文摘
脊柱融合术在历史上被广泛使用,最近,胸椎和腰椎侧transpsoas方法已经成为一个越来越普遍的方法来实现融合。最近的文献这种方法阐明其优势更传统的前部和后部的方法,其中包括一个较小的组织解剖,可能降低失血,不需要访问医生,住院时间更短。适应症的过程现在已经扩大到包括退行性椎间盘疾病,脊椎狭窄,退行性脊柱侧凸,骨折不愈合、外伤、感染、和低级脊椎前移。侧椎体融合也有类似的如果不是低并发症率比传统的前部和后部椎体融合方法。然而,侧椎体融合独特的并发症,包括瞬态神经症状、电动机赤字,和神经损伤的范围从1到60%。进一步的研究需要进一步的评估和监控短期和长期安全、疗效,结果,和横向transpsoas并发症过程。
1。背景
脊柱融合已被广泛用于胸腰椎脊柱肿瘤、脊柱不稳定、畸形、狭窄。最近的进展和微创脊柱外科的发展创造了新技术,可以帮助避免传统开放的发病率前或后手术。手术前用它的方法与并发症有关,其中包括血管并发症,逆行射精,术后结肠阻塞、淋巴管瘤、伤害交感链(1- - - - - -3]。后手术,例如,后外侧融合后腰椎椎体融合,transforaminal腰椎椎体融合,已经与paraspinal肌肉去神经,硬脑膜的眼泪,和神经并发症,如脊神经根炎爆发式的错位长出螺丝或收缩手术期间允许放置的椎间笼4- - - - - -7]。
替代前部和后部手术侧椎体融合2001年被Pimenta微创腰椎疾病的过程管理(8]。侧椎体融合(XLIF: NuVasive, Inc .,圣地亚哥,CA咏叹调:Stryker, Inc .,卡拉马祖,MI,美洲狮:Depuy脊椎,Inc . Rynham,马峡谷:K2 M, Inc .)、利VA DLIF:美敦力公司,Inc .,明尼阿波利斯,MN横贯大陆:Globus医疗公司,奥杜邦,PA)执行通过侧腹膜后,transpsoas盘空间的方法。这种方法的关键是确保安全通道实时neuromonitoring叉腰肌,避免腰丛神经的(9- - - - - -13]。侧方法的潜在好处与前部和后部的方法包括避免血管、内脏,和性功能障碍并发症有时经验在开放前程序,和paraspinal去神经,硬脑膜的眼泪,和神经损伤后的方法。与前腰椎方法,横向方法利用更大的面积可供融合后外侧的融合。相比之下,然而,前和后纵韧带保持不变,提供固有稳定性在融合骨的形成。
2。迹象
最初的迹象表明侧椎体融合并由Ozgur等人是下腰痛患者与退行性椎间盘疾病有关但没有严重的中央管狭窄。在原始的描述过程中,Ozgur等人描述手术的禁忌症是重要的中央管狭窄患者,重要的旋转脊柱侧凸,中度到重度的脊椎前移。然而,最近的报道利用侧椎体融合结合后路对于那些以前的禁忌症(14- - - - - -16]。
目前的迹象包括退行性椎间盘疾病、脊髓狭窄退行性脊柱侧凸,骨折不愈合,外伤,感染,脊椎前移(I或II级)9,14,16- - - - - -20.]。其中的一些迹象也要求后固定。图1XLIF在L1-2执行的一个例子是在近端骨折不愈合方面很长成人畸形。
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禁忌症为独立的这种技术应用包括严重的脊髓狭窄,血管异常,和重大spondylolithesis。相对禁忌症包括前腹膜后手术和严重倒塌盘空间(21,22]。
3所示。技术
外侧手术,最初被Ozgur等人,并演示了在图2执行,与病人在全身麻醉下横向卧位在射线可透过的表上的立场。术前评估的脊椎和血管解剖成像决定左右横向卧位的方法。Neuromonitoring这种方法是至关重要的,因为在腰大肌腰丛的解剖。因为需要监控,麻痹麻醉过程中必须避免的方法。一旦定位病人,术中透视是用来获得一个完美的侧面和美联社x光照片。接下来使用钝性剥离,使用一个或两个切口腹膜后进入空间。使用一系列的连续扩张器,腰大肌进入到中心的磁盘空间。在这曝光,neuromonitoring用于确保工作的安全通道。椎间盘和盘空间准备然后执行使用标准技术与垂体咬骨钳和环状绿皮南瓜下直接可视化。后完整的磁盘空间,准备一个椎间笼,跨越空间的大光圈是肾上腺素与骨移植物插入阀瓣两端板之间的空间。 The external oblique fascia, subcutaneous layer, and skin are then closed.
