目标在狂犬病流行地区欠发达国家12,29日,44,46- - - - - -50]。我们现在有一个非常清晰的理解什么是成功的关键部件狂犬病消除程序,我们也认识到一个完全集成的方法是实现这一重要目标的关键。重要的科学发现之一是,在狂犬病流行病学是由驯养狗的周期,在大多数的非洲,亚洲和拉丁美洲,实现和持续的狂犬病疫苗接种和控制项目目标这个物种将导致大部分地区(消除犬类狂犬病12]。因此,一个激进的“范式转换”的战略规划和实施活动所需的许多国家只关注人类狂犬病预防,防止人类死亡。狗狂犬病控制也应该努力和资源的重点地区(偶尔)狂犬病病例中发现野生动物,因为消除狂犬病狗应该导致疾病在所有其他物种的消失。控制努力针对野生动物应该只被视为独立的传输周期在哪里发现在其他物种比狗。一旦消除,犬类狂犬病狂犬病控制策略的目标应是维护自由的疾病。可持续的狂犬病预防控制程序,因此,包括两个基本组件,一个“攻击/取消”组件和一个“维护”组件。

尽管这两个阶段的实现需要特定的技术,许多“预备”步骤是必不可少的组件。其中包括(1)增加对狂犬病的本地和全球影响公共卫生预算,以及它的负担,建立特定的角色和职责与合作各方之间在狂犬病预防控制活动;(2)实验室监测能力建设和分配资源,预防和控制操作,包括培训相关的专业人士;(3)建立一个法律框架有关狂犬病预防控制;(4)确保参与当地社区通过提高意识和教育;和(5)获取信息的大小和可访问性的狗犬类狂犬病控制人口定义的最佳策略符合当地情况。

“攻击/取消”组件结合活动旨在预防人类狂犬病的发生减少病毒传播的狗。这些包括:(1)维护狗人口的大规模疫苗接种,(2)管理狗的人口,和(3)改善伤口清洗必需品,人类狂犬病生物制剂,可用的信息中心或急诊室。在消除组件,连续流行病学监测监控的有效性至关重要对动物和人类的干预,防止过度使用人类的生物制剂。

狗接种疫苗质量一直被认为是成功的支柱狗狂犬病控制和最终消除(12,48]。在受影响最严重的大陆,非洲和亚洲,一般特点是人口非常密集的狗,足够水平的报道,至少有70%的12,51),以及持续和频繁的(通常是年度)活动,对于有效控制是极其重要的,旨在实现“脱离狂犬病”状态。因为狗经常无拘无束,没有任何明显的证据所有权,地方政府往往认为昂贵的口服疫苗,那些狗的唯一解的狂犬病问题水库人口。然而,绝大多数的国内的狗的数量关系家庭/社区和,因此,可以为中心点parenteral的疫苗接种时,被认为是最具成本效益的策略29日,52- - - - - -55]。参与狗疫苗接种运动还可以增加了通过教育和改善当地社区的参与意识,如下面所讨论的,和交付“初级动物卫生保健”对抗常见的感染(管理和内部寄生虫)狗带到疫苗接种站在夸祖鲁-纳塔尔(56]。在某些情况下(例如,咄咄逼人或真正的无主的狗,和分散社区)更密集的(即。挨家挨户的)努力(55)或替代(口服)交付策略(57,58然而,)可能是必需的。在某些情况下,狗大规模疫苗接种运动的有效性可以通过狗的管理增加人口。需要对这个决定的程序通过生态调查,一般作为预备阶段的一部分进行的。相结合的方法可用于狗人口管理程序:促进负责任养狗通过社区教育和立法措施(强制性狗注册和识别、合并订单,放弃立法,等等);复制控制(59];临时或永久删除的狗(收容所、寄养家庭、捕获和释放,安乐死);和栖息地的控制(60]。消除怀疑患狂犬病的狗狗应该被限制,未接种疫苗接触狗,和狗被认为是不适合收养或释放的捕获,待得时间更久,应该结合其他方法实现(60]。

