文摘
介绍。外侧transpsoas方法椎体间融合术(XLIF)是越来越受欢迎。研究一个外科医生的早期经验很少。我们旨在报告治疗、并发症、临床和影像学结果在早期的病人。方法。患者前瞻性数据从第一个三十XLIF由一个外科医生了。结果评价包括疼痛、残疾和生活质量评估。影像学评估融合是由计算机断层扫描。结果。平均随访11.5个月,手术时间60分钟每级和失血是50毫升。并发症观察:临床沉降,笼断裂在插入时,新术后电动机赤字和肠道损伤。方法的副作用是射线沉降和前大腿感觉变化。两名患者需要再次手术;分别microforaminotomy和椎弓根螺钉固定。脉管背部和腿部疼痛减少了63%和56%,分别。ODI提高41.2%与51.3%和8.1%个人电脑和MCS的改善。完整的融合(最后一次随访)中观察到的85%。结论。XLIF方法提供了优越的治疗,临床结果和融合率比传统的手术方法,降低并发症发生率。导师监督对早期病例和严格遵守手术技术包括neuromonitoring是至关重要的。
1。介绍
前外侧transpsoas方法椎体间融合术(极外侧椎体融合(XLIF))已经开发成一个侵害替代传统的前部和后部的方法椎体融合(1]。类似于前暴露椎体间融合术,横向放置的方法允许广泛的足迹与宽光阑椎间笼,提供优越的前列调整(2,3)以及一个健康的融合环境(4),没有前和后纵韧带切除(所有和锁相环)。此外,横向方法,缓解了许多传统方法更常见的风险,即血管和内脏风险前方法(5- - - - - -8)和神经并发症,骨切除术后常见方法(9,10]。然而,安全通道通过腰肌需要neuromonitoring确定腰丛神经,代表一个重要的损伤风险的方法。
自2006年在文献方法的引入(1)、手术越来越流行和安全报告和结果继续需要充分验证的方法,特别是在早期的情况下的一种新方法可能存在学习曲线(11,12]。本研究的目的是检验临床和影像学的结果在第一个患者30 XLIF方法由一个外科医生在墨尔本,澳大利亚。
2。材料和方法
数据是通过前瞻性收集的注册表,执行与回顾性分析患者的第一个30(连续)极外侧椎体融合(XLIF NuVasive Inc .,圣地亚哥,美国)由一个外科医生(GM)在墨尔本,澳大利亚从2011年2月到2011年10月。患者治疗失败后的扩展保守治疗和成像研究,包括动态(弯曲、扩展和横向弯曲)放射学,计算机断层扫描(CT) coregistered骨扫描、核磁共振成像(MRI),和骨矿物质密度(余生)扫描,是适当的。数据收集术前和术后然后在标准的术后随访间隔一年。
基线患者信息包括基本的人口统计信息以及手术和基线医学并存病的主要标志。治疗信息包括水平治疗、生物制剂和固定使用,任何程序的存在副作用,并发症,或手术。Patient-reported结果包括最小、最大和平均背部和腿部疼痛(枸杞多糖和LP)(视觉模拟量表(血管))、残疾(得以残疾指数(ODI))和生活质量得分(SF-36身心组件(pc和MCS))。融合评估使用高清晰度(HD) CT (Somatom扫描仪)一到两天术后评估仪器位置,然后6到12个月术后评估融合状态。融合被定义为桥接椎体骨小梁的存在(13),并由第三方放射科医师在治疗机构。
手术之前曾被描述的1),但涉及到90°off-midline腹膜后途径与钝性剥离前腰椎腰肌纤维的横向边界的硬盘空间。通过腰大肌的肌肉,避免腰丛神经,完成使用neuromonitoring系统(NV JJB / M5, NuVasive, Inc .)集成到方法和程序插装。Neuromonitoring这个系统提供实时和surgeon-directed discrete-threshold肌反应提供地理信息的存在相对运动神经过程仪表(14,15]。胸水平治疗(T6-7),和一个类似的过程腰椎XLIF过程之后,虽然使用transpleural侧方法,也被先前描述(16,17]。释压直接在需要时进行。
所有患者配备椎间polyetheretherketone (PEEK)笼(s) (CoRoent NuVasive, Inc .)充满骨形态形成蛋白的结合(rhBMP-2 (BMP),注入,美敦力公司,Inc .,孟菲斯,TN,美国)和Mastergraftβtcp颗粒(美敦力公司)。BMP的固定浓度为1.5毫克/毫升,每级和剂量使用依赖体积(即。,the internal volume of cage equalled BMP volume in cc), using (a small kit of BMP (2.8 cc providing a 4.2 mg dose), per the manufacturers recommendation, following a one-hour absorption into the carrier period. No BMP was placed outside the cage. Supplemental internal fixation was applied as needed.
