文摘
本研究的目的是评估一种新的手术技术治疗成人退行性脊柱侧凸和现在我们早期经验的微创侧方法前纵韧带释放提供腰椎前凸和检查它对矢状面平衡的影响。方法。所有成人脊柱畸形患者(ASD)治疗微创侧腹膜后transpsoas椎体融合(MIS仍发布前纵韧带被检查。病人人口统计资料、临床资料、spinopelvic参数和结果措施记录。结果。七个病人接受释放前纵韧带(规律)提高矢状面失衡。所有情况下被分为前部和后部阶段,意味着估计失血的125 cc和530 cc,分别。平均住院时间为8.3天,平均随访时间为9.1个月。比较前和术后36′′站x射线,作者发现了一个意味着全球腰椎前凸24度的增加,每级增加17节段腰椎前凸度的释放,减少骨盆倾斜的7度,并减少在矢状垂直轴的4.9厘米。在最后的跟踪,意味着改善脉管和ODI评分的26.2%和18.3%。结论。在作者的早期经验,释放前纵韧带使用微创侧腹膜后transpsoas方法可能是一个可行的替代在纠正矢状面畸形。
1。介绍
许多因素参与成人脊柱畸形的外科治疗,包括维护冠状及矢状面平衡,以及spinopelvic和谐(1- - - - - -5]。成人脊柱畸形(ASD)被认为是发展因为不对称变性的光盘,骨质疏松症,和椎体压缩骨折6]。提出这个条件主要包括神经根病的症状,慢性下腰痛和并发脊髓狭窄引起的神经源性跛行7,8]。
施瓦布等的研究。9)和格拉斯曼et al。10)表明,在治疗先天性和后天畸形,矢状面排列的校正到一个上海广电< 5厘米导致改善临床结果。MIS技术的多个限制之一是,直到现在,他们一直无法提高矢状面平衡显著(11]。矢状面失衡与骨切除术后缩短传统管理,延长演习前,或两者兼而有之。经典,闭合楔形截骨包括Smith-Peterson截骨术(热点),椎弓根减法截骨术(PSO),和脊柱切除(录像机),据报道有41%的自闭症谱系障碍并发症率(12,13]。修订成人畸形手术的主要并发症为曹等人34%的回顾性研究141例(14]。切片前纵韧带(所有)通过微创(MIS)横向transpsoas方法hyperlordotic笼的位置已被建议作为一种开放传统截骨术矫正的矢状面畸形15,16]。到目前为止,文学在这个问题上一直是稀缺的,作者的知识,这个过程的安全性和早期的结果尚未检查。在本文中,我们描述了我们早期的临床经验与所有释放的目的(规律)增加腰椎前凸和改善矢状面失衡。
2。材料和方法
我们回顾了一个前瞻性获得数据库的成年患者胸腰椎退行性畸形治疗的规律通过微创、侧腹膜后transpsoas椎体融合(MIS仍在我们的机构。参数检查包括病人的人口统计,术前和术后评估,spinopelvic参数、矢状垂直轴(上海广电),程序执行,手术时间、失血量(EBL)、住院时间、并发症。为了量化结果测量早期,我们比较术前和术后视觉模拟量表得分(血管)和得以残疾指数(ODI)。这些线性尺度提供了一个从0到100%,0表示没有痛苦或残疾和100代表完整的残疾和疼痛。术后跟踪发生在周2、6、12、24岁和52岁时可用。如果病人没有出现在安排后续任命,血管和ODI评分是通过电话了。
所有病人群体提供机械背痛有或没有神经根痛耐火材料至少12个月的非手术管理和全球矢状排列不齐。Lenke-Silva分类的数据显示ASD,病人陷入水平2、3、4、5,管理与管理信息系统版本的操作模式(17]。所有矢状诽谤ASD患者规律虽然不是都适合这个过程。青少年特发性脊柱侧凸(AIS)或脊柱侧凸患者继发神经肌肉条件被排除在研究之外。
3所示。手术技术
体内尝试这个过程之前,为了减少并发症,我们强烈鼓励尸体解剖和文献回顾重点安全区域的横向方法(18- - - - - -21]。除了对于前文所述的横向方法解剖细节,所有的解剖学的角度横向transpsoas方法是描述Deukmedjian等人在最近的一项研究[22]。外科手术包括前面描述的技术的一种变体腰椎侧腹膜后transpsoas方法(23]。执行椎间盘切除术后对终板制备的关注,略微弯曲的定制轻轻牵开器/解剖器传递的前边缘之间的所有定位和大型船只/交感神经丛和腹侧方面的光盘(图1)。大血管解剖背是这个过程的关键一步,尽管我们没有灾难性并发症,有可能在这一步。尽管有一架飞机腹侧,我们发现在尸体解剖的一个常见陷阱是错误的交感神经丛的外侧边缘,这将导致神经丛的解剖。