参与非正式的私人卫生保健提供者结核病病例发现:从RIPEND项目在印度的经历

文摘

背景。非正式的(不合格)卫生保健提供者是医疗保健的重要来源的人假定结核病(PPTB)在印度。项目(名为RIPEND)实施进行非正式的提供者的识别PPTBs建邦者和结核病患者4区纳州,印度,2018年10月- 2019年12月项目期间。参与非正式的提供者对结核病,敏化涉及识别PPTBs为他们提供财政激励措施,将这些PPTBs政府提供的诊断和治疗服务的印度国家结核病取消计划。目标。描述(a)非正规提供者的特点,以及它们的自我报告的实践在结核病的诊断、治疗和遇到的挑战RIPEND项目人员在吸引他们的项目和(b)的输出和结果。方法。我们使用的组合与非正规提供者一对一访谈,小组采访RIPEND项目员工,和二次分析数据的记录和报告系统中可用的项目。结果。共有555名非正规提供者下积极参与该项目。绝大多数(87%)有一个nonmedicine-related研究生学位,提供医疗照顾超过10年。大多数(95%)知道咳嗽2周或更多的是肺结核的症状,这类病人应进行痰涂片显微镜在政府的卫生设施。挑战参与非正式的提供者包括激励他们参与这项研究,手机使用情况转诊服务不佳,延迟为引用PPTBs提供财政激励他们。在项目期间(2018年10月- 2019年12月),8342年PPTBs被确定的1003名结核病患者进行检测并与结核病治疗服务。结论。这个项目显示,参与非正式的提供者是可行的,大量PPTB和结核病患者可以通过这些努力。印度政府应该考虑参与非正式的提供者为结核病的早期诊断,减少丢失的结核病例。

1。介绍

印度占近27%的全球结核病(TB)负担(1]。尽管印度政府的努力修订后的国家结核控制规划(RNTCP)在过去的几十年里,结核病仍然是一个主要公共卫生问题。国家现在已经更名为RNTCP消除国家结核病规划(NTEP) 2025年结核病负担大大减少目标,五年之前,联合国可持续发展目标(西班牙)。消除结核病的路线图是国家战略计划中概述(2017 - 2025)(2]。

对于消除结核病,这是至关重要的诊断和治疗所有结核病例发生在社区(3]。像印度这样的国家,私人卫生保健提供者的参与是一个典型的过程来达到消除结核病(4]。私人卫生部门包括正式和非正式的卫生保健提供者几乎相等的比例(5]。正式的私人部门是相对昂贵,尤其是经济上贫穷和弱势群体。因此,他们利用医疗服务的非正式的私人部门,这是更便宜和方便6]。在印度,近70%的人假定的结核病患者(PPTB),尤其是来自中低收入社区,第一种方法附近的私人卫生保健提供者通常是一个非正式的提供者(7- - - - - -9]。有时认为医疗服务的质量是被非正式的保健提供者,这常常会导致延误诊断和不恰当的治疗(10]。然而,它是重要的对于一个国家卫生规划有一个更大的可访问性和更深层次的社区的穿透性。

印度政府NTEP多次的努力进行正式的私人卫生保健提供者(11,12),但努力进行非正式的提供者并没有相应的需要。犹豫的主要原因进行非正式的供应商,这些供应商在技术上不合格,因此非法医疗从业者。任何努力让他们被视为承认的标志和合法化他们的存在13]。然而,它现在正日益认识到,有必要进行非正式接触所有的结核病患者的供应商,因为他们在全国各地广泛存在和他们深与较低的社会经济阶层的人口不成比例的受结核病影响(2,14]。有稀疏的证据在全国成功模型与这些供应商12,15]。

