文摘
没有标准化技术大桶叶切除术,尽管大多数中心使用2端口和添加一个效用切口。然而,执行的过程可以通过消除两个小港口和只使用效用切口具有类似结果。自2010年以来,当uniportal方法主要介绍了肺切除,这项技术已经蔓延全球。广泛的技术提供了一个直接目标组织。传统的三端口三角创建一个新的光学平面二面角的起源或扭转角与标准二维监控不利。内部的并行期间仪表实现广泛的方法模拟演习期间执行开放手术。此外,它代表了微创的方法,避免使用套管针,我们减少肋间神经的压缩。进一步发展新技术如密封设备所有船只和裂缝,打开胸腔内的机械手臂,无线摄像头将促进uniportal方法成为胸肺切除术的标准手术在大多数部门。
1。介绍
胸腔镜手术(大桶)叶切除术已成为肺肿瘤的首选治疗。大桶叶切除术可以被定义为个体解剖静脉,动脉,和肺大叶性支气管,加上纵隔淋巴切除术,在屏幕上使用videothoracoscopic方法可视化和涉及2到4切口或港口没有肋骨的蔓延。重要的是区别于腹壁切除术,还有通过胸腔镜辅助使用一根肋骨牵开器,涉及直接外科手术领域的可视化。一些研究已经证明了方法的优点没有肋骨传播(1]。
虽然叶切除术必须在解剖学上执行,一些作者刘易斯和Caccavale等了二十年前公布的前40大桶叶切除术的报道,通过同时钉叶切除术(与好的结果2]。电视胸外科(大桶)解剖学肺叶切除肺癌最初描述1992年(3,4]。
2。不断发展的技术
没有标准化技术大桶的方法,尽管大多数中心使用效用切口测量3 - 5厘米,通常定位在前面。大多数外科医生然后添加另外两个港口(后一个光学和另一个级别)。团体如由Gossot et al。5]或Mun Kohno [6)描述完全胸腔镜肺叶切除与minithoracotomy只涉及三个切口叶的提取。一些日本组描述硅橡胶的使用效用分离软组织的切口,并促进bronchoplastic程序(7]。最近报道系列还演示了好的结果完全胸腔镜侧(8]。
麦肯纳Jr et al ., 1100年他出版情况(9),描述了优秀的结果有三个港口和偶尔第四个端口(转换比例2.5%,平均停留3天)。使用这种类型的方法作者发表了袖切除13例[10]。
领导的小组Damico在双口迄今最大的系列报道大桶。这些作者发表的一系列大型的500例外科转化率为1.6%,平均住院三天(11]。他们最近发表了一系列697大桶叶切除术与开胸术后并发症少于在执行(12)和48胸腔镜侧,效果很好(13]。
很多文章在文献中表明,大桶肺切除能降低术后疼痛与常规开胸(相比14]。根据审查发表的科菲et al .,肺切除术在微创的基础上可以积极影响肿瘤结果获得(15]。各种研究报道较低的急性期炎症反应,释放白细胞介素和c反应蛋白较低在微创手术中,宿主免疫反应的保护(16,17]。同样,这是一种微创的手术,病人早期放电增强,快速访问辅助化疗(18]。未来增长的迹象大桶肺癌切除包括那些高危患者,例如,老年患者和肺功能差的人19]。
3所示。学习曲线
一些研究认为,学习曲线大桶叶切除术包括大约50个程序(20.]。我们开始执行大桶叶切除术后,于2007年在我们部门学习技术在Cedars Sinai,洛杉矶,美国CA (9]。与三个端口执行超过80叶切除术后(3 p),我们消除了最叶切除术后切口,随后执行通过仅有的两个端口(2 p)根据Burfeind描述的技术和D中保(21]。在我们最初的一系列的病人,在程序的开始全球平均手术时间与两个或三个端口(168.6分钟3 p 2 p与163.39分钟)。然而,差异观察分析结果根据上部或下部叶切除术是否参与。通过私企的切口后我们失去了一个港口endostaplers肺牵引和插入。这最初导致手术时间的延长的情况下上叶切除术(199.3分钟在3 p 2 p与169.04分钟,)。然而,在检查期间上叶切除术在第二段2 p,我们观察到兑triple-port组无显著差异。这似乎表明,随着越来越多的程序进行了外科医生的经验和双端口过程增加,时间缩短,成为类似与triple-port记录方法。
4所示。纵隔淋巴结解剖
一个非常重要的考虑因素是纵隔淋巴切除术是如何执行没有第三端口——后者理解为系统的节点解剖。我们目前执行例行淋巴结解剖在接受叶切除术的患者通过大桶NSCLC的方法。摆姿势的面积最大的困难是左隆突下区域。省略后端口从效用和执行完整的淋巴切除术切口看似复杂,但具有良好的技术和增加经验提供的结果类似triple-port方法至于淋巴结的数目站和腺病的数量。当我们比较三个与双口技术的初步结果,淋巴结切除的数量在全球3 p是大于2 p(11.77和9.23,)。相比之下,淋巴结的数目站在两组相似。然而,如果我们把时间分为两个不同时期,早期和后期,我们观察到后期(当经历了)2 p显示无显著差异和triple-port集团的全球数量的腺病和左侧腺病移除。随着越来越多的情况下服用双口方法,淋巴结切除的数量增加,反映了手术技术改善执行。在任何情况下,我们进行了一些作者提出的适当的纵隔分期(22]。