降低人类狂犬病发病率通过正确利用人类的生物制剂,包括预防免疫风险的类别和伤口护理(通过用水彻底清洗伤口和soap)和预防(狂犬病疫苗和免疫球蛋白,钻井平台,在需要时)疑似个人暴露于狂犬病的动物,消灭狂犬病阶段是一个重要的组成部分。对预防社区成员之间的行为,特别是孩子,是至关重要的,可以通过适当的沟通渠道,增加如下说明。虽然狗狂犬病的集成控制和人类狂犬病预防措施是很重要的程序来减少动物和人类狂犬病发病率、进步犬狂犬病的下降最终导致需求减少对人类生物制剂(61年]。

一旦自由从犬类狂犬病12)已经通过攻击/淘汰阶段,“维护”阶段的实现需要防止疾病和重新引入,以确保连续脱离狂犬病的地位。该组件包括维护功能建立在之前的阶段包括持续的高政治承诺和跨部门合作,监视网络发现潜在的新病例或受感染的地区,规定国内动物运动和动物贸易,狗接种疫苗的能力(例如,维护/控制/紧急疫苗接种),政策人类狂犬病的明智地使用生物制剂,和教育渠道联系政府官员和当地社区。维护阶段还包括具体的活动。狂犬病周边地区局势的评估是很重要的,理想的其次是狂犬病防控工作的建立在这些地区通过紧密联系和涉及关键利益相关者的有效合作。小心也需要考虑在建立项目建设可持续性长期保持自由的狂犬病。当国家狂犬病管理努力开发的多部门项目,这可能是通过综合金融机制在相关部门和政党,成本和收益跨部门共享。

显然,已经取得了许多进步所需的工具和战略发展的有效的狂犬病预防和控制。研究干预翻译成更好的健康结果的过程的人口生活在rabies-endemic设置是,然而,漫长而艰难的。然而,最近的一个成就在这个方向上是聚集和合成所有当前可用的科学知识和信息狂犬病预防和控制到最近推出了“狂犬病蓝图”(45),一个易于使用的操作工具,有可能导致对消除狂犬病以证据为基础的政策和行动。

3.2。全球卫生交流的作用

成功的成就的犬类狂犬病消除项目,参与的重要性关键球员狂犬病预防和控制,也就是说,国家和国际决策者以及社区面临风险,不能被夸大。更高层次的意识是一个关键的有效的公共和动物各级卫生政策和行动,狂犬病在国际和国家预算的优先级,并增加跨部门对话,因此协作狂犬病预防和控制措施。增强意识狂犬病预防和确保适当的管理也是必不可少的人类接触的12,62年,63年),参与人员和社区狂犬病预防和控制工作,并增加报告的病例(13]。

这种效应,参与全球卫生通信(的研究和使用方法告知和影响个人和社会决策,加强健康)得以在全世界消灭狂犬病战略地位日益突出。世界狂犬病日计划是全球影响卫生通信的一个例子对狂犬病预防和控制工作38- - - - - -42]。利用基本的和创新的通信技术作为这一行动增加了全球意识的一部分,使救生信息沟通世界各地的瞬间,镀锌支持,各级授权利益相关者,点燃狂犬病控制努力的国家,曾被遗弃的国家项目。建立全球狂犬病网络不是唯一的成就包括卫生通讯在全球对抗狂犬病。使用现代健康传播研究[64年,65年),一个全面的从狂犬病沟通计划,适应文化、政治、和行为需要的任何位置,已经研发纳入犬狂犬病的消除程序(45]。

因为狂犬病流行病学和行为或文化信仰的人最有可能会因地区而异,沟通计划的第一步是确定重点从流行病学评估以及综合列表的潜在问题,挑战,改变可能影响对外沟通的障碍。挑战可能行为(例如,使用药物或疫苗)的信仰,文化(如感知狗或其他哺乳动物),人口结构(例如,经济影响),或物理(例如,访问医疗或干净的水)。另一个重要方面是定义通信的目的,包括确定目标应该对国家的需要进行调整。此外,任何宣传都应该针对特定的观众,谁能根据这些最危险,分段的主要观众(如儿童和年轻的男孩,他在许多领域照顾狗),和有影响力的主要受众(例如,卫生保健提供者、社区领导人和决策者)。