结核病警告印度,一个国际非政府组织,正在实施一个项目叫做RIPEND(套非正式的私人供应商加强结核病病例发现)与资金的支持控制结核伙伴关系的结核病达到波6格兰特(16建邦者)的纳,印度。这个项目的第一阶段是实现农村和semiurban地区8 TB的单位(包括人口~ 220万人),目的是培训和参与非正式的私人卫生保健提供者在早期发现肺结核病人和引用健康/医疗保健。映射在这个项目中,我们所有的非正规提供者结核病单位,如果他们遇到某些合格标准(方法)中描述的标准。从事非正规提供者接受了为期一天的培训PPTB的识别,PPTB接受转诊的结核病诊断评估按照NTEP诊断算法,和诊断结核病患者治疗服务的链接。假定的结核病患者进行痰涂片检查,胸片结核病诊断。如果涂片结果是消极的,胸部x光片暗示的结核病,假定的结核病病人不受cartridge-based核酸扩增试验(CB-NAAT)的检测结核分枝杆菌和利福平耐药性。病人得到CBNAAT测试(1)涂片阳性和胸部x光暗示的结核病,(2)涂片阳性但胸部x光片没有暗示的结核病,(3)涂片阴性但胸部x光暗示的结核病,和(4)有很高的临床怀疑(涂片阴性或不可用,胸部x光不暗示的结核病或不可用)。

作为成熟项目的一部分,我们调查了非正式的社会人口特征(a)提供者,连同他们的自我报告的结核病诊断和治疗实践,和遇到的挑战RIPEND项目人员参与的项目和(b)的结果这个订婚PPTB确定的数量,数量评估结核病与各种结核病诊断测试,诊断结核病患者的数量和与NTEP结核病治疗服务。

2。方法

2.1。研究设计

在目标1,我们通过了一项横断面研究设计评估的社会人口特征非正式的提供者,连同他们的自我报告的结核病诊断和治疗实践。评估中遇到的挑战与非正式的提供者,我们进行了定性采访结核病警报程序负责参与活动的人员。在目标2描述参与的结果,我们分析收集到的数据与PPTB被人下的非正式的供应商项目。

2.2。研究背景

结核病警告印度实现RIPEND八结核病项目单位(摘要)的四个地区,Karimnagar, Jangaon, Jagtial,建邦者的瓦朗加尔纳。这个项目实施与地区/国家结核病规划密切伙伴关系经理。

在所有八、现场项目协调员( )有一行列出所有非正式的卫生保健提供者。供应商满足下列资格标准提到参与以下项目:(a)每天至少10位病人提供咨询,(b)愿意参与这个项目,和(c)有一个android智能手机,愿意用它来记录和报告病人的细节。所有参与供应商培训计划和项目,包括使用一个移动应用程序(应用程序使用的android智能手机)假定的结核病患者推荐由训练有素的成熟项目的员工。名义金融激励(INR 40 PPTB识别和推荐以下测试项目和一个额外的INR 250如果PPTB被诊断为结核病)是提供给供应商识别假定的肺结核病人(PPTB)在他们日常的门诊和PTC进入到项目的IT平台通过他们的智能手机。

2.3。研究期间

这项研究是2018年10月和2019年12月之间进行的。

2.4。研究人口、抽样和样本大小

定量组件的第一个研究目标,所有非正式提供者愿意研究项目的一部分被录取;定性的组件,我们集团进行采访工作人员RIPEND项目(~ 20)。第二个研究目标,我们包括所有人与PPTB被非正式的供应商在项目期间没有任何排斥。

2.5。记录和报告系统项目

项目RIPEND建立了纸质和移动(Android和iOS应用程序)网络平台记录非正式的信息提供者参与该项目。为每个PPTB登记项目,以下记录:(a)病人和他们的一般特征表现如姓名、年龄、性别、地址、症状,及其持续时间;(b)类型的诊断测试及其结果,如痰涂片显微镜检查、胸部x线摄影,结核分枝杆菌和CB-NAAT如爱视宝/ Rif®测试;和(c)为基础的诊断治疗起始和类型的部门开始治疗。这个信息技术平台的数据是出口到Microsoft Excel和分析。这个数据库是用于生成共享的季度报告和当地结核病项目经理和资助者。有效性和准确性的数据记录和报告中包含系统被RIPEND定期评估项目经理在常规监督访问和外部结核病达到监测和评价。如果发现任何差异数据,这是立即纠正。

2.6。数据变量,数据收集,数据的来源

目标1,我们使用一个结构化的问卷从非正规提供者获取以下信息:年龄、性别、学历、数年,类型的诊所,其他设施与诊所(药房或实验室)、位置(拥挤的地方/隔离),建筑(出租/自己的),平均每个病人咨询费用,每个病人平均时间,供应商是否进行家访,提供者进行移动诊所,结核病诊断实践(推荐痰/胸部x光片/ /其他),由自我诊断结核病/其他合格的专业人士和诊断测试使用,结核病治疗实践(NTEP药物/私人毒品从药店)抗结核药物/ others-additional /两/白手起家的准备,愿意更新他的知识/接受培训结核病(yes / no),时间需要花在知识改进(1小时/ 4 hr / 7小时),首选天在一周内(天/周周末),模式的知识改善(小册子/移动消息/一对一的讨论/教室教学/其他),和频率的知识改善(月度/季度)。