很多文章发现大桶淋巴切除术的结果是相当于那些获得通过开胸(23- - - - - -26]。日本企业所描述的系列几乎所有涉及到三个或四个切口,切口通常与一个更大的效用(5 - 7厘米),并使用一圈保护(27,28]。渡边等人得出的结论是,完整的淋巴切除术可以执行与大桶无需转换为开放式手术即使N2期疾病阶段确认处理(29日]。我们考虑的重要问题是观察肿瘤与技术原则和感觉舒适,为了执行足够的纵隔切除通过两个,三个,四个端口与转换在这些情况下,我们不确定可以执行完整的淋巴切除术,尤其是在N2期疾病的存在。手术的可行性和安全性取决于外科医生的经验。
5。广泛的时代
手术进化的方法从三个端口双口技术需要一个新的学习曲线:不同肺接触和学习如何把相机从相机港口公用事业在手术切口。但最后一步手术进化的单位,以减少胸壁创伤,uniportal方法主要是肺切除术。
自2004年以来,洛克等人发表不同文章广泛大桶技术(30.,31日)的诊断和治疗过程,但不包括叶切除术。我们开始执行主要由uniportal肺切除术的方法(2010年6月32]。所有的病例都是由外科医生在大桶手术与先前的经验,专门为主要的肺切除术和双口技术的广泛的技术小程序(楔形切除术、气胸等)。最初,只有降低叶病例选择(32,33]。和所有新的外科手术一样,有一个学习曲线组件而不是与一个有经验的当开始一个大桶程序(20.]。对双口大桶降低叶切除术,所有仪表和订书机插入通过效用进行切口。因此,我们决定通过效用切口插入光学与仪器工作协调,执行单一切口肺叶切除。第一种情况下,我们在90分钟完成,执行病人出院在术后第二天没有并发症32]。当几个低叶情况下进行,效果很好,上部叶是企图34]。
切口大桶遵循肿瘤切除原则主要由大桶肺切除术:个体解剖静脉,动脉,和大叶性支气管,同样完成与胸腔镜纵隔淋巴切除术的方法,没有肋骨的传播(35]。通过视频可视化程序执行。重要的是区别于腹壁切除术和切除术通过胸腔镜辅助使用一根肋骨牵开器,包括直接可视化的外科领域。一些研究已经证明了方法的优点没有肋骨传播(1]。
效用切口的大小与那些常用的双——或者triple-port方法(9,11]。切口通常是在第五肋间隙(图的水平1)能很好的联系门的上部结构和淋巴结。这个切口的适当的位置是至关重要的好门的上部结构和淋巴结。充分暴露的肺是强制性的成功完成主要的切除。我们确定这个过程可以更成功地执行中心已经在使用双口技术。外科医生和助理必须放置在病人面前为了有相同的胸腔镜愿景在所有步骤的过程和动作更协调。(图2)。仪器最好是必须长而弯曲的同时允许插入3或4的工具(图3)。肺的最佳曝光是关键,以促进的解剖结构,避免仪器错位。
尽管视野只有通过前访问网站,相机的运动与切口以及它的旋转将创造不同的视觉角度(30度相机推荐实现全景)。使用相机的优势配合仪器是愿景是指向目标组织,使仪器解决目标病变从直接的角度来看,因此我们可以获得类似的视角对于开放手术。传统的三端口三角的前进运动大桶相机消失点。这个三角创建一个新的光学平面二面角的起源或扭转角与标准二维监控不利。工具插入平行于胸腔内的videothoracoscope也模仿动作执行期间开放手术。有物理和数学论证的仪表和视图获得更好的几何uniportal大桶优于传统的方法。
另一个潜在优势单一port-approach可以减少术后疼痛。可能有几个原因可以解释这个问题:只有一个涉及肋间隙,避免使用套管针可以减少肋间神经损伤的风险(在仪器,我们试图施加的力下肋的优越方面通过效用切口)。我们已经观察到病人由传统的大桶有时引用对后伪劣切口的疼痛,只有几次提到切口疼痛的效用。我们坚信,这种痛苦可以解释为套管针肋间神经在摄像机运动压缩。一些作者报道少减少术后疼痛和感觉异常的病人手术的气胸通过一个切口,相比经典triple-port方法(36,37]。需要进一步的研究来证明减少痛苦与切口技术,相比传统的大桶叶切除术。
6。广泛叶切除术:初步结果
2010年7月以来,我们已经完成134 uniportal大桶叶切除术。只有6例未完成的单端口(4转换和2例完成了由双口大缸)。以前,不同的团体有报道转化率为标准大桶叶切除术,范围从2%到14% (38]。单独的端口的低转化率叶切除术是通过经验从先前的大桶手术血管解剖,在裂缝的管理,在复杂的情况下,包括postchemotherapy和致密粘连。成功执行uniportal叶切除术是技能和经验积累的结果通过大桶手术。
我们相信这个过程既不应当延长手术时间,也不妨碍解剖或清除淋巴结,也不增加手术或术后并发症的可能性与我们相比双——或者triple-port大桶技术(39]。平均手术时间为我们广泛叶切除术是154.1±46分钟(范围、60 - 310分钟),和节点的平均数量电台探索诊断为非小细胞肺癌患者(1 - 8)的意思(5 38)淋巴结切除。
总的来说,这是不寻常的所有单位成员掌握新技术;但是,我们很幸运,只有在两年内3员工在我们医院的外科医生已经经常执行uniportal大桶技术具有良好的术后效果。此外,增加经验,技术精制和教其他的外科医生在我们单位,因此,即便是早期居民表现uniportal叶切除术。在我们单位,我们开始叶较低但很快扩展适应症上叶和先进的情况下(40]。
7所示。结论
我们真的相信广泛的使用技术为主要肺切除术,因为我们明白,未来在这个方向上,即机器人和单独的端口。我们期望进一步发展新技术如密封设备所有船只和裂缝,机械手臂,打开胸腔内,无线摄像头,可能会允许广泛的方法成为主要的标准手术胸肺切除术在大多数部门。