文摘

化脓性椎体骨髓炎(PVO)仍然是一个罕见的病理。然而,它的发病率正在上升。这是由于人口增加和诱发因素。此外,更有效的诊断工具的可用性给医生带来了越来越的关注。在这项研究中的患者治疗神经外科部神经科学和精神病学Sapienza大学的罗马,2001年和2009年之间。胸腰椎化脓性脊柱炎。这项研究是为了确定正确的诊断和治疗需要在这种情况下。从案例研究,很明显,脊髓感染非常阴险,诊断往往是到达晚了。手术,随着抗生素治疗,可以根除复垦的病理的原因受影响的地区。手术也基本在帮助恢复的重要功能和恢复尽可能正确的脊柱的弯曲。 The use of an anterolateral approach is dictated by the necessity of obtaining 360° stability as well as by the need to clear away extensive infections, which are not always reachable using a posterior approach.

1。介绍

脊髓感染相当罕见的疾病,2%到7%的所有骨髓炎(1]。然而诱发因素,如糖尿病、immune-depression和先进的年龄可以支持他们的外表。

这些感染通常是由腐生菌通常出现在人类生物。在一定条件下可以成为病原体(2]。一个细菌必须始终考虑的鉴别诊断和BK。频率在增加是由于人们的迁移从发展中国家向发达国家3]。

诊断脊髓感染发生在这些感染通常发生在不知不觉中出现局部疼痛逐渐加剧。有神经根或脊髓受压时,感染已经达到了一个先进的阶段。病人通常是外科医生的注意力一旦药物治疗失败,因此当感染相当先进的(4]。

spondylodiscitis本质上是医学的治疗。然而,当感染未能减少或进展,干预成为必要。一旦神经缺陷变得明显手术。

没有特定的准则是什么最合适的手术治疗(5]。

因此,这些情况下重新审视了回顾性分析以评估临床和医学方面考虑当决定适当的治疗病人受到脊髓感染的影响。

2。材料和方法

这项研究是基于对16个临床图表的患者受到胸腰椎化脓性脊柱炎(表(tuberculotic和nontuberculotic)1)。他们从2002年至2009年手术治疗神经外科部神经科学和精神病学La Sapienza大学的罗马。14个病人动手术使用一个前外侧和后列方法放置一个可扩展的钛网(ETM)和椎弓根螺钉。两个病人使用仅仅前外侧的方法治疗。没有一个病人脊髓列有任何先前的操作。

在操作之前,患者质疑至于症状的持续时间特别注意背部疼痛,神经根疼痛和感觉异常。然后提交给神经系统检查来评估他们的腱反射,任何神经根或脊髓压缩的迹象,和神经括约肌的存在缺陷,敏感,和/或运动障碍。

患者在术前和术后评估课程Frankel规模:一个年级:完成神经injury-no电动机或感官功能临床检测水平以下的伤害。乙级:保存不感觉运动功能损伤的临床检测水平以下;感官功能的水平仍低于受伤但可能只包括部分函数(骶保留有资格保留的感觉)。C级:保存运动non-functional-some运动功能损伤的观察水平以下,但没有实际用途的病人。D级:保存运动function-useful运动功能损伤的水平以下;病人可以移动下肢行走有或没有援助,但没有一个正常的步态或力量在所有运动组。E级:正常motor-no临床检测在运动或感觉异常与正常括约肌功能函数;可能出现的异常反应和主观感觉异常。

实验室检查包括一个完整的血液细胞计数与微分,红细胞沉降率(ESR)、c反应蛋白(CRP)评估,除了外周血文化。

在3例CT引导活检针经椎弓根进行(只在一个情况下生殖隔离)。所有患者手术前接受了核磁共振T1序列,没有对比,T2和搅拌,CT和一个标准的x射线,这是评估感染的程度,可能压缩的神经结构和骨侵蚀和驼背的程度。

在选择病例术前造影识别Adamkiewicz动脉的。

在操作采集标本组织学检查和文化。

手术后抗生素治疗后4周进行静脉注射,口服药物。

在手术后第一周,进行CT检查螺钉固定系统。然后,在跟踪过程中,病人在直立位置,控制x射线检查的减少preop驼背和可能的变化或运动ETM或定位螺丝。

实验室检查包括一个完整的血细胞计数、红细胞沉降率(ESR)、c反应蛋白(CRP)。这些评估检查感染和确定抗生素治疗的结束。

随访期间从18个月到4年不等(平均:32.8个月)。

3所示。结果

获得的数据从16例恢复表1。患者的平均年龄为56.5岁(范围21岁至80岁),10位病人(62.5%)是男性和6(37.5%)是女性。14例患者(87.5%)有其他的疾病。8例患者(50%)来自非欧洲国家。

