文摘
脊椎前移是最常见的脊柱手术的适应症。然而,没有一种方法被证明是更有效的治疗脊椎前移。最近的脊柱微创技术的发展允许不同方法适用于这种迹象,特别是极外侧椎体融合(XLIF)。的风险,然而,在治疗中使用XLIF二级脊椎前移的腹侧腰丛的位置,特别是在L4-5。客观的。这项研究报告的安全性和中期临床和影像学结果二级腰脊椎前移XLIF对待患者。方法。63个二级脊椎前移和脊髓狭窄患者接受XLIF提供12个月的跟踪。其中,61名(97%)在L4-5治疗。临床(血管、并发症和再手术率)和影像学(anterolisthesis、磁盘高度和融合)参数进行评估。研究设计。数据是通过前瞻性收集的注册表和回顾性分析。结果。六十三名患者术后评估至少一年。平均疼痛视觉模拟量表()从8.7分从基线值的2.2降低术后12个月。前滑动平均降低了73%,维护。平均磁盘高度(4.6毫米9.0毫米术前、术后)手术后几乎翻了一番。轻微的沉降(平均1.3毫米)十二个月的随访期间发生。没有神经损伤和没有不愈合。结论。XLIF是一种安全有效的微创治疗选择二级脊椎前移。神经监测和实时关注技术是强制性的。
1。介绍
脊椎前移仍然是最常见的适应症在脊柱手术。外科治疗的疗效这种情况一再确认(1),尤其是脊椎病人结果研究试验(运动)研究[2- - - - - -4),因此,融合患者经常推荐退行性脊椎前移(5,6]。虽然手术治疗的长期利益在非手术照顾这迹象显示,直到最近这个过程被证明成本效益的高级数据(7]。最近的报告已经讨论和比较各种各样的融合过程,包括前椎体间融合术(首字母),后路椎体间融合术(PLIF), (8]transforaminal椎体间融合术(TLIF) [9],微创TLIF (MIS)和MIS首字母10]。尽管大量的调查,没有方法已被证明比其他人更有效,也没有普遍的治疗指南可以提出5]。
最近MIS技术的进步正在应用于脊柱疾病。这些技术之一,极外侧椎体融合(XLIF)已经被认为是一个安全、微创替代传统开放融合过程。这项技术曾被详细描述图1(11)和一些报道与长期结果和大系列样品正在崛起,显示效果的方法比传统的方法(用更少的障碍12- - - - - -18]。
XLIF推荐了脊椎前移到2级(11,13),但担心神经并发症与脊柱侧方法(19- - - - - -21)求安全的问题。这些担忧在L4-5级别最为明显,在腰丛最腹侧解剖(8,22- - - - - -27]。在这个级别显著anterolisthesis只会加剧风险。
据我们所知,没有报告专门解决2级的治疗脊椎前移与XLIF L4-5。在此,我们报告将此技术应用于早期和中期结果可以说是它的“最坏的情况。”
2。方法
2.1。患者人群
六十三例(10男53女;平均年龄64.5岁)提供12个月的跟踪后经历了2级脊椎前移XLIF XLIF处理在一个单一的机构在2006年11月和2011年3月之间。在所有情况下补充后仪器应用。没有执行后直接减压,单纯依赖间接减压通过磁盘高度恢复和减少滑动。以前人口统计、诊断、手术,身体质量指数(BMI),和先前存在的并发症被记录了下来。在圣玛丽的健康中心机构审查委员会(IRB)批准,临床和影像学结果前瞻性地收集和评估在术前,术后3个月、6个月和12个月跟踪。
2.2。影像学评估
站前后的(美联社)、静态横向和弯曲伸缩侧片获得术前两周,3个月,6个月,手术后12个月。测量高度的磁盘(毫米)和anterolisthesis(毫米)。证实了脊髓狭窄术前CT或MR成像。射线的分析是由一个医生操作以外的外科医生。
融合被定义为桥接骨头整个磁盘空间的存在(修改1或2级Lenke) [28),没有明显的运动(< 5度,< 2毫米椎间的扩大)动态射线照片。
2.3。临床评价
疼痛视觉模拟量表(血管)测量了在每个时间点通过耐心的完成结果问卷由研究人员。术中及术后并发症评估医生的记录。在术后12个月,患者被要求完成一个额外的问卷评估新背部或腿部疼痛的存在(手术前疼痛不存在),他们的满意度结果,他们愿意再次手术。