一旦消息发达草案,他们应该与目标受众进行测试。受众细分和消息测试将确保信息与目标人群产生共鸣和可以提高吸收的预防行为(66年]。在推出了通信活动,选择合适的媒体渠道和确定最佳时机释放也至关重要。有许多方式来传播狂犬病的教育信息,和福利和局限性的渠道67年]。实施任何通信工作后,评估其影响将帮助和改善未来的教育宣传,尽管资金限制可能阻止一些地方承担这一任务。然而,有几种方法,狂犬病项目可以评估68年),和选项存在评估沟通努力不管资金,如过程评价和结果评价(45]。

4所示。可伸缩的试点项目

需要集成的方法对人类狂犬病预防,把疾病控制在犬类储层,主要国际卫生组织已被广泛认可。这些策略成为真正适用的普遍接受,成功试点项目是至关重要的展示犬狂犬病的可行性控制/消除对人类健康和直接的好处。这类项目有可能减少本地狂犬病发病率,并充当催化剂鼓励大规模或国家项目,与其他地区/国家类似的举措,吸引大型国际资金支持。在拉丁美洲建立在公认的成功(44),已经建立了一些试点项目最近在亚洲和非洲,作为描述。

4.1。科伦坡

“人道和狗人口和可持续管理”项目已启动在科伦坡(斯里兰卡)从2007年开始,包括三个主要的合作伙伴之间建立了正式的合伙关系:科伦坡市议会(CMC),蓝色的爪子信任(双极性晶体管)和世界社会保护动物保护协会(WSPA)。程序的第一阶段计划在2008 - 2012。在第二个阶段(2012年之后),CMC将从WSPA的承担主要的财务责任。当前的人道的计划是一个进化的消除和英镑的狂犬病控制和狗人口管理系统在2007年之前就已存在。项目的关键部件包括大规模疫苗接种和有针对性的灭菌整个光谱的狗的数量;儿童和成人教育咬预防、狂犬病意识,和负责任的养狗;“狗托管区”的发展;和CMC员工培训相关技能,包括人道狗处理,识别狗行为迹象,向社区,提供负责任的所有权信息和手术结扎。增加疫苗接种和狗管理工作造成现有的国家项目以及新实施试点项目的减少导致了相当大的狗狂犬病病例(69年,70年]。此外,结合教育项目在咬预防、狂犬病意识,和负责任的养狗已经导致了植物更主要知识和保留。具体地说,86%的小学和90%的中学孩子后立即获得所需的知识教育课程,85%的小学和78%的中学的孩子保持同样水平的知识后6个月(70年]。

4.2。巴厘岛

最近引入的狗狂犬病在巴厘岛,印度尼西亚(> 350万人)在2008年导致了一场大的疫情爆发,导致超过100人死亡的31000年狗咬伤和政府动员28000人2008年11月以来的19,20.]。岛上以前“脱离狂犬病”,和当地的兽医当局没有狂犬病控制经验。第一次在疫苗接种和狗运动限制未能阻止狂犬病传播Bukit半岛从最初的爆发。此次疫情后,政府开始捕杀狗使用马钱子碱,在2009年底增加活动。这一行动的原因是(1)巴厘岛畜牧业机构不相信达到足够的疫苗接种覆盖率是可能的;(2)疫苗接种运动不足主要是因为困难在处理许多的狗,因此在当地的狗拥有文化的一部分(干涉),这是常见的在大多数印尼;和(3)漫游的问题(杂散或外)狗造成干扰,导致有限资源的转移和注意力从有效的狂犬病控制通过向试图减少狗狗接种疫苗人群。

协助政府发展中协调和有效的狂犬病控制程序,在2009年底,WSPA的开始与当地组织合作,生物多样性巴厘岛动物福利协会(BAWA)和巴厘岛街狗基金澳大利亚,开发一个飞行员大规模疫苗接种项目在巴里岛,巴厘岛的一个九勘探。到2010年5月底,44776只狗接种疫苗在537年banjars (banjar =小subvillage狗大约100—200年),估计有87%的疫苗接种覆盖率得到[69年]。虽然平均覆盖率的第一个为期一天的疫苗接种运动是81%,在81年的537 banjars(15%)低于70%的报道估计,因此第二次疫苗接种运动。在所有情况下,第二个活动导致超过70%的覆盖率。虽然人类狂犬病死亡的比率增加了最近,与所有九个勘探现在感染,反映了家畜流行病的延续,证实人类死亡在巴里岛被限制在一个案例中试点以来的大规模疫苗接种项目(71年,72年]。这些试点项目的初步结果证实,水库的大规模疫苗接种狂犬病的物种是一个更有效、更人道的方法控制比扑杀。2010年世界狂犬病日的前一周,巴厘岛的政府签署了一项协议BAWA大规模疫苗接种项目扩展到巴厘岛的剩下的勘探,省级和摄政政府的合作和协作,利用大型捐赠动物狂犬病疫苗由澳发署和采购。

