文摘
随着脊柱手术的速度增加,我们看到随之而来的修订情况下的数量。因此,重要的是有一个系统的方法来管理这些复杂的患者独特的问题。全面了解不同的病理影响修正脊柱患者是至关重要的一种有效的治疗建议。横向访问是一个有用的管理方法,因为它可以通过以前的方法避免操作的并发症。此外,它具有一定的优势治疗在特定情况下本文中概述。还需要长期的研究来证明侧方法的安全性和有效性而修订的前部和后部的方法治疗脊椎病人。
1。介绍
随着人口老龄化和增加生活的期望,促进外科技术和改善手术围手术期护理导致了一个戏剧性的上升利率在过去的二十年里。从1990年到2001年,脊柱手术率增加了220%,其中大部分增长是批准后对脊柱融合椎间笼子里(1]。而最近的利率似乎有所稳定,复杂的脊柱融合率与释压不断上升(2]。
尽管腰椎退行性疾病是类似于其他许多退化性关节疾病,脊柱具有独特的解剖因素相比,大的关节疾病。多个运动节段的脊柱是由互相接近,因此,毫不奇怪,随后可能会影响一个段可以影响另一个有或没有手术。因此,不存在“权威”脊柱外科手术的问题可能会在操作层面(s)或在相邻的水平由于手术或自然历史的条件(3]。毫不奇怪,原发性脊柱手术后手术率已报告在10 - 18%之间(4- - - - - -8]。
修订以来治疗脊柱外科手术带来了具体的挑战相比,并发症更常见主要手术(9]。为主程序可能会有所不同从微创开腹手术方法与各种不同的仪器技术,每一种都有其潜在的并发症。外科医生必须拥有一个系统的方法来修正脊椎病人,一个定义的鉴别诊断,了解残疾评估,以及一系列手术修正策略的医疗设备。本文的目的是描述一个简洁的方法导致修订脊柱患者鉴别诊断,来说明横向访问技术提供一个有用的方法来治疗这些疾病。
2。初步评估
修订的初步评估脊柱患者依赖于详细的历史和身体检查。实足时间表的症状对之前手术的时机是评估的关键组成部分,因为它提供了见解是否新投诉相关的先前的程序或一个新现象。通常情况下,投诉由孤立或疼痛、神经赤字,和脊柱畸形。一般来说,孤立的背部疼痛是一个困难的实体诊断由于无数的潜在病因。背部疼痛现场手术可以由于假关节,感染,突出硬件或邻近节段退变(ASD)。持续辐射疼痛的腿在同一皮区分布前减压是否足够的问题,或狭窄复发,而辐射疼痛在新皮区模式通常在另一个层面表明新狭窄。
脊柱手术后的不平衡会导致术后不稳定,如过度方面和部分切除post-laminectomy情况下,相邻的水平变形,如近端交界驼背(PJK),或进步的畸形通过最初的手术区域不愈合或下沉。询问典型水平的活动和功能限制描述的影响提供了基础和条件为治疗设定现实的目标。
详细的体格检查包括检查前切口评估之前或持续感染的证据和切口的位置(尤其是minimallyinvasive方法)未来切口多血管可能会损害皮肤。同样,神经系统评估必须全面包含一个完整的感觉,电动机,反射检查。全球冠状及矢状脊柱平衡是通过评估病人直立。骨盆倾斜,腿的长度差异也应该注意到因为这将会影响到手术规划工具。脊髓的完整评估失衡超出了本文的范围和方法对这个问题发表在其他地方(10]。
获取旧记录前一程序包括前成像研究和手术报告那些将要动手术将允许外科医生病人的升值条件,有效的方法和所使用的植入物和当前演示如何比较术前症状。
新的成像研究得到,相比之前的研究来评估进展。平片应该包括直立的弯曲和扩展视图来寻找不稳定。全长36英寸的电影包括髋关节是必要的评估全球评估脊柱畸形冠状、矢状面平衡。日冕的失衡或脊柱侧凸,侧弯的观点评估曲率的灵活性是很有帮助的。计算机断层扫描(CT)可以获得评估融合仪器的质量和完整性。磁共振成像(MRI)和钆可能描绘复发性狭窄,感染,和区分手术后的变化。Post-myelographic CT有助于评估神经压缩设置的植入工件。锝与镓骨骼扫描也可以说明感染的可能性。