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4所示。结果和并发症
最早的一系列的病人进行了横向罗杰斯等人在2007年报告的方法是(17]。手术适应症是各种退行性条件。他们报道的过程是安全的和可再生的整体低并发症率2%,无重大并发症。罗杰斯等人指出,减少血管疼痛分数的68%。在另一个系列中,骑士等人在2009年报道了58病人侧椎体关节固定术退行性椎间盘疾病(23]。罗杰斯等人相比,他们更长的手术时间,平均161分钟,和更高的并发症率,总体的22.4%。的13个病人经历了并发症,其中9人方法与同侧L4神经根损伤2例,股外侧皮神经的刺激6例和重要的腰大肌肌肉痉挛,要求延长住院病人在两个。的四个其他并发症,三是医疗和一个是急性植入物的沉降。罗杰斯等人另一个系列100年出版病人XLIF相邻水平退化相邻脊柱融合手术之前类似的改善血管作为他们以前的报告。他们报道9并发症总并发症率为9%,与两个病人术后尿潴留,心脏并发症,肠梗阻,一个病人有短暂的胫骨前的弱点,在两周内解决,一个不愈合,一个椎体骨折。值得注意的是,一个病人有短暂的大腿术后症状,他们不算是并发症(18]。Berjano等人最近发表了他们的结果97病人侧椎体融合各种迹象表明,最常见的退行性椎间盘疾病78例(24]。他们报道没有永久性的神经、血管或内脏损伤。瞬态神经症状出现在7%的情况下,虽然他们都从1月内手术解决。瞬态大腿不适在9%,总体并发症率为12%。临床成功被报道在90%的病人在术后6个月。Ozgur等人发表的第一个研究为期两年的跟踪62名患者的侧椎体融合。他们轻微并发症率19%,尽管大量的患者瞬态髋关节屈曲的缺点和大腿上部麻木,在大多数由六个星期解决。功能改进保持了两年的跟踪(25]。
先前的报道包括患者各种退行性条件。随着横向方法获得了更多接受脊柱社区,更新和更具体的迹象被发现。其中一个迹象是成人退行性脊柱侧凸。历史上,成人退行性脊柱侧凸的手术治疗与重要并发症,包括神经赤字、肺栓塞、感染和死亡。并发症发生率高达30%的老年患者的需求。使用前一种方法对成人退行性脊柱侧凸,涂抹等人的血管损伤发生率(10.9%20.]。艾萨克斯等人提出了第一个大型多中心系列使用微创方法治疗成人scoliotic畸形的75.7%的患者有107例,包括与64.2%的情况下放置后补充仪器使用最少的访问后外科技术;35.8%使用标准开放技术,其余没有后手术。他们注意到整体的主要并发症率12.1%,无血管并发症观察(26]。主要的并发症,两个医学有一个MI和败血症。其他12个主要并发症是手术,1例肾裂伤,伤口感染,1深静脉血栓形成,7电动机赤字。此外,36例(33.6%)手术后报道的弱点;29日报道,和那些时髦的弱点,作者认为transpsoas方法。幸运的是,86.2%的患者无力解决了六个月的跟踪。预测的主要并发症是强烈相关的手术水平的数量。有趣的是,病人接受了一个孤立的微创侧椎体融合有更少的围手术期处理的主要并发症比接受补充开放后融合。