我们使用面试指南进行组采访我们的项目人员收集的信息中遇到的挑战与非正式护理提供者(如培训、招生和连续的参与非正式的提供者和可持续性)。的关键线人采访是由训练有素的当地语言(泰卢固语)的研究人员在一个地方和时间方便。采访是音频记录。成绩单翻译成英文,用于分析。我们保证通过平移重置翻译方法翻译的准确性。

对于目标2,从项目的移动app-based记录和报告系统,我们获得以下数据为每个PPTB:他们的人口特征包括年龄、性别、类型、症状的持续时间和集中在咳嗽、类型的诊断测试,和测试结果(痰涂片、胸片和CB-NAAT);如果结核病诊断,类型的结核病(新的痰检阳性,新的涂阴、复治痰检阳性和rifampicin-resistant TB),结核治疗(公共和私人)的来源,和NTEP结核病通知状态记录。

2.7。数据分析

目标1,定量数据中输入一个标准的数据输入软件(EpiData,欧登塞,丹麦),并使用EpiData分析软件进行分析。定性的组件的数据,记录的内容分析。两个独立研究人员(SS和SBN)确认所有代码和生成的主题。然后,代码和主题比较,差异解决通过共识,详细讨论。逐字引用来支持代码和主题是用来描述定性研究的结果。

目标2,我们进口来自Microsoft Excel的数据和分析的数据占据统计软件(版本15,占据公司,大学城,德克萨斯州,美国)。我们已经总结了各种病人特点的数字和比例。

2.8。伦理批准

伦理批准这项研究是通过国家结核病研究所的机构伦理委员会,班加罗尔,卡纳塔克邦。我们从所有的研究获得知情同意参与下目标1。我们得到了豁免获得知情同意的研究参与者在目标2。我们保持了数据的机密性在整个研究。

3所示。结果

3.1。社会人口特征

在目标1,总共555非正规提供者参与这项研究。从业者的社会人口特征如表所示1。大多数人的年龄超过40年(60%),男性(99%)。最多的供应商从Jagtial录取你(21%),其次是瓦朗加尔DTC涂(20%)和Karimnagar DTC涂(18%)。绝大多数(82%)的供应商已完成研究生教育在nonmedicine-related领域拥有超过10年的经验;50%的人诊所在租来的建筑。大部分的诊所在早晨和晚上时间操作;大多数迎合每天大约10 - 20门诊与会者。他们向病人0.5到1美元/咨询。

3.2。结核病管理实践

结核病管理实践提供的基准表所示2。他们透露,绝大多数(95%)的提供者知道咳嗽两周以上的结核疾病的主要症状,这些症状的人,大多数都是规定政府卫生设施痰涂片检查。没有人喜欢秩序胸片或血液测试调查结核病的第一选择。近84%的人对结核病的敏化项目的人员。的一些供应商(4%)也被治疗的支持者或点NTEP下供应商。

大约40%的从业人员使用的移动应用程序招收PPTBs下项目。剩余的使用日志(项目)提供的维护的PPTB细节数据随后被输入到移动应用程序。经过六个月的启动项目,85%的供应商提到他们按时收到激励指既定情况下或结核病患者。大部分的供应商都愿意接受至少四个小时的更新培训。

3.3。挑战与非正式护理提供者:项目人员的观点

在小组面试,员工面临的挑战与非正式供应商表中列出3。相关的挑战主要是敏感,推荐活动,和金融激励。大部分的项目人员认为,有必要进行非正式的卫生保健提供者根据国家结核病规划,为他们提供医疗服务人口的很大一部分。

“…很难调动他们(非正规提供者)敏感,虽然他们感兴趣,他们不想失去生计…”男,33年,Karimnagar DTC涂。

“…一些非正式的提供者没有智能手机和那些使用它为基本服务,如电话和whatsapp !…背后我们必须每天让他们参考患者通过移动应用程序…非常困难!”男性28年,车站Ghanpur涂。