实验室研究应该包括c反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR),并完成与微分如果怀疑感染血细胞计数。维生素D、钙、完整的淋巴细胞计数和白蛋白水平描述目前的营养状况和帮助直接peri-operative饮食和医疗管理。
3所示。鉴别诊断
修订的鉴别诊断病人起初好像压倒性的;然而,它可以被认为是更简单的问题的位置(手术或相邻级别)和索引过程(减压或融合)。之前解压地区潜在的并发症包括感染、脑脊液漏、再狭窄、骨折和不稳定。同样,潜在的问题之前融合后感染,假关节、畸形发展,硬件,症状和ASD(表1)。
4所示。治疗方案
一旦建立了诊断,医生有多种手术方法不同于微创打开程序。手术方法可能后,前、外侧或几种的组合。外侧transpsoas方法已经得到普及代替传统的前部或后部的方法来解决前列支持(11]。优于其他椎体技术是可以微创侧transpsoas方法,通过一个小窗口。理论上,大椎体笼可以提供一个相对较大的表面积融合而减少神经根收缩与后椎体技术和降低血管并发症的风险前方法。修订前的方法有很高的并发症发生率,因为血管并发症可高达57%12]。其日益流行的另一个原因是能够绕过伤痕累累组织由典型的后部和前部的方法。mundi et al。13)也表明,在适当的时候,微创侧方法产量低的失血和更短的住院时间比开放手术前患者成人畸形。这种方法的缺点是approach-related大腿疼痛和虚弱,陡峭的学习曲线,无法访问病理学L5-S1 [11]。此外,尽管它可以间接减压孔的狭窄,后病理关节病等方面需要直接减压可能更好的通过重复后解决方法(14]。
5。显示适合横向访问
5.1。感染
术后感染是最可怕的脊柱手术并发症之一。如同大多数外科手术,风险直接相关的长度和复杂性的主要过程。手术风险因素包括关节固定术,尤其是行后路,失血的手术,时间和数量15,16]。病人的风险因素包括糖尿病、吸烟、营养不良、肥胖、年龄、皮质类固醇的使用,和术前住院超过一个星期(17]。致病微生物最常见的葡萄球菌球菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌34%的文化系列报道了Koutsoumbelis et al。16]。其他病因的生物体可能epidermidis葡萄球菌,肠球菌fecalis,和假单胞菌的物种。
感染涉及前列,尤其是保留椎体笼子或全部盘假体需要删除和交换新的前列支持,可以通过前面操作的挑战的解决方法由于疤痕和解剖约束和可能导致高并发症。外侧访问方法提供了一个新的手术途径解决脊髓感染,消除保留椎体设备和恢复前柱支持(18,19]。
5.2。假关节
假关节的风险最高的患者是那些与当前使用尼古丁,可怜的骨质量,医学并存病(如糖尿病、免疫抑制),使用某些药物(抗炎药),甚至遗传倾向。手术技术相关的风险因素包括融合,融合的水平,使用仪器和材料用于嫁接(20.,21]。CT扫描是详细的测试选择的骨性解剖结构,然而,假阴性估计在一系列的175名患者(22%22)(图1)。动态屈曲/扩展射线照片也可以是有益的,但假阴性率与CT为27%。诊断假关节的金标准仍然是re-exploration手术部位。
在假关节未遂后外侧融合结果的情况下,横向访问手术可以介绍更好的表面积融合椎体融合。transforaminal失败或后路椎体间融合术,外侧transpsoas方法可以避免疤痕组织,删除旧的笼子,引入新的笼子,允许前固定(图2)。存在后椎弓根螺钉杆插装,老影响笼子可以删除不删除后如果需要仪器。
(一)
(b)
5.3。相邻水平退化
邻近节段退变(ASD)被定义为进行性变性高于或低于之前的融合(图3)。自闭症可能清单仅在背部疼痛或可能与退行性脊椎前移等不稳定模式,脊柱侧弯、驼背。相邻的报道患病率水平变性腰椎融合手术后一直介于5 - 43%,而手术干预的流行这些问题介于2和15% (23]。
研究相邻级别变性脊柱融合的脊柱侧凸以及纵向研究融合退行性腰椎疾病显示相邻段[退化过程的几率更大24,25]。同样,生物力学尸体的研究也证实了增加压力和运动在相邻的水平(26,27]。