所有出现背部疼痛或腰痛伴有神经根痛。在12个病人,75%的情况下,也有神经缺陷。

在所有病人ESR、CRP是高于正常范围,在8例白细胞计数升高。

手术治疗前症状的平均持续时间是8周(范围1 - 16周)。

十四16个病人(87.5%)表示他们的改善手术后疼痛的症状。16岁的患者术前神经系统缺陷提出临床改善手术后,患者4没有术后神经障碍仍然是免费的,和3患者中度或重度神经障碍(Frankel A和C)没有出现临床改善术后。

在3例,血管内主动脉假体放置在动脉瘤破裂。

14的情况下已经精神外科后之前访问过的其他专家,跟着一个疗程的抗生素数周。

在7例培养结果为阴性,6例细菌鉴定属于葡萄球菌家族在3例科赫的芽孢杆菌。在12例手术期间获得的文化是消极和胚芽负责被隔离后进一步文化考试。

12患者参与的背部脊柱,8的放射学检查显示一个驼背脊椎呼吸道受感染(包括38°、45°)。4中患者腰椎脊柱的参与,在一个案例中摄影显示62°增加前凸,而对于其余的患者有显著的减少脊柱前弯症(范围从37°30°)。在所有病人的术后减少术前变形从2°15°。

四个病人有紧急手术后突然发病,在过去24小时内,括约肌障碍和运动的赤字在下肢。

患者第一次手术前外侧,随后使用后的方法。2患者只有前外侧的方法是使用。在6例(42.8%)这两种方法都是在同一天进行,而在其他情况下,并考虑到患者的临床状况以及疾病,第二个操作发生3 - 4天后。

在10例进行侧开胸和6例腹膜后腰椎的方法是使用。

腹膜后的方法,在可能的情况下,考虑到脊椎旁一侧的访问,从左边。这是由于存在右边的腔静脉,因为更大的可访问性椎字段。

对胸腰椎选择左侧开胸。这是由于肝脏的存在右边从而使其更容易打乱膈下肢和收回膈向下圆顶。

在所有的情况下清创术和扩张网。

在使用后的情况下操作方法后外侧融合与异种的骨头。

化脓的材料总是删除。网站不断清洗使用生理溶液0.9%,引流管放置了两种类型的操作是否使用前外侧或后的方法。排水管道被移除在24 - 72小时。

病人被固定化的胸衣约2个月。抗生素治疗是实施和跟进的同事传染病。当时暂停正常化的炎症标记物(白细胞、ESR、CRP)。每30天随访x射线发生第一3次,然后每隔六个月。

开发一个病人的下肢血栓形成(这是尽管使用在所有antithrombosis袜子和肝素治疗的患者);问题解决本身后进一步肝素治疗。

所有显示的患者术前赤字接受理疗康复诊所。

笼中的沉降范围从0到3毫米。

没有一个病人reintervene手术是必要的。

在这里,我们报告两例说明。提出严重的病人术前畸形之一,需要紧急操作腰部使用360°的方法。其他的年轻病人治疗背区域使用前面的方法。这种方法就足以减少和遏制术前脊柱畸形。

4所示。说明情况

4.1。案例1

这是一个75岁的男性(情况2、表1)。15个月前,由于腹主动脉瘤的破裂,这个病人进行了手术,通过血管内技术,放置一个aortic-iliac腰假肢。6个月他一直患有腰痛。提供镇痛治疗只能缓解暂时的痛苦。在过去的15天前操作的逐步削弱下肢导致病人需要轮椅。

不幸的是,在这种情况下,病人到达医院的急诊室。

主动脉CT血管造影术的没有任何损失与主动脉壁而lumbar-sacral MRI与mdc(图1)显示椎体的签证官涉及L3-L4-L5入侵椎管和一个重要的硬铝的压缩袋。

一个同事从血管手术没有尝试的假肢由于诸侯墙裂伤的风险很高。

由于重力的神经疾病(Frankel C)病人紧急手术。在全身麻醉下,与病人侧卧位,左腹膜后腰椎的方法是使用。椎场被扰乱了主动脉,腹部脏器,尿道内侧。清创术切除的感染和坏死的组织是影响,想象下终板的L2和S1上终板。采集标本的组织学检查和文化。一个扩张网被试(图2);这是逐渐扩大,以尽可能减少驼背(测量网格的大小是根据术前CT)。许多洗(2000 cc)生理0.9%解决方案完成,放置引流管。然后,与病人俯卧,横向流程暴露,椎弓根螺钉插入从T11到回肠。一个得到椎板切除术的L3、L4和L5随后。