我们目前正在评估我们的病人临床后果的未来研究。在这一点上,使用一个定制的韧带叶片和intradiscal错误选择,所有被切割以顺序的方式,宽松的弧形牵开器的侧方盘空间。与完成所有切片,立即动员和“fish-mouthing”邻椎体侧。一个适当大小的hyperlordotic poly-ether-ether-ketone (PEEK)笼被选在这一点上(CoRoent XL-Hyperlordotic, NuVasive, Inc .,圣地亚哥,美国)。这些笼子里挤满了同种异体移植物(Osteocell NuVasive, Inc .,圣地亚哥,美国),固定在相邻的VB与一个或两个螺丝,防止腹侧迁移到腹膜腔和损失的间接减压(图2)。在每种情况下,椎弓根螺钉被后方稳定构造,最常见的是使用经皮技术。
(一)
(b)
4所示。结果
从2010年到2012年,7例(4女3男)接受了MIS侧腹膜后transpsoas方法来释放所有治疗ASD患者(表中矢状面失衡1)。病人的平均年龄为64.7岁(范围58 - 71)。所有患者成功有30度hyperlordotic笼子放在与其他腰椎水平的标准笼子前列支持和椎体融合(图3)。规律进行了11个级别7例(平均1.6每个病人),而28个椎体融合的总数(平均每个病人4)进行。51水平与椎弓根螺钉固定在第二个阶段(平均7.3每个病人),所有这些都是使用经皮技术除了一个病人有一个修订手术。
(一)
(b)
平均电子提单是125 cc阶段I和II期530 cc,和平均住院时间为8.3天(之间有至少5天阶段I和II)。没有病人需要输血和没有灾难性并发症报告队列。没有durotomies,血管或肠道损伤,没有病人术后持续疲软。然而,一个病人有一个表面的外侧切口,伤口感染是成功治疗伤口冲刷和短的静脉注射抗生素。
术后影像学评估期间,注意到有一个平均全球和节段腰椎前凸增加24和17度,分别为(表2)。整体矢状面平衡提高了4.9厘米,衡量股东价值分析,从9厘米到4.1厘米。骨盆倾斜(PT)平均下降了7度,从32到25度(图4)。
血管和ODI评分作为结果的措施,并从手术平均时间填写最新的问卷是9个月。血管和ODI评分平均提高26.2%和18.3%,分别。脉管分数从平均73%到46.8%的手术后,虽然ODI评分改善手术后从平均60%到41.7%(图5)。
5。讨论
与日益增长的老年人口要求不再积极的生活方式,动力一直放置在脊柱外科医生使用创新技术提供微创解决日益复杂的脊柱畸形。不对称变性的胸腰椎/腰椎盘空间被认为是其中一个原因导致成人退行性脊柱侧凸畸形。这类症状的脊柱畸形可能范围从相对无症状在90%的病人(轴向或神经根疼痛7,8]。在许多情况下,ASD患者选择手术治疗,保守措施失败。传统的成人畸形手术目标修正冠状及矢状面平衡,获得一个坚实的融合。然而,治疗成人脊柱畸形是不断发展的,和影像学骨盆倾斜< 25度和等目标度建立了(4,9,24]。在本研究中,我们重点在提高矢状面平衡股东价值分析< 5厘米。
尽管矢状面畸形的重要性研究,特别是在平背综合征的背景下,我们现在有一个指导方针保持矢状面平衡,或股东价值分析优化临床结果(小于5厘米25- - - - - -28]。矢状面修正传统上是通过后缩短技术,比如Smith-Peterson(热点)或椎弓根减法截骨术(PSO),虽然有效,但可能与重要的发病率有关(29日- - - - - -31日]。另一个选择是前纵韧带的释放。虽然不是一个新概念,它是相对的比较少练习,因为重大approach-related发病率(32- - - - - -36]。然而最近,腹膜后外侧/ retropleural方法胸椎和腰椎脊柱外科医生提供了另一个,在脊柱侧凸手术(微创选项37]。之前的研究已经证实,微创脊柱手术导致更少的血液损失,减少肌肉解剖/创伤,更短的住院时间和更快的动员和恢复手术后(38]。
5.1。管理信息系统的技术方面都释放