4.3。保和

试点项目的另一个例子预防人类狂犬病的水库控制是保和狂犬病项目在省保和岛的120万人口。这个项目已经固定在以社区为基础的计划,注重与当地政府合作,授权的当地社区设计、实现,和管理自己的狂犬病控制程序依照国家狂犬病计划,目标受众(即教育的关键。,学校的孩子们),消除狂犬病的狗。支持的保和项目GARC和省政府,并通过其他费用分摊活动也被资助的国家政府,省、市、和村庄或barangay当地政府单位,狗主人和其他非政府伙伴。自2007年成立以来,该项目已经动员了大约15000人包括当地政府官员,动物和人类卫生工作者、学校教师、村里的领导,和志愿者(型“狂犬病观察家”);狂犬病教育引入学校课程在岛上所有公共小学(> 182000儿童);创造了105740美元通过社区基金计划支持狗狂犬病控制程序;狗的数量减少了24%(包括未注册,无主,难以管理,根据国家动物福利法案或无人认领的狗,和那些死于其他原因或已经从台湾出口);注册53692年和53739年接种狗(70%);被阉割的雄性狗的34.5%;PEP和可访问性增加(2906年2006年773年2005年,1497年,2007年,2287年2008年,2009年和2276年)(73年]。虽然大规模狗接种疫苗的有效性已经被狗增强人口管理在这种情况下,目前正在采取措施,减少了需要进一步消除需要删除时,狗和提高动物福利标准。程序的可衡量的积极影响包括增加意识和增强动物和人类的健康。具体来说,社区意识的调查显示,> 94%的当地人听说狂犬病,> 61%有狂犬病的传播知识,> 82%知道和保和狂犬病项目的支持73年]。此外,截至2010年10月,保和将没有人类或动物狂犬病死亡人数报道整整两年了。

4.4。消除狂犬病示范项目

狂犬病的项目也被支持的重大国际资助机构作为“实践”的例子来演示一个理想的可行性和有效性“健康”的方法来预防人类狂犬病。通过比尔和梅林达•盖茨基金会的支持和协调由世卫组织、三个大规模消灭狂犬病示范项目,基于国内大规模疫苗接种的狗,已经实现在非洲和亚洲(南非夸祖鲁纳塔尔、坦桑尼亚和菲律宾)包含超过3300万人接种疫苗,针对300万只狗(74年]。

夸祖鲁-纳塔尔站点(人口9500000人)从国际与斯威士兰和莫桑比克北部边境省份的东开普省在南方,而内陆是受自由州和普马兰加省和莱索托王国。项目旨在为大约700000只狗接种疫苗期间经常项目持续时间。有效的兽医参与狂犬病控制措施和结构,最近,省级政府的强有力的承诺减轻许多后勤,财务,管理困难,成功的实现和维护狗疫苗接种策略,迄今为止已成功实施的关键因素。自2009年以来,该计划已达到减少狗和人类狂犬病流行通过大规模移动疫苗接种运动,以及有针对性的灭菌和狗管理计划(56]。程序也导致显著的改善PEP的交付,用更少的死亡记录。

在菲律宾,项目只包括维萨亚斯群岛覆盖动物狂犬病病例总数的25%,人类狂犬病病例总数的28%,和27%的动物咬伤在整个国家基于2006年狂犬病报告。三17个行政区域的国家,16个省份和31个城市的82个省,117个城市,因此,包括在内。项目是近19%的人口(在该地区1700万居民),估计有200万只狗。

该项目网站在坦桑尼亚达累斯萨拉姆包括东南部,林迪城区,Mtwara, Morogoro,和姆地区,包括24区,459病房,大约有6200000人和400000只狗。基础设施正在开发,实现预防和控制程序已启动在达累斯萨拉姆和Morogoro区域。