最后一个横向后关节固定术与自体和异种的骨进行,在这里,放置引流管。排水管道被移除手术后48小时。

病人开始他的理疗和坐在胸衣在术后第二天。

静脉注射抗生素治疗是服用前4周,然后口头延长6个月,直到血的炎症标志物的正常化。

第一个放射性检查,CT, 7天内发生的操作,其次是一个标准的x射线在两个预测。最后的检查、放射学、血液学的,24个月后,并没有表现出改变(图2)。

4.2。案例2

这是一位34岁的情况下被拘留者的背部疼痛没有减轻药物治疗。病人非常疲惫不堪的。

考试期间神经病人提出没有运动或感觉赤字。

他接受了腰椎MRI有无对比显示延长化脓的积累问题涉及T11-T12脊椎旁地区(图3)。这是侵蚀,导致脊柱的驼背的开始。最初该患者使用放置引流管,使用干涉主义的放射学技术。结果是令人不满意的,因为它没能减轻疼痛,它未能减少累积化脓。

当时决定病人应该接受手术,右边侧开胸,在全身麻醉。病人定位在横向卧位,举起了他的右臂。一个oral-tracheal管被省略右侧肺。椎场被扰乱了肺和膈圆顶。当时有一个清创术切除的感染和坏死组织,想象下终板的T10和L1(图上终板4)。

采集样本进行组织学和细菌学的考试以及文化。

一个扩张网被;这是逐渐扩大,以尽可能减少驼背(测量的网格是由preop CT)。随后有许多洗(2000 cc)用0.9%的生理和胸流失的解决方案。后者被大约7天后完全正常化的胸。病人,穿着胸衣,能够手术后8天。

这个病人也必须接受抗生素治疗肺结核。细菌学的考试进行手术期间发现结核的感染。这进一步证实了文化。进行进一步治疗6个月。

决定,没有企稳后需要做考虑病人的年龄和驼背的良好程度降低在最初的操作。

在所有连续的检查,最后36个月,病人显示维护脊柱弯曲没有驼背的迹象。

5。讨论

5.1。流行病学

脊髓感染、椎体骨髓炎(VO)计价,spondylodiscitis结束以来已经知道十九世纪下半期(6,7]。在过去,在preantibiotic时期,他们与高死亡率和经常被诊断为后期(6,7]。

脊髓感染占骨感染的不到4% (1]。如今的死亡率大大降低(4,8]。然而,它仍然是一个挑战性的病理学诊断和治疗。

医学文献中男女的比例是2 M 1 f,对应我们的数据(9]。诊断的病例的平均年龄是56.6,又符合文献中发现的数据(10]。

大多数患者脊髓感染一些疾病(表1):糖尿病、衰弱、药物滥用和HIV + (11]。这些患者的芽孢杆菌阳性发现科赫经常来自国家结核病在场(表1)。

腰和背段是最常受影响地区递减顺序遵循的颈道然后颈胸的一个(9]。

5.2。临床

胸腰椎签证官通常是阴险的临床表现。它通常开始于背部疼痛,随后通过神经根疼痛,敏感/电机赤字,在下肢轻瘫和括约肌缺陷。感染过程的逐步升级的原因之一是后期诊断(12]。

5.3。诊断

实验室评估是至关重要的。它包括一个完整的血液细胞计数,红细胞沉降率(ESR)、c反应蛋白(CRP)评估,除了外围血培养(13]。这些分析是用来评估医疗和手术治疗的效率。他们的正常化暂停抗生素治疗是必要的。

辐射检查包括站平片、MRI和CT钆。第一个开始时病理可以消极的或难以解释。钆的核磁共振成像,是最佳的考试,因为它可以显示骨和阀瓣参与,脊椎旁的积累和硬膜外脓肿,脊髓压缩和任何可能的缺血性病变(14,15]。CT程序需要外科干预和对假体的位置获得的信息将骨头的密度和侵蚀。

积极结果的百分比计算甲型胎儿穿刺活检是29%,51%,96%5,8,9]。微生物的比例在术中活检诊断有高度的可变性在文学80%,18%,59%;(8- - - - - -10)在我们的案例研究文化积极的56%。