统计分析包括人口和治疗频率测试变量,配对从术前水平测试比较临床结果,费舍尔准确测试比较组之间的事件的频率。使用SPSS统计分析进行了v . 19.0(美国IBM SPSS,芝加哥,IL)测量与统计意义。
3所示。结果
XLIF患者第一个三十(30)包括在分析,平均年龄63年的平均身体质量指数(BMI)为26.7,和20(67%)是女性。基线并发症包括烟草使用(20%)、糖尿病(13%),和之前的腰椎手术(20%)。最常见的主要诊断包括退行性椎间盘疾病(41%)、脊椎前移(31%),和退行性脊柱侧凸(24%)。每个病人在30个病人,43个水平(1.4,范围1 - 3)是最常见的处理水平L3-4和L4-5(在57%的患者中,每个)。补充使用内固定在15例(50%)患者和包括椎弓根螺钉固定在13和椎间的镀在两个病人。分段二次程序(释压和/或固定)在47%的情况下发生。基线和治疗的概要信息包括在表中1。
平均每级操作时间为60分钟的意思是失血的50毫升每级(范围10 - 150毫升)。
4(13%)并发症观察。一个大型肠损伤发生在一层薄薄的53岁女性病人接受了左半球方法L3-5 XLIF与后路禁用下腰痛高于前一个L5-S1融合。中线剖腹手术的病人有一个历史肠道梗阻20年之前执行。第三天术后病人发达与温柔和tachypnoea左下腹疼痛。胸部和腹部平片是不确定的免费的空气,但腹部CT显示腹腔内空气(图1)。紧急剖腹手术发现降结肠已经穿孔毗邻L4-5水平在同侧的方法。一个病人开发了一种新的马达赤字立即用4/5的电力股四头肌明显术后由于后方放置笼导致部分解决的L2神经根病持续4 + / 5的弱点在12个月。观察症状的一个实例沉降的形式单方面盘空间崩溃,22毫米宽笼不如之前的融合中,而不需要再次手术,融合在12个月并不明显。最后,有一个笼子的实例破损后企图有力的压紧的8毫米笼到倒塌的L3-4盘空间。此外,3例无症状(射线)沉降高度损失(< 25%)观察没有后遗症。笼子里的四个实例沉降,包括三个18毫米笼子(两个独立,一个双边椎弓根固定)和一个22毫米(独立)。
副作用的方法观察,5例前大腿感觉变化(感觉迟钝),其中四个解决术后6周,其中一个是持久最后跟踪(12个月)。其中,三个发生在前十,和没有一个发生在过去的10,病人的系列。并发症和副作用包括在表中3。
两个病人需要再次手术:一个接受了microforaminotomy后方放置笼和第二个接受了关节病症状方面两国椎弓根固定。
四个病人跟踪。所有的病人或他们的代表联系通过电话跟踪,和不服从的原因包括人工人赔偿案件和拒绝跟踪,另一个是一位上了年纪的女人她感到满意的结果,但无法前往办公室,和另一个的儿子称,病人已经成为病态肥胖(130公斤)的世界,和现在都不能离开这所房子。一个病人无法联系。
能够跟随(26),平均跟踪为11.5个月(范围9 - 12)。平均背及小腿痛(在那些腿部疼痛)提高6.9和6.6,2.9和2.9,分别代表63%和56%改善(数字2和3)。残疾(ODI)从56.9提高术前33.5最后跟踪(41.2%)与pc和MCS提高51.3%(27.0 - 40.8)和8.1%(46.9 - 50.7),分别为(图4)。所有临床结果在统计学上显著提高从基线()除了MCS ()。融合率高清CT冠状视图(图确认5)发展从46%(12/26)在6个月9个月至58%(15/26),85%(22/26)在术后12个月(表2)。补充患者内固定,观察(12/13)融合率为92%,而没有固定的只有77%(10/13)的患者表现出完全融合在12个月里,差异没有统计学意义()。
4所示。讨论
XLIF过程的主要适应症是胸腰椎病理学从大约T4 L5(有限优腋窝和髂骨)在国内的,包括椎间盘变性症状(18,退行性脊柱侧凸19,20.],脊椎前移,邻近节段病[21),以及创伤、肿瘤和感染疾病(22- - - - - -24]。相对禁忌症XLIF包括L5-S1病理学、腹膜后粘连、髂血管的早期分岔。术前评估神经与血管的复杂在对待每一层轴向MRI术前理解至关重要的局部解剖学与横向的方法(25]。
前30例XLIF机构,作者观察到13%在30两个手术患者发生并发症率。意味着后续是11.5个月,腰和腿疼痛减少了63%和56%,分别具有类似改善残疾(41.2%)和身体和精神生活质量(51.3%和8.1%,分别地)。