2.4。XLIF手术技术
极外侧椎体融合,或XLIF, 90°中线或真正的横向方法,允许大贪污和优秀的磁盘位置高度恢复并提供间接减压在狭窄的运动部分。这种方法可以执行使用两个3厘米到4厘米的皮肤切口。安全通道的腹膜后空间向温和的钝性剥离。叉腰肌是遍历,腰骶神经丛的保护利用自动电生理学。接触实现可扩展的三叶的牵开器,它允许直接照明可视化促进椎间盘切除术和完整使用大型承载植入前列稳定。重大listhetic畸形患者,坚持程序技术,包括小心病人定位,温柔的腹膜后解剖,细致的腰大肌穿越之前使用先进的神经监测执行一个完整椎间盘切除术和放置正确大小椎体垫片是至关重要的(13]神经结构在哪里把罕见的下滑L4椎体(图2)。
是不可能过分强调可靠的重要性,及时监测神经元素作为外科医生的遍历腰肌。视觉识别的腰丛是不可能的,但丛可以使用一个自动化的实时保护电生理学技术(图3)。
3所示。结果
人口、诊断和疾病数据总结了总组表1。对于所有患者,住院时间平均为1.2天,平均血红蛋白下降1.4 g。有两个并发症(3.4%)在总群,一个病人出现术后肠梗阻,第二在射线照片获得骨折椎弓根螺钉手术后机动车事故发生后14个月。CT成像显示一个坚实的融合和病人无症状。没有感染。虽然早期术后短暂的大腿根部疼痛,髋关节屈曲的弱点是常见的,如预期后果叉腰肌手术创伤,这些症状并不持久。没有神经赤字。两个(3.4%)病人总数的人群在一年内接受进一步的手术:对邻近节段病,一个处理PLF,另XLIF。
出席L4-5二级spondylolistheses是最常见(97%),尽管在一个水平,L2-3, L3-4表示。每个病人共80年的水平(1.3)治疗对二级脊椎前移(63)。一、二和三级程序中执行78%,18%,和5%的情况下,分别。生物材料多种多样,但大多数包括软化骨基质(87%)。置钉固定在一个二级脊椎前移实例,使用固定置方面。处理变量是包含在表中2。
临床和影像学结果如表所示3。在12个月里,没有射线不稳定在动态射线照片和所有的病人似乎过渡性骨椎体空间(数字4(一)和4 (b))。八个病人接受了CT成像。都被认为是由一个独立的放射学家融合(图5)。
(一)
(b)
射线照相(滑)和血管改善和维护最后跟踪受到年龄的影响,BMI /肥胖,先前存在的并发症,手术之前,治疗水平,或单边和双边固定()。病人满意度和意愿再次经历过程,然而,依赖滑改进(和、职责)。滑的摘要和由人口和治疗血管发现变量包括在表中4。尽管平均修正得到了很好的维护,6.4%的患者已经失去了超过3毫米的listhetic校正和6.4%失去了磁盘高度超过3毫米。
最后跟踪,89.3%的人认为自己是“满意”或“非常满意”与他们的研究结果,92.9%的人表示,他们会选择的过程。
4所示。讨论
本研究的目的是检查的安全性和有效性XLIF治疗2级脊椎前移。使用XLIF治疗退行性疾病已经记录,有过程的减少并发症率与传统开放方法相比,无论是前(29日)或后(30.,31日]。分析的结果显示了出色的减少listhetic畸形和改进的磁盘高度与维护这些影像学结果。进展向融合似乎是例行公事。同样,在血管显著改善临床结果表示与持续改进在一年。病人满意度过程接近90%在大多数研究中,发现证实了我们的结果。这些临床措施证明狭窄的症状的决议通过间接减压和稳定。
然而,担心安全的横向transpsoas腰椎保持方法。在频繁引用的一项研究中,19]作者腹股沟麻木的发生率27%(但没有马达赤字)使用一个内窥镜transpsoas没有神经监测方法。应该注意的是,这项研究被错误地引用(19]XLIF方法的描述,这是微创但不是内窥镜和授权使用实时神经监测。另一项研究[21指出两L4神经根损伤(3.4%)在一系列的58侧融合情况下(和并发症率22.4%)。本文报告病例使用XLIF和直接侧椎体融合(DLIF)没有描述的每种类型的过程或区分手术的并发症。自从推荐技术是不同的两个过程和住院治疗的持续时间太长(XLIF: 6天;DLIF: 4天),人们可能会认为,这项研究是学习曲线比较和不应该被认为是确定的。最大的出版系列到目前为止,600名患者接受XLIF经历了住院时间平均1.21天,并发症率6.2%(瞬态电动机赤字率- 0.7%)(18]。