许多病人可以保守治疗原发性退行性条件。然而,对于那些失败的这些非手术措施或进步畸形,延长融合往往会是必要的。在单一疾病,它可能会延长融合了一个水平。这可能是在各种技术,如transpsoas侧,前或修订后融合。横向访问可以充分稳定这个邻近节段椎体融合和间接减压神经元素通过分散盘空间和韧带,后来给神经孔更多的空间(图4)。外侧方法允许外科医生为了避免扩展之前的后路,避免操作通过以前的疤痕组织,从而减少手术时间和其产生的发病率。
5.4。近端交界驼背
近端交界驼背(PJK)是一个相邻级别问题通常向头部地长后融合导致进步的脊柱后凸的畸形。随着和引进更多的选择性和节段融合技术治疗脊柱畸形,出现了越来越多的关注放射学的发病率明显的驼背之间的融合和移动领域。之前的研究估计发病率是26 - 39% (28,29日]。
因为PJK一般后造成的仪器,通过激进的解剖向头部地上层检测水平或停止构造脊柱后凸的结,微创侧椎体融合是一个方法来重建前列旨在恢复脊柱前弯症有或没有补充行后路。通过椎体高度恢复前列延长,这种技术可以彻底消除骨切除术三列的必要性。即使在情况下是必要的,截骨术侧椎体融合可以用来重建前柱,减少假关节的风险保留光盘空间相邻椎弓根骨切除术减法。
6。手术的珍珠
虽然适应症的横向方法修改患者的椎体融合相差很大,这项技术仍是类似于主的情况。基本技术的详细描述超出了本文的范围;然而,某些技术珍珠将讨论。
在案件中后仪器保持在一个水平和假关节需要椎体融合,外科医生必须决定如果需要畸形校正或者当前位置是可以接受的。如果位置是可以接受的外科医生可以在标准方法进行横向融合而不过度分散盘的空间。如果需要变形校正,然后取消或放松仪表是必需的。这种方法可以与初始后执行或侧卧位合适的螺丝刀松开固定螺丝和释放杆。尤其有用得到螺丝刀,完全匹配当前仪表执行此经皮杆释放。第二个后阶段建议加强新修正或更换后仪表位置或执行进一步的修正后的方法。
在感染的情况下或假关节后方放置椎体的笼子里,外科医生应该确定的设备为了方便从外侧的方法。小心注意术前横断面影像将决定如果横向笼删除会导致神经元素伤害。在许多情况下,可能需要部分corpectomy驱逐聘请的笼子里。骨钩或螺纹切除工具可能需要甚至分裂笼子里有时是必要的,如果它不出来一块。移除后,大侧笼建议,以确保它坐落在两个椎体的外侧皮层,防止沉降终板下的松质骨。
合成冠状畸形患者接受一个横向的方法。从概念上讲,它通常是更可取的方法从凹校正是通过定位病人与弯曲凸边表的操作水平。使用这种技术,彻底横向释放ispilateral一边可以执行。侧释放也是必要的理想的校正。大小顺序增加试验可以扩张,扩大磁盘空间,因此horizontalizing向头部地在尾椎骨体。在椎体的情况下重新塑造成梯形的形状从长期侵蚀退化,冠方锥形笼可能会更好。
矢状面畸形先前的脊柱手术后可以很容易地接受椎体技术,因为他们提供前列延长。外侧的方法是一个有吸引力的方法实现,因为它可能是微创的方式执行。根据程度的畸形校正和融合的数量水平计划,标准尺寸的修正可能轻松解决横向的笼子里。一般来说,向尾部向头部地发展是最简单的前列是重建的自底向上。在案件中,只有少数融合水平计划和一个大调整是必需的,外科医生必须决定如果前椎体所需的技术而不是一个截骨术。新技术前列与释放前纵韧带重建和高脊柱前凸的笼子里目前正在开发和在特殊情况下,可能是有益的(30.]。
7所示。结论
随着脊柱手术的速度增加,脊柱外科社区增加了伴随数量的修改情况。因此,重要的是有一个系统的方法来管理这些复杂的患者独特的问题。全面了解不同的病理影响修正脊柱患者是至关重要的一种有效的治疗建议。横向访问是一个有用的管理方法,因为它可以通过以前的方法避免操作的并发症。此外,它具有一定的优势治疗在特定情况下本文中概述。还需要长期的研究来证明侧方法的安全性和有效性而修订的前部和后部的方法治疗脊椎病人。