此外,Anand等人报道了12个病人行后路和微创手术治疗成人退行性脊柱侧凸,包括侧椎体融合(14]。研究报告的疼痛减少32.4%,虽然低于历史传统报道脊柱侧凸手术失血。此外,Anand等人报道25%的患者dyesthesias大腿,甚至一个患者股四头肌的弱点,虽然他们都在6个星期之内解决。摘要更长随访(22个月),Anand等人退行性脊柱侧凸患者28日出版。他们发现持续显著改善血管疼痛(57%)和ODI功能结果(82.1%)的分数。值得注意的是,他们发现大腿不适的发生率高达74%的患者和麻木,但总的来说,100%的病人保持修正与验证的畸形固体融合的射线照片最后跟踪(15]。最后,Dakwar等人报告了类似的结果在一系列的25个成人畸形患者平均11个月跟踪(16]。尽管24的病人经历了多个水平侧椎体融合,他们的报道在108分钟,平均手术时间很短以最小的意思是失血53毫升。整体他们报道的并发症率24%,12%的病人经历短暂的术后前大腿麻木侧的方法在股前皮神经的分布。患者平均提高5.7点在血管和ODI的23.7%。改善临床结果报告包括70.4%和44.2%疼痛(血管)和功能(ODI),分别。的25例,20最低6个月跟踪,所有死者的脊柱融合的证据在胸部CT扫描或弯曲/扩展。
如前所述,侧椎体融合的另一个迹象是,间接减压椎管和neuroforamen。奥利维拉等人在43侧椎体水平21患者腰椎狭窄与退行性椎间盘疾病的初步诊断和等级I或II脊椎前移好初步结果(27]。他们发现中央和孔的减压是显著,平均增加41.9%椎间盘高度,增加13.5%孔的高度,增加孔的面积增加24.7%,33.1%中央管直径。值得注意的是,21个病人需要额外的两个后减压术后狭窄的症状持续。Elowitz等人报告了类似的结果在一系列25脊髓狭窄不稳定患者进行了横向transpsoas椎体融合没有椎板切除术(28]。影像学评价发现显著增加硬脑膜的囊尺寸前后飞机的54%和48%的medial-lateral平面。与奥利维拉et al .,他们还评估临床参数,并发现了一个显著减少海外。最后,开普勒等人分析了预处理和术后CT扫描在29个病人侧椎体融合通过横向transpsoas方法(29日]。他们发现平均孔的面积增加35%,后椎间高度增加70%。显著改善SF-12和ODI评分,但这些改进与提高没有显著关联孔的地区,他们的结论反映了多因子的症状改善的性质。
额外的并发症最近报道的文献是切口疝的一个75岁的病人接受了一层XLIF [30.]。而前腹部手术切口疝是一种常见的并发症,发病率从2到14% (31日),此前从未被描述为XLIF的并发症。加兰等人建议将手术切口XLIF尽可能后腹厚筋膜,然后修复时的筋膜缝合的情况。
最终,最常见和严重的并发症后大腿外侧transpsoas方法术后症状,从大腿麻木到弗兰克电动机赤字。大腿的症状如表所示1范围从1%18)到60% (15]。症状通常解决手术后数周甚至数月。
5。结论
腰椎融合已被证明是临床和成本有效的治疗不稳定,腰椎spondylotic疾病,椎间盘变性或突出,一方面退化,脊椎前移,狭窄,或脊柱侧凸21,32]。尽管它的好处,前和后手术有明显的并发症,包括潜在的血管和神经损伤,深静脉血栓形成,伤口并发症,感染,甚至死亡。开放后的腰椎减压和补充固定方法需要大量解剖后paraspinal肌肉组织和已被证明会导致永久性神经支配的肌肉在老鼠33- - - - - -35)和慢性切口疼痛。有报道称,显示高感染率与开放后方法相比,微创方法(35]。
由于传统方法的缺点,微创方法被开发出来,其中包括侧椎体融合。最初,侧椎体融合显示退行性椎间盘疾病的治疗没有明显的中央管狭窄、脊椎前移或旋转脊柱侧凸。然而,随着外科医生越来越擅长这个过程,迹象已经扩大到包括更多的病态。之前确定的结论,需要长期跟踪,但它确实似乎有希望。