在这项研究中我们描述我们的经验与管理规律,并通过我们的研究结果表明,它不仅是一个安全的选择,但也是一个发病率较低的矢状面平衡提供了重要的改进。和所有新的MIS技术一样,有一个陡峭的学习曲线,最重要的因素是理解过程和周围的解剖结构。除了通常的风险与横向关联方法,独特的危险与规律包括大血管损伤和交感神经丛损伤(22]。然而,局部解剖平面是所有和背腹侧交感神经丛和大血管,降低受伤的可能性。此外,我们避免电烙术和使用一个修改15刀削减最小化所有破坏周围组织。把病人放在左侧卧位下腔静脉的位置还允许更好地控制。为了执行的最终版本,使用intradiscal错误选择可能避免盲目切片的韧带侧方。完成后,国际失踪艺术品记录组织,将hyperlordotic笼子中间的磁盘空间可能会增加椎间盘高度和提供间接孔的减压。笼子里然后用螺丝固定到位,以避免前迁移到腹膜。
5.2。临床意义在MIS释放
虽然我们系列的平均随访时间只有9个月,我们认为这是适当的识别的目的这个过程的安全性和有效性以来主要结果和并发症发生在术后立即。目前正在对这些患者进行分析与未来研究的目的评估如果矢状面平衡维护。
短期并发症包括血管和神经损伤,而长期并发症包括沉降、假关节,和邻近节段失败,这并不是唯一的这个手术。
在我们组住院时间为8.3天,类似于7.9天施瓦布等人报道的组患者无并发症(39]。在我们的实践中,成人畸形手术通常是在两个阶段完成的。放置椎体的横向方法笼以及分割所有必要时在第一阶段完成,和后固定椎弓根螺钉经皮或开放在第二阶段执行。我们建议将大变形情况下分解成两个阶段由于各种原因,包括缓解病人的操作时间和相关并发症的预防和减轻外科医生漫长而又艰难的过程。另一个重要因素是能够评估病人的spinopelvic阶段之间的参数定制后过程的规划和评估需要混合结构包括一个MIS热点或打开椎板切除术/仪表与经皮螺钉固定。
意味着失血队列在第一阶段125 cc,并在第二阶段是530 cc,共有655 cc。国际脊柱研究组织最近发表的一项研究表明更大的术中失血(> 2.4 L)是围手术期并发症的主要危险因素(39]。这是纠正矢状面平衡的另一个好处通过微创的方法。全球腰椎前凸在我们组提高了24度,从24到48度,节段性前凸在水平的规律进行改进的平均17度。鉴于上海广电提高了4.9厘米,从9到4.1,和范围内建立Lafage et al .,我们预计术后结果分数得到改善(40,41]。事实上这种情况,血管和ODI评分提高了26个和18%,分别。另一个可能对总体患者改善的贡献是骨盆倾斜平均提高了7度,从32到25度,也在推荐范围内小于25度。
5.3。并发症
所有技术恢复矢状面平衡产生重大并发症的风险,在技术上具有挑战性的14,39]。我们属性低并发症率多个因素,最重要的是理解局部解剖学。之前的规律有一个陡峭的学习曲线,我们花时间在尸体解剖实验室,隔离交感神经丛,它运行在腰椎椎体的前外侧的边缘为了确定如果有一架飞机之间的所有和交感神经丛/大血管。只有当它是决心在尸体标本是可行的,我们愿意尝试在我们的病人15,22]。上执行MIS生活了5年之后在一千年的水平和多个解剖和出版物,我们感到自信在我们执行一个规律的能力。的没有下沉的情况下,这是一个潜在的并发症hyperlordotic笼放置。
在我们群7例,无并发症除了表面的伤口感染成功治疗伤口的冲洗和短的静脉注射抗生素。
5.4。限制
在解剖没有足够的近端和远端控制大血管。以防损伤主动脉和下腔静脉,外科医生可能需要扩展的皮肤切口在前面和执行直接压缩血管结构其次是近端和远端控制,其次是直接修复的缺陷。
低的患者数量()在我们组是一个潜在的限制在这个研究;然而,我们相信,这是足以证明我们的结果以及该技术的可行性。在这一点上,我们必须再次强调的重要性,理解周围的解剖如果尝试一个规律,它真正的安全在于执行手术的外科医生的手。平均随访时间也略低于2年9个月的标准,但是在一个新的手术技术的背景下为我们的目标是充分的。我们相信这项技术需要进一步研究能够得出一般结论,我们将继续遵循这些患者评估长期结果。
6。结论
矢状面失衡是一个诱发因素的临床损伤脊柱外科医生的极大关切。它可以通过延长手术前和后缩短技术管理。都是历史上与重要的发病率有关。我们早期的经验使用MIS侧腹膜后transpsoas方法来释放所有和地点hyperlordotic笼表明这种方法可能放弃17度的节段性前凸和可能是一个可行的替代传统方法如骨切除术后。
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