“…虽然动力不是很大的吸引他们(非正规提供者]…有时…他们抱怨没有收到它!…他们希望它发生立即…怎么可能?……”男,42年,Mulkanoor涂。

3.4。Clinical-Demographic的特性称为假定的结核病患者

在项目期间,大约8342 PPTBs被确定并进行测试。他们的人口和临床特点展示在表4。近44%的患者在成熟女性组18 - 45岁,63%是男性,92%有咳嗽的症状,85%有咳嗽2到3周时间。假定所有的结核病病例筛选,54%的人知道他们的艾滋病毒状况,0.6%的人被认为是HIV阳性。近3.5%的人有结核病史。

3.5。诊断测试假定的情况下进行的

诊断测试经历了由8342人与假定的肺结核在表5。大约10%的人与假定的肺结核经历了x射线,其中32%有x光发现结核病的暗示。大约有三分之二的人假定的结核病患者经历了痰涂片检查,其中6.5%了痰涂片阳性的结果。大约三分之一的人假定的结核病患者经历了CB-NAAT测试,和这些人采取了这个测试,23%有阳性结果,表明结核杆菌的存在。

3.6。通知到公共卫生系统

总数的8342人与假定的结核病患者,1003例结核病诊断数据,向公众提供的卫生系统。测试模式执行的结核病诊断测试,测试病人的数量,和那些被诊断为结核病如表所示6。的数量和比例的患者只接受一个诊断测试(a)显微镜(4785 57%),(b) CB-NAAT(1984 24%),和(c) x射线胸透(235 3%),而病人的数量和比例两个诊断测试(d)显微镜和x射线胸透(235 3%),(e)显微镜和CB-NAAT(431 5%),和(f)胸透和CB-NAAT(223年3%)。病人(g)显微镜和x射线胸透和CB-NAAT 98 (1%)。

同样,结核病患者的数量和比例诊断基于单一的诊断测试(a)显微镜(201 20%),(b) CB-NAAT(29岁,3%)和(c) x射线胸透(417年42%)。病人的数量和比例两个诊断测试(d)显微镜和x射线胸透(44岁的4%),(e)显微镜和CB-NAAT(150 15%),和(f)胸透和CB-NAAT(104年10%)。病人(g)显微镜和x射线胸透和CB-NAAT(58岁的6%)。

3.7。Clinical-Demographic诊断结核病例的特点

结核病检出率与假定的结核病人按他们的人口统计学和临床状态表7。在不同的年龄段,结核病检测范围从10%不到18岁的成熟女性年龄在18 - 45年的15%。在男性中,14%与结核病检测相比,9%的女性。13%的人咳嗽被诊断出患有结核病。在那些HIV阳性,32%被发现与结核病的12%相比,那些艾滋病毒状况不明。结核病的以前的历史中发现33%的患者相比,12%无结核病的历史。

4所示。讨论

这项研究描述了这一过程中,挑战,输出,和结果的项目,主要是针对非正规提供者。通过这个项目,~ 555非正规提供者订婚,并通过他们,8342 PPTBs被识别和诊断测试,其中1003人被诊断出患有结核病和所有的患者开始治疗根据规划指南。痰涂片镜检是结核病检出率的主要诊断测试。

研究发现表明,大多数非正式的卫生保健提供者能受到良好的教育,有知识的结核病管理实践,可以从事社区结核病患者的检测。面临的主要挑战项目员工激励农村从业人员参与研究,次优的推荐服务的移动应用,并推迟了财政刺激的假定的结核病患者。

这项研究有以下规划的影响。首先,非正规提供者可以成功地投入,持续努力将导致增加筛检和促进早期结核病诊断,特别是改善结核病医疗弱势群体之一。尽管技术上不合格提供医疗保健服务,他们提供基本的服务在当地多年;因此,NTEP应该认真考虑参与非正式的提供者(通过培训、激励)的早期识别PPTBs通过构建他们的能力和接受推荐为结核病管理政府卫生服务。(2,14,17]。类似的发现是观察研究在恰尔肯德邦项目Axshya [18]

第二,非正式的提供者有名义下财务激励项目鼓励他们识别和参考PPTB进行测试。我们坚信,这在订婚激励发挥了作用。尽管有激励延迟支付的情况下供应商的项目,它并没有阻止的识别和转诊PPTBs提供者。NTEP已经规定提供激励的私人卫生保健提供者诊断结核病(12]。这应该是延长PPTBs的识别和转诊。