虽然这些项目的最终目标是实现当地预防人类狂犬病的犬类狂犬病的消除所有的站点都在5年时间内,整个项目的目的是扩展到邻近的国家和地区,以实现国际和地区成功向更广泛的犬类狂犬病消除。

5。挑战和未来方向

毫无疑问,从兽医和医学的角度来看,对预防和控制狂犬病发生了相当大的进步。尽管这一成就,障碍仍然存在,阻碍成功的控制。在这里,我们讨论这些挑战,并建议未来的策略来克服它们。

5.1。全球负担的狂犬病

最重要的挑战之一是反向忽视的循环,它创造了一个低优先级狂犬病及其控制在许多糟糕的资源国家。全球宣传和提高认识的疾病负担在国家和国际决策者提高狂犬病预防和控制活动至关重要。残疾调整生命年(DALY)数据分数和经济负担模型给定条件要求比较与其他公共健康问题,虽然这些元素并不是唯一标准,定义优先级。以证据为基础的估计狂犬病的负担已经开发了非洲和亚洲,以及特定的国家,如坦桑尼亚和柬埔寨(18,75年,76年),这表明犬类狂犬病大幅影响人类和动物的健康,以及当地和国家经济和野生动物保护29日]。狂犬病的全球负担,包括全球曝光后预防成本的更精确的评估以及质量狗疫苗接种策略,需要进一步的记录和带到聚光灯下,尤其是在狂犬病发生国家和国家政策制定者的关注国际健康社区。因此,目前迫切需要获得更好的了解动物和人类狂犬病的负担在任何国家。鉴于贫困监测和漏报极大地导致了缺乏疾病影响的数据(77年),注重加强国家能力更好的诊断狂犬病和人类病例和动物疫情调查是必不可少的有效的疾病监测和评估更准确的负担。

5.2。兽医服务

显然,狂犬病是一个主要的公共健康问题,但并非没有农业的影响。的主要障碍是缺乏优先级由农业部门的控制畜牧物种和动物健康问题无关的可怜的意识,有效和伦理上可接受的策略来处理dog-mediated健康问题。这种缺乏重点部分是由于误解狂犬病控制的责任。兽医服务可能通常处理狗的问题在极端情况下(例如,“清理”地区在特定事件之前,应对公众投诉的麻烦造成的“流浪”狗,包括咬,或主要应对狂犬病疫情),通常通过任意捕杀行动。这些操作是不受欢迎的当地和国际层面和适得其反的短期和长期影响。此外,国家和/或当地组织促进动物福利和负责任的饲养宠物,通常由国际动物福利组织(例如,WSPA、国际人道协会、国际爱护动物基金会,等等),在越来越多的糟糕变得更有影响力的资源的国家。在许多情况下,这些非政府组织将反对捕获并杀死直辖市的行为,道德理由的基础上,也缺乏这些方法的有效性,使用人性化的循证建议选择[12,60]。

在任何狂犬病预防和控制计划,需要把所有不同的合作伙伴(国家人类健康和动物卫生服务、自治区服务,非政府组织,等等)在一起的,而不是对抗的方式。另外,需要提供支持兽医服务进行年度或半年度狗大规模疫苗接种运动所需的多个年消除狗狂犬病,尤其是考虑到其他有关畜牧生产优先级。在许多拉美国家一样,在巴厘岛和印度一些邦,主角在狂犬病控制是由公共卫生部门和地方,国家,国际动物福利组织,分别提供的额外的跨部门支持兽医服务可以极大地改善狗狂犬病控制程序设计,实现,和可持续性59]。