这是由于这样的事实,很多病人来到神经发作后的外科医生的注意问题和后已经开始抗生素治疗。

81%(13例)的患者来到我们部门在该领域的其他专家,一直服用抗生素后数周。

5.4。治疗

到目前为止没有关于医疗指南与外科治疗或不相关。此外,关于手术治疗,没有是否遵循协议只有清创术或位置的同种异体移植物支柱嫁接,或使用假体在不同材料(不锈钢和钛)16,17]。不同的手术方法可以在以前使用,后方,或两者兼而有之。

传统医疗要求管理静脉抗生素治疗4周,然后口头(3 - 12个月)直到正常化与胸衣的定位相关的炎症标记物(1]。

如上所述,到目前为止,还没有协议如何或何时介入手术(5]。在我们学院,我们维护,以及一些作者,手术治疗失败的非手术治疗(持续疼痛,持续异常ESR e c反应蛋白,和持续的或增加脓肿的MRI),广泛的骨质破坏,驼背,神经恶化(电动机赤字,下肢轻瘫、截瘫和膀胱功能障碍)。我们学院的政策干预手术患者在24小时内对神经恶化。

在这项研究中75%(13)的患者术前电动机赤字。但是,无论如何,手术治疗必须始终与抗生素的管理有关。

几年前的使用脊柱仪表在签证官是一个讨论的话题(18- - - - - -20.]。现在许多论文使用前的稳定与清创与或没有企稳后发表(16,17]。

这种技术的优点是减少椎畸形,减少疼痛,早期患者动员,减压的神经结构。

一些研究已经进行的材料使用。但看起来,依从性和持久性的细菌与不锈钢设备高于钛(17]。此外,生物膜往往形成更频繁地在不锈钢比钛(21,22]。

在我们案例研究使用前16个病人动手术。它并不总是可能执行的前部和后部的方法在同一天由于临床状况和病人的疾病。

在背部脊柱方法是非常重要的,在可能的情况下,脊髓血管造影,知道Adamkiewicz动脉的起源。这有助于避免损坏,降低患者的脊髓血管化通常已经有神经损伤。它也链接肋间动脉,如有必要,后动脉的起源本身。

在我们的情况下,我们没有发现也没有任何需要reintervene手术相关并发症。

下和上级的网格应放置在椎板不受感染,而不是松质骨,即使后者是健康的,像一些作者显示(5,17]。这是,避免过度沉降,在我们的情况下,从0到3毫米。

在大多数的作品,关于手术治疗前,已经有账户的情况下发表涉及一个或两个相邻椎体的签证官和光盘。

在这些论文2例,胸腰椎和,的三重corpectomy感染涉及三个椎体。在这两种情况下,脊柱感染继发于相邻主动脉移植物感染。在我们的情况下我们没有删除任何血管修复术,因为他们已经在一年多的地方,损坏的风险奴隶墙太高了。然而,这些病人随后连续9个月的抗生素治疗和检查表明,血的规范内的炎症标记物。

的第一作者讨论脊柱融合患者通过前方法BK在1960年被霍奇森所造成的脊髓感染(23]。前开胸或腹膜后方法允许直接访问椎骨的感染,从而有助于更有效地减少脊椎畸形。在我们的情况下,它是决定执行后方法也当它是必要的,以减少严重驼背;在肥胖患者中,一个重要的脊髓压缩在场既需要减压椎板切除术的前方和后方。

前部和后部的方法通常是在同样的操作16)为了减少感染的风险,降低血液的风险,减少住院的长度,允许早熟的动员,以避免病人经历两个麻醉。

不幸的是,这并不总是可能的,某些患者出现疾病和医学上不稳定。在我们的案例中,病人是否有一个或两个操作,结果总是好的。

6。结论

脊髓感染是阴险的病态从而导致电机和括约肌赔偿。他们在早期很难诊断,如果核磁共振与钆尚未完成,作为标准检查结果可以检测结果为阴性。

前手术治疗与位置相关的设备或不后稳定表示对传统治疗方法,患者有明显的脊柱变形需要360°稳定,在神经损伤的存在需要减压的脊髓或根的前部或后部的方法。事实上,手术治疗可能成为紧急如果有重要神经恶化在过去24小时内。椎体的前外侧的方法允许访问所有参与感染,跟着一个完整的清创术,特别是延长感染,将假体在没有并发症,临床快速改善的病人。

可扩展的钛网笼允许通过逐步减少重要椎畸形膨胀的有效假肢本身没有感染的风险。

病例的回顾性分析导致的结论是,要达到两个主要目标:(1)一个扩展的排水区域受到感染的过程;(2)减少脊柱变形,如果存在,脊柱的稳定。

这些目标都可以通过使用后和前方法相结合。