尽管如此,神经赤字与横向相关方法的大讨论。已经记录在解剖学上,放射学,腰丛迁移罕见一下降从L2-3 L4-5(尾8,22- - - - - -27]。这地方丛在风险最大transpsoas L4-5级别的方法。此外,anterolisthesis优越的椎体携带丛更腹,增加安全隐患。然而,我们的数据显示,在实时神经监测和注意的细节技术上面所提到的,二年级listhetic段,特别是在L4-5,可以成功治疗无神经损伤。监测技术的重要性在怎么强调都不为过。
痛的临床、手术中病人可以产生更好的结果比非手术治疗在大型随机试验(2- - - - - -4]。多个技术已经employed-decompression独自,32]PLF, [6)检测PLF (33]PLIF [34),首字母(35],TLIF [9),以及MIS首字母(10),或MIS TLIF [19)无明确的共识5]。除了临床疗效,最近的随机对照试验的结果表明,检测融合治疗退行性脊椎前移的大幅成本效益比保守治疗(32]。这项研究指出质量调整生命年(QALY)增益为0.39在融合群花费54500美元(从0.23提升和115600美元每QALY成本上涨在术后两年)每QALY。在美国与成本效益的门槛为100000美元每QALY, (36,37]这证明治疗退行性脊椎前移,检测腰椎融合是坚定的成本效益比保守的在四年的术后护理。但是,没有崩溃的344年融合手术的类型与仪器(269)提供了程序,但基于研究的时间段,它可能是推断,绝大多数的那些使用传统的开放技术进行融合。为我们展示了在这项研究中,与脊椎前移的MIS XLIF融合相关的并发症明显低于并发症报道与传统开放的方法。此外,开放脊柱融合已报告有更长的住院(首字母:3.9天(28),PLIF: 9.7天(29日),或TLIF: 5.5天(38在此我们报告])比1.2天。最近的一项研究,而医院的运营成本执行XLIF和开放PLIF治疗二级退行性脊柱条件显示降低运营成本的9.6%(包括XLIF植入的更高的价格),1.2与3.2天住院(职责)显著减少输血和残留事件(39]。的开放和miniopen后的一项类似研究发现显著降低医院的收费,并发症,住院时间,转移到住院康复使用微创后路椎体间融合术(PLIF)与开放PLIF [40]。顺理成章地,现代外科手术融合options-utilizing直接可视化,miniopen方法会产生明显减少美元每QALY成本上涨,因为这些MIS技术需要更短的住院时间和导致更少的昂贵的并发症。
5。结论
XLIF安全有效治疗二年级在L4-5脊椎前移。这种技术的使用会导致显著的临床和影像学改善随着时间的推移保持。使用实时神经监测技术的细心和耐心是强制性的。
信息披露
w·罗杰斯作为NuVasive顾问的设计者XLIF过程。他是一个发明家在四个未决专利。他已经支付教学,收到版税,拥有NuVasive股票,是咨询委员会,研究支持和支付差旅费。他也是Exactech顾问的大多数制造商骨移植材料在本文中讨论的过程。Exactech还提供研究支持w·罗杰斯和支持差旅费用。
确认
作者要感谢Christopher情况下,m . d . (IRB IRB主席,圣玛丽的健康中心,杰佛逊市,密苏里州)为他的援助与论文审查。部分的工作,包括早期和中期报告,提出了抽象/海报/口头报告形式在先进的脊柱技术国际会议(IMAST)在2009年和2008年,美国神经外科医生协会(长)会议2009年,中枢神经系统感染/联合部分2009年脊柱疾病和周围神经和微创脊柱外科学会(SMISS) 2008年会议。