与替代方法椎体间融合术相比,并发症率和transforaminal后路椎体间融合术(T / PLIF)一直被报道在高架范围相比,当前的系列。2009年,Rihn et al。9]报道了一系列119 TLIF托马斯杰弗逊大学医院的情况下执行。一个总体并发症率为46%(55)在35%(40)的患者。虽然10并发症归因于髂骨植骨收获,有一个新术后脊神经根炎10.9%,感染率5%,再次手术率为10.1%。同样,奥田硕et al。26)2006年报告251 PLIF手术并发症的患者在一个单一的机构。在本系列中,作者发现10.3%的术中并发症率与术后神经功能缺陷的增长率为8.3% (21;19个电机,2感觉),32%的人分为轻微、永久严重,47%和21%。结果在当前系列,观察并发症率13%,有利于这些类似的研究设计的历史结果,即使考虑到当前系列的情况下代表的采用一个新的程序(11,12]。总共6个(20%)神经元发生不良事件,一个运动并发症和5感觉副作用,利率是一致的高质量的前瞻性多中心研究的XLIF使用外科医生熟悉执行过程(14]。Tohmeh et al。14)观察到17.5%的瞬态前大腿感觉变化术后2.9%新的运动102年赤字率XLIF L3-4和/或L4-5患者。此外,单一的运动损伤发生率发生由于错位笼(6例),而不是在直接损伤过程仪表在程序的方法。当你考虑一般预期的感觉神经过敏的瞬态性质,神经活动的发病率(最明显的解剖过程中风险)也与后的方法。
在解剖学上,感觉神经与这个操作风险是腹股沟,iliohypogastric,股外侧皮,genitofemoral神经(27]。前三个神经损伤的风险在腰大肌的方法。genitofemoral神经起源于L1和L2神经根,遍历腰大肌,是双侧边境的腰大肌的深筋膜(28]。神经穿过腰2 ~ 3椎间盘空间和可能受伤的地方在课程(28,29日虽然有点减轻风险更后在横向方面的光盘空间对接,通过neuromonitoring更靠后的运动神经的腰丛15]。病人在本系列中,有经验的genitofemoral过敏的副作用,这与这个过程是相对常见,通常在6周内解决,但持久性报道(14,30.)在本系列的5例之一。在当前的系列中,我们观察到感觉副作用的发生率的减少从早期病例在第一20例(20%)相比,后来在去年10例(0%)尽管率的差异无统计学意义()。潜在的减少这些事件的原因可能包括减少持续时间和腰大肌肌肉在收缩(程序效率)和增加舒适度后对接(避免更多前genitofemoral神经)和增量坚持neuromonitoring。
在3例影像学观察沉降,影像学和临床沉降的一个实例。认为导致笼沉降因素狭窄18毫米的笼子里,骨质疏松,使用BMP-2,使用单独的笼子里,和医源性侵犯终板(31日,32]。三本系列四笼沉降发生的18毫米独立的笼子里。症状沉降发生术后6周22毫米插入后独立的笼子里挤满了BMP-2不如前一个融合在病人与正常骨的密度。这可能反映了生物力学应力增加L4-5以及溶骨的水平,炎症阶段BMP-2 [32]。
病人经历了未被肠道损伤,损伤可能发生在初始扩张器的位置,这是在一个角度从飞机上垂直于地板上,在偏离规定的手术技术。病人需要哈特曼的结肠造口术逆转了两个月后。她没有感染和恢复出现显著改善腰痛和机动性。肠道损伤后XLIF此前报道的并发症的方法,两个急性和延迟33]。
临床和影像学结果与以前报道的结果一致显示融合率范围在91%和100%之间(虽然通常有更多的扩展的跟踪),在下腰痛减少37%到80%,减少了39%到82.1%残疾(ODI) [34]。这些结果相似或优于传统手术方法。布卢门撒尔et al。35),作为一个部分的人工腰椎盘食品和药物管理局(FDA)调查,改善了47.6%在24个月术后腰痛首字母融合海外开发对照组提高了41.5%。类似的结果在首字母Kuslich et al。36]1998年,显示42%的改善疼痛和残疾在术后24个月的31.5%。
在当前系列,相对较低的早期融合率在独立的情况下可能建议延长治疗期由于如果中国环境促进融合节段(37]。虽然尚未正式研究,独立XLIF几项研究表明,一些与这一概念的一致性,还值得注意的是,发展为完整的融合并通常发生(38- - - - - -41]。
5。结论
总之,这些数据通常代表优越的治疗(失血和手术时间),临床(疼痛、残疾和生活质量),并使用XLIF融合率方法相比传统手术方法大幅降低并发症发生率。与特定的培训,指导监督早期病例,并严格遵守手术技术包括neuromonitoring,外科医生可以预测低围手术期的发病率甚至在早期采用的方法。
确认
作者要感谢凯尔·马龙,女士对他的编辑和统计援助的准备手稿。没有收到基金支持这项工作,也没有利益冲突与任何商业方存在任何与此相关的手稿的作者。