第三,参与非正式的供应商导致大量PPTB的识别,大约构成7 - 8%的结核病患者中发现这些结核单元(19]。收益率PPTBs和结核病例的绝对数量高于印度Odisha状态进行一个类似的项目(20.]。没有这个项目,8342年PPTBs确认下这个项目也会没有受到结核病诊断评估或将遭受后期诊断评估。这将导致漏诊或延迟诊断(21]。这增加了发病率,死亡率这些个体,和结核病的传播在社区,这可能是减轻通过实施这个项目20.]。

第四,基于轶事信息获得的项目的协调人,我们认为8342人与结核病症状识别的项目并不代表所有情况下假定的结核病,因此,人与结核病症状的数量确定下这个项目的总低估实际数量既定的结核病患者寻求治疗。在我们的项目中,我们试图提高既定的识别结核病患者定期与非正规提供者交互通过现场协调员和还提供一个令牌金融激励识别和转诊的结核病例通过移动应用程序。但它似乎不够,和其他几个步骤可能需要提高推荐的完整性进行非正式的卫生保健提供者,可能是因为现场协调员认为非正规提供者仍重PPTBs提到他们的经济条件私人卫生保健设施,也许给他们更高的回扣。较小的技术技能的非正式提供商引出适当的历史和识别典型演讲PPTB [22)是一个限制。确定其他策略是未来运筹学的一个区域。

第五,有几个缺口诊断测试经历了由PPTBs登记项目,特别是对x射线测试、痰涂片镜检,CB-NAAT测试。这些差距的原因似乎nonavailability这些测试在地方层面和困难在获得这些测试站点的可用性。这个项目试图减轻这些问题通过建立痰收集和运输系统(痰涂片镜检和CB-NAAT测试),识别x射线设备,并连接病人这些设施。尽管这些措施,但差距仍然存在。

第六,结核病检出率为12%在所有的结核病患者参与这个项目。这是结核病与积极性NTEP(下19]。尽管这是一个显著的比例,我们认为这是低估了,因为所有的人都假定的结核病患者没有进行完整的诊断评估按照NTEP诊断算法。因此,这些PPTB结核病例的重要性是未知的。同样,正如预期的那样,在某些高危人群结核病检出率更高(人是HIV阳性,与历史的结核病人,和那些有长期的咳嗽)如表所示7。

最后,坊间证据表明,有一个缺乏信任的公共卫生系统,优先治疗的护理下私人卫生保健提供者(尽管付出现金支出)和公共卫生设施的担心访问治疗可能影响疾病的保密类似于其他研究已经报道(8,9]。需要做更多的工作,以解决这些问题,并帮助患者获得治疗的公共卫生设施。

研究的主要力量,这是下进行编程设置,反映了现实。本研究的主要限制是结核病例的转诊非正式护理提供者是鼓励和推荐的可持续性项目周期是未知的。

最后,这个项目证明参与非正式的卫生保健提供者是可行的。保持关于结核病防治服务的可用性和可访问性的非正式供应商更新的领域是至关重要的,和拥有强大的机制来监视非正规提供者将导致更好的结核病病例发现。然而,这项研究还显示,还是有几个问题需要解决;最突出的是确保标识的完整性与假定的结核病人;确保所有与假定的结核病人进行完整的诊断测试按照NTEP的算法;最后确保所有结核病患者治疗下公共卫生系统。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者要求和许可结核病警惕,印度。

的利益冲突

我们声明没有利益冲突。

作者的贡献

SK, SS, SBN、副总裁和RD负责这项研究的概念。SK、SS和SBN研究起草协议。SK, SS, SBN、副总裁和RD执行数据收集。党卫军,SBN和SK做了数据分析和解释。党卫军,SBN, SK准备和定稿的手稿。党卫军,SBN、SK、副总裁,RD,正义与发展党,RJ, VK批准最后的手稿。SBN、SK、SS解决评论家的评论。

确认

我们要感谢所有的非正式的提供者和病人是这个项目的一部分。我们要感谢所有的NTEP项目管理者和员工在州和地区的协调和支持。我们欣赏成熟项目的工作人员为他们的奉献和承诺的实施这个项目。

引用

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