5.3。人类预防

狂犬病的影响主要是由咬受害者和卫生保健系统。在许多国家,公共卫生部门往往是第一个倡导狗狂犬病控制,因为它通常是负责财政负担,医疗和生物制剂的成本。这个部门负责人类狂犬病暴露后狂犬病的动物死亡动物宿主控制策略时没有有效的实施,当PEP不正确管理。此外,政府和卫生部应提供必要的保健和生物制剂,以防止狂犬病的发生。提供疫苗和钻机需要防止狂犬病死亡估计理论上约200 PEP / 100000居民(基于一系列糟糕的资源国家)的数据(78年),尽管这可能取决于设置。狂犬病疫苗成本仍然在其他公共卫生项目费用的范围由国家卫生服务在一些国家,在缺乏国际资助这些资源通常超出了大多数贫困国家。这些救生产品是绝对必要的,明显的道德理由获得他们所需的大量资金无法转移的紧急使用。然而,改善预防人类狂犬病的长期成本效益才会通过专注于控制狂犬病的动物宿主。然而,基金最初需要获得人类生物制剂不能转移到另一个部门,帮助提高其能力建立有效的动物狂犬病控制程序(52,54,79年,80年]。任何国家愿意采取狂犬病控制计划必须意识到额外的投资需要在所有部门,储蓄,特别是通过对PEP的需求减少,只会发生在几年的实现。因此,至关重要的是在这个最初的投资阶段,可以动员所有资源领域对人类狂犬病预防和消除犬类狂犬病。

关于人类预防,一个额外的挑战是缺乏或有限的可用性和可访问性的人类生物制剂PEP,常有的问题在许多糟糕的资源国家。这些产品应该提供免费或价格补贴的医疗系统,但在许多地方国有和私人诊所销售的成本,通常超出了动物咬受害者的金融手段。PEP的全部成本(直接成本的疫苗和钻机40美元到75美元之间,根据国家和产品使用(18])以及额外费用(医院医疗费用,交通、住宿、和收入损失)可以很容易地代表几个月的一个农村家庭收入(18,29日]。狂犬病生物制剂成本逐步下降主要是由于竞争日益激烈的市场中,新疫苗和钻机是由制造商在新兴经济体(特别是在印度和中国)。虽然只有一小部分疫苗是目前世卫组织资格预审,更多的新兴产品应该满足那些需求并获得认可,增加市场竞争,进一步降低成本。然而,任何增加额外产品的可用性必须平衡生物制剂有质量差的风险(81年]或假冒起源更严格的监管。帮助狗咬人的受害者和政府努力提供足够数量的狂犬病在本地生物制剂,世卫组织一直在推动使用PEP的皮内的路线,它提供了一种减少60 - 80%的疫苗需要一个激励方案(82年]。采用皮内路线应进一步鼓励[83年]。此外,研究新产品,特别是鸡尾酒的单克隆抗体(84年)来取代人类和马钻机,改进疫苗,降低PEP方案和皮内交付设备应该是一个优先级(59]。

6。结论

根除一种疾病(如狂犬病)带来最大的健康效益,缺乏健康的威胁。卫生公平的也是典型的例子,因为所有人类获得收益,导致永恒的成本节约。狂犬病无疑是世界上最可怕的人畜共患病,并造成严重的贫困社区生活在最贫穷的国家。经验减少狂犬病的全球负担已经建立,科学已经取得了重大的成就,实际上对消除犬类狂犬病和减少人类狂犬病死亡在工业化国家。此外,取得了相当大的里程碑采取这一进展到下一个水平,通过减少狂犬病的巨大影响人类和动物群体在流行地区的发展中国家。为了制定一个“健康”的方法对全球消灭狂犬病,建立有效的伙伴关系都集中在协调研究和犬类狂犬病消除相关的经营活动。全球狂犬病网络,覆盖150多个国家,从频谱的兽医和团结利益相关者,公共卫生、制药、动物福利,和野生动物保护机构,以及当地社区,建立了。策略和工具,成功地预防和控制狂犬病已经制定协助狂犬病疫区管理工作。经营活动实现了多样性的亚洲,非洲和拉丁美洲设置创建复制和可持续发展模型,作为模范的人展示。更广泛地说,目前的策略对狂犬病消除有可能被用作现代集成的例子,证据驱动,研究方法适用于其他主要人畜共患病原菌影响全球健康。 While access to tools and knowledge has been increased, providing all countries with the potential to eliminate rabies from their territories, the ultimate achievement of this goal, which would lead to health equity, continues to face many challenges. Political and financial constraints remain, highlighting the need for further action towards building the political will to eliminate rabies and to create sustainable and economic solutions, to develop additional practical research tools, and to attract long-term national and international funding support.

确认

作者想感谢费德里科•Spinola渲染效率和愉快的团聚,和金道尔刺激讨论和持续的支持。这份报告的调查结果和结论的作者,不一定代表美国疾病控制和预